Литература / Внутренние болезни том 2

Клиническое значение суточного амбулаторного мониторирования и домашнего измерения АД у пожилой пациентки с артериальной гипертонией

ЦЕЛИ РАЗБОРА

•Освоить навыки сопоставления результатов оценки АД с использованием клинического и амбулаторного измерения.

•Обучить пациентку выбору оптимального метода регистрации АД, позволяющего контролировать эффективность антигипертензивной терапии.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Женщина, 68 лет, пенсионерка, в прошлом медицинская сестра. В течение 2 нед, предшествующих обращению, беспокоят слабость, головокружение в середине дня (приблизительно в 13-15 ч). На основании повторного измерения АД у больной 2 мес назад была диагностирована изолированная систолическая АГ III степени (АД - 182/84 мм рт.ст.). В связи с наличием ЭКГпризнаков гипертрофии левого желудочка [сумма зубца S в отведении V и зубца R в отведения V5 (один из критериев Соколова-Лайона) равна 42 мм] пациентка была отнесена к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендованы немедикаментозные меры лечения, назначен амлодипин в дозе 5 мг 1 раз утром. За 3 нед до обращения доза амлодипина была увеличена в связи с повышением АД до 172/80 мм рт.ст.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Других факторов риска при обследовании не выявлено. Индекс массы тела равен 26,8 кг/м2. АД в положении сидя составило 154/72 мм рт.ст., ЧСС - 66 в минуту; АД стоя - 158/76 мм рт.ст., ЧСС - 72 в минуту. Для уточнения взаимосвязи симптомов с уровнем АД назначен самоконтроль АД, который пациентка проводила в течение недели. При

самоконтроле среднее АД было равно 120/62 мм рт.ст., в 8 ч - 128/70 мм рт.ст., в 14 ч - 116/54 мм рт.ст., в 22 ч - 124/68 мм рт.ст. Больная ежедневно в 8-9 ч принимала амлодипин.

В день окончания самоконтроля АД на приеме у врача в 10 ч в положении сидя составило 162/76 мм рт.ст., ЧСС - 68 в минуту, АД стоя - 158/76 мм рт.ст., ЧСС - 76 в минуту.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В общих анализах крови и мочи патологических изменений не обнаружено. При биохимическом анализе крови концентрация глюкозы составила 5,2 ммоль/л, креатинина - 96,8 мкмоль/л, ионов калия - 3,3 ммоль/л, мочевой кислоты - 278 мкмоль/л, холестерина - 4,2 ммоль/л, триглицеридов - 1,18 ммоль/л, ЛПВП - 1,4 ммоль/л,

ЛПНП - 2,2 ммоль/л.

В связи с противоречивыми данными самоконтроля АД и измерения на приеме у врача назначено суточное мониторирование АД. При исследовании получены следующие результаты: среднесуточное АД было равно 125/67 мм рт.ст., АД днем - 127/70 мм рт.ст., ИВ САД - 12%, ИВ ДАД - 3%, В САД -19 мм рт.ст., ночью - 112/58 мм рт.ст., СИ САД -12%, СИ ДАД - 15%.

Больная приняла амлодипин в день исследования в 11 ч 15 мин. В период с 16 до 17 ч пациентка отмечала головокружение, слабость на фоне АД 102-112/48-54 мм рт.ст.

Вопросы для самоконтроля

•О чем свидетельствуют различия между уровнями домашнего и клинического АД?

•Контролируется ли АГ у пациентки?

•Какой метод контроля АД для оценки эффективности антигипертензивной терапии целесообразно использовать в данном случае?

•Следует ли изменить антигипертензивную терапию у больной, и если следует, то как?

ЭФФЕКТ «БЕЛОГО ХАЛАТА»

У пациентки обнаружены значительные расхождения между значениями офисного (154/72-162/76 мм рт.ст.) и домашнего (120/62 мм рт.ст.) АД. Такая ситуация может быть следствием эффекта «белого халата». Существенное различие между домашним и клиническим АД служит показанием к суточному мониторированию АД в целях под-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

тверждения эффекта «белого халата»: АД во время установки (158/90 мм рт.ст.) и снятия аппарата (160/88 мм рт.ст.) значительно превышает среднесуточные (125/67 мм рт.ст.) и дневные значения (127/70 мм рт.ст.).

Наличие ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка позволяет расценивать имеющиеся различия как проявления эффекта «белого халата» у больной АГ, а не как «гипертонию белого халата».

Ниже перечислены показания к суточному мониторированию АД.

•Подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний.

•Выраженная вариабельность АД, зарегистрированная при нескольких визитах.

•АГ, резистентная к лекарственной терапии.

•Существенные различия между домашним и офисным АД.

•Симптомы, позволяющие заподозрить наличие эпизодов гипотонии.

•АГ на рабочем месте.

ОЦЕНКА ВЗАИМОСВЯЗИ ЖАЛОБ БОЛЬНОЙ С УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО

ДАВЛЕНИЯ

Данные самоконтроля АД свидетельствуют об относительно низком уровне АД в 14 ч (116/54 мм рт.ст.). Суточное мониторирование АД подтверждает взаимосвязь между эпизодами относительной гипотонии и субъективными жалобами у больной: эпизоды низкого АД и жалобы зарегистрированы приблизительно через 5-6 ч после приема антигипертензивного ЛС.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

И ЦЕЛЕВОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Нормальные значения АД по результатам самоконтроля и суточного мониторирования АД свидетельствуют о контролируемой АГ у пациентки, несмотря на повышенный уровень офисного АД.

Целевой уровень АД на приеме у врача составляет менее 140/90 мм рт.ст., однако вследствие эффекта «белого халата» в данной ситуации целесообразно ориентироваться на уровень домашнего АД.

Уровень АД в домашних условиях, как правило, ниже, чем на приеме у врача. Нормальным домашним АД, соответствующим офисному АД 140/90 мм рт.ст., считают 135/85 мм рт.ст. Для некоторых групп пациентов (больных сахарным диабетом, почечной недостаточно-

стью, беременных) рекомендуют достигать более низких значений домашнего АД.

КОРРЕКЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

Принимая во внимание взаимосвязь субъективных жалоб больной с эпизодами низкого АД, нормальные значения АД при самоконтроле и суточном мониторировании, целесообразно рассмотреть возможность снизить дозу принимаемого антигипертензивного ЛС. Для того чтобы выяснить, сохраняется ли контроль АД при изменении режима терапии, целесообразно продолжить самоконтроль АД в течение как минимум 2 нед (табл. 1).

Таблица 1. Режимы самоконтроля АД

Ниже приведены рекомендации по самостоятельному измерению АД в домашних условиях, с которыми следует ознакомить пациента.

•Измерение АД выполняют на одной и той же руке, сидя с опорой спины, ноги не должны быть скрещены.

•Не следует измерять АД сразу после значительной физической нагрузки, после курения или употребления кофе. Перед измерением АД необходимо отдохнуть в положении сидя 5-10 мин.

•Манжету накладывают на обнаженное плечо плотно, но не очень туго.

•Во время измерения АД предплечье руки должно полностью опираться о горизонтальную поверхность (стол), середина манжеты должна находиться на уровне сердца.

•Нельзя разговаривать во время измерения АД.

•Каждый раз выполняйте по 2 измерения АД с интервалом 1 мин.

•Запишите показания прибора в дневник самоконтроля АД.

•Проконсультируйтесь с врачом, подходит ли вам размер манжеты, которой вы пользуетесь.

•Регулярно меняйте источник питания в электронном приборе.

•Не реже 1 раза в год проверяйте точность вашего аппарата.

•Если у вас возникли вопросы, касающиеся измерения АД дома, задайте их вашему лечащему врачу.

НЕОБХОДИМЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРЫ

Следует снизить дозу амлодипина до 5 мг 1 раз в сутки и продолжить контроль АГ (домашнее АД - <135/85 мм рт.ст.).

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипертоническая болезнь II стадии. Изолированная систолическая АГ. Гипертрофия левого желудочка. Эффект «белого халата». Риск 3 (высокий).

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

Немедикаментозное лечение включает следующее.

•Умеренные физические нагрузки.

•Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут.

•Употребление пищи с адекватным содержанием ионов калия (свежих овощей и фруктов).

В качестве лекарственной терапии продолжают прием амлодипина в дозе 5 мг 1 раз в сутки утром с проведением самоконтроля АД (двукратное измерение АД: в 8 ч до приема амлодипина, в 14 и 22 ч в течение 2 нед). Результаты записывают в дневник.

Следующий визит назначают через 2 нед. Необходимо оценить результаты самоконтроля АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

Эффект «белого халата» затрудняет оценку эффективности антигипертензивной терапии на основании офисного измерения АД и может быть причиной неоправданного повышения дозы антигипертензивных

ЛС.

Самоконтроль АД - информативный метод оценки амбулаторного АД и уточнения его уровня при подозрении на эпизоды гипотонии на фоне антигипертензивной терапии.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

При подтверждении эффекта «белого халата» с использованием самоконтроля и суточного мониторирования АД в случае оценки эффек-

тивности антигипертензивной терапии целесообразно ориентироваться на показатели домашнего АД.

РЕЗЮМЕ

Женщина, 68 лет, с леченой АГ. Результаты клинического и домашнего измерения АД, суточного мониторирования АД свидетельствуют о наличии эффекта «белого халата», что требует выбора оптимального метода измерения АД.

Оценка и коррекция сердечно-сосудистого риска у больного с артериальной гипертензией и начальными признаками поражения почек

ЦЕЛИ РАЗБОРА

•Обучить пациента навыкам выявления и оценке ранних маркеров поражения почек в соответствии с современными рекомендациями по ведению больных АГ.

•Обсудить изменения в современных рекомендациях относительно поражения почек при АГ.

•Ознакомиться с особенностями тактики ведения и выбора антигипертензивных ЛС у пациентов с АГ и поражением почек.

•Получить представление о микроальбуминурии как о маркере раннего кардиоренального риска.

•Разработать индивидуальный план лечения больного на основании индивидуального профиля факторов сердечнососудистого риска.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Мужчина, 52 года, главный бухгалтер. Предъявляет жалобы на снижение работоспособности, быструю утомляемость, изредка на головные боли и плохой сон. Страдает АГ в течение 2 лет, лекарственной терапии не получает. Курит 20 сигарет в сутки, употребляет 100 мл крепких алкогольных напитков в неделю. У пациента низкая физическая активность, употребляет пищу с высоким содержанием жиров, углеводов.

Наследственный анамнез: отец страдал АГ и гиперлипидемией, умер от инфаркта миокарда в 53 года. Родные брат (58 лет) и сестра (46 лет) больны АГ.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

У больного индекс массы тела равен 34,4 кг/м2, окружность талии - 106 см. АД в положении сидя составило 174/102 мм рт.ст., ЧСС - 82 в минуту.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,018, белок и глюкоза не обнаружены, лейкоциты - 0-1 в поле зрения. Соотношение альбумин/ креатинин в суточной моче с интервалом 1 нед составило 48, 39 и 41 мг/ммоль. При биохимическом анализе крови концентрация глюкозы была равна 5,66 ммоль/л, креатинина - 115 мкмоль/л, мочевой кислоты - 550 мкмоль/л, ионов натрия - 140 ммоль/л, калия - 3,9 ммоль/л, холестерина - 7,78 ммоль/л, ЛПВП - 0,87 ммоль/л, ЛПНП - 5,17 ммоль/л, триглицеридов - 3,37 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле Кокрофта, составила 98,8 мл/мин.

При осмотре глазного дна выявлена ретинопатия I-II степени. На ЭКГ: синусовый ритм с частотой 76 в минуту; сумма зубца S в отведении V1 и зубца R в отведении V5 (один из критериев Соколова-Лайона) равна 28 мм. При ЭхоКГ индекс массы миокарда левого желудочка составил 114 г/м2. По данным УЗИ, размеры почек обычные, контуры ровные.

Вопросы для самоконтроля

•Какие факторы риска имеются у больного?

•Имеются ли признаки поражения органов-мишеней?

•Нарушены ли функции почек?

•Каков риск развития сердечно-сосудистых осложнений?

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Показана ли безотлагательная антигипертензивная терапия?

•Имеются ли специальные показания, установленные или возможные противопоказания, влияющие на выбор антигипертензивного

ЛС?

•Можно ли начинать лечение с комбинированной терапии?

•Какие показатели следует контролировать после начала антигипертензивной терапии?

•Каковы целевые уровни АД и ЛПНП?

•Имеются ли показания к применению статинов и ацетилсалициловой кислоты?

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Пациент имеет множественные факторы риска ИБС. К неустранимым факторам риска относят наследственный анамнез (у отца был инфаркт миокарда в возрасте 53 лет). Потенциально корригируемые факторы: АГ, курение, абдоминальное ожирение и дислипидемия.

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

У пациента обнаружено поражение органов-мишеней: микроальбуминурия, небольшое повышение концентрации креатинина в крови (признаки нарушения функций почек).

Оценка функций почек у больного АГ включает исследование содержания креатинина в крови, подсчет скорости клубочковой фильтрации (табл. 2), обнаружение протеинурии. По возможности (при сахарном диабете - обязательно) следует оценить экскрецию альбумина с мочой. В современных рекомендациях по АГ незначительное повышение концентрации креатинина в крови (у мужчин - до 115-133 мкмоль/л, у женщин - до 104-124 мкмоль/л) и микроальбуминурия отнесены к признакам поражения органов-мишеней.

Таблица 2. Диагностическое значение СКФ

Состояние почек

СКФ, мл/мин

Норма

Умужчин 8 (?)

Уженщин, 128

97-137

Гиперфильтрация

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

140 и более

Доклиническая почечная дисфункция

60-80

Степень ХПН:

- легкая

30-60

- умеренная

10-29

- тяжелая

5-10

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

- терминальная

<5

Микроальбуминурия - ранний маркер нарушения функций почек при АГ, предсказывающий развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертности, расцениваемый как признак поражения органов-мишеней. Увеличение экскреции альбумина свидетельствует о нарушении целостности почечного барьера. Существуют различные методы оценки микроальбуминурии

(табл. 3).

Таблица 3. Методы оценки и диагностические критерии микроальбуминурии

На экскрецию альбуминов с мочой влияет ряд факторов: возраст, курение, масса тела, нарушения углеводного и жирового обмена, уровень АД, физическая нагрузка, наличие инфекции мочевыводящих путей. Диагностическое значение имеет обнаружение микроальбуминурии не менее чем в двух из трех последовательных анализов мочи, выполненных в течение 3-6 мес.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Повышение концентрации мочевой кислоты до 416 мкмоль/л и более, что нередко наблюдается у больных АГ, не получающих лечения, коррелирует с тяжестью нефросклероза.

ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Новшеством в европейских и российских рекомендациях по АГ служит оценка риска по системе SCORE. Эта система, в отличие от Фремингемской, отражает 10-летний риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания, а не риск развития ИБС. Факторы, учитываемые при расчете риска по критериям SCORE, следующие: возраст, пол, курение, систолическое АД, концентрация холестерина в крови (см. главу 3 «Профилактика ишемической болезни сердца»).

Пациент, учитывая II степень АГ и поражение органов-мишеней, имеет высокий риск развития смертельного сердечнососудистого осложнения. По системе SCORE 10-летний риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания у пациента составляет более 8% (очень высокий).

НЕОБХОДИМОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

При нелеченой АГ II степени, учитывая поражение органов-мишеней, необходимо агрессивно контролировать АД. Пациент не получает антигипертензивной терапии, несмотря на высокий риск развития сердечнососудистых осложнений.

ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА

Выбор антигипертензивной терапии следует проводить, учитывая микроальбуминурию, незначительное повышение концентрации креатинина в крови, нарушения липидного обмена, гиперурикемию, т.е. следует назначить антигипертензивный препарат с нефропротективным действием, без влияния на углеводный и жировой обмен.

ВЛИЯНИЕ НА ДИСЛИПИДЕМИЮ

Для коррекции дислипидемии в связи с высоким 10-летним риском развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания и уровнем ЛПНП более 3 ммоль/л пациенту наряду с гиполипидемической диетой, показаны гиполипидемические ЛС, в первую очередь статины (табл. 4).

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиагрегантная терапия, особенно низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, позволяет снизить риск инфаркта миокарда и инсульта у больных АГ с высоким риском. Наибольшую степень снижения риска наблюдают у пациентов с повышением концентрации креатинина в крови более 115 ммоль/л.

ЦЕЛИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Главной цели лечения - максимального снижения риска сердечнососудистого заболевания и смертности - достигают при следующих условиях.

•Контроле АГ (целевом АД - <130/80 мм рт.ст.).

