Литература / Внутренние болезни том 2

В России ферментозаместительная терапия болезни Гоше начата с 1997 г. В течение этого времени препараты

фирмы «Genzyme» (церезим♠) получали 12 больных с I типом болезни Гоше. Доза препарата составляла 30 ЕД/кг массы тела однократно. Инъекции церезима♠ назначали детям один раз в 2 нед. Наблюдение за больными показало, что в течение 6 мес от начала ферментозаместительной терапии отмечалось улучшение гематологических и висцеральных параметров, а более продолжительный прием церезима♠ останавливал процесс развития заболевания, снижал выраженность костных изменений и значительно улучшал качество жизни больных. Недостатком ферментозаместительной терапии является чрезвычайно высокая стоимость препарата.

ПРОФИЛАКТИКА

Медико-генетическое консультирование семей. Пренатальная диагностика заболевания основывается на определении активности фермента глюкоцереброзидазы в биоптатах хориона, клетках амниотической жидкости и пуповинной крови плода.

Болезнь Фабри

Болезнь Фабри (диффузная ангиокератома, болезнь ФабриАндерсена) относится к группе болезней накопления (тезауризмозы). Патология была впервые описана в 1898 г.

Частота болезни составляет 1:40 000 мужского населения.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Тип наследования заболевания - рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Ген болезни Фабри (α-GAL) картирован на длинном плече Х-хромосомы, в локусе Xq22. Окончательная идентификация спектра гена α-GAL к настоящему времени еще не завершена: установлено более 160 генных мутаций, и ни одна из них не относится к часто встречаемым.

ПАТОГЕНЕЗ

Болезнь Фабри связана с отсутствием активности лизосомального фермента a-галактозидазы (α-GAL), принимающего участие в катаболизме гликосфинголипидов, преимущественно глоботриаозилцерамида

(GL-3). В результате GL-3 не катаболизируется и накапливается в организме в основном в тканях висцеральных органов и эндотелии сосудов почек, сердца и центральной нервной системы, обусловливая постепенное формирование хронической почечной недостаточности, сердечнососудистых и цереброваскулярных расстройств, приводящих больных к летальным исходам в возрасте 40-50 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Болезнью Фабри страдают, как правило, только мальчики. Первые признаки болезни обычно появляются в возрасте 4-5 лет и характеризуются периодическими болями, преимущественно в области кистей и стоп. Обращают внимание на пониженное потоотделение у ребенка (гипогидроз, ангидроз), подъемы температуры тела, плохую переносимость жары и холода. С возрастом частота, интенсивность и продолжительность болевых приступов нарастает; резко снижается толерантность к физической нагрузке, что, в свою очередь, существенно ухудшает качество жизни.

Впрепубертатный и пубертатный периоды становится очевидной патология других органов и систем: кожи, желудочнокишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и центральной нервной систем. Появляются ангиокератомы, которые обычно локализуются в нижней половине тела (от пупочного кольца до коленей) и имеют различные размеры. Нередко диагностируют помутнение роговицы и хрусталика. Желудочно-кишечные расстройства характеризуются тошнотой, болями в животе, диареей.

Ввозрасте 18-20 лет и более выявляются признаки дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, нарушения ритма сердца, приступы стенокардии. Больные жалуются на головные боли и головокружения. Родственники обращают внимание на изменение черт характера больных и их личностные особенности (депрессию, раздражительность, нетерпимость и пр.).

Возможны ранние инсульты. Нередко присоединяются симптомы хронической почечной недостаточности, требующие регулярного гемодиализа. Возможно развитие тугоухости.

Влейкоцитах периферической крови больных определяется снижение активности лизосомального фермента α-галактозидазы

(α-GAL).

Критерии диагноза болезни Фабри:

•как правило, мужской пол больного ребенка;

•сроки манифестации заболевания - 4-5 лет;

•наличие ангиокератомы различных размеров, преимущественно на нижней половине тела;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•периодические, нарастающие с возрастом болевые приступы и чувство жжения в области кистей и стоп;

•гипогидроз, ангидроз;

•периодические подъемы температуры тела;

•помутнение роговицы и хрусталика;

•снижение толерантности к физической нагрузке;

•непереносимость жары и холода;

•патология желудочно-кишечного тракта (тошнота, боли в животе, диарея);

•нарушения сердечно-сосудистой системы (дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, нарушения сердечного ритма, стенокардия );

•патология ЦНС (головные боли, головокружения, инсульты, депрессия);

•развитие хронической почечной недостаточности;

•тугоухость;

•крайне низкие показатели активности лизосомального фермента α- GAL в лейкоцитах периферической крови.

Большинство пробандов с болезнью Фабри находятся под наблюдением врачей узких специальностей (кардиологов, окулистов, нефрологов, психоневрологов и др.) с диагнозами хронической почечной недостаточности, стенокардией, нарушением сердечного ритма, катарактой.

ЛЕЧЕНИЕ

В последнее время все большее внимание уделяется терапии болезни Фабри, основанной на введении рекомбинантной человеческой a-галактозидазы A.

ПРОФИЛАКТИКА

Эффективно медико-генетическое консультирование семей. Для этой патологии разработаны методы пренатальной диагностики (определение активности α-GAL в биоптатах хориона и пуповинной крови плода).

Глава 88. ГЛИКОПРОТЕИНОЗЫ

Аспартилглюкозаминурия

Аспартилглюкозаминурия - одна из форм наследственных болезней накопления.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие болезни связано с дефицитом фермента - N-аспартилглюкозаминидазы, что приводит к накоплению в лизосомах аспарагилглюкозаминов. Мутантный фермент теряет свою активность и приводит к накоплению в клетках глюкозаспарагинов, главным образом, аспарагилглюкозаминов. Ген заболевания локализован на хромосоме 4q34-35, имеет девять экзонов и общую протяженность 13 кб. Заболевание чаще встречается в финской популяции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Манифестирует на первом году жизни грыжами, частыми инфекциями, диареей. Клинические проявления заболевания начинают отчетливо проявляться между 2-4-м годами жизни, характеризуются медленнопрогрессирующей умственной отсталостью, слабовыраженными чертами гаргоилизма и множественным дизостозом, отвисшими участками кожи, отставанием роста, реже - гепатомегалией, помутнением хрусталика, макроглоссией, хриплым голосом, угрями, гиперчувствительностью кожи к солнечным лучам, гипервозбудимостью, неуклюжей походкой, мышечной гипотонией, поражением сердца и ангиокератомой. Задержка развития может достигать значительных величин - к пубертатному периоду могут иметь биологический возраст 5-6-летнего ребенка. Во взрослом состоянии имеют выраженную умственную недостаточность. Изменения соединительной ткани приводят к огрублению черт лица, утолщению костей черепа и остеопорозу. У 5-6% больных развиваются хронические воспалительные заболевания суставов.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

На МРТ головного мозга определяются стирание границ белого и серого вещества и признаки демиелинизации. