Литература / ЯК+клин+рек+2020+проект

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

CLINICAL GUIDELINES

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Частота дефекаций с кровью 

<4

≥4, если:

≥6, если:

Пульс 

≤90 уд/мин

>90 уд/мин или

Температура 

Нормальные значения

≤37,5°С

>37,5°С или

Гемоглобин 

≥105 г/л

<105 г/л или

СОЭ 

≤30 мм/ч

>30 мм/ч

Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки 

Нет

Есть

Есть

Значение индекса

0

1

2

3

Частота стула

Обычная

на 1-2/день больше обычной

На 3-4/день больше обычной

на 5/день больше обычной

Примесь крови в стуле

Нет

Прожилки

Видимая кровь

Преимущественно кровь

Состояние слизистой 

Норма

Минимальная активность 

Умеренная активность 

Выраженная активность 

оболочки

(1 балл по шкале Schroeder)

(2 балла по шкале Schroeder)

(3 балла по шкале Schroeder)

Общая оценка состояние 

Норма

Удовлетворительное состояние

Состояние средней тяжести

Тяжелое состояние

врачом

0

1

2

3

(минимальная активность)

(умеренная активность)

(выраженная активность)

Норма или неактивное 

Легкая гиперемия, смазанный 

Выраженная гиперемия, отсутствие 

Спонтанная ранимость, 

заболевание

сосудистый рисунок. Легкая 

сосудистого рисунка, умеренная 

изъязвления

контактная ранимость

контактная ранимость, эрозии

ноза  и  определения  тактики  лечения  следует  опре-

менение  системных  ГКС  в  дозе,  эквивалентной 

делять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего 

2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в тече-

используются  простые  критерии  Truelove-Witts,  как 

ние более чем 7 дней;

правило, применяемые в повседневной клинической 

б.  В  случае  среднетяжелой  атаки  –  сохранение 

практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо), как 

активности  заболевания  при  пероральном  при-

правило,  применяемый  в  клинических  испытаниях. 

еме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела 

Выделяют  легкую,  среднетяжелую  и  тяжелую  атаки 

преднизолона, в течение 2 недель.

ЯК (Табл. 2 и 3).

2.  Гормональная зависимость:

В клинической практике нередко встречается так на-

a.  Увеличение  активности  болезни,  возникшее 

зываемая «сверхтяжелая» или «крайне тяжелая» атака 

при  уменьшении  дозы  ГКС  после  достижения 

ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сут-

исходного  улучшения  в  течение  3  месяцев  от 

ки,  нарастающим  падением  гемоглобина,  лихорадкой 

начала лечения;

выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролит-

б.  Возникновение  рецидива  болезни  в  течение 

ными сдвигами, высоким уровнем СРБ [8,9]. Подходы 

3 месяцев после окончания лечения ГКС.

к лечению такого колита отличаются от обычных. В ан-

При  формулировании  диагноза  следует  отразить 

глоязычной  литературе  такое  состояние  называется 

характер течения заболевания, протяженность пора-

«острый тяжелый ЯК» (acute severe UC) [10].

жения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, 

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состоя-

наличие  гормональной  зависимости  или  резистент-

ния слизистой оболочки по Schroeder приведена в та-

ности, а также наличие внекишечных или кишечных 

блице 4 и применяется для оценки эндоскопической 

осложнений  ЯК.  Ниже  приведены  примеры  форму-

активности ЯК.

лировок диагноза:

Классификация  ЯК,  в  зависимости  от  ответа  на  гор-

1.  «Язвенный  колит,  хроническое  рецидивирующее 

мональную терапию, облегчает выбор рациональной 

течение, проктит, среднетяжелая атака».

лечебной  тактики,  поскольку  целью  консервативно-

2.  «Язвенный  колит,  хроническое  непрерывное 

го  лечения  является  достижение  стойкой  ремиссии 

течение,  левостороннее  поражение,  среднетяжелая 

с  прекращением  терапии  глюкокортикостероидами 

атака. Гормональная зависимость. Внекишечные про-

(ГКС). Для этих целей выделяются:

явления (периферическая артропатия)».

1.  Гормональная резистентность:

3.  «Язвенный  колит,  хроническое  рецидивирую-

a.  В  случае  тяжелой  атаки  –  отсутствие  поло-

щее  течение,  тотальное  поражение,  тяжелая  атака. 

жительной  динамики  со  стороны  клинических 

Гормональная  резистентность.  Токсический  мегако-

и  лабораторных  показателей,  несмотря  на  при-

лон».

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

Возможные симптомы болезни в анамнезе

Типичные клинические симптомы в момент осмотра

Эпизоды

 диареи

Внекишечные

  симптомы 

Диарея

Тенезмы

  (чаще  при  проктитах 

Примесь

 крови в кале 

(поражение  кожи,  сли-

Кровь

 в кале

и проктосигмоидитах)

Тенезмы

зистых  оболочек,  суста-

Ночная

  дефекация  (чаще  при  вы-

Потеря

 массы тела

вов, глаз и др.)

раженной активности процесса)

Лихорадка

Анемия

Внекишечные

 симптомы

Аутоиммунные, связанные с активностью

Аутоиммунные, не связанные

Обусловленные длительным воспалением

заболевания:

с активностью заболевания:

и метаболическими нарушениями:

Артропатии (артралгии, артриты)

Анкилозирующий спондилит 

Холелитиаз

Поражение кожи (узловатая эритема, 

(сакроилеит)

Стеатоз печени, стеатогепатит

гангренозная пиодермия)

Первичный склерозирующий холангит

Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия 

Поражение слизистых (афтозный стоматит)

Остеопороз, остеомаляция

легочной артерии

Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, 

Псориаз

Амилоидоз

эписклерит)

1.6 Клиническая картина

ния данных анамнеза, клинической картины и типич-

К  основным  клиническим  симптомам  язвенного  ко-

ных эндоскопических и гистологических изменений.

лита относятся диарея и/или ложные позывы с кро-

вью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, 

2.1 Жалобы и анамнез

а  также  ночная  дефекация.  При  тяжелой  атаке  ЯК 

У  всех  пациентов  при  подозрении  на  ЯК  рекомен-

возможно  появление  общих  симптомов,  таких  как 

довано  при  сборе  анамнеза  обратить  внимание 

снижение  массы  тела,  общая  слабость,  анорексия 

на  частоту  и  характер  стула,  длительность  данных 

и лихорадка. Основные симптомы перечислены в та-

симптомов,  наличие  примеси  крови,  характер  болей 

блице 5.

в животе [13,14].

Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в жи-

Уровень убедительности рекомендаций – B (уро-

воте  менее  характерна  и  носит  умеренный  (спасти-

вень достоверности доказательств – 3)

ческий) характер, чаще перед стулом; при проктитах 

•  У всех пациентов при подозрении на ЯК при сборе 

и  проктосигмоидитах  диарея  может  отсутствовать, 

анамнеза следует провести подробный опрос, вклю-

а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами 

чающий, в частности, сбор информации о: 

или оформленным стулом.

o  поездках в южные страны [15].

У значительной доли больных могут обнаруживаться 

Уровень убедительности рекомендаций – В (уро-

внекишечные проявления заболевания (Табл. 6) [12].

вень достоверности доказательств – 3)

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью 

o  принимаемых  лекарствах  (в  частности,  антибио-

воспалительного  процесса,  появляются  вместе  с  ос-

тиках и нестероидных противовоспалительных сред-

новными кишечными симптомами обострения и исче-

ствах (НПВС)) [16].

зают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные 

Уровень убедительности рекомендаций – В (уро-

проявления,  не  связанные  с  активностью  процесса 

вень достоверности доказательств – 3)

(в  англоязычной  литературе  их  часто  называют  «со-

o  курении [17].

путствующими  аутоиммунными  заболеваниями»), 

Уровень убедительности рекомендаций – A (уро-

имеют тенденцию к прогрессированию независимо от 

вень достоверности доказательств – 1)

фазы основного заболевания (обострение или ремис-

o  наличии воспалительных и злокачественных забо-

сия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

леваний кишечника у родственников [18].

Кишечные  осложнения  ЯК  включают  кишечное  кро-

Уровень убедительности рекомендаций – В (уро-

вотечение,  токсическую  дилатацию  и  перфорацию 

вень достоверности доказательств – 3)

толстой  кишки,  а  также  колоректальный  рак.  По-

скольку эти осложнения в большей степени требуют 

2.2 Физикальное обследование

хирургического лечения, подробно они рассматрива-

•  У всех пациентов с подозрением на ЯК рекомендо-

ются в Разделе 3.2 «Хирургическое лечение»

вано  в  обязательном  порядке  проводить  физикаль-

ное обследование [19,20,21]:

2. ДИАГНОСТИКА

–  осмотр перианальной области;

–  пальцевое исследование прямой кишки;

Однозначных диагностических критериев ЯК не суще-

Комментарий. При физикальном осмотре могут

ствует. Диагноз выставляется на основании сочета-

быть обнаружены различные проявления ЯК, вклю-

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

чая лихорадку, периферические отеки, дефицит

•  Пациентам  при  среднетяжелой  и  тяжелой  ата-

питания, наличие признаков перфорации или ток-

ках  язвенного  колита,  а  также  в  случае  гормональ-

сической дилатации толстой кишки, а также внеки-

ной  резистентности  или  гормональной  зависимости, 

шечных проявлений.

резистентности  к  терапии  иммуносупрессорами  или 

препаратами биологической терапии, потере эффек-

2.3 Лабораторная диагностика

та  на  терапии  иммуносупрессорами  или  препара-

•  Для  всех  пациентов  обязательным  минимумом 

тами  биологической  терапии  показано  проведение 

лабораторной диагностики является:

исследования  ДНК  цитомегаловируса  в  биоптате  из 

–  Клинический  анализ  крови  (гемоглобин,  гемато-

пораженных участков толстой кишки методом поли-

крит  [22,23]  лейкоциты,  нейтрофилы,  лимфоциты, 

меразной цепной реакции [20,37].

моноциты [23,24,25], тромбоциты [23], скорость осе-

Уровень убедительности рекомендаций – В (уро-

дания эритроцитов (СОЭ) [26]);

вень достоверности доказательств – 3)

–  Биохимия  крови  (общий  белок,  альбумины  [23], 

Комментарий: Диагностически значимым титром

печеночные ферменты [27], электролиты [28]);

считается более 5000 копий/105 клеток.

–  С-реактивный белок [26,29];

–  Гемокоагулограмма (фибриноген) [30].

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – C (уро-

Диагностика ЯК, преимущественно, основана на ин-

вень достоверности доказательств – 5)

струментальных методах исследования. Для под-

Комментарий. При клиническом анализе крови могут

тверждения диагноза необходимы следующие меро-

быть диагностированы анемия (железодефицитная,

приятия:

анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на

•  Всем пациентам с ЯК рекомендована ректоромано-

фоне хронического воспаления или на фоне стероид-

скопия [19,38].

ной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследо-

Уровень убедительности рекомендаций – C (уро-

вание позволяет выявить электролитные наруше-

вень достоверности доказательств – 5);

ния, гипопротеинемию (в частности, гипоальбумине-

•  Пациентам  с  тяжелой  атакой  ЯК  рекомендова-

мию), а также повышение щелочной фосфатазы, что

на  обзорная  рентгенография  брюшной  полости  для 

является возможным проявлением ассоциированного

исключения  токсической  дилятации  и  перфорации 

с ЯК первичного склерозирующего холангита.

толстой кишки [39,40].

•  У  всех  пациентов  с  острым  течением  ЯК  (первой 

Уровень убедительности рекомендаций – C (уро-

атаке  заболевания)  рекомендовано  выполнить  бак-

вень достоверности доказательств – 5);

териологическое  и  микроскопическое  исследование 

•  Всем пациентам с подозрением на ЯК рекомендо-

кала  для  исключения  острой  кишечной  инфекции 

вано  проведение  колоноскопии  с  илеоскопией  для 

[17].

определения  локализации,  протяженности,  степени 

Уровень убедительности рекомендаций – В (уро-

активности воспалительного процесса [41].

вень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендаций – А (уро-

Комментарий. Как при дебюте заболевания, так

вень достоверности доказательств – 1);

и при обострениях, рекомендуется исследование

Комментарий. Колоноскопия обязательная для

токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно

установления диагноза ЯК, а также для решения

проведенном курсе антибиотикотерапии или пре-

вопроса о колэктомии;

бывании в стационаре). Данное исследование также

Эндоскопическое исследование толстой кишки явля-

рекомендуется выполнять при тяжелом развитии

ется основным методом диагностики ЯК, однако, спец-

резистентности к проводимой терапии [31,32].

ифичные эндоскопические признаки отсутствуют.

Для выявления инфекции в 90% случаев требуется

Наиболее характерными являются непрерывное воспа-

минимум 4 образца кала [33,34]. При тяжелом и

ление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающе-

сверхтяжелом ЯК необходимо исключение цитомега-

еся в прямой кишке и распространяющееся проксималь-

ловирусной (ЦМВ) инфекции.

нее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую

•  У всех пациентов с подозрением на ЯК рекомендо-

активность ЯК наилучшим образом отражают кон-

вано  исследование  уровня  фекального  кальпротек-

тактная ранимость (выделение крови при контакте

тина  при  первичной  дифференциальной  диагности-

с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и на-

ке  с  функциональными  заболеваниями  кишечника, 

личие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнару-

а  также  для  неивазивной  оценки  активности  воспа-

жение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует

лительного  процесса  в  кишечнике  на  фоне  лечения 

обязательного исключения колоректального рака.

[35,36]. 

Уровень убедительности рекомендаций – В (уро-

•  Всем пациентам с подозрением на ЯК при первич-

вень достоверности доказательств – 2b)

ной постановке диагноза, при сомнениях в правиль-

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

лечение, психосоциальную поддержку и диетические

блетки  в  мультиматриксной  оболочке  (ММХ))  в  дозе 

рекомендации.

2,4-4,8 г/сут. [58].

Выбор вида консервативного или хирургического

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

лечения определяется тяжестью атаки, протя-

вень достоверности доказательств – 1).

женностью поражения толстой кишки, наличием

•  Данной  группе  пациентов  при  отсутствии  эффек-

внекишечных проявлений, длительностью анамнеза,

та от пероральных форм месалазина рекомендовано 

эффективностью и безопасностью ранее проводив-

назначение ГКС в дозе, эквивалентной 0,5-0,75 мг/кг 

шейся терапии, а также риском развития осложне-

массы  тела  преднизолона  в  таблетках  в  сутки.  Воз-

ний ЯК [52,53].

можно также назначение топических стероидов (бу-

Целью терапии является достижение и поддержа-

десонид ММХ в дозе 9 мг в сутки) [59].

ние беcстероидной ремиссии (прекращение приема

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [54],

вень достоверности доказательств – 3).

профилактика осложнений ЯК, предупреждение опе-

•  Данной группе пациентов в случае рецидива, тре-

рации, а при прогрессировании процесса и/или разви-

бующего повторного назначения ГКС, рекомендована 

тии опасных для жизни осложнений – своевременное

комбинация ГКС с азатиоприном (АЗА) или меркапто-

назначение хирургического лечения. Поскольку пол-

пурином (МП) [59].

ное излечение больных ЯК достигается только пу-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

тем удаления толстой кишки (колпроктэктомии),

вень достоверности доказательств – 3).

при достижении ремиссии неоперированный больной

Комментарий. АЗА назначается по

2-2,5 мг/кг,

должен оставаться на постоянной поддерживаю-

а 6-МП по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная

щей (противорецидивной) терапии.

пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном

Следует особо отметить, что ГКС не могут приме-

10 мг × 1-2 раза в сутки) может быть продолжена.

няться в качестве поддерживающей терапии.

•  Данной группе пациентов при достижении ремис-

Ниже представлены рекомендации по выбору препа-

сии, индуцированной ГКС, рекомендована поддержи-

ратов для индукции и поддержания ремиссии в зави-

вающая  терапия  АЗА  2-2,5  мг/кг  (или  МП  1,5  мг/кг) 

симости от протяженности поражения и тяжести

не менее 2 лет [59].

атаки [20].

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

3.1.2  Проктит. Легкая и среднетяжелая атака.

вень достоверности доказательств – 3).

•  Данной группе пациентов рекомендовано назначе-

•  В случае выявления у пациента в биоптате из по-

ние суппозиториев с месалазином** (1-2 г/сут.) или 

раженного  участка  слизистой  толстой  кишки  ДНК 

ректальной пены месалазина (1-2 г/сут.) [55]. 

цитомегаловируса  методом  полимеразной  цепной 

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

реакции  пациенту  показана  терапия  ганцикловиром 

вень достоверности доказательств – 1).

в  дозе  5  мг/кг  2  раза  в  сутки  в  течение  14-21  дня 

Комментарий. Оценка терапевтического ответа

[20,60].

производится через 2 недели [55]. При положитель-

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

ном ответе лечение в указанных дозах пролонгиру-

вень достоверности доказательств – 4).

ется до 6-8 недель.

•  Данной  группе  пациентов  при  неэффективности 

3.1.3  Проктит. Тяжёлое

течение

(развивается

лечения ректальными формами месалазина рекомен-

крайне редко).

дованы ректальные формы ГКС (ректальная пена бу-

•  Данной  группе  пациентов  при  тяжелом  язвенном 

десонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 

проктите  рекомендовано  внутривенное  ГКС  в  дозе, 

10 мг × 1-2 раза в сутки) с оценкой ответа через 2 не-

эквивалентной преднизолону 1-2 мг/кг массы тела в 

дели [56]. 

сутки в комбинации с местной терапией месалазином 

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

(суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная 

вень достоверности доказательств – 1).

пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 

•  Данной группе пациентов при достижении ремис-

10 мг × 1-2 раза в сутки) [56,59].

сии рекомендована поддерживающая терапия – рек-

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

тальное введение месалазина (свечи или ректальная 

вень достоверности доказательств – 5).

пена) 1-2 г × 3 раза в неделю в виде монотерапии (те-

Комментарий. Возможно

назначение топических

рапия «выходного дня») не менее 2 лет [57].

стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки,

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

в комбинации с местной терапией месалазином или

вень достоверности доказательств – 1).

ГКС.

•  Данной  группе  пациентов  при  неэффективности 

•  Данной  группе  пациентов  в  случае  первой  атаки 

местного  лечения  рекомендовано  подключить  перо-

поддерживающая терапия при достижении ремиссии 

ральные  формы  месалазина  (гранулы,  таблетки,  та-

проводится  местными  формами  препаратов  месала-

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

зина  (суппозитории,  ректальная  пена)  1-2  г × 3  раза 

выходного дня») увеличивает вероятность долго-

в неделю в виде монотерапии (регулярное примене-

срочной ремиссии. Допустимо назначение сульфаса-

ние, терапия по требованию или терапия «выходного 

лазина (2 г) вместо месалазина.

дня») или в комбинации с пероральным месалазином 

•  Данной  группе  пациентов  при  отсутствии  ответа 

(гранулы,  таблетки,  таблетки  ММХ)  в  дозе  2-2,4  г  – 

на  терапию  пероральными  препаратами  5-АСК  в  со-

не менее 2 лет [57].

четании  с  любым  местным  вариантом  лечения,  как 

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

правило,  рекомендовано  назначение  топических 

вень достоверности доказательств – 1).

ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС (см. раздел 

•  Данной  группе  пациентов  при  рецидиве,  требу-

3.1.4) [69].

ющем  повторного  назначения  ГКС  (системных  или 

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

топических), одновременно рекомендовано назначе-

вень достоверности доказательств – 2).

ние АЗА 2-2,5 мг/кг (или МП 1,5 мг/кг) и продолжение 

•  В случае выявления у пациента в биоптате из по-

поддерживающей терапии иммуносупрессорами (АЗА 

раженного  участка  слизистой  толстой  кишки  ДНК 

или МП) не менее 2 лет [59]. 

цитомегаловируса  методом  полимеразной  цепной 

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

реакции  пациенту  показана  терапия  ганцикловиром 

вень достоверности доказательств – 5).

в  дозе  5  мг/кг  2  раза  в  сутки  в  течение  14-21  дня 

•  В случае выявления у пациента в биоптате из по-

[20,60].

раженного  участка  слизистой  толстой  кишки  ДНК 

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

цитомегаловируса  методом  полимеразной  цепной 

вень достоверности доказательств – 4).

реакции  пациенту  показана  терапия  ганцикловиром 

в  дозе  5  мг/кг  2  раза  в  сутки  в  течение  14-21  дня 

3.1.5 Левосторонний и тотальный язвенный ко-

[20,60].

лит. Среднетяжелая атака.

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

•  Данной  группе  пациентов  при  первой  атаке  или 

вень достоверности доказательств – 4).

рецидиве  рекомендовано  назначение  перорально-

го  месалазина  (гранулы,  таблетки,  таблетки  ММХ) 

3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный ко-

3,0-4,8 г/сут. в комбинации с месалазином в клизмах 

лит. Легкая атака.

2-4 г/сут. (в зависимости от эндоскопической актив-

•  Данной  группе  пациентов  при  первой  атаке  или 

ности) [63,70].

рецидиве  рекомендовано  назначение  месалазина 

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

внутрь (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,4-3 г/сут. 

вень достоверности доказательств – 1).

(или сульфасалазин 3 г/сут.) в комбинации с месала-

Комментарий. Терапевтический ответ оценивается

зином  в  клизмах  2-4  г/сут.  (в  зависимости  от  эндо-

через 2 недели. При улучшении клинической симпто-

скопической активности) [61-66].

матики и положительной лабораторной динамике

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

терапия продолжается до 6-8 недель.

вень достоверности доказательств – 1).

•  Данной  группе  пациентов  при  достижении  ре-

Комментарий. Терапевтический ответ оценивает-

миссии  рекомендована  поддерживающая  терапия 

ся через 2 недели. При положительном ответе те-

препаратами  месалазина  (гранулы,  таблетки,  таблет-

рапия продолжается до 6-8 недель.

ки  ММХ)  2-2,4  г/сут.  внутрь  +  месалазин  в  клизмах 

•  Данной группе пациентов при отсутствии эффекта 

по 2 г × 2 раза в неделю (терапия «выходного дня») 

от комбинированной терапии препаратами 5-амино-

[66,71]. 

салициловой кислоты (5-АСК) рекомендовано назна-

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

чение ректальных форм ГКС: ректальной пены буде-

вень достоверности доказательств – 1).

сонид  2  мг  в  сутки  или  суспензии  гидрокортизона-

Комментарий. Допустимо назначение сульфасалази-

ацетата с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде 

на 2 г/сут. вместо месалазина [70].

клизм или ректального капельного введения [67]. 

•  Данной группе пациентов при отсутствии эффекта 

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

от 5-АСК и отсутствии системных признаков воспале-

вень достоверности доказательств – 4).

ния показано назначение топических ГКС (будесонид 

•  Данной группе пациентов при достижении ремис-

ММХ) [69,72-74]. 

сии рекомендовано проводить поддерживающую те-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

рапию пероральным месалазином (гранулы, таблетки, 

вень достоверности доказательств – 2).

таблетки ММХ) 2-2,4 г/сут. [68]. 

Данной группе пациентов при отсутствии эффекта от 

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

5-АСК  и  наличии  системного  воспаления  показано 

вень достоверности доказательств – 1).

назначение системных ГКС [69,72-74]. 

Комментарий. Дополнительное введение месала-

Комментарий. Системные ГКС назначают в дозе,

зина в клизмах по 2 г × 2 раза в неделю («терапия

эквивалентной преднизолону 0,75-1 мг/кг массы

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

CLINICAL GUIDELINES

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

3.1.6 Левосторонний и тотальный язвенный ко-

Препарат

Длительность

Эквивалентная

действия (t1/2)

доза (мг)

лит. Тяжелая атака.

Кортизол 

•  Данной  группе  пациентов  рекомендована  внутри-

8-12 ч

20

(гидрокортизон)

венная терапия ГКС в дозе, эквивалентной преднизо-

Преднизон

12-36 ч

5

лону 1-2 мг/кг массы тела в течение 7 дней или в/в 

Преднизолон

12-36 ч

5

введение гидрокортизона в дозе 300 мг в сутки [95].

Метилпреднизолон

12-36 ч

4

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

вень достоверности доказательств – 1).

•  Данной группе пациентов при клиническом ответе 

Комментарий. Эквивалентность доз и длительно-

на ГКС через 7 дней показан перевод на пероральный 

сти действия ГКС приведена в таблице 7.

прием  преднизолона  с  последующим  снижением  до 

•  Данной группе пациентов дополнительно рекомен-

полной  отмены  по  5-10  мг  преднизолона  в  5-7  дней 

довано  назначить  местную  терапию  клизмами  с  ме-

[54].

салазином 2-4 г в сутки или суспензией гидрокорти-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

зона-ацетата с лидокаином 125-250 мг × 1 раз в сутки 

вень достоверности доказательств – 3).

в  виде  клизм  или  ректального  капельного  введения 

Лечебная тактика при отсутствии эффекта от

[67].

терапии ГКС при тяжелой атаке описана в п. 3.1.7.

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

вень достоверности доказательств – 3).

3.1.7 Сверхтяжелый язвенный колит любой про-

•  Данной  группе  пациентов  при  наличии  метабо-

тяженности.

лических  нарушений  рекомендована  инфузионная 

В такой форме может протекать как первая ата-

терапия  с  целью  регидратации,  коррекции  белково-

ка ЯК, так и любое из последующих обострений (ха-

электролитных нарушений [54].

рактеристику см. в разделе «классификация ЯК»).

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

Больной должен быть госпитализирован в многопро-

вень достоверности доказательств – 4).

фильный (специализированный) стационар с после-

Комментарий. Гипокалиемия и гипомагниемия повы-

дующим обязательным наблюдением специалистом-

шают риск токсической дилатации ободочной киш-

гастроэнтерологом и специалистом-колопроктоло-

ки.

гом (хирургом).

•  Данной группе пациентов при уровне гемоглобина 

•  Пациентам при сверхтяжелой атаке ЯК рекомендо-

ниже 80 г/л рекомендована коррекция анемии в виде 

вано назначение в/в ГКС в дозе, эквивалентной пред-

гемотрансфузии (эритромасса), от 80 до 100 г/л – те-

низолону 2 мг/кг массы тела. 

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019