Лекции 2 / Акуш.сепсис+_1_
.pdf
Санация очага инфекции при сепсисе
Показания для удаления матки:
-ухудшение клинической картины и симптомов основной патологии
-клиника хорионамнионита и эндометрита
-отсутствие других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН.
-появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения)
-хорионамнионит.
-неэффективность консервативной терапии проявляющаяся нарастанием воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии
-увеличение уровня биомаркеров
-антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!
Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологовреаниматологов и Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.)
Санация очага инфекции при сепсисе
Отсутствие показаний для удаления матки:
- Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.)
-Наличие экстрагенитального очага то может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
-Не прогрессирует полиорганная недостаточность - системные проявления септического процесса.
-Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки). -- Не прогрессирует воспалительная реакция -- эффективная консервативная терапия.
-- Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин.
-- Живой плод.
Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально!
Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологовреаниматологов и Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.)
Антибактериальная терапия сепсиса
•Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (уровень 1В)
•Применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия с максимальным охватом потенциального возбудителя (уровень 1В) - эмпирическая терапия
•Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток, а через 36 ч начатая антибактериальная терапия практически не влияет на выживаемость
•Эмпирическая антибактериальная терапия не более 3-5 суток
•Дальнейшее лечение с учётом чувствительность микроорганизмов
•Оценка эффективности антибактериальной терапии ежедневно.
•Средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток
•При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (уровень 2С)
Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е Радзинского, Г.М.Савельевой. - М:ГЭОТАР-Медиа, 2009. С.
1079-1087.
Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологовреаниматологов и Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.)
Показания для искусственной вентиляции легких при сепсисе
Абсолютные:
•Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.
•Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
•Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт. ст.
•Септический шок.
•Нарушения гемодинамики (нарушения ритма, тахикардия более 120 в мин, гипотензия).
Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологов-реаниматологови Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.)
Относительные:
•Снижение респираторного индекса менее 300 мм рт. ст. при комбинации с другими критериями.
•Энцефалопатия и отек головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.
•Гиперкапния или гипокапния
(PaCO2 менее 25 мм рт. ст.).
•Тахипноэ более 40 в мин
•Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.
•Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод. ст./л/с.
•Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.
Сепсис
Прогноз:
• Летальность до 65%
Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е Радзинского, Г.М.Савельевой. - М:ГЭОТАР-Медиа, 2009. С.
1079-1087.
Септический шок
Критерии септического шока [19]:
•персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст.
•уровнь лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%. критерий "тяжелый сепсис" является излишним [19].
Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологовреаниматологов и Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.)
Шкала SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment)
Шкала SOFA |
1 |
2 |
3 |
4 |
Дыхание |
399-300 |
299-200 |
199-100 |
<100 |
|
PaO2/FiO2, мм рт. ст. |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Коагуляция |
<150 |
<100 |
<50 |
<20 |
|
Тромбоциты, х 103/мм3 |
|||||
|
|
|
|
|
|
Печень |
20-30 |
33-101 |
102-204 |
>204 |
|
Билирубин, мкмоль/л |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Сердечно- |
АДср. |
Допамин, |
Допамин >5, |
Допамин >15, |
|
сосудистая |
или адреналин |
||||
или |
или адреналин |
||||
<70 |
>0,1, или |
||||
|
|||||
Гипотензия |
добутамин |
> 0,1, или |
|||
|
мм рт. ст. |
норадреналин |
|||
|
(любая доза) |
норадреналин |
|||
|
|
>0,1 |
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ЦНС |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
|
Шкала комы Глазго |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Почки |
|
0,171- |
0,3-0,44 или |
>0,44 или |
|
Креатинин, ммоль/л |
0,11-0,17 |
||||
0,299 |
<500 мл/сут |
<200 мл/сут |
|||
или диурез |
|
||||
|
|
|
|
Куликов А.В.
Септический шок
Патогенез:
•При воздействии микробных токсинов происходит генерализованное поражение эндотелия, нарушение системы гемостаза и сосудистого тонуса, угнетение жизненно важных функций организма.
•Пусковой момент – поступление универсального иммуногенного компонента микробного эндотоксина – полисахаридного комплекса, провоцирующего выброс цитокинов (ФНО)
•ФНО и другие факторы активируют калликреин-кининовую систему, систему комплемента, систему гемостаза, влияя на сосудистый тонус и микроциркуляцию
•Оксид азота, простагландины, лейкотриены вызывают повреждение эндотелия, нарушают сосудистый тонус, снижают антиоксидантную систему крови
Септические осложнения в акушерстве Клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Обществом акушерских анестезиологовреаниматологов и Российским обществом акушеров-гинекологов 9, 10 января 2017 г.)
Септический шок
Принципы терапии:
1.Противошоковые мерроприятия: восполнение ОЦК преимущественно кристаллоидами
•Критерии эффективности терапии: восстановление ЦВД (50-100 мм вод.ст.), достаточный диурез (более 30 мл/час)
•Кортикостероиды
•Вазоактивные вещества
•Антигистаминные препараты
Принцип «ранней целенаправленной терапии (early goal-
directed therapy (EGDT)» позволяет снизить летальность на 16%
Септический шок
Принципы терапии:
1.Борьба с инфекцией
2.Мероприятия по предупреждению и ликвидации поражения органов и систем
•Эфферентные методы терапии ОПН
•Профилактика и лечение ОДН
•Коррекция ДВС-синдрома (НМГ)
Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е Радзинского, Г.М.Савельевой. - М:ГЭОТАР-Медиа, 2009. С.
1079-1087.