Литература / Внутренние болезни том 2

0 (нет)

0

1 (умеренный)

1 (низкая)

0

2 (тяжелый)

2 (умеренная)

1 (мягкий)

0 или 1

1

1

2

2

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

«Ступенчатый» некроз, баллы

Дольковый некроз, баллы

Индекс гистологической активности (А)

2 (умеренный)

0 или 1

2

2

2

3 (высокая)

3 (тяжелый)

0, или 1, или 2

3

Примечание. Индекс активности определяется на основании сложения показателей выраженности «ступенчатого» (портального и перипортального) и долькового некрозов: А1 - низкая; А2 - средняя; A3 - высокая степень активности воспалительного процесса.

Таблица 43-2. Индекс фиброза по шкале METAVIR

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Описание

Индекс фиброза

Нет фиброза

0

Фиброз портальных трактов без образования септ

1

Фиброз портальных трактов с единичными септами

2

Многочисленные септы

3

Цирроз

4

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование болезни до терминальных стадий - цирроза печени и его осложнений. Критерии успешного лечения:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•стойкая элиминация вируса из крови;

•нормализация активности аминотрансфераз;

•улучшение гистологической картины в печени.

Этиологией хронического вирусного гепатита определяется выбор противовирусного ЛС.

• При хроническом гепатите В показаны следующие ЛС:

- α-интерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием, применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций. При хроническом HBEAg-позитивном варианте лечение проводят в течение 4-6 мес, при HBEAgнегативном - 12 мес. Эффективность лечения составляет 1535%. Кроме того, в последние годы применяют пегилированные формы а-интерферона (пегинтерферон-а-2а в дозе 180 мкг/нед

и пегинтерферон-а-2b в дозе 1,5 мг/кг), которые вводят подкожно раз в неделю в течение 12 мес; - нуклеозидные аналоги - препараты с прямым противовирусным действием, которые подавляют репликацию вируса: ламивудин в дозе 100 мг/сут, телбивудин в дозе 600 мг/сут или энтекавир в дозе 0,5 мг/сут внутрь. Длительность лечения при HBEAg-позитивном гепатите В - до наступления сероконверсии HBEAg (исчезновения HBEAg и появления anti-HBE) и затем еще в течение 6-12 мес, при HBEAg-негативном гепатите В - длительная терапия ( ≥2-3 лет).

•При хроническом гепатите С стандартом лечения служит комбинация пролонгированной формы интерферона - пегинтерферон-а, который вводят 1 раз в неделю, и нуклеозидного аналога рибавирина, который принимают внутрь в дозе 1215 мг/кг ежедневно. Длительность лечения при 1-м и 4-м генотипах составляет 12 мес (эффективность - 40-60%), а при 2-м и 3- м - 6 мес (эффективность достигает 70-90%).

•При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение года и более. Эффективность лечения составляет менее 15%.

Лечение а-интерфероном сопровождается нежелательными явлениями (гриппоподобным синдромом, кожной сыпью, астенией, цитопенией, депрессией, аутоиммунными нарушениями), большинство из которых имеет преходящий характер и разрешается при отмене препарата. Основное нежелательное явление при приеме рибавирина - гемолиз, приводящий к развитию анемии. Беременность - абсолютное противопоказание к противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. На фоне лечения ламивудином может развиваться устойчивость к препарату, обусловленная появлением мутантных штаммов вируса гепатита В, что приводит к рецидиву заболевания.

При синдроме холестаза в сочетании с противовирусными препаратами можно применять урсодезоксихолевую кислоту в дозе 10-15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки.

ПРОГНОЗ

При хронических гепатитах В и С цирроз печени развивается у 2025% больных в течение 20-40 лет. При дополнительных факторах, повреждающих печень (коинфекциях другими вирусами, злоупотреблении алкоголем, иммуносупрессиях, стеатозах печени), частота и скорость

развития цирроза увеличиваются в 2-3 раза. При хроническом гепатите D заболевание прогрессирует значительно быстрее и цирроз печени развивается в 60-80% случаев. Вирусы гепатита наряду с алкоголем служат основными этиологическими факторами печеночно-клеточного рака. На стадии декомпенсированного цирроза печени (асцита, печеночной энцефалопатии, желудочно-кишечного кровотечения, печеночной недостаточности) 5-летняя выживаемость без трансплантации печени не превышает 15-20%. Успешная противовирусная терапия (особенно на стадии хронического гепатита) снижает риск развития цирроза печени и осложнений.

43.3. АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Аутоиммунный гепатит - прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся воспалением печени, наличием в крови различных аутоантител и высокой концентрации γ-глобулинов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость аутоиммунным гепатитом в разных регионах мира варьирует от 1,9 до 16,9 на 100 000 населения.

Хотя заболевание регистрируют во всех возрастных группах, тем не менее наиболее высокую частоту аутоиммунного гепатита отмечают у лиц в возрасте 40-60 лет и в пубертатном периоде. Женщины болеют в 3,6 раза чаще мужчин.

ПАТОГЕНЕЗ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Основную роль отводят генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных Аг - вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании спектра аутоантител выделяют аутоиммунный гепатит:

•I типа (антиядерные AT, AT к гладкой мускулатуре);

•II типа (AT к печеночно-почечным микросомам);

•III типа (AT к растворимому печеночному АГ).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начало заболевания может быть острым и даже фульминантным, напоминая картину острого вирусного или токсического гепатита. В 38%

случаев аутоиммунный гепатит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (например, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом, болезнью Грейвса, артритами). В 25% случаев аутоиммунный гепатит длительно протекает без клинических проявлений, и его выявляют только на стадии цирроза печени.

Для аутоиммунного гепатита характерны следующие лабораторные изменения:

•повышение активности аминотрансфераз (часто больше нормы в 5-10 раз);

•обнаружение антиядерного и ревматоидного факторов и LEклеток в крови;

•гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия.

При морфологическом исследовании печени наиболее характерный признак аутоиммунного гепатита - наличие в перипортальном воспалительном инфильтрате плазматических клеток (однако их обнаруживают не во всех случаях) и «ступенчатых», «мостовидных» некрозов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего, вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего, за счет IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.

ЛЕЧЕНИЕ

Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита.

•Монотерапию преднизолоном проводят у беременных или женщин, планирующих беременность, а также при тяжелой цитопении.

•Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в период постменопаузы, у больных АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом. Длительное лечение приводит к клинико-биохимической и гистологической ремиссии заболевания примерно в 65% случаев. Как правило, ремиссия развивается через 22 мес лечения, и вероятность ее наступления в течение первых 3 лет лечения постоянно возрастает. В этот период наблюдают улучшение состояния у большинства больных (в 87% случаев). Нередко необходим пожизненный прием поддерживающих доз иммунодепрессивных ЛС.

При тяжелых, резистентных к лечению иммунодепрессантами случаях аутоиммунного гепатита, а также при далеко зашедших (декомпенсированном циррозе печени) формах заболевания показана трансплантация печени.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от активности аутоиммунного гепатита (по данным биохимического и морфологического исследований). При стойком повышении активности ACT в 5-10 раз и концентрации у-глобулинов в 2 раза больше нормы 3-летняя выживаемость без лечения составляет 50%, а 10-летняя -10%. Прогноз при менее высокой активности аминотрансфераз благоприятнее: 15летняя выживаемость превышает 80%, а риск развития цирроза печени составляет менее 50%.

43.4. АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В структуре причин хронического диффузного поражения печени алкоголь занимает 3-е место, уступая только вирусам гепатитов В и С. Заболевания печени, обусловленные приемом алкоголя и объединенные термином «алкогольная болезнь печени», представлены ниже.

•Алкогольный стеатоз (алкогольная жировая печень).

•Алкогольный фиброз.

•Алкогольный гепатит (острый и хронический).

•Алкогольный цирроз печени.

•Печеночно-клеточный рак.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Поражения печени и других висцеральных органов возникают лишь у 10-15% лиц, злоупотребляющих алкоголем, в то время как поражение ЦНС развивается у 85-90% из них. Пациенты с висцеральными поражениями имеют ряд особенностей хронического злоупотребления алкоголем.

•Для них характерны слабая зависимость от алкоголя и хорошая переносимость больших доз алкоголя на протяжении многих лет.

•У них отсутствуют синдром похмелья и запойное пьянство.

•Их социальный статус и хорошая работоспособность сохранены, несмотря на серьезное поражение печени.

К факторам риска развития алкогольной болезни печени относят ежедневное потребление этанола в дозе 60 г/сут и более, генетически обусловленную повышенную чувствительность к алкоголю, плохое

питание, возраст, с которого возникло злоупотребление алкоголем, женский пол, скорость метаболизма этанола в печени, сопутствующие заболевания (например, туберкулез и злоупотребление ЛС), промышленные вредности и др.

ПАТОГЕНЕЗ

При алкогольной болезни печени повреждение гепатоцитов возникает из-за прямого цитопатического действия ацетальдегида - основного метаболита этанола. Ацетальдегид - химически реактогенная молекула, способная связываться с тубулином, актином (то есть с основными белками цитоскелета гепатоцита), гемоглобином, альбумином, трансферрином, коллагеном I и II типа, цитохромом Р-450. При этом образуются стабильные соединения, способные длительно сохраняться в ткани печени, несмотря на завершение метаболизма этанола. Стабильные соединения ацетальдегида с белками внеклеточного матрикса приводят к развитию фиброза, распознаются иммунной системой как Аг и запускают иммунные механизмы, участвующие в развитии алкогольного цирроза печени. Для лиц, страдающих алкогольной болезнью печени, типичен макровезикулярный стеатоз (крупнокапельное ожирение печени). Для острого алкогольного гепатита характерна лейкоцитарная инфильтрация в центролобулярной зоне (преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами), а также портальное воспаление (вызванное мононуклеарными клетками). Обсуждается роль апоптоза гепатоцитов в развитии заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Существуют клинические признаки и лабораторные изменения, позволяющие предположить алкогольную природу заболевания (больные зачастую отрицают факт злоупотребления алкоголем).

У лиц с алкогольными висцеропатиями при осмотре можно выявить ряд клинических симптомов: одутловатое, отечное лицо с телеангиэктазиями на щеках, носу, подбородке - симптом «долларовой бумажки», инъекция сосудов склеры и конъюнктивы («глаза кролика»), увеличение околоушных слюнных желез («лицо хомячка»), гипергидроз кожи лица и ладоней, тремор рук, век, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена на ладонях, яркую ладонную эритему и эритему кожи воротниковой зоны с телеангиэктазиями и полями «сосудистых звездочек» в этой области, крупные «сосудистые звездочки» на руках, ладонях, груди и спине.

Признаки хронического злоупотребления алкоголем представлены в табл. 43-3.

Таблица 43-3. Признаки хронического злоупотребления алкоголем

Симптом, синдром, нозология

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Общие

Усталость, общее недомогание; гипервентиляция; гипергидроз; изменение массы тела; запах алкоголя изо рта; одутловатое, отечное лицо с телеангиэктазиями на щеках, носу, подбородке; рубцы, ожоги, татуировки, телеангиэктазии, гинекомастия, контрактуры Дюпюитрена

Желудочно-кишечный тракт

Пищеводный рефлюкс, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь, гастрит, гепатомегалия, панкреатит, желчнокаменная болезнь

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Миокардиодистрофия, аритмии, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, легочные инфекции

Нервная система

Головная боль, расстройства памяти, тремор рук, полинейропатия, мышечные боли и атрофии, припадки, эпилепсия, печеночная энцефалопатия

Костная система

Переломы, остеопороз

Мочевыделительная система

Нефрит, мочевая инфекция, сексуальные расстройства

Метаболические нарушения

Нарушения углеводного и пуринового обмена

Лабораторные исследования

Макроцитоз, анемия, увеличение активности ACT (преимущественно), АЛТ, повышение уровня ГГТП

Различные

Частые посещения врача, изменчивые, необъяснимые жалобы, реакция на лечение отсутствует или неожиданная, эффект отказа от употребления алкоголя

При ожирении и значительной гепатомегалии предположение о систематическом употреблении алкоголя становится обоснованным, особенно если есть лабораторные признаки висцеральных поражений, характерные для злоупотребления алкоголем.

Лабораторные признаки висцеральных поражений алкогольной этиологии.

•Увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (макроцитоз) более 96-100 нм.

•Повышение активности ACT до 3-5 норм (ACT > АЛТ) в сыворотке крови.

•Значительное повышение уровня ГГТП в сыворотке крови.

•Высокая концентрация десиалотрансферрина в сыворотке крови (углеводдефицитного трансферрина).

•Увеличение IgA в сыворотке.

•Гиперурикемия.

Помимо клинических признаков и лабораторных маркеров, следует отметить вовлечение других органов и систем, отличное от внепеченочных поражений при вирусных и аутоиммунных поражениях печени.

Выделяют следующие (алкогольиндуцированные) поражения.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Алкогольную болезнь печени (стеатоз, фиброз, гепатит, цирроз, печеночно-клеточный рак).

•Алкогольный панкреатит (острый и хронический).

•Эрозивный эзофагит. Высокая частота желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

•Алкогольное поражение почек (острое и хроническое).

•Алкогольное поражение сердца.

•Связанную с алкоголем АГ.

•Алкогольную подагру.

Суждение об алкогольной природе заболевания основывается на ряде диагностических признаков.

•Указании на злоупотребление алкоголем или наличии признаков хронического злоупотребления алкоголем.

•Значительной гепатомегалии.

•Превалирующем повышении активности ACT и ГГТП над активностью АЛТ.

•Быстром улучшении клинических признаков заболевания при воздержании от приема алкоголя.

Клиническая картина алкогольной болезни печени зависит от степени морфологических изменений печеночной ткани.

Алкогольный стеатоз

Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени) - самый распространенный тип поражения печени у людей, злоупотребляющих алкоголем и имеющих висцеральные поражения (отмечается в 80% случаев). Заболевание свидетельствует о злоупотреблении алкоголем (маркер). Его считают доброкачественным, поскольку при отказе от алкоголя патологические изменения в печени обратимы. Тяжелые формы алкогольного стеатоза, особенно при сохраняющемся приеме алкоголя, могут прогрессировать вплоть до развития цирроза печени.

Больные жалуются на тошноту и рвоту по утрам (обусловлены эзофагитом), дискомфорт в животе (в связи с хроническим панкреатитом). Основной клинический признак алкогольного стеатоза - гепатомега-

лия. При пальпации печень плотная и безболезненная. При лабораторных исследованиях обнаруживают лишь незначительное повышение активности ГГТП в сыворотке крови. Диагноз уточняют на основании результатов УЗИ органов брюшной полости и биопсии печени.

Острый алкогольный гепатит (алкогольный стеатогепатит)

Острый алкогольный гепатит чаще развивается на фоне алкогольного стеатоза и манифестирует быстрым развитием признаков портальной гипертензии, а в 50% случаев - желтухой, диспепсическими жалобами, лихорадкой (табл. 43-4). У части больных отмечают признаки обострения хронического алкогольного панкреатита, развитие алкогольного гломерулонефрита, поражения сердца в виде сердечной недостаточности или аритмий. При отказе от алкоголя происходит быстрая регрессия всех проявлений алкогольного гепатита.

Таблица 43-4. Клинические признаки острого алкогольного гепатита

Клинические признаки

Частота выявления, %

Гепатомегалия

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

87

Желтуха

60

Асцит

50

Анорексия

49

Энцефалопатия

45

Снижение массы тела

28

Спленомегалия

26

Лихорадка

23

Боли в животе

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

18

Панкреатит

11

Гепаторенальный синдром

10

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

10

Полинейропатии

9

Артериальная гипертензия

9

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi