Флюороз

Имеются сведения об аллергическом действии фтора, и уряда работа-

ющих определяется сенсибилизация.

3. Патологическая анатомия

Для профессионального флюороза характерно наличие хронических воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей, отме-

чаются изменения в паренхиматозных органах: наиболее часто определяют-

сяпризнаки жировой дегенерации печеночных клеток, дистрофические изме-

нения в мышце сердца. Наиболее специфичны изменения в костях: имеются периостальные наложения. Кости больных флюорозом тяжелы, значительно превышают нормальный вес, на распиле тверды, но ломкие, блестят, крошат-

ся. IIосле обычной обработки кости становятся на разрезе белыми, как мел.

Связки обызвествлены, при микроскопическом исследовании явления скле-

роза проявляются в чередовании участков чрезмерного отложения извести с неравномерным расположением органического вещества. Известь отлагается в виде глыбок и зерен, особенно в костно-мозговых пространствах и вокруг гаверсовых каналов. Содержание фтора в костях во много раз превышает норму.

4. Клиническая характеристика профессионального флюороза

Широкий спектр действия фтора объясняет универсальное влияние его на организм человека и многообразие клинических проявлений болезни.

Профессиональный флюороз (хроническая интоксикация фтором) развивает-

ся при длительном воздействии соединений фтора в концентрациях, превы-

шающих предельно допустимые уровни. Заболевание характеризуется поли-

морфной клинической картиной - по-существу, все органы в той или иной степени вовлекаются в патологический процесс. Специфичным клиническим проявлением, определяющим стадийную диагностику флюороза, является

патология опорно-двигательного аппарата. Одновременно в патологический процесс могут вовлекаться другие органы и системы (гепато-билиарная, сер-

дечно-сосудистая, желудочно-кишечный тракт, нервная и др.).

Как правило, заболевание развивается при стаже работы 11 лет и более

- в зависимости от характера и концентраций действующих соединений фто-

ра.

На современном этапе, в условиях сниженных концентраций фтора в воздухе рабочей зоны, средний стаж развития профессионального флюороза составляет 20 и более лет - по данным Екатеринбургского медицинского цен-

тра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий (МНЦ).

Субъективная симптоматика при флюорозе разнообразна, но почти всех больных беспокоят значительные, преимущественно ночные, боли в су-

ставах, костях голеней и предплечий, а также в отдельных группах мышц.

Боли возникают через 3-6 лет работы в условиях воздействия фтора, задолго до клинически очерченных проявлений интоксикации. Рано появляется сим-

птом утренней скованности.

Сложный механизм костно-суставного болевого синдрома у больных флюорозом объясняют как изменением минерального состава костной ткани,

так и нарушением внутрикостного кровотока, что приводит к нарушению внутрикостного давления и перераздражению внутрикостных рецепторов.

Есть публикации, в которых ночной характер болей объясняется и существо-

ванием циркадных ритмов костной резебции.

Рабочие «фтористых» производств нередко отмечают также боли в эпигастральной области или правом подреберье, диспепсические расстрой-

ства, общую слабость, головные боли, боли в области сердца по типу карди-

алгии, головокружение и др. Перечисленные жалобы чаще встречаются у ра-

бочих, подвергающихся воздействию хорошо растворимых соединений фто-

ра (электролизники, анодчики, слесари-ремонтники электролизного произ-

водства и др.).

При длительном воздействии на организм соединений фтора наиболее часто выявляется патология печени, которая по клиническим проявлениям и течению приближается к хроническому неактивному гепатиту и характери-

зуется малосимптомным и относительно доброкачественным течением. При небольшом увеличении размеров печени имеет место стойкое нарушение ос-

новных видов обмена, в которых она принимает участие. При ультразвуко-

вом исследовании обнаруживается увеличение размеров печени и диффузное уплотнение ткани. Поражению печени часто сопутствует дискинезия желче-

выводящих путей.

При исследовании системы пищеварения диагностируется хрониче-

ский гастрит, нередко с секреторной недостаточностью. Отмечается раннее развитие атрофии слизистой оболочки желудка с наличием эрозий. Могут обнаруживаться зазубренность и стёртость зубов, крапчатость эмали, корич-

неватое окрашивание её. Развиваются гингивиты и пародонтозы.

По характеру и степени выраженности субъективных и объективных симптомов у больных выделены два клинических варианта поражения нерв-

ной системы: синдром вегетативной дистонии по симпатоадреналовому или ваготоническому типу и астено-вегетативный синдром. Реже встречается неврастенический синдром, иногда с проявлением ипохондрических реакций.

В ряде случаев развивается токсическая вегетативно-сенсорная поли-

нейропатия верхних и нижних конечностей, подтверждаемая электромиогра-

фическим исследованием.

Со стадией заболевания нарастают нейроциркуляторные нарушения.

Определяются неустойчивость и асимметрия артериального давления, поло-

жительные (в ряде случаев извращенные) пробы Ашнера и орто-

клиностатические. Увеличивается число рабочих с гипертензивным типом реакции. Отчетливо выражены нарушения кровообращения в печени, легких,

мышечной системе, характеризующиеся дистонией сосудов, уменьшением интенсивности и скорости кровенаполнения (по результатам реографических

исследований). Частота изменений регионарного кровотока нарастает с вы-

раженностью тяжести интоксикации.

Возможно токсическое поражение миокарда. Результаты клинических,

электрофизиологических исследований свидетельствуют о развитии дистро-

фического процесса, что подтверждает экспериментальные патологические данные о непосредственном действии фтора на сердечную мышцу. Имеет значение и дисфункция вегетативных отделов нервной системы. Проведение велоэргометрии выявляет низкую или очень низкую физическую работоспо-

собность, патологическую реакцию ЭКГ на нагрузку.

К наиболее ранним клиническим проявлениям флюороза относится по-

ражение слизистых полости носа, верхних дыхательных путей в виде - сна-

чала гипертрофических, в последующем атрофических фарингитов, ринофа-

ринголарингитов.

Субъективные и объективные признаки собственно легочной патоло-

гии отсутствуют. Однако при изучении функции внешнего дыхания у боль-

шинства больных отмечается нарушение бронхиальной проходимости, свя-

занное с нарушением нервной регуляции тонуса мускулатуры бронхов, что обусловлено раздражающим действием соединений фтора, особенно фтори-

стого водорода.

Клинические проявления хронического бронхита наиболее часто встречаются у электролизников и анодчиков в производстве алюминия и обусловлены комплексом действующих неблагоприятных производственных факторов. В подобных случаях при наличии основных критериев профессио-

нального происхождения хронического бронхита он выступает как самостоя-

тельное профессиональное заболевание (хронический токсико-пылевой бронхит - ХТПБ). По мере прогрессирования болезни развиваются эмфизема легких и пневмосклероз. ХТПБ может предшествовать профессиональному флюорозу либо развиваться вслед за ним (Н.П. Стерехова, С.Н. Xалевина,

Е.И. Лихачева, 1989).

У больных флюорозом с высокой частотой выявляются признаки по-

ражения органа зрения как результат раздражающего и общетоксического действия соединений фтора. Раздражающее действие проявляется в виде конъюнктивита, птеригиума, пигментации слизистой эписклеры, снижения чувствительности и помутнения роговой оболочки, нарушения проходимости слезно-носовых путей. Обнаруживаются изменения на глазном дне: на ран-

них стадиях гипотоническая ангиопатия сетчатки, на более выраженных - ги-

пертензивная ангиопатия. Могут развиваться и дистрофические изменения в виде мелких желтоватых очажков, расположенных в макуле, парамакулярной по ходу крупных сосудов, участков обесцвечивания пигментного эпителия или участков скопления пигмента по периферии глазного дна. Развитие дис-

трофических изменений на глазном дне ведет к снижению зрительных функ-

ций глаза - нарушаются цветоощущение и темновая адаптация.

Таким образом, при прогрессирующем течении интоксикации может прослеживаться определенная фазность в развитии изменений поражаемых органов и систем. Однако выраженность клинических проявлений висце-

ральной патологии не соответствует степени тяжести флюороза. В настоящее время патология внутренних органов диагностируется с меньшей частотой,

имеют место лишь отдельные синдромы и не у всех больных. Поэтому в ста-

дийной диагностике заболевания решающее значение приобретают специфи-

ческие проявления болезни, т.е. изменения в костях. Поражение опорно-

двигательного аппарата носит системный и симметричный характер.

Установлено, что в современных условиях производства типичные из-

менения, характерные для флюороза, раньше и чаще обнаруживаются в кос-

тях голеней и предплечий. К специфическим рентгенографическим призна-

кам флюороза относятся:

- повышение плотности костной ткани (выше 15 ступени клина эталона). Это наиболее частый признак поражения костной ткани. Повышение плотности костной ткани при флюорозе подтверждено современными методами иссле-

дования - определялись показатель оптической плотности (эталонная рент-

геноденситометрия), минеральная насыщенность костной ткани (эталонная-

компьютерная денситометрия) и др. (Дружинин В.Н., 2004; Одинокая В.А.,

2007.)

- реже наряду с общим повышением плотности костной ткани скелета на от-

дельных ее участках возможен остеопороз, так называемый гиперпластиче-

ский остеопороз, преимущественно в губчатой кости.

- наличие симметричных периостальных изменений в костях голеней (лока-

лизуются преимущественно по медиальным и заднему контурам большебер-

цовых костей). Степень выраженности периостозов может быть от 2-3мм до нескольких сантиметров. Может наблюдаться массивный «кружевной» пе-

риостоз.

- наличие эндостальных изменений в длинных трубчатых костях (за счет раз-

рыхления эндостального слоя), что приводит к сужению костно-мозгового канала.

- увеличение расчетного коэффициента гиперостоза (КГ) в костях предпле-

чий до 3 и более - за счет утолщения кортикального и разрыхления эндо-

стального слоев. Коэффициент гиперостоза - отношение поперечника кости на уровне середины лучевого диафиза к поперечнику костно-мозгового кана-

ла. По данным литературы КГ в норме менее или равен 3 и с возрастом имеет тенденцию к уменьшению в связи с постепенным расширением костно-

мозгового канала.

- дегенеративно-дистрофические изменения в крупных суставах. Для диагно-

стики флюороза наибольшее значение имеет симметричное поражение лок-

тевых суставов, т.к. в развитии патологии других суставов существенная роль отводится и другим производственным (в частности, физическим на-

грузкам) и непроизводственным факторам.

Процесс захватывает как хрящевую ткань, так и периартикулярные ткани со склерозом и минерализацией синовиальной оболочки и суставной сумки. Наряду с этим имеют место множественные обызвествления связоч-

ного аппарата.

Особенностью клинических проявлений остеоартроза является пер-

вично хроническое развитие заболевания, отсутствие воспалительного про-

цесса и выраженных нарушений функций суставов при одновременном из-

менении структуры костной ткани.

При нейроортопедическом обследовании выявляется ограничение под-

вижности в шейном и поясничном отделах позвоночника, болезненность и гипертонус паравертебральных мышц с явлениями миофиброза, сглажен-

ность физиологических изгибов позвоночника. Особенностями являются первоначальное вовлечение в процесс периартикулярных тканей и интакт-

ность межпозвонковых дисков.

Ведущими экстраверте6ральными синдромами являются мышечно-

тонический и нейродистрофический. В целом клиническую картину пораже-

ния позвоночника можно характеризовать как спондилопериартроз и спон-

дилоартроз. У больных флюорозом чаще встречается спондилоартроз и обызвествление передней продольной связки одновременно в нескольких сегментах.

5. Классификация профессионального флюороза

Действующая в настоящее время клинко-рентгенологическая класси-

фикация флюороза включает три стадии (таблица стр. 18). Классификация выделяет специфические и неспецифические синдромы интоксикации. Диа-

гноз определяют специфические проявления заболевания - изменения в кост-

но-суставной системе. Обязательными рентгенологическими симптомами признаны повышение плотности костной ткани и симметричный периостоз длинных трубчатых костей. К дополнительным рентгенологическим призна-

кам отнесены симметричный остеоартроз крупных суставов, сужение костно-

мозговых каналов за счет утолщения эндостального слоя, повышение коэф-

фициента гиперостоза более 3-х.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИ-

ЧЕСКОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НЕОРГАНИЧЕ-

СКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ ФТОРА (ФЛЮОРОЗ)

Первая стадия флюороза диагностируется при наличии обязательных рентгенологических симптомов в сочетании с одним из дополнительных при-

знаков.

При второй стадии заболевания также отмечается повышение плотно-

сти костной ткани, симметричные пери остальные наслоения в длинных трубчатых костях в сочетании с указанными выше дополнительными при-

знаками флюороза с непременным развитием остеоартроза крупных суста-

вов. Возможны изменения в позвоночнике в виде спондилоартроза и повы-

шения плотности позвонков.

Третья стадия профессионального флюороза характеризуется генерали-

зованным поражением опорно-двигательного аппарата с выраженным нару-

шением его функции (массивный генерализованный остеосклероз скелета,

обызвествление связочного аппарата и периартикулярных тканей, распро-

страненные деформирующие изменения суставов). Позвонки, ребра выглядят гомогенными, бесструктурными тенями. Развиваются тугоподвижность сус-

тавов, контрактуры.

Следует еще раз подчеркнуть особенности клинической картины забо-

левания на современном этапе, согласно исследованиям последних лет (Раз-

умов В.В., 1998, Жовтяк Е.П., 2003, Одинокая В.А., 2007 и др.).

Висцеральная патология при флюорозе не имеет ярких клинических проявлений, не прослеживается закономерной связи ее со степенью выра-

женности заболевания и потому она не играет решающей роли в стадийной диагностике. Однако висцеральная патология обязательно учитывается, су-

щественно дополняет диагноз и делает его более убедительным. При первич-

ной диагностике профессионального флюороза наличие характерной патоло-

гии внутренних органов подтверждает фтористую этиологию токсического поражения костной ткани.

Для любой стадии флюороза определение фтора в моче не имеет диаг-

ностического значения и свидетельствует о наличии контакта с ним. Элими-

нация фтора с мочой расценивается как биомаркер экспозиции, характери-

зующий поступление фтора в организм рабочих. Отмечена связь уровня фто-

рурии с длительностью фтористой экспозиции.

В классификации нет разграничения висцеральной патологии по выра-

женности и сочетанию синдромов в зависимости от стадии флюороза. При-

знается, что изменения со стороны внутренних органов и нервной системы индивидуальны, могут быть в разных сочетаниях и обычно диагностируются в период контакта с соединениями фтора.

Рабочие, у которых на периодическом медицинском осмотре выявля-

ются отдельные признаки токсического воздействия соединений фтора,

должны включаться в группу повышенного риска - группу риска по возмож-

ности развития профессионального флюороза. В эту группу должны быть от-

несены:

-рабочие с жалобами на боли в крупных суставах и костях верхних и нижних конечностей, парестезии, диспепсические расстройства;

-лица с преходящими нарушениями функции печени;

-больные с астено-вегетативным синдромом, вегетативно-сосудистой дис-

тонией (чаще по гипотоническому типу).

6.Особенности клиники при воздействии различных соединений фтора

иих комбинации с другими производственными факторами

Клинические особенности профессионального флюороза в значитель-

ной степени определяются агрегатным состоянием и физико-химическими свойствами воздействующих фторидов. При этом поражение костной систе-

мы проявляется клинически однотипно, а характер и степень выраженности патологии других органов и систем тесно связаны с токсичностью фторидов.

Прежде всего, необходимо отметить наличие выраженных проявлений мест-

ного раздражающего действия газообразных и хорошо растворимых фтори-

дов на слизистые оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кожу, чего не наблюдается при воздействии плохо растворимых фторидов. В прямой связи