Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Литература / Внутренние болезни том 2

.pdf
Скачиваний:
785
Добавлен:
18.11.2021
Размер:
13.61 Mб
Скачать

цефалоспоринов III поколения), которые, подавляя нормальную кишечную микрофлору, создают условия для избыточного роста С. difficile.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание развивается во время лечения антибактериальными ЛС или после окончания антибиотикотерапии (чаще в течение первых 10 сут, реже - через 6-8 нед) и манифестирует водянистой диареей и схваткообразными болями в животе. В тяжелых случаях диарея становится очень частой, сопровождается высокой лихорадкой, обезвоживанием, гипотензией, в фекалиях появляется кровь.

При колоноскопии отличительным признаком заболевания является наличие на слизистой оболочке толстой кишки желтоватобелесоватых фибринозных наложений.

Установить диагноз позволяют следующие методы.

Бактериологическое исследование фекалий в целях выявления С. difficile.

ИФА на предмет обнаружения токсинов А и В в кале.

Дифференциальная диагностика

Проводят с другими диареями, вызванными приемом антибактериальных ЛС, воспалительными заболеваниями кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

При легком течении для купирования заболевания может быть достаточно отмены антибактериальных ЛС. В других случаях используют метронидазол или ванкомицин.

42.11. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак толстой кишки - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия толстой кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире рак толстой кишки занимает 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, 4-е место - в структуре смертности от них. Высокие показатели смертности от рака толстой кишки зарегистрированы в странах Северной Америки и Европы, низкие - в странах Азии и особенно Африки. В России в структуре смертности от злокачественных опухолей рак толстой кишки занимает 3-е место у мужчин (после рака легкого и рака желудка) и 2-е место среди женщин (после рака молочной железы). Заболевание наблюдают преимущественно у пожилых людей (риск развития рака толстой кишки у лиц старше 40 лет удваивается каждые 10 лет).

ЭТИОЛОГИЯ

Основные факторы риска рака толстой кишки следующие. • Увеличение в рационе количества жиров, особенно животного происхождения, и недостаток клетчатки (основная причина высокой заболеваемости раком толстой кишки в развитых странах).

-Механизм действия жиров на процесс канцерогенеза в толстой кишке связан с их влиянием на метаболизм кишечной флоры и концентрацию вторичных жирных кислот, которые служат стимуляторами канцерогенеза. Кроме того, жиры стимулируют образование в толстой кишке фекапентанов - веществ, обладающих мутагенным действием. В процессе переработки жиров в кишечнике образуются фекальные стеролы, некоторые из них играют ключевую роль в пролиферации эпителия толстой кишки.

-Дефицит пищевых волокон приводит к замедлению транзита кишечного содержимого и увеличению времени контакта слизистой оболочки кишки с токсическими веществами. Кроме того, овощи и фрукты содержат вещества, которые в эксперименте угнетают развитие опухолей [естественные антиоксиданты (витамины С, Е, р-каротин, селен), витамин А, фолиевую кислоту, а также фитоэстрогены (изофлавоноиды), флавоноиды и т.д.].

Ожирение. Риск рака толстой кишки возрастает практически линейно при увеличении индекса массы тела. При индексе массы тела более 30 кг/м2 риск развития рака толстой кишки в 1,5-2 раза выше, чем при индексе менее 23 кг/м2.

Язвенный колит и болезнь Крона (риск развития рака толстой кишки у больных более чем в 10 раз выше, чем в общей популяции).

Возможность наследственной передачи. Подтверждается наличием семейных полипозных синдромов и возрастанием (в 3-5 раз) риска развития колоректального рака среди родственников первой степени родства, больных карциномой или полипами.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Чаще всего аденокарцинома развивается на фоне существующих аденоматозных полипов (цепочка «полип-дисплазия-рак»). Процесс малигнизации от нормальной ткани через стадию аденомы до стадии рака продолжается примерно 3-5 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация аденокарциномы толстой кишки основывается на степени дифференцировки клеток. Выделяют высоко-, низко- и недифференцированную (анапластическую) аденокарциному.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы рака толстой кишки неспецифичны и зависят от размеров и локализации опухоли. Наиболее часто опухоль расположена в левых отделах толстой кишки [прямой кишке (60%), сигмовидной кишке (20%), нисходящей ободочной кишке, селезеночном изгибе]. Реже рак толстой кишки развивается в правых отделах (слепой кишке, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе). Большинство пациентов обращаются к врачу в связи с изменением стула (запором, диареей либо их чередованием), выделением крови во время акта дефекации, изменением формы каловых масс.

Запор чаще возникает при поражении левой половины толстой кишки. Чередование запора и диареи свидетельствует о значительном уменьшении просвета кишки. При левосторонней локализации возможны явления частичной кишечной непроходимости, «лентообразный» или «овечий» кал, на поверхности которого могут быть прожилки крови. Для рака прямой кишки характерны выделение крови, не смешанной с каловыми массами, гноя (при распаде опухоли); ложные позывы с выделением только крови или слизи с кровью; недержание газов и каловых масс (при вовлечении в процесс сфинктеров заднего прохода).

Для опухолей правой половины толстой кишки характерны раннее развитие общей слабости и железодефицитной анемии, боли в правой половине живота (правой подвздошной области, правом подреберье); кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях (обычно при локализации опухоли в области печеночного изгиба).

ДИАГНОСТИКА

Ректальное пальцевое исследование в большинстве случаев позволяет обнаружить опухоль прямой кишки.

Ректороманоскопия эффективна для выявления опухолей прямой и сигмовидной кишки.

Колоноскопия позволяет обнаружить опухоль любого отдела толстой кишки и получить материал для гистологического исследования. Исследование рекомендуют проводить всем больным с кишечным кровотечением (для обнаружения его источника), полипами, с отягощенным семейным анамнезом.

Ирригоскопия позволяет выявить такие признаки рака толстой кишки, как дефекты наполнения неправильной формы (при экзофитных опухолях), ригидность стенки кишки (при ее прорастании опухолью), сужение просвета кишки.

УЗИ (в том числе трансректальное) и КТ брюшной полости проводят для уточнения распространенности и операбельности опухоли, а также для выявления метастазов.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. При радикальной операции проводят резекцию кишки с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов и одиночных печеночных и легочных метастазов. Паллиативные операции направлены на

наложение обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода. Тактика определяется локализацией и стадией опухоли. Оперативное лечение при необходимости дополняют лучевой и химиотерапией.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от распространенности опухоли и ее гистологического типа. При высокодифференцированных опухолях прогноз более благоприятный, чем при низкодифференцированных.

42.12. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника - функциональное заболевание, для которого характерна устойчивая совокупность кишечных симптомов при отсутствии симптомов тревоги и органических заболеваний. В соответствии с Римскими критериями II, синдром раздраженного кишечника диагностируют при болях и/или дискомфорте в животе, которые проходят после акта

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:

изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);

изменением консистенции кала (жидкий, твердый);

изменением акта дефекации;

императивными позывами;

чувством неполного опорожнения кишечника;

необходимостью дополнительных усилий при дефекации;

выделением слизи с калом;

вздутием живота, метеоризмом;

урчанием в животе.

Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес. В патологический процесс вовлекается преимущественно толстая кишка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдром раздраженного кишечника - широко распространенное заболевание. Его симптомы встречаются у 14-30% всего населения. За врачебной помощью обращается только одна треть пациентов. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины. После 50 лет соотношение

мужчины/женщины выравнивается и становится близким к 1:1. Пик заболеваемости приходится на 30-40 лет, возможность развития синдрома раздраженного кишечника после 60 лет сомнительна.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Пусковой фактор, повлекший нарушение функций толстой кишки, удается выявить не во всех случаях.

В развитии заболевания большое значение имеют тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления), психоэмоциональные стрессовые факторы, приводящие к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки и влияющие на двигательную функцию кишечника.

Важную роль играют нарушения двигательной функции кишечника. У больных с синдромом раздраженного кишечника обнаруживают расстройства базальной двигательной функции кишечника, неадекватное ее усиление после приема пищи и нейрогуморальной стимуляции.

У большинства больных с синдромом раздраженного кишечника определяют снижение порога болевой чувствительности кишки (висцеральную гипералгезию). Условием формирования повышенной висцеральной чувствительности могут быть предрасполагающие факторы (перенесенные кишечные инфекции, психоэмоциональный стресс и т.д.)

Нарушения моторики кишечника при синдроме раздраженного кишечника могут возникать как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причем они могут чередоваться. Расстройства секреторной функции проявляются повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы и объективное обследование

Основные жалобы пациентов с синдромом раздраженного кишечника - боль в животе, нарушения стула и метеоризм.

• Боли в животе могут быть различного характера - от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных. Обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печеночного и селезеночного углов)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации или отхождения газов. Особенность болевого синдрома - возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха.

• Нарушения стула могут проявляться как диареей, так и запором, а также их чередованием.

-Для синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров характерно наличие фрагментированного, «овечьего» кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным, с отхождением 1-3 плотных комочков кала без чувства полного опорожнения кишечника.

-При диарее частота стула составляет 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приемом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом («медвежья болезнь»). Диарея отсутствует в ночное время и обычно возникает утром, после завтрака. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, что объясняется не только усилением двигательной функции кишечника, но и повышенным газообразованием. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих - кашицеобразным или жидким. Общая масса кала в течение суток составляет не более

200 г.

Метеоризм и вздутие живота - следствие дисбактериоза с развитием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике.

При объективном обследовании обнаруживают болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированную плотную сигмовидную кишку, вздутую урчащую слепую кишку.

Течение заболевания многолетнее, без прогрессирования. Выделяют 3 варианта течения синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием болей в животе и метеоризма, с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам (сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями, нарушениями сна, учащением мочеиспускания и т.д.). Характер жалоб изменчив, прослеживается связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами. Типичным для синдрома раздраженного кишечника считают отсутствие симптомов в ночное время.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови и биохимические показатели в пределах нормы. При исследовании кала могут быть обнаружены признаки дисбактериоза.

При рентгенологическом исследовании (ирригоскопии) обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное наполнение и опорожнение кишечника, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника.

Эндоскопическое исследование (колоноскопию с биопсией) проводят в обязательном порядке для исключения органической патологии, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки позволяет в конечном итоге отличить синдром раздраженного кишечника от воспалительных поражений кишечника.

УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить желчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объемные образования.

ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки проводят для исключения целиакии.

Синдром раздраженного кишечника диагностируют методом исключения. Предварительный диагноз ставят на основании Римских критериев II (Рим, 1999), а окончательный - после исключения органической патологии. Особое внимание следует обращать на так называемые симптомы тревоги, к которым относят:

немотивированное снижение массы тела;

дебют заболевания в пожилом возрасте;

симптоматику в ночное время;

рак кишечника у родственников;

постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

лихорадку;

снижение концентрации гемоглобина;

лейкоцитоз;

повышение СОЭ;

изменения в биохимическом анализе крови;

наличие скрытой крови в кале.

При обнаружении хотя бы одного из этих симптомов диагноз синдрома раздраженного кишечника следует поставить под сомнение.

Дифференциальная диагностика

Синдром раздраженного кишечника необходимо дифференцировать от стриктур кишечника различного происхождения (в результате воспалительных заболеваний кишечника, в исходе дивертикулита, ишемического генеза и др.), новообразований толстой кишки, побочных эффектов ЛС (опиатов, блокаторов медленных кальциевых каналов, диуретиков, анестетиков, миорелаксантов, холиноблокаторов), эндокринных расстройств (гипотиреоза, гиперпаратиреоза). Кроме того, симптомы, напоминающие синдром раздраженного кишечника, возможны при физиологических состояниях у женщин (беременности, климаксе), при употреблении некоторых продуктов (алкоголя, кофе, газообразующих продуктов, жирной пищи), изменении привычного образа жизни (например, в командировке).

У пациентов с преобладанием в клинической картине запоров необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста в дебюте заболевания, при выраженных или рефрактерных к лечению симптомах или при наличии в семейном анамнезе случаев рака толстой кишки.

При преобладании в симптоматике диарейного синдрома необходимо исключить:

-воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;

-инфекционные заболевания, вызванные Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Clostridium difficile), паразитарные инвазии;

-побочные эффекты ЛС (антибиотиков, препаратов калия, желчных кислот и др.), злоупотребление слабительными средствами;

-синдром мальабсорбции при спру, дисахаридазной (в том числе лактазной) недостаточности;

-гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы и синдром Золлингера-Эллисона;

-другие причины диареи: постгастрэктомический синдром, энтеропатию, ассоциированную с ВИЧ-инфекцией, эндокринную опухоль ЖКТ, аллергическую гастроэнтеропатию и др.

• При преобладании в клинической картине болевого синдрома нужно исключить следующие заболевания:

-частичную обструкцию тонкой кишки;

-болезнь Крона;

-ишемический колит;

-хронический панкреатит;

-лимфому ЖКТ;

-эндометриоз (симптомы обычно ассоциированы с менструациями);

-заболевания желчевыводящих путей.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В дифференциальной диагностике ведущее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения при синдроме раздраженного кишечника: воздействие на психоэмоциональную сферу, коррекция нарушенных кишечных функций, купирование болевого синдрома. Лечение проводят в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза.

Немедикаментозное лечение

До назначения любых ЛС необходимо проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на модификацию диеты, устранение воздействия стрессовых факторов, информирование пациента, установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в том числе и с психотерапевтом), психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения.

Пациента следует убедить в том, что выявленные симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьезной органической патологией. Нужно объяснить больному, что с помощью несложных психологических приемов он способен контролировать возникновение проявлений заболевания (например, не допускать чувства гнева, поскольку последний вызывает у пациентов с синдромом раздраженного кишечника спастические сокращения толстой кишки).

В процессе расспроса и дальнейшей беседы необходимо сфокусировать внимание пациента на большей значимости именно депрессивных эмоциональных переживаний (к которым обычно пациент адаптируется и не замечает их), чем непосредственно болевых ощущений и дискомфорта в животе.

Особенно важно выяснение провоцирующих факторов, например стрессов и психологических нарушений, и по возможности их устранение.

Необходимы полноценный режим труда и отдыха, адекватные, но не чрезмерные физические нагрузки.

Назначают диету с исключением некоторых продуктов. Чаще всего больные плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту (в том числе цветную и брокколи), бобовые, алкоголь. Употребление газированных напитков и прием напитков через соломинку, использование жевательной резинки приводят к аэрофагии и могут провоцировать развитие симптоматики.

-Больным с запором рекомендуют потребление большого количества растительной клетчатки в виде нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями, введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей в возрастающих дозах.

-При наличии диареи следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности и он не употребляет большого количества кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище).

Медикаментозное лечение

Болевой синдром при синдроме раздраженного кишечника, как правило, связан с повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника, поэтому для его купирования обычно применяют спазмолитики (дротаверин по 2 таблетки 3-4 раза в день, мебеверин по 200 мг 2 раза в день, пинаверия бромид по 50 мг 3 раза в день), в ряде случаев в сочетании с седативными ЛС.

Для купирования диареи применяют лоперамид по 4 мг после первого жидкого стула, затем - по 2 мг после каждого жидкого стула (но не более 16 мг/сут). При приеме лоперамида частота стула должна быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить. Возможно применение адсорбентов (карбоната кальция, активированного угля, смектита диоктаэдрического).

При запоре и неэффективности обогащения рациона растительными волокнами применяют мягкие осмотические слабительные, например, лактулозу в дозе 30-50 мл/сут либо подорожника се-

менную кожуру по 2-6 пакетиков в день. Препараты на основе сенны, фенолфталеина следует исключить, поскольку они могут вызвать усиление симптоматики. При неэффективности указанных ЛС дополнительно назначают прокинетики. • Для уменьшения выраженности метеоризма применяют симетикон по 2 капсулы 3 раза в день.

Психотерапия

Особое место занимает коррекция психопатологических нарушений. Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. Эти препараты не уменьшают выраженности болевого синдрома, однако улучшают качество жизни. Лечение проводят совместно с психотерапевтом.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Глава 43. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

43.1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Термином «хронический гепатит» объединена группа заболеваний печени, которые вызваны различными причинами, характеризуются различной степенью выраженности печеночного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекают без улучшения в течение 6 мес и более.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хронические гепатиты вирусной этиологии диагностируют у 5% взрослого населения.

Аутоиммунным гепатитом заболевают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин - 1:3,6), чаще в возрасте 10-30 лет и в период постменопаузы.

Распространенность хронического алкогольного гепатита неизвестна.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация болезней печени и хронических гепатитов разработана Международной рабочей группой и поддержана Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994).

• Вирусные заболевания печени:

-острый вирусный гепатит;

-хронический вирусный гепатит;

-цирроз печени.

• Алкогольная болезнь печени:

-алкогольный стеатоз печени;

-алкогольный гепатит острый и хронический;

- алкогольный цирроз печени.

Лекарственные поражения печени.

Аутоиммунные заболевания печени.

Изменения печени при нарушениях обмена веществ.

Опухоли печени.

Изменения печени при других заболеваниях и патологических состояниях.

Хронические гепатиты классифицируют по этиологическому признаку.

Хронический вирусный гепатит В.

Хронический вирусный гепатит С.

Хронический вирусный гепатит D.

Аутоиммунный гепатит.

Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более и вызванное неизвестным вирусом.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный, - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, имеющее черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить этиологический фактор.

Хронический лекарственный гепатит.

Первичный билиарный цирроз.

Первичный склерозирующий холангит.

Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова.

Поражение печени при недостаточности а1-антитрипсина. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических

гепатитов обусловлено тем, что некоторые ученые относят хронический алкогольный гепатит к алкогольной болезни печени и не рассматривают его как хронический гепатит. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова и недостаточности а1-антитрипсина включены в понятие «хронический гепатит» в связи с тем, что морфологические изменения при этих заболеваниях сходны с таковыми при хроническом гепатите.

43.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ

Хронический вирусный гепатит - персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени и печеночно-клеточному раку.

ЭТИОЛОГИЯ

Как уже указывалось выше, наиболее часто хронический вирусный гепатит вызывается вирусами гепатитов В, С, D. Вирусы гепатита ха-

рактеризуются значительной генетической вариабельностью и способностью к мутациям, что отражается на клинической картине, течении болезни и эффективности лечения.

Участие других вирусов гепатита (TTV, SEN, HGV) и герпес-группы (Эпстайна-Барр, простого герпеса, цитомегаловируса) в развитии хронического гепатита не доказано.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирус гепатита В - причина хронического гепатита, который развивается у 1-5% взрослых. Ежегодно в мире от заболеваний печени, обусловленных вирусом гепатита В, умирает около 1 млн человек. Число инфицированных вирусом гепатита В лиц в мире достигает 400 млн человек. Частота инфицирования варьирует в различных регионах мира: от 0,5-2% в США и Западной Европе до 10-15% в Юго-Восточной Азии и Африке. В России инфицированность населения вирусом гепатита В составляет около 5%.

Хронический гепатит С развивается в результате инфицирования вирусом гепатита С. После попадания в организм вируса хроническая инфекция развивается в 60-80% случаев, число инфицированных лиц в мире достигает 200 млн человек. Частота инфицирования значительно колеблется (от 0,3 до 14,5%), в России она составляет 0,7-1,2%.

Вирус гепатита D - дефектный вирус, который обладает патогенностью только в сочетании с вирусом гепатита В. Поражение печени развивается:

при коинфицировании вирусами гепатитов В и D (когда оба вируса одновременно попадают в организм);

суперинфицировании вирусом гепатита D (когда вирус гепатита D «наслаивается» на уже существующую в организме хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита В).

При коинфекции хронический гепатит D развивается в 5-10% случаев, при суперинфицировании - в 90% случаев. Число инфицированных вирусом гепатита D в мире составляет около 10-20 млн (больше на Ближнем и Дальнем Востоке, в Южной Европе).

Основной механизм передачи вирусов гепатитов В, С и D - парентеральный. Заражение происходит при переливании крови, парентеральном введении наркотических средств, татуаже, контакте с инфицированными медицинскими инструментами. Для вируса гепатита В также характерны половой и перинатальный пути инфицирования.

ПАТОГЕНЕЗ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловлено иммуноопосредованным лизисом инфицированных гепатоцитов, экспрессирующих вирусные Аг на своей поверхности. Сила и степень выраженности иммунного ответа зависят как от характера инфицирования (инфицирующей дозы, механизма заражения, генотипа и генетической вариабельности вируса), так и от состояния макроорганизма (от пола, возраста, этнической принадлежности, иммуногенетических особенностей организма). При хроническом вирусном гепатите вследствие неполноценности и/или дефекта, прежде всего Т- клеточного звена иммунной системы, макроорганизм не способен элиминировать вирус или контролировать его активность, что приводит к хронизации патологического процесса. Развивающееся хроническое иммунное воспаление стимулирует процессы фиброгенеза в печени и может привести к циррозу и печеночно-клеточному раку.

При хронических гепатитах С и D предполагают наличие прямого цитопатического действия вируса.

Установление факта возможной внепеченочной репликации вирусов гепатита способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при хроническом вирусном гепатите. Хронический вирусный гепатит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют 2 патогенетических механизма развития внепеченочных поражений при хронических вирусных гепатитах:

иммунокомплексный - обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов, содержащих Аг вируса и AT к ним;

цитотоксический - обусловлен реакциями гиперчувствительности замедленного типа.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение. Первые симптомы заболевания часто появляются спустя годы или десятилетия после инфицирования, нередко на стадии цирроза печени или печеночно-клеточного рака. Длительное время основными и единственными жалобами могут быть общая слабость и быстрая утомляемость - проявления астенического синдрома.

К другим признакам заболевания относят артралгии, отсутствие аппетита и постоянные боли в правом подреберье. Появление желтухи, асцита, кровоподтеков при незначительных травмах, продолжительных

кровотечений при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствует о нарушении функций печени в результате развития терминальной стадии заболевания - цирроза печени.

При хроническом вирусном гепатите в 15-40% случаев наблюдают различные внепеченочные поражения. В ряде случаев внепеченочные проявления заболевания могут задолго опережать признаки поражения печени и, таким образом, затруднять диагностику болезни. При хроническом гепатите В могут развиться узелковый полиартериит и хронический гломерулонефрит, а при хроническом гепатите С - артралгии, артриты, сосудистая пурпура и мезангиокапиллярный нефрит, обусловленные смешанной криоглобулинемией. Криоглобулины - циркулирующие иммунные комплексы, которые in vitro при низкой температуре выпадают в осадок. Клинические проявления криоглобулинемии: прогрессирующая общая слабость, кожная пурпура и артралгии (триада Мельтцера) - обусловлены васкулитом мелких сосудов. В настоящее время инфекцию вируса гепатита С считают основным этиологическим фактором криоглобулинемии (до 80% случаев). При хроническом гепатите С криоглобулины обнаруживают у 30-50% больных, а у 10-20% из них развиваются клинические проявления криоглобулинемии. Наиболее тяжелое из них - мезангиокапиллярный нефрит.

В последние годы обсуждают роль вируса гепатита С в развитии опухолей, в частности, В-клеточной лимфомы. Криоглобулинемия - фактор риска развития злокачественной лимфопролиферации. Кроме того, при хроническом вирусном гепатите описано развитие сухого кератоконъюнктивита (синдрома Шёгрена), синдрома Рейно, миокардита, полимиозита, красного плоского лишая, поздней кожной порфирии и других внепеченочных проявлений.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

• Основные лабораторные изменения при хроническом вирусном гепатите связаны с развитием цитолитического синдрома. Он проявляется повышением активности печеночных ферментов (прежде всего, ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом С показатели активности АЛТ и ACT могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50-60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая

гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени.

• При хроническом вирусном гепатите повышается содержание у-глобулинов в сыворотке крови. Значимое увеличение концентрации а-фетопротеина в сыворотке крови (>100 мкг/л при норме 0-10 мкг/л) может указывать на развитие печеночноклеточного рака.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Лабораторные признаки криоглобулинемии включают высокий титр ревматоидного фактора, снижение комплемента (особенно концентрации С4-компонента) и обнаружение самих криоглобулинов в крови.

Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и AT к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите В и РНК при хроническом гепатите С и хроническом гепатите D) в крови с помощью ПЦР.

-Сывороточные маркеры хронического гепатита В представлены ниже.

-HBSAg - основной скрининговый маркер вируса гепатита В,

сохранение его в крови более 6 мес указывает на хронизацию инфекционного процесса.

-HBEAg - маркер репликации вируса, который присутствует почти у всех ДНК-позитивных больных, за исключением лиц, инфицированных штаммами вируса гепатита В с мутациями в области рге-С/С промоутера.

-AT к HBCAg класса IgM выявляют при активной инфекции. AT

к HBCAg класса IgG обнаруживают у лиц, имевших контакт с вирусом, они могут сохраняться в течение всей жизни, свидетельствуя либо о перенесенном заболевании, либо о хронической инфекции.

- ДНК вируса гепатита В - основной показатель репликации вируса. В настоящее время выделяют 8 основных генотипов вируса гепатита В (А, В, С, D, E, F, G, Н), которые имеют различное географическое распределение и могут определять течение и прогноз болезни. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность ге-

нома вируса гепатита В мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Одна из наиболее распространенных мутаций генома вируса гепатита В приводит к нарушению синтеза HBEAg и развитию HBEAgнегативной формы хронического гепатита В.

-При хроническом гепатите С основное значение придают выявлению в крови AT к различным белкам вируса и его РНК, которая указывает на хроническое течение инфекции. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита С и множество подтипов. Наиболее часто в России, Европе и США обнаруживают 1, 2 и 3-й генотипы. Определение генотипа необходимо проводить в целях решения вопроса о длительности и возможной эффективности лечения.

-При хроническом гепатите D в крови обнаруживают AT к Аг вируса (класса IgM) и РНК вируса гепатита D.

• Морфологическое изучение биоптата печени играет решающую роль в определении степени активности воспаления и выраженности фиброза в печени. Кроме того, в ряде случаев обнаруживают прямые тканевые признаки хронического гепатита В («матовостекловидные» гепатоциты, которые содержат HBSAg) и косвенные признаки хронического гепатита С (скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов). В настоящее время для оценки выраженности морфологических изменений используют полуколичественные (ранговые) методы определения активности процесса (индекс гистологической активности) и стадии процесса (индекс фиброза). Впервые метод предложил Р.Г. Кноделль в 1981 г. В настоящее время существует ряд подобных методик, адаптированных для хронического вирусного гепатита, в частности,

шкала METAVIR (табл. 43-1, 43-2).

Таблица 43-1. Индекс гистологической активности по шкале METAVIR

«Ступенчатый» некроз, баллы

Дольковый некроз, баллы

Индекс гистологической активности (А)

0 (нет)

0 (нет)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi