Литература / ЯК+клин+рек+2020+проект

Комментарий. Эффект оценивается не позднее

2 мг/кг не менее 2 лет. Системные ГКС отменяются по 

7 суток после начала терапии с обязательным ос-

схеме снижения [75,76].

мотром специалистом-гастроэнтерологом и спе-

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

циалистом-колопроктологом и оценкой лаборатор-

вень достоверности доказательств – 4).

ных параметров на 3 и 5 сутки. Переход с в/в на пе-

•  Данной группе пациентов при положительном от-

роральный прием ГКС осуществляется так же, как

вете  на  в/в  циклоспорин  А  через  7  дней  рекомен-

при тяжелой атаке, при необходимости в/в гормо-

довано  перейти  на  пероральный  прием  препарата 

нальная терапия может быть пролонгирована до

в  дозе  2  мг/кг  веса  с  дополнительным  назначением 

достижения стабильной положительной динамики,

АЗА 2 мг/кг (на фоне терапевтической дозы стерои-

но не более 14 дней. Можно добавить местное вве-

дов) с постепенной отменой стероидов в течение 12 

дение гормональных препаратов (гидрокортизона-

недель до момента достижения терапевтической кон-

ацетата с лидокаином, преднизолон в микроклиз-

центрации  и  начала  действия  АЗА.  При  достижении 

мах).

ремиссии  можно  отменять  пероральный  циклоспо-

•  Данной  группе  пациентов  при  наличии  гормо-

рин, оставив больного на поддерживающей терапии 

нальной резистентности продолжение гормональной 

АЗА не менее 2 лет [75,76,108,109].

монотерапии  или  увеличение  дозы  ГКС  не  рекомен-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

довано [69].

вень достоверности доказательств – 2).

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

•  В случае выявления у пациента в биоптате из по-

вень достоверности доказательств – 2).

раженного  участка  слизистой  толстой  кишки  ДНК 

•  Если  нет  непосредственной  угрозы  жизни  боль-

цитомегаловируса  методом  полимеразной  цепной 

ного или развития тяжелых осложнений, требующих 

реакции  пациенту  показана  терапия  ганцикловиром 

немедленного  оперативного  вмешательства,  данной 

в  дозе  5  мг/кг  2  раза  в  сутки  в  течение  14-21  дня 

группе  пациентов  рекомендовано  назначение  те-

[20,60].

рапии  «второй  линии»  (в  англоязычной  литературе 

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

«терапии  спасения»),  которая  включает  следующие 

вень достоверности доказательств – 4).

варианты лечения:

•  Инфликсимаб 5 мг/кг (введения в рамках индукци-

3.1.8 Прогнозирование эффективности консерва-

онного курса на 0, 2 и 6 неделе) [101,102].

тивной терапии при сверхтяжелой атаке ЯК.

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

Совместное наблюдение пациента гастроэнтероло-

вень достоверности доказательств – 1).

гом и колопроктологом необходимо для оптимально-

•  Циклоспорин  А  (лучше  в/в)  2-4  мг/кг  в  течение 

го контроля за течением заболевания. Хотя медика-

7  дней  с  мониторированием  показателей  функции 

ментозная терапия во многих случаях оказывается

почек [103,104].

эффективной, имеются данные, указывающие, что

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

задержка в проведении необходимого оперативно-

вень достоверности доказательств – 1).

го лечения пагубно сказывается на исходе лечения

Комментарий. Другие анти-ФНО-препараты и ведо-

больного, в частности, увеличивая риск операцион-

лизумаб в качестве «терапии спасения» не использу-

ных осложнений [110]. Большинство исследований

ются. Применение тофацитиниба возможно, однако

предикторов колэктомии проведены до широкого

в настоящий момент данные ограничены.

применения биологической терапии и циклоспорина

•  Данной группе пациентов при отсутствии ответа на 

и позволяют прогнозировать неэффективность ГКС,

2-ю инфузию инфликсимаба или 7-дневной терапии 

а не инфликсимаба и иммуносупрессоров:

циклоспорином А рекомендовано рассмотреть вари-

– Частота стула >12 раз/сутки на 2 сутки в/в

анты хирургического лечения [105].

гормональной терапии повышает риск колэктомии

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

до 55% [111];

вень достоверности доказательств – 4).

– Если на 3 день гормональной терапии частота

•  Данной группе пациентов при ответе на индукци-

стула превышает 8 раз/сутки или составляет от

онный курс инфликсимаба дальнейшая поддержива-

3 до 8 раз/сутки и при этом уровень СРБ превышает

ющая терапия проводится каждые 8 недель в течение 

45 мг/л, вероятность колэктомии составляет 85%

не менее чем 2 лет в комбинации с АЗА 2 мг/кг (или 

(т.н. «Оксфордский индекс») [112];

МП 1,5 мг/кг) или без него [83,106,107]. 

– На 3 день также можно определить «Шведский

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

индекс» по формуле: частота стула × 0,14 × уровень

вень достоверности доказательств – 1).

СРБ. Его значение 8 и более повышает вероятность

•  Данной группе пациентов при невозможности дли-

колэктомии до 75% [113];

тельного  назначения  инфликсимаба  поддерживаю-

– Риск колэктомии также повышается в 5-9 раз

щую  терапию  рекомендовано  проводить  АЗА  в  дозе 

при наличии гипоальбуминемии и лихорадки при по-

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

ступлении, а также при отсутствии более чем 40%

Гормональную зависимость удается эффективно

уменьшения частоты стула за 5 дней в/в гормональ-

преодолеть при помощи биологических препара-

ной терапии [114];

тов и/или иммуносупрессоров (АЗА, МП) в 40-55%

– Наличие глубоких изъязвлений толстой кишки

случаев [65,109], а при гормональной резистент-

(на фоне которых остаточная слизистая оболочка

ности назначение циклоспорина А или биологиче-

определяется только в виде «островков») повыша-

ской терапии позволяет индуцировать ремиссию

ет риск колэктомии до 86-93% [115,116].

в 43-80% случаев [123]. Однако, у части больных с

Эффективность инфликсимаба при гормональной

высоким риском осложнений и неэффективностью

резистентности по разным данным колеблется от

консервативной терапии при развитии гормональ-

25% до 80%, что может объясняться различиями

ной резистентности или зависимости возможно

в эффективности препарата у отдельных пациен-

проведение хирургического лечения без попытки

тов. Исследования, посвященные прогнозированию

применения биологических препаратов или иммуно-

эффективности биологической терапии, остаются

супрессоров.

ограниченными, однако, установлено:

– эффективность инфликсимаба при гормонорези-

3.2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК:

стентной тяжелой атаке ЯК уменьшается с возрас-

Кишечные осложнения ЯК.

том [117], при наличии тотального поражения тол-

•  У всех пациентов с осложнением ЯК в виде кишеч-

стой кишки [118], а также при выраженной гипоаль-

ного  кровотечения  показана  экстренная  операция 

буминемии [119], уровне гемоглобина менее 95 г/л и

в  объеме  субтотальной  колэктомии  или  тотальной 

уровне С-реактивный белок более 10 мг/л на момент

колэктомии  (колпроктэктомии – при выраженной ак-

первого введения инфликсимаба [120];

тивности в прямой кишке) [112].

– эффективность инфликсимаба существенно ниже

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

у пациентов, у которых показания к антицитокино-

вень достоверности доказательств – 4).

вой терапии возникли уже при первой атаке ЯК;

•  У всех пациентов с осложнением ЯК в виде токси-

– наличие обширных язвенных дефектов слизистой

ческой  дилатации  на  фоне  адекватной  интенсивной 

оболочки («островков слизистой оболочки») тол-

терапии  показана  экстренная  операция  в  объеме 

стой кишки при колоноскопии до начала терапии

субтотальной колэктомии или тотальной колэктомии 

инфликсимабом с 80% точностью прогнозирует ее

(колпроктэктомии  –  при  выраженной  активности 

дальнейшую неэффективность [105], повышая риск

в прямой кишке) [111,124].

колэктомии в 2,38-5,13 раз [121,122].

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

У пациентов с высоким риском колэктомии следует

вень достоверности доказательств – 4).

принимать индивидуальное решение о проведении

Комментарий. Токсическая дилатация ободочной

терапии «второй линии» при помощи циклоспори-

кишки (токсический мегаколон), представляет

на или инфликсимаба или о хирургическом лечении

собой не связанное с обструкцией расширение обо-

непосредственно после неэффективного курса в/в

дочной кишки до 6 см и более с явлениями интокси-

ГКС.

кации. К факторам риска токсической дилатации

относятся гипокалиемия, гипомагниемия, под-

3.2 Хирургическое лечение

готовка кишки к колоноскопии при помощи осмо-

3.2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК:

тических слабительных и прием антидиарейных

Неэффективность или невозможность продолже-

препаратов. Косвенно о развитии токсической

ния консервативной терапии.

дилатации свидетельствует внезапное сокраще-

Показаниями к хирургическому лечению ЯК служат

ние частоты стула на фоне имевшейся диареи,

неэффективность консервативной терапии (гормо-

вздутие живота, а также внезапное уменьшение

нальная резистентность, неэффективность биоло-

или исчезновение болевого синдрома и нарастание

гической терапии) или невозможность ее продолже-

симптомов интоксикации (нарастание тахикар-

ния (гормональная зависимость, непереносимость

дии, снижение АД).

или противопоказания для проведения консерватив-

•  У  всех  пациентов  с  осложнением  ЯК  в  виде  пер-

ной терапии), кишечные осложнения ЯК (токсиче-

форации  толстой  кишки  при  выявлении  угрожаю-

ская дилатация, перфорация кишки, кишечное крово-

щих симптомов (перитонеальные симптомы, свобод-

течение), а также рак толстой кишки или высокий

ный  газ  в  брюшной  полости  по  данным  обзорной 

риск его возникновения.

R-графии)  показана  субтотальная  колэктомия  или 

О неэффективности консервативной терапии сви-

тотальная колэктомия (колпроктэктомия – при выра-

детельствуют (см. раздел 1.5):

женной активности в прямой кишке) [111].

•  гормональная резистентность;

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

•  гормональная зависимость.

вень достоверности доказательств – 4).

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

Комментарий. Перфорация толстой кишки являет-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

ся наиболее опасным осложнением ЯК с почти 50%

вень достоверности доказательств – 2).

смертностью.

Комментарий. Наличие дисплазии должно быть под-

тверждено вторым независимым патоморфологом.

3.2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК:

Объем хирургического лечения обсуждается совмест-

Колоректальный рак. Рекомендации по скринингу.

но с пациентом, тем самым учитывается желание

У больных с длительным анамнезом ЯК существенно

пациента в отношении сохранения анальной дефе-

повышен риск колоректального рака, что обуслов-

кации или формирования постоянной илеостомы.

ливает необходимость регулярного обследования

• У  всех  пациентов  с  ЯК  обнаружение  дисплазии 

для выявления дисплазии эпителия толстой кишки.

легкой степени в неизмененной слизистой оболочке 

На вероятность развития рака влияют следующие

(не  в  приподнятых  образованиях)  решение  следует 

факторы:

принимать индивидуально совместно с больным: не-

а) длительность анамнеза ЯК: риск колоректаль-

обходимо обсудить два варианта – тотальная колэк-

ного рака составляет 2% при 10-летнем, 8% – при

томия (колпроктэктомия) с формированием постоян-

20-летнем и 18% – при 30-летнем анамнезе [125];

ной концевой илеостомы и формированием резерву-

б) начало заболевания в детском и подростковом

ара (колпроктэктомия с одномоментным формирова-

возрасте, хотя этот фактор может лишь отра-

нием  тонкокишечного  резервуара  под  прикрытием 

жать длительность анамнеза и не являться неза-

петлевой  илеостомы),  но  приемлемым  может  быть 

висимым предиктором колоректального рака [126];

продолжение  регулярного  эндоскопического  скри-

в) протяженность поражения: риск наиболее повы-

нинга с сокращением интервала между исследовани-

шен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как

ями до 3 месяцев [125].

у пациентов с проктитом риск не отличается от

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

среднего в популяции;

вень достоверности доказательств – 2).

г) наличие первичного склерозирующего холангита

Комментарий. Объем хирургического лечения обсуж-

[127];

дается совместно с пациентом, тем самым учиты-

д) семейный анамнез колоректального рака;

вается желание пациента в отношении сохранения

е) тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непре-

анальной дефекации или формирования постоянной

рывное течение ЯК. Последствием высокой актив-

илеостомы. Пациент вправе воздержаться от опе-

ности ЯК может являться воспалительный полипоз,

ративного лечения, в таком случае предлагается

также являющийся фактором риска развития коло-

эндоскопический скрининг.

ректального рака [128].

• Всем пациентам с ремиссией ЯК, при подтвержде-

Контрольная колоноскопия должна проводиться

нии  наличия  аденоматозного  полипа  (эндоскопиче-

в условиях хорошей подготовки кишки и, желатель-

ски  и  по  результатам  патоморфологического  иссле-

но, в период ремиссии, поскольку активное воспале-

дования),  рекомендовано  выполнение  стандартной 

ние затрудняет выявление дисплазии.

полипэктомии [127].

Для скрининга неопластических изменений слизи-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

стой оболочки используются два подхода:

вень достоверности доказательств – 2).

1. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией участ-

• Всем  пациентам  с  ЯК  при  наличии  полипа  с  дис-

ков, подозрительных на неоплазию.

плазией  в  участке  толстой  кишки,  пораженной  ЯК, 

2. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из

не рекомендована колэктомия, если гистологическое 

каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоско-

строение  полипа  соответствует  аденоме  и  признаки 

пии в белом свете). Такой подход не исключает обяза-

дисплазии  отсутствуют  в  окружающей  неизменной 

тельной биопсии всех подозрительных образований.

слизистой  оболочке  или  где-либо  в  кишке,  а  также 

Результаты скриниговой биопсии влияют на такти-

в краях удаленного полипа [127].

ку дальнейшего лечения и наблюдения.

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

• Всем пациентам с ЯК при обнаружение дисплазии 

вень достоверности рекомендации – 2).

высокой  степени  при  биопсии  в  неизмененной  сли-

зистой оболочке (т.е. не в приподнятых образовани-

3.2.4 Виды хирургических вмешательств.

ях), рекомендовано хирургическое лечение в объеме 

У большинства больных ЯК современная консерва-

тотальной  колэктомии  (колпроктэктомия  с  форми-

тивная терапия позволяет контролировать те-

рованием  постоянной  концевой  илеостомы)  или  то-

чение воспалительного процесса, однако у 10-30%

тальной  колэктомии  с  формированием  резервуара 

больных, в связи с неэффективностью медикамен-

(колпроктэктомия с одномоментным формированием 

тозного лечения, приходится прибегать к хирурги-

тонкокишечного  резервуара  под  прикрытием  петле-

ческому вмешательству, направленному на удаление

вой илеостомы) [125].

толстой кишки [112]. До начала 1980-х годов стан-

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

С формированием

С восстановлением дефекации через задний проход

постоянной илеостомы

1.  Колэктомия 

 с резекцией 

С формированием ИАРА, в 2 этапа:

С формированием ИАРА, в 3 этапа:

*  Субтотальная 

прямой кишки 

•  Колэктомия 

 с резекцией прямой 

1.  Субтотальная 

 резекция ободочной 

резекция ободочной 

и формированием 

кишки, формирование ИАРА, 

кишки (субтотальная колэктомия), 

кишки с формированием 

постоянной концевой 

петлевая илеостомия

концевая илеостомия;

илеоректального 

илеостомы

•  Закрытие 

 петлевой илеостомы

2.  Проктэктомия, 

 формирование ИАРА, 

анастомоза 

петлевая илеостомия;

(в исключительных 

3.  Закрытие 

 петлевой илеостомы

случаях)

дартом хирургического лечения являлась колпрокт-

пациентка должна быть предупреждена о потенци-

эктомия с концевой илеостомией, несмотря на

альном риске бесплодия. В отдельных случаях воз-

эпизодическое формирование илеоректального ана-

можно рассмотреть вопрос о формировании илео-

стомоза. За последние 20 лет новым золотым стан-

ректального анастомоза в качестве промежуточно-

дартом стала восстановительно-пластическая опе-

го этапа хирургического лечения (см.ниже).

рация – тотальная колэктомия с формированием ре-

У всех пациенток с ЯК, при возникновении показаний

зервуара (колпроктэктомия с илеоанальным резер-

к операции, использование лапароскопических тех-

вуарным анастомозом (ИАРА)) [129,130] (Табл. 8).

нологий снижает риск развития бесплодия на 90%

При успешном выполнении данная операция обеспе-

[142-146].

чивает возможность контролируемой дефекации че-

У приблизительно 10% пациентов с колитом даже

рез задний проход с удовлетворительным качеством

при изучении операционного материала, получен-

жизни [131]: средняя частота дефекации после фор-

ного при колэктомии, не удается провести диффе-

мирования ИАРА составляет от 4 до 8 раз в сутки

ренциальный диагноз между БК и ЯК, в связи с чем

[132-134], а суточный объем полуоформленного/

им выставляется диагноз неуточненного язвенного

жидкого стула составляет около 700 мл в сутки

колита. Решение о формировании ИАРА в таких слу-

(в сравнении с 200 мл/сутки у здорового человека).

чаях принимается индивидуально, при этом пациент

должен быть предупрежден о рисках неэффектив-

3.2.5 Выбор вида хирургического лечения.

ности

реконструктивно-пластической операции

Проведение реконструктивно-пластической опе-

и иных осложнениях, связанных с БК.

рации с формированием ИАРА, несмотря на очевид-

•  Всем  пациентам  с  ЯК  при  наличии  таких  сопут-

ную привлекательность для пациента, возможно не

ствующих заболеваний, как рак прямой кишки и вы-

во всех случаях, поскольку ряд факторов ухудшают

раженное  анальное  недержание  (2  или  3  степень) 

функциональный исход операции и увеличивают риск

не  рекомендовано  формирование  тонкокишечного 

осложнений, приводя к необходимости удаления ре-

резервуара (ИАРА) [147].

зервуара у 3,5-10% больных [135-137].

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

У больных ЯК, несмотря на более высокую частоту

вень достоверности доказательств – 3).

сопутствующих заболеваний после 65 лет, само хи-

•  У  пациентов  с  тяжелой  атакой  ЯК,  не  ответивших 

рургическое вмешательство с формированием тон-

на  консервативное  лечение,  рекомендовано  трех-

кокишечного резервуара у лиц старших возрастных

этапное  хирургическое  лечение  (с  колэктомией 

групп безопасно и эффективно [138].

на  первом  этапе,  формированием  тонкокишечного 

Функция анального держания, играющая ключевую

резервуара и петлевой илеостомы – на втором и за-

роль для нормального функционирования ИАРА, оче-

крытие  петлевой  илеостомы  –  на  третьем  этапе) 

видно, ухудшается в старших возрастных группах

[148-150].

[139]. Кроме того, у пожилых пациентов чаще раз-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

виваются осложнения, в частности резервуарит

вень достоверности доказательств – 4).

и стриктуры анастомоза [140,141]. В то же время,

•  У пациентов с ЯК, у которых к моменту выставления 

какой-либо определенный возрастной порог для от-

показаний к операции, была проведена гормональная 

каза от формирования ИАРА не определен.

терапия преднизолоном в дозе не менее 20 мг в сутки в 

Формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА)

течение более чем 6 недель, рекомендовано трехэтап-

на 30-70% [142-146]

повышает риск бесплодия

ное хирургическое лечение (с колэктомией на первом 

у женщин детородного возраста с ЯК.

этапе,  формированием  тонкокишечного  резервуара 

Риск бесплодия связан со спаечным процессом, во-

и петлевой илеостомы – на втором и закрытие петле-

влекающим маточные трубы. Планируемая бере-

вой илеостомы – на третьем этапе) [148-150].

менность и молодой возраст женщины не являются

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

противопоказаниями к формированию ИАРА, однако,

вень достоверности доказательств – 4).

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

Комментарий. Колэктомия с концевой илеостомией

полости не остается культи кишки. При пересече-

купирует интоксикацию, обусловленную колитом,

нии прямой кишки на уровне мыса в течение несколь-

что позволяет улучшить общее состояние больного,

ких дней рекомендуется дренирование культи через

восстановить метаболизм, а изучение операционно-

задний проход для профилактики несостоятельно-

го препарата также позволяет уточнить диагноз

сти швов в связи с накоплением в культе слизи.

и исключить БК. Колэктомия является относитель-

В случае сохранения отключённой прямой или прямой

но безопасным вмешательством даже у пациентов

и сигмовидной кишки, возможно развитие вторич-

в критическом состоянии  [148-150],  при этом, при

ных воспалительных изменений слизистой оболочки

достаточной квалификации хирурга безопасным яв-

по типу колита отключенной кишки. Контролиру-

ляется также выполнение минимально инвазивных

емые испытания лекарственных средств у больных

или лапароскопических операций [151,152].

после колэктомии не проводились. Эмпирическое ле-

Илеоректальный анастомоз [153-155].

чение заключается в применении местного месала-

Формирование илеоректального анастомоза не при-

зина [157], преднизолона, промывании отключенной

водит к излечению пациента и не исключает воз-

прямой кишки растворами антисептиков.

можность рецидива воспаления в прямой кишке

Наложение анастомоза при формировании ИАРА

и развития рака. Данная операция при ЯК может

•  Всем пациентам с ЯК, которым планируется хирур-

выполняться только в исключительных случаях

гическое лечение с формированием тонкокишечного 

у женщин, планирующих беременность. Обязатель-

резервуара (ИАРА), рекомендовано сохранять слизи-

ным условием является наличие ремиссии в прямой

стую оболочку между зубчатой линией и анастомозом 

кишке и согласие пациентки на регулярное обследо-

не более 2 см длиной [158].

вание прямой кишки с биопсией слизистой оболочки

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

[156,147].

вень достоверности доказательств – 4).

Комментарий. Сохранение протяженного участка

3.2.6 Особенности хирургического вмешательства

прямой кишки (более 2 см над зубчатой линией) при

при формировании тонкокишечного резервуара

использовании сшивающего аппарата для форми-

(ИАРА).

рования ИАРА может быть причиной хронического

•  Пациентам  с  ЯК,  которым  выполнена  колэктомия, 

воспаления в ней с дисфункцией резервуара, а также

реконструктивно-пластические операции с формиро-

способствует сохранению риска дисплазии и (очень

ванием тонкокишечного резервуара (ИАРА) рекомен-

редко) рака [158]. При невозможности сформиро-

довано выполнять в специализированных стациона-

вать анастомоз при помощи сшивающего аппара-

рах,  поскольку  частота  осложнений  и  функциональ-

та следует выполнить брюшно-анальную резекцию

ный  исход  таких  операций  существенно  зависит  от 

прямой кишки и наложить ручной илеоанальный ана-

квалификации хирурга (в частности, от числа прове-

стомоз.

денных аналогичных вмешательств) [147].

У пациентов ЯК, перенесших хирургическое лече-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

ние с формированием тонкокишечного резервуара

вень достоверности доказательств – 4).

(ИАРА), несмотря на то, что при использовании

Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной киш-

сшивающего аппарата сохраняется небольшой

ки.

фрагмент слизистой оболочки, риск рака невысок и

•  Всем пациентам с ЯК, перенесшим колэктомию по 

соответствует таковому при формировании ручно-

срочным показаниям при язвенном колите, которым 

го анастомоза [158].

планируется  формирование  тонкокишечного  резер-

•  Всем пациентам с ЯК формирование тонкокишеч-

вуара  (ИАРА)  в  дальнейшем,  рекомендовано  сохра-

ного  резервуара  (ИАРА)  проводить  под  прикрытием 

нить  всю  прямую  кишку  и  нижние  брыжеечные  со-

петлевой илеостомы [158].

суды [147]. 

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

вень достоверности доказательств – 4).

вень достоверности доказательств – 4).

Наблюдение пациентов с ИАРА.

Комментарий. Прямую кишку целесообразно пере-

Морфологические изменения эпителиальной вы-

сечь на уровне мыса крестца (т.е. на уровне «рек-

стилки резервуара обычно развиваются через 12-

тосигмоидного перехода») или дополнительно со-

18 месяцев после закрытия илеостомы и характери-

хранить дистальный отдел сигмовидной кишки

зуются уплощением и сокращением числа ворсинок,

(решение принимается оперирующим хирургом). При

приводящими к их атрофии («толстокишечная ме-

сохранении дистального отдела сигмовидной кишки,

таплазия») [159,160], что потенциально связано

она выводится на переднюю брюшную стенку в виде

с риском развития злокачественной трансформации

концевой сигмостомы. Последний вариант является

слизистой оболочки резервуара. Кроме того, при на-

наиболее безопасным, поскольку при этом в брюшной

ложении аппаратного ИАРА сохраняется небольшой

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

участок слизистой оболочки прямой кишки («ман-

3.2.8 Резервуарит и другие осложнения хирурги-

жетка»). Риск развития рака резервуара повышен

ческого лечения при формировании тонкокишеч-

у пациентов, оперированных по поводу рака или дис-

ного резервуара.

плазии на фоне ЯК (и при обнаружении дисплазии

Резервуарит представляет собой неспецифиче-

в операционном материале), а также у больных пер-

ское воспаление тонкокишечного резервуара и

вичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Научное

наиболее частое осложнение ИАРА. Частота его

обоснование частоты контрольных обследований

возникновения колеблется в широком диапазоне

больных с ИАРА не выполнялось, однако, у пациентов

от 15 до 50% в течение 10 лет после формирова-

с наличием вышеуказанных факторов риска целесо-

ния ИАРА в крупных специализированных центрах

образно проведение контрольных эндоскопических

[167-169]. Такие различия могут быть обуслов-

исследований (резервуароскопии) с биопсией слизи-

лены существенно большим риском резервуарита

стой оболочки не реже одного раза в 2 года.

при ЯК, превышающим частоту этого осложнения

при формировании ИАРА по поводу других заболе-

3.2.7 Медикаментозная терапия в период хирур-

ваний (в частности, семейного аденоматоза тол-

гического лечения.

стой кишки) [170,171].

Влияние лекарственной терапии на риск хирургиче-

Осложнения резервуарита включают абсцессы, сви-

ских вмешательств.

щи, стеноз резервуаро-анального анастомоза и аде-

Прием преднизолона в дозе более 20 мг в течение

нокарциному

резервуара.

Последнее осложнение

более чем 6 недель увеличивает частоту хирурги-

встречается исключительно редко и почти всегда –

ческих осложнений [161,162]. Предоперационный

при выявленной дисплазии или раке в операционном

прием АЗА и МП не ухудшает исход хирургического

препарате, полученном при выполнении колэктомии.

лечения [163], в то время как введение инфликсима-

Дифференциальный диагноз при подозрении на ре-

ба и циклоспорина незадолго до операции может уве-

зервуарит проводится с синдромом раздраженного

личивать частоту послеоперационных осложнений

резервуара (СРР), ишемическими поражениями, БК

[164,165], хотя данные по инфликсимабу остаются

и другими редкими причинами дисфункции резервуа-

противоречивыми [166].

ра, такими как коллагенозный, цитомегаловирусный

Гормональная терапия перед операцией и в ран-

и Clostridium difficile-ассоциированный резервуарит.

нем послеоперационном периоде.

Следует учитывать возможность развития неспец-

Резкое прекращение терапии ГКС может вызвать

ифического

илеита, вызываемого приемом НПВС

синдром отмены (острую недостаточность коры

и синдрома избыточного бактериального роста.

надпочечников, т.н. Аддисонический криз), что обус-

Лечение резервуарита и поддержание ремиссии.

ловливает необходимость временного продолжения

Основными препаратами, применяемыми для лече-

гормональной терапии после операции до полной

ния резервуарита, остаются антибиотики, что по-

отмены.

зволяет классифицировать резервуарит как анти-

На настоящий момент отсутствует надежная на-

биотикочувствительный,

антибиотикозависимый

учная база для обоснования какой-либо схемы пре-

и антибиотикорезистентный.

кращения гормональной терапии после колэктомии

•  У  всех  пациентов  с  резервуаритом  первая  линия 

по поводу ЯК. Доза ГКС для дальнейшего перорально-

терапии  включает  14-дневный  курс  перорального 

го приема в период отмены гормональной терапии

метронидазола  (15-20  мг/кг/сутки)  или  ципрофлок-

определяется длительностью предшествовавшей

сацина (1000 мг/сут.) [172]. 

терапии и величиной использованных доз. Согласно

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

рекомендациям Европейского общества по изучения

вень достоверности доказательств – 3).

ЯК и БК (ECCO) [20], в случае, если гормональная те-

Комментарий. Нежелательные явления значитель-

рапия перед операцией проводилась не более месяца,

но чаще отмечаются при приеме метронидазола.

сразу после операции возможно прекращение приема

В случаях антибиотико-резистентного резервуари-

ГКС.

та возможно назначение перорального будесонида

Если перед операцией пациент более месяца полу-

(9 мг) в течение 8 недель.

чал ГКС, после хирургического вмешательства це-

•  У  пациентов  с  резервуаритом  при  отсутствии  эф-

лесообразно перейти с вышеописанной высокой па-

фекта или при развитии зависимости от приема ука-

рентеральной дозы ГКС на пероральный прием ГКС

занных  препаратов  рекомендовано  назначение  ре-

внутрь в дозе не ниже верхней границы суточной

зервных  препаратов  –  рифаксимина  (2000  мг/сут.), 

стрессовой продукции кортизола, то есть не ниже

тинидазола,  ректальных  ГКС,  ректальных  препаратов 

20 мг преднизолона. Дальнейшее снижение дозы

месалазина, азатиоприна [172].

и отмена ГКС проводится под наблюдением врача-

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

эндокринолога.

вень достоверности доказательств – 3).

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

Воспаление слизистой оболочки сохраненного

•  Пациентам  с  дисфункцией  илеостомы  для  прове-

участка прямой кишки и синдром раздраженного

дения  экспресс-диагностики  энтерита  вызванного 

резервуара.

Clostridium difficile в микробиологической лаборато-

Другим потенциальным осложнением ИАРА является 

рии рекомендовано [174,175]:

воспаление  слизистой  оболочки  прямой  кишки,  со-

1.  Определения  глутаматдегидрогеназы  (ГДГ)  и  ток-

храняемой при наложении аппаратного анастомоза. 

синов А и В в просветных фекалиях: метод иммуно-

•  У пациентов с проктитом после формирования тон-

хроматографического анализа (ИХА); 

кокишечного резервуара, лечение проводится свеча-

2.  Диагностические  тест-наборы  для  определения 

ми месалазина 500 мг 2 раза в сутки и/или ректаль-

антигенов С.difficile: ГДГ, токсинов А и В – метод ИФА; 

ными ГКС [172].

3.  Диагностические  тест-наборы  для  определения 

Уровень убедительности рекомендации С (уро-

антигенов С.difficile: ГДГ, токсинов А и В – иммунохе-

вень достоверности доказательств – 3).

милюминесцентный анализ; 

Синдром раздраженного резервуара [173] представ-

4.  Тесты для выявления ГДГ, токсинов А и В, бинарно-

ляет собой функциональное расстройство, симпто-

го токсина – ПЦР, в том числе, мультиплексная.

мы которого совпадают с проявлениями резервуари-

Уровень убедительности рекомендации А (уро-

та. Синдром раздраженного резервуара чаще встре-

вень достоверности доказательств – 1b).

чается у пациентов, принимавших анксиолитики

•  Пациентам с лёгкой формой заболевания рекомен-

или антидепрессанты до колэктомии, что косвенно

дована диетотерапия, спазмолитики и препараты за-

свидетельствует о проявлениях у таких пациентов

медляющие пассаж по ЖКТ [175].

синдрома раздраженного кишечника до операции.

Уровень убедительности рекомендации B (уро-

Методы лечения этих двух функциональных рас-

вень достоверности доказательств – 2).

стройств совпадают и включают психотерапевти-

•  Пациентам со среднетяжёлой формой заболевания 

ческую помощь и назначение антидепрессантов, на-

назначается  метронидазол  в  дозе  500  мг  внутрь  три 

значение пищевых волокон, противодиарейных пре-

раза в день в течение 10 дней [176]. 

паратов, спазмолитиков, а также неабсорбируемых

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

антибиотиков для коррекции синдрома избыточно-

вень достоверности доказательств – 2).

го бактериального роста.

•  Пациентам со среднетяжелой формой заболевания 

при  отсутствии  клинического  эффекта  от  метрони-

3.2.9. Дисфункция илеостомы после хирургиче-

дазола  через  5-7  дней  производят  смену  препарата 

ского лечения ЯК.

на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в день per os в те-

Под дисфункцией илеостомы понимается увеличение

чение 10 дней [177].

объема кишечного отделяемого по илеостоме более

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

1000 мл в сутки. Данное состояние также сопровож-

вень достоверности доказательств – 1).

дается быстро прогрессирующими метаболически-

Комментарий. Если в лабораторных показателях

ми и водно-электролитными нарушениями [174].

отмечается увеличение уровня лейкоцитов в крови

Необходимо проводить общий физикальный осмотр

более 15 ×109 кл/л, креатинина в сыворотке кро-

больного с оценкой общего состояния, контроль

ви выше 115 мкмоль/л, подъём температуры тела

общего анализа крови, биохимического анализа кро-

выше 38,8 °C и снижении уровня альбумина менее 25

ви, гемокоагулограммы, общего анализа мочи, оценка

г/л, пациенты должны получать лечение в условиях

местного статуса. Определяется характер наруше-

круглосуточного стационара. Этим пациентам из-

ния функции пищеварения.

начально показано назначение ванкомицина в дозе

•  Пациентам с дисфункцией илеостомы первоначаль-

125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней.

но на амбулаторном этапе рекомендовано исключить 

•  Пациентам с ухудшением состояния и возникнове-

энтерит, вызванный Clostridium difficile [174].

нием гипотонии, задержки стула, выраженного взду-

Уровень убедительности рекомендации B (уро-

тия живота, изменения сознания, повышения уровня 

вень достоверности доказательств – 3).

лактата в сыворотке крови выше 2,2 ммоль/л, разви-

Комментарий. Помимо обильного жидкого отде-

тия  синдрома  полиорганной  недостаточности  реко-

ляемого по стоме, в клинической картине также

мендован перевод в отделение интенсивной терапии 

отмечается повышение температуры тела до

для дальнейшего лечения [178].

39 °С, метеоризм, редко жалобы на тошноту, рво-

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

ту, боли в животе спастического характера. При

вень достоверности доказательств – 2).

лабораторных исследованиях: анемия, гипопроте-

Комментарий: Наряду с инфузионной терапией на-

инемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, повы-

значается ванкомицин внутрь в дозе 500 мг 4 раза

шение уровня СРБ, редко увеличение концентрации

в день в сочетании с метронидазолом в дозе 500 мг

креатинина.

3 раза в день внутривенно. При невозможности вве-

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

дения препарата через рот ванкомицин назначается

•  Пациентам  с  ЯК  с  недостаточностью  анального 

ректально. При этом препарат в дозе 500 мг разво-

сфинктера  перед  реконструктивно-восстановитель-

дится в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вво-

ным  лечением  рекомендовано  выполнение  пато-

дится в виде клизм четыре раза в день.

физиологического  исследования  (сфинктероме-

трия,  профилометрия,  исследование  проводимости 

4. РЕАБИЛИТАЦИЯ

по  срамному  нерву)  с  последующей  консультаций 

физиотерапевта  [179].

Специфические меры реабилитации пациентов с ЯК

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

отсутствуют. Меры медицинской реабилитации на-

вень достоверности доказательств – 2).

правлены на профилактику колоректального рака.

•  Пациентам  с  ЯК  при  выявлении  недостаточно-

Поскольку в ряде случаев терапия ЯК сопряжена

сти  анального  сфинктера  2-3  степени  необходи-

с применением иммуносупрессоров, основным спо-

мо  провести  реабилитационное  лечение,  включа-

собом реабилитации пациентов является профи-

ющее  10-дневный  цикл  БОС-терапии  и  тибиальной 

лактика оппортунистических инфекций, описанная

нейромодуляции в условиях дневного или круглосу-

в разделе 5.

точного стационара [179,180]. 

У больных, которым потребовалось хирургическое

Уровень убедительности рекомендации В (уро-

лечение язвенного колита, возможна реабилитация

вень достоверности доказательств – 2).

в три этапа.

Комментарий. В реабилитации больных с недоста-

1-й этап – ранняя реабилитация, осуществляется

точностью анального сфинктера, по данным лите-

непосредственно после хирургического лечения со

ратуры, широкое применение имеет метод лечения

2-х по 14-е сутки. Основной задачей 1 этапа реа-

биологической обратной связью (БОС), направлен-

билитации является восстановление нормального

ный на улучшение сократительной способности

функционирования желудочно-кишечного тракта

мышц наружного сфинктера и тазового дна за счет

после хирургического вмешательства. Именно на

увеличения как силы, так и длительности произ-

этом этапе чаще всего выявляются и должны быть

вольного сжатия [179,180]. Данный неинвазивный

корригированы нарушения мочеиспускания. Важная

метод вовлекает в процесс реабилитации собствен-

роль отводится также контролю гомеостаза, меро-

ные ресурсы организма с выработкой правильных на-

приятиям, направленным на заживление послеопера-

выков на уровне создания новых условно-рефлектор-

ционных ран, купированию послеоперационного бо-

ных связей. Так же эффективным является метод

левого синдрома, активизации пациента. В данный

тибиальной нейромодуляции. Нейромодуляция – это

период проводится контроль общего анализа крови,

процесс, при котором электрический ток по одним

биохимического анализа крови, коагулограммы крови,

нервным путям модулирует существовавшую ранее

общего анализа мочи.

активность в других нервных путях или центрах.

2-й этап реабилитации начинается после 15 суток

Чрескожная электростимуляция заднего большебер-

и продолжается по мере необходимости в после-

цового нерва применяется при функциональных за-

дующем. Направлен на окончательное заживление

болеваниях органов малого таза, так как в составе

послеоперационных ран с контролем за деятельно-

заднего большеберцового нерва проходят волокна из

стью желудочно-кишечного тракта и других систем

II и III крестцовых сегментов спинного мозга, игра-

организма. Данный этап возможно осуществлять

ющие значительную роль в иннервации прямой киш-

как амбулаторно, так и в условиях стационара днев-

ки, мочевого пузыря и их сфинктеров. Доказано, что

ного или круглосуточного пребывания.

мышечные структуры отключенного запирательно-

3-й этап реабилитации осуществляется в поздний

го аппарата могут реагировать на терапию биоло-

реабилитационный период у пациентов как с посто-

гической обратной связью и проведение тибиальной

янной илеостомой, так и перед реконструктивно-

нейромодуляции, увеличивая как тонус, так и силу

восстановительной операцией. Основной задачей на

волевых сокращений [179,180]. Стимуляцию тиби-

данном этапе является компенсация функции желу-

ального нерва проводят с помощью накожного сти-

дочно-кишечного тракта, мероприятия направлен-

мулирующего электрода, что позволяет пациенту

ные на выявление и коррекцию функции запиратель-

после курса предварительного обучения продолжить

ного аппарата прямой кишки.

курс лечения самостоятельно в домашних условиях.

Недостаточность анального сфинктера  –  реабили-

В таком случае курс лечения с ежедневными сеанса-

тация возможна на 2 и 3 этапах.

ми стимуляции может продлеваться до 1-3 месяцев.

У ряда пациентов, у которых оперативное вмешатель-

Контроль эффективности БОС-терапии произво-

ство по поводу ЯК завершилось формированием тон-

дится перед началом и по окончании каждого курса

кокишечного резервуара, отмечается снижение функ-

процедур путем комплексного физиологического ис-

ции держания. 

следования функции запирательного аппарата пря-

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019

мой кишки (сфинктерометрия + физиологическое

• Уровень убедительности рекомендации C (уро-

исследование резервуарной функции низведенной

вень достоверности доказательств – 3).

кишки). При улучшении показателей тонуса и со-

•  Пациентам перед проведением биологической те-

кратительной способности анальных сфинктеров,

рапии  и  далее  каждые  6  месяцев,  согласно  приказу 

можно ставить вопрос о выполнении реконструк-

Минздрава  России,  обязательно  рекомендуется  кон-

тивно-восстановительной операции, направленной

сультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез 

на возобновление естественного пассажа по желу-

(квантифероновый тест, а при невозможности прове-

дочно-кишечному тракту.

дения – проба Манту, диаскин-тест) [181].

Уровень убедительности рекомендации A (уро-

5. ПРОФИЛАКТИКА

вень достоверности доказательств – 1b).

И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

•  Пациентам до назначения иммуносупрессивной те-

рапии, включая ГИБП и на фоне лечения рекоменду-

Язвенный  колит  характеризуется  хроническим  реци-

ется проводить скрининг на наличие маркеров вирус-

дивирующим  течением.  Диспансерное  наблюдение 

ных гепатитов В (HBsAg, анти-HBc, ДНК качественным 

при ЯК проводится пожизненно и может быть прерва-

методом),  С  (анти-HCV)  и  иммунодефицита  человек 

но  только  при  удалении  толстой  кишки.  Целью  дис-

(анти-ВИЧ), а также сифилиса. 

пансерного наблюдения является, в первую очередь, 

Уровень убедительности рекомендаций C (уро-

профилактика  колоректального  рака.  У  большинства 

вень достоверности доказательств – 5).

пациентов  в  стадии  клинической  ремиссии  колоно-

•  Рекомендовано строгое соблюдение доз и графика 

скопия  должна  выполняться  не  реже,  чем  каждые 

введения  биологических  препаратов.  Нерегулярное 

3 года. У части пациентов периодичность диспансер-

введение  биологических  препаратов  повышает  риск 

ного наблюдения с проведением колоноскопии может 

аллергических реакций и неэффективности лечения 

быть иной. К особенностям наблюдения за пациента-

[20].

ми, получающими иммуносупрессоры и/или биологи-

Уровень убедительности рекомендации B (уро-

ческие препараты, относится профилактика оппорту-

вень достоверности доказательств – 1b).

нистических  инфекции.  К  факторам  риска  развития 

Комментарий: Недопустимы перерывы в лечении без

оппортунистических инфекций относят: прием пред-

медицинских показаний

низолона  20  мг  в  сутки  и  более  в  течение  2  недель, 

•  Всем пациентам, получающим биологическую тера-

прием  иммуносупрессоров  (азатиоприна,  6-меркап-

пию, не рекомендована смена оригинального препа-

топурина, метотрексата) и биологических препаратов, 

рата на биоаналог или наоборот более одного раза.

возраст  старше  50  лет,  сопутствующие  заболевания 

Уровень убедительности рекомендации C (уро-

(хронические  заболевания  легких,  алкоголизм,  орга-

вень достоверности доказательств – 5).

нические заболевания головного мозга, сахарный ди-

Комментарий. В настоящее время зарегистрированы

абет). В соответствие с Европейским консенсусом по 

биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов,

профилактике, диагностике и лечению оппортунисти-

схожие с оригинальными биологическими лекарствен-

ческих инфекций при ВЗК, такие пациенты подлежат 

ными средствами по эффективности и безопасности,

обязательной  вакцинопрофилактике.  Необходимым 

однако их взаимозаменяемость с оригинальными пре-

минимумом вакцинопрофилактики является:

паратами в настоящее время не доказана. С учетом

•  Рекомбинантная вакцина против HBV;

отсутствия клинических испытаний у пациентов

•  Поливалентная  инактивированная  пневмококко-

с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность че-

вая вакцина;

редования или полного переключения с оригинального

•  Трехвалентная  инактивированная  вакцина  против 

препарата на биоаналоги и наоборот, подобный те-

вируса гриппа. 

рапевтический подход не рекомендован [57].

Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на мо-

Больному  следует  разъяснить  необходимость  посто-

мент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса 

янного приема лекарственных препаратов, поскольку 

папилломы человека.

соблюдение  предписаний  по  терапии  существенно 

•  В  период  терапии  ГКС  рекомендован  мониторинг 

(в  2-2,5  раза)  снижает  частоту  обострений,  а  сама 

уровня гликемии. 

терапия является методом химиопрофилактики коло-

Уровень убедительности рекомендации B (уро-

ректального рака. 

вень достоверности доказательств – 3).

С  точки  зрения  долгосрочного  прогноза  течения  ЯК 

•  В  период  терапии  иммуносупрессорами  рекомен-

целесообразно  регулярно  оценивать  наличие  эндо-

дуется  ежемесячный  контроль  уровня  лейкоцитов  и 

скопической  ремиссии  (заживления  слизистой  обо-

печёночных ферментов (в начале лечения раз в две 

лочки). Для этих целей рекомендуется каждые 6 ме-

недели, далее раз в месяц в течение первых 6 месяцев 

сяцев выполнять исследование кала на уровень фе-

терапии, далее раз в три месяца).

кального кальпротектина и/или ректороманоскопию. 

ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

PROJECT: CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSTICS

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

AND TREATMENT OF ULCERATIVE COLITIS

6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, ВЛИЯЮЩАЯ

эндоскопистам,  организаторам  здравоохранения, 

НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

медицинским  работникам  со  средним  медицинским 

образованием,  врачам-экспертам  медицинских  стра-

Риск  тяжелого  обострения  ЯК  в  течение  жизни  со-

ховых организаций, в том числе при проведении ме-

ставляет  15%,  при  этом  вероятность  тяжелой  атаки 

дико-экономической  экспертизы.  Консервативное 

выше  у  больных  с  тотальным  поражением  толстой 

лечение может проводиться в амбулаторных условиях 

кишки.  При  проведении  адекватной  противореци-

при  участии  гастроэнтеролога  и/или  колопроктоло-

дивной терапии в течение 5 лет обострений удается 

га.  Наблюдение  и  лечение  диагностически  сложных 

избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет – 

случаев должно проводиться в специализированных 

у 20% больных. В течение первого года после поста-

центрах  по  диагностике  и  лечению  воспалительных 

новки  диагноза  вероятность  колэктомии  составляет 

заболеваний кишечника. Стационарное лечение про-

4-9%  (при  тяжелой  атаке  –  около  50%),  в  дальней-

водится в специализированных гастроэнтерологиче-

шем  с  каждым  годом  заболевания  риск  колэктомии 

ских  и  колопроктологических  отделениях  (в  исклю-

увеличивается на 1%. Факторами риска агрессивного 

чительных  случаях  –  в  терапевтических  отделениях 

течения  ЯК  являются  прогрессирование  поражения 

при  наличии  специализированных  гастроэнтероло-

от  дистального  (проктита)  к  тотальному,  первичный 

гических коек и специалиста, имеющего профессио-

склерозирующий  холангит,  а  также  детский  и  под-

нальную  переподготовку  по  специальности  «гастро-

ростковый возраст на момент начала заболевания.

энтерология»,  и,  соответственно,  в  хирургических 

Планирование беременности  необходимо  осущест-

отделениях  при  наличии  специализированных  ко-

влять в период ремиссии ВЗК, что позволяет улучшать 

лопроктологических  коек  и  специалиста,  имеющего 

исходы  беременности.  Применение  беременными 

профессиональную  переподготовку  по  специально-

большинства  препаратов  для  лечения  ВЗК  сопряже-

сти «колопроктология»). 

но  с  низким  риском  неблагоприятного  воздействия 

Инициация генно-инженерной терапии, а также под-

на плод, за исключением метотрексата и препаратов 

держивающая  генно-инженерная  терапия,  может 

5-АСК, содержащих дибутилфталат. Отмена анти-ФНО 

быть  проведена  в  условиях  дневного  стационара, 

или переход на монотерапию возможны лишь у огра-

в таких случаях применяется КСГ ds 36.004 «Лечение 

ниченного числа пациенток с низким риском реакти-

с  применением  генно-инженерных  биологических 

вации ВЗК. Лечение генно-инженерными биологиче-

препаратов», или круглосуточного стационара в рам-

скими препаратами, не противопоказанными при бе-

ках оказания высокотехнологичной медицинской по-

ременности (см. инструкцию по применению), может 

мощи по профилю «гастроэнтерология», включенной 

быть продолжено, если польза для матери превышает 

в перечень видов высокотехнологичной медицинской 

потенциальные риски для плода.

помощи базовой программы обязательного медицин-

Уменьшение  рисков, связанных с назначением ГКС, 

ского  страхования,  финансовое  обеспечение  кото-

достигается строгим соблюдением принципов гормо-

рых  осуществляется  за  счет  субвенции  из  бюджета 

нальной  терапии.  ГКС  не  могут  применяться  в  каче-

Федерального  фонда  обязательного  медицинского 

стве поддерживающей терапии. 

страхования  бюджетам  территориальных  фондов 

При  назначении  гормональной  терапии  необходимо 

обязательного медицинского страхования. В стацио-

учитывать следующее:

нарных условиях при оказании специализированной 

•  Постепенное снижение дозы стероидов до полной 

медицинской  помощи  необходимо  применение  КСГ 

отмены – строго обязательно;

st  36.003  «Лечение  с  применением  генно-инженер-

•  Суммарная  продолжительность  гормональной  те-

ных  биологических  препаратов  в  случае  отсутствия 

рапии не должна превышать 12 недель;

эффективности  базисной  терапии».  Учитывая  осо-

•  Обязательным является сопутствующий прием пре-

бенности кратности введения биологических препа-

паратов кальция, витамина D;

ратов,  при  проведении  медико-экономической  экс-

•  В период лечение необходим регулярный контроль 

пертизы  и  экспертизы  качества  медицинской  помо-

уровня глюкозы в крови.

щи  неприменим  критерий  отклонения  от  стандарта 

Пациентам, которым в результате хирургического ле-

лечения  (случай  для  проведения  100%  экспертизы) 

чения  была  сформирована  кишечная  стома,  может 

«Повторная госпитализация по одному заболеванию 

потребоваться консультация и наблюдение специали-

в течение 90 дней после завершения первого случая 

стом по реабилитации стомированных пациентов.

лечения (по реестрам одной медицинской организа-

ции)». Частота госпитализации определяется схемой 

6.1. Область применения рекомендаций

введения  конкретного  биологического  препарата 

Клинические  рекомендации  предназначены  врачам-

и варьирует от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 8 недель. 

терапевтам,  врачам  общей  практики  (семейным  вра-

Количество  госпитализаций  более  чем  1  в  течение 

чам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, 

90  дней  после  завершения  первого  случая  лечения 

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ, том 18, № 4, 2019

KOLOPROKTOLOGIA, v. 18, no. 4, 2019