•Замедлении прогрессирования или регрессе микроальбуминурии: уменьшении соотношения альбумины/креатинин в суточной моче менее 2,5 мг/ммоль. Контроле дислипидемии: целевом уровне ЛПНП - менее 2,5 ммоль/л. Снижении массы тела. Отказе от курения. Увеличении физической активности.

Таблица 4. Рекомендации ВНОК по назначению гиполипидемической терапии и целевым значениям ЛПНП

Группа пациентов

Уровень ЛПНП для назначения немедикаментозной терапии, ммоль/л

Уровень ЛПНП для назначения ЛС, ммоль/л

Целевой уровень ЛПНП, ммоль/л

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

0-1 фактор риска

>3,5

>4,0

<3,0

Более 2 факторов

>3,0

>3,5

<3,0

риска, 10-летний

>2,5

>3,0

<2,5

фатальный риск SCORE <5%

ИБС или ее эквиваленты, 10-летний фатальный риск SCORE >5%

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ

Показанием, определяющим выбор антигипертензивного ЛС у пациента, является хроническая недиабетическая нефропатия, а ограничениями - гиперурикемия и дислипидемия.

•Препараты выбора у больного АГ с микроальбуминурией - ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II, так как они обладают нефропротективным действием (повышают почечный кровоток и снижают экскрецию белка), метаболически нейтральны, положительно влияют на структурные изменения сердца и сосудов.

•Учитывая исходный (174/102 мм рт.ст.) уровень АД, превышающий целевые значения более чем на 20/10 мм рт.ст., лечение целесообразно начать с комбинации антигипертензивных ЛС. Оптимальной комбинацией служат ингибитор АПФ (антагонист рецепторов к ангиотензину II) и блокатор медленных кальциевых каналов. Альтернативой могут быть ингибитор АПФ (антагонист рецепторов к ангиотензину II) и диуретик.

•Применять диуретики в режиме монотерапии у пациента нежелательно, так как данная группа ЛС неблагоприятно влияет на содержание мочевой кислоты в крови.

•Начинать терапию с блокаторов р-адренорецепторов не следует, так как они отрицательно влияют на липидный обмен.

•Для коррекции дислипидемии, учитывая высокий 10-летний риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания и уровень ЛПНП, показаны статины.

•Больному АГ старше 50 лет с высоким уровнем сердечнососудистого риска и высоким уровнем исходного АД показаны низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (70-125 мг/сут). В связи с риском внутричерепных кровоизлияний препарат можно назначать при достижении уровня АД менее 140/90 мм рт.ст.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ РЕЖИМ

К немедикаментозным мероприятиям относят следующие.

•Снижение массы тела.

•Низкую физическую активность - важный предсказатель сердечно-сосудистых осложнений независимо от уровня АД и других факторов риска. Учитывая малоподвижный образ жизни, пациенту следует рекомендовать регулярные умеренные аэробные физические нагрузки. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут способствовать повышению АД.

•Отказ от курения - служит мерой изменения образа жизни, которая способствует снижению риска сердечно-сосудистых и других заболеваний, включая инсульт и ИБС. Если принять во внимание наличие микроальбуминурии, в данном случае отказ от курения особенно важен.

•Изменение диеты.

•Сокращение употребления поваренной соли, поскольку ее ограничение до 80-100 ммоль/сут (4,7-5,7 г/сут) при изначальном уровне 180 ммоль/сут (10,5 г/сут) позволяет в среднем снизить АД на 4-6 мм рт.ст., а также усилить антигипертензивный эффект лекарственной терапии.

•Увеличение в рационе доли фруктов и овощей, продуктов, богатых ионами калия, магния, кальция, уменьшение содержания жиров, прежде всего насыщенных. Такая диета оказывает положительное влияние на имеющиеся факторы риска и снижает АД.

Из лекарственных средств больному назначают следующие.

•Комбинированную терапию: рамиприл в дозе 10 мг/сут и пролонгированную форму верапамила в дозе 240 мг/сут. Рамиприл может вызывать сухой кашель, а также повышать содержание креатинина и ионов калия в крови, поэтому через 2 нед проводят контроль их концентрации. При приеме верапамила возможен запор.

•Аторвастатин в дозе 10 мг/сут для лечения дислипидемии с возможным увеличением дозы для достижения целевых значений ЛПНП менее 2,5 ммоль/л. ЛС лучше принимать на ночь, так как в это время синтез холестерина максимален. На

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi