Струков,Серов_Патологическая_анатомия_2015

Рис. 11-12. Африканская лимфома (опухоль Беркитта): а — локализация опухоли в верхней челюсти; б — микроскопическая картина опухоли — «звездное небо»

почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдают генерализацию опухоли с поражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает картину звездного неба. Развитие африканской лимфомы связывают с герпесподобным вирусом, который выделен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподобные включения.

Грибовидный микоз

Грибовидный микоз — относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, относится к лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с большим количеством митозов. В опухолевом инфильтрате находят плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшный цвет, легко изъязвляются. Опухолевые узлы располагаются не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее опухоль связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное название болезни.

Болезнь Сезари

Болезнь Сезари — Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией, относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие опухолевых клеток в крови при болезни Сезари послужи-

ли основанием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу.

Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами — клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, печени, почек, но она никогда не бывает значительной.

Ретикулосаркома

Ретикулосаркома — злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Морфологические критерии принадлежности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам ненадежны. Главное гистологическое отличие ретикулосаркомы от лимфосаркомы — продукция опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.

Болезнь Ходжкина

Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) — хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов — чаще шейные, медиастинальные или забрюшинные, реже — подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый» вид, — «порфировая селезенка». Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.

При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному (рис. 11-13). Наиболее характерный признак лимфогранулематоза — пролиферация атипичных клеток, среди которых различают малые клетки Ходжкина (аналогичны

а

б

Рис. 11-13. Лимфогранулематоз: а — гранулематозные образования из полиморфных клеток в лимфатическом узле; б — некроз и разрастание грануляционной ткани с атипичными клетками

лимфобластам); одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; многоядерные клетки Рида–Березовского–Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты — кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза.

Лимфогранулематозные очаги претерпевают определенную эволюцию, отражающую прогрессию опухоли, при этом клеточный состав очагов меняется. Используя биопсию лимфатического узла, сопоставлены гистологические и клинические особенности лимфогранулематоза. Эти сопоставления легли в основу клинико-морфологической классификации лимфогранулематоза.

Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания.

•Вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный) характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I–II стадии заболевания. При микроскопическом

исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, которая ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный.

•Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс чаcто локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающее очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рида–Березовского– Штернберга, а по периферии — лимфоциты и другие клетки.

•Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует ее II–III стадии. При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид–Березовского–Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов, очаги некроза и фиброза.

•Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани (лимфоидным истощением) встречается при неблагоприятном течении болезни — генерализации лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечают диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других — лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рида–Березовского– Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоид-

ной ткани крайне атипичными клеткамиполучил название «саркома Ходжкина».

Таким образом, прогрессирование лимфогранулематоза морфологически выражено в последовательной смене трех его вариантов. Эти клиникоморфологические варианты рассматривают как стадии лимфогранулематоза.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ И ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопении

Тромбоцитопении — группа заболеваний, при которых наблюдают снижение количества тромбоцитов в связи с повышенным их разрушением и потреблением или недостаточным образованием (норма — 150×109/л). Повышенное разрушение тромбоцитов — наиболее частый механизм развития тромбоцитопении.

Классификация. Различают наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. При многих наследственных тромбоцитопениях наблюдают

изменения различных свойств тромбоцитов, что позволяет рассматривать эти болезни в группе тромбоцитопатий. Руководствуясь механизмом повреждения мегакариоцитов и тромбоцитов, приобретенные тромбоцитопении делят на иммунные и неиммунные. Иммунные тромбоцитопении:

–аллоиммунная — несовместимость по одной из систем крови;

–трансиммунная — проникновение аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, через плаценту;

–гетероиммунная — нарушение антигенной структуры тромбоцитов;

–аутоиммунная — выработка антител против собственных неизмененных антигенов тромбоцитов.

Причины неиммунных тромбоцитопений:

–механическая травма тромбоцитов при спленомегалии;

–угнетение пролиферации костно-мозговых клеток при радиационном или химическом повреждении костного мозга, апластической анемии;

–замещение костного мозга разрастанием опухолевых клеток;

–соматическая мутация — болезнь Маркиафавы–Микели;

–повышенное потребление тромбоцитов (тромбоз при ДВС-синдроме);

–недостаток витамина B12 или фолиевой кислоты.

Иммунные формы тромбоцитопении встречаются чаще неиммунных, причем наиболее часто наблюдают аутоиммуную форму, обычно у взрослых.

Если причину аутоагрессии против тромбоцитов выявить не удается, – это идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения.

Патологическая анатомия. Для тромбоцитопении характерен геморрагический синдром с кровоизлияниями и кровотечениями. Кровоизлияния возникают чаще в коже в виде петехий и экхимозов, реже — в слизистых оболочках, еще реже — в паренхиме внутренних органов (например, кровоизлияние в мозг). Возможны желудочные, кишечные и легочные кровотечения. Нередко отмечают увеличение селезенки в результате гиперплазии ее лимфоидной ткани, повышение количества мегакариоцитов в костном мозге. Отдельные формы тромбоцитопении имеют морфологические особенности. Например, при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях наблюдают увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатию) и размеров тромбоцитов, а увеличение селезенки отсутствует. Геморрагии при тромбоцитопении могут приводить к анемии.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии — большая группа заболеваний и синдромов, в основе которых лежат нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов. Это группа геморрагических диатезов с геморрагическими проявлениями на уровне микроциркуляции.

Классификация. Тромбоцитопатии делят на наследственные и приобретенные. Среди наследственных тромбоцитопатий выделяют ряд форм согласно типу дисфункции, морфологическим изменениям и биохи-

мическим нарушениям тромбоцитов. Многие из этих форм рассматривают как самостоятельные болезни или синдромы: тромбастению Гланцмана, связанную с мембранными аномалиями тромбоцитов, синдром Чедиака–Хигаси при недостатке в тромбоцитах плотных телец I типа и их компонентов.

Приобретенные тромбоцитопатии возникают при разнообразных патогенных воздействиях и встречаются при многих болезнях и синдромах:

–гемобластозах;

–миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии;

–В12-дефицитной анемии;

–циррозе, опухолях и паразитарных заболеваниях печени;

–гормональных нарушениях — гипотиреозе, гипоэстрогении;

–цинге;

–лучевой болезни;

–ДВС-синдроме и активации фибринолиза;

–массивных гемотрансфузиях;

–лечении нестероидными противовоспалительными препаратами, некоторыми антибиотиками, транквилизаторами;

–алкоголизме.

Патологическая анатомия. Характеристика тромбоцитопатии сводится к морфологическим проявлениям геморрагического синдрома. Тромбоцитопатия протекает с более или менее выраженной тромбоцитопенией.

При определении приоритетности тромбоцитопатии или тромбоцитопении следует руководствоваться рядом положений.

•К тромбоцитопатиям относят все формы, при которых выявляют стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения тромбоцитов, не исчезающие при нормализации их количества в крови.

•Для тромбоцитопатии характерно несоответствие выраженности геморрагического синдрома степени тромбоцитопении.

•Генетически обусловленные формы патологии тромбоцитов в подавляющем большинстве случаев относят к тромбоцитопатии, особенно при сочетании с другими наследственными дефектами.

•Тромбоцитопатию следует считать вторичной, если качественный дефект тромбоцитов непостоянен, ослаблен или полностью отсутствует после ликвидации тромбоцитопении.

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое анемии, и каковы их виды?

2.Какова классификация болезней кроветворной системы?

3.Назовите характерные изменения органов при острой постгеморрагической анемии.

4.Каковы характерные особенности гемолитической анемии? Назовите болезни, характеризующиеся этой анемией.

5.Назовите виды гемолитической анемии иммунной природы.

6.Назовите причины эндогенной недостаточности железа.

7.Назовите причины, морфогенез и исходы железодефицитной анемии.

8.Что такое лейкозы, каковы их генез и классификация?

9.Назовите характерные клинико-морфологические признаки острых лейкозов.

10.Назовите отличительные особенности хронического миелоидного

ихронического лимфоидного лейкозов.

11.Назовите основные вторичные изменения при лейкозах.

12.Что такое лимфомы, и в чем их отличия от лейкозов?

13.Назовите морфологические признаки болезни Ходжкина.

ности, обусловленные воздействием циркулирующих в крови токсических иммунных комплексов, которые содержат антиген возбудителя. С циркулирующими иммунными комплексами связывают многие проявления бактериального эндокардита: генерализованные васкулиты, резкое повышение сосудистой проницаемости, тромбоэмболический синдром, клеточные реакции стромы.

Классификация. Бактериальный эндокардит разделяют по характеру течения и наличию или отсутствию фонового заболевания.

Исходя из характера течения заболевания выделяют острый, подострый и затяжной (хронический) инфекционный эндокардит. Продолжительность острого бактериального эндокардита составляет около 2 нед, подострого — 3 мес, затяжного — многие месяцы и годы. В настоящее время преобладают подострые и затяжные формы, острые почти исчезли.

В зависимости от фонового заболевания бактериальный эндокардит, особенно подострый и затяжной, делят на два вида.

•Первичный инфекционный эндокардит — возникает на интактных клапанах, описан в 1949 г. Б.А. Черногубовым (болезнь Черногубова). Частота первичного инфекционного эндокардита в последние годы выросла до 40–50%. Летальность остается на уровне 25–30%.

•Вторичный бактериальный эндокардит — развивается на изменен-

ных (порочных) клапанах. По данным вскрытий, его наблюдают у 70–80% умерших больных преимущественно на фоне ревматического порока сердца. Редко он развивается на фоне атеросклеротического, сифилитического или врожденного порока — тетрады Фалло, сохранившегося артериального протока.

Патологическая анатомия достаточно характерна и проявляется изменениями в сердце, сосудах, селезенке, почках и рядом периферических признаков. Эти изменения сочетаются с тромбоэмболией, инфарктом и множественными геморрагиями.

Основные изменения касаются клапанов сердца. Преобладает изолированный клапанный эндокардит, который, по данным вскрытий, встречается у 60–75% умерших. Аортальный клапан бывает поражен у 50% умерших больных, митральный клапан — у 10–15%, аортальный и митральный клапаны — у 25–30%, другие клапаны — у 5% умерших. Следовательно, бактериальный эндокардит наиболее часто развивается на аортальных клапанах (75–80%). На склерозированных и несклерозированных клапанах возникает полипозно-язвенный эндокардит (рис. 12-1). При этом обычно на склерозированных клапанах появляются обширные тромботические наложения в виде полипов, которые легко крошатся и рано пропитываются известью, что характерно для этого заболевания. После удаления этих наложений обнаруживают язвенные дефекты в склерозированных и деформированных створках клапанов, иногда поверхностные, иногда с нарушением целостности клапана, образованием острых аневризм створок или массивным их разрушением. Тромботические наложения расположены и на пристеночном эндокарде, а при поражении аортальных клапанов они распространяются на интиму аорты.

Рис. 12-1. Хронический полипозно-язвенный эндокардит

При микроскопическом исследовании удается установить, что процесс начинается с образования очагов некроза клапана, вокруг которых наблюдают инфильтрацию из лимфоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных макрофагов; нейтрофилы отсутствуют или их очень мало. Среди клеток инфильтрата встречаются колонии бактерий. В участках некроза появляются массивные тромботические наложения, которые организуются. Разрастающаяся грануляционная ткань при созревании деформирует створки, что ведет к формированию порока сердца. Если эндокардит развился на порочных клапанах, то склероз их усиливается. В миокарде возникает гипертрофия мышечных волокон, выраженность которой в стенках той или иной полости сердца зависит от характера порока. В межуточной ткани миокарда встречаются гистиолимфоцитарные инфильтраты и узелки, напоминающие ашофф-талалаевские гранулемы. В сосудах миокарда обнаруживают плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок, эндо- и периваскулиты.

В сосудистой системе, особенно в микроциркуляторном русле, находят распространенные альтеративно-продуктивные изменения: плазморрагию и фибриноидный некроз стенок капилляров, артериол и вен, эндо- и периваскулиты. Воспаление в стенках артерий мелкого и среднего калибра приводит к развитию аневризм, разрыв которых смертелен вследствие кровоизлияния в ткань головного мозга. Преобладает повышенная сосудистая проницаемость, с которой в значительной мере связан геморрагический синдром. Появляются множественные петехиальные кровоизлияния на коже, в серозных и слизистых оболочках, а также в конъюнктиве глаз.

Селезенка в результате длительной гиперплазии пульпы, как правило, увеличена, с инфарктами различной давности (рис. 12-2). В почках развивается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит. Нередко наблю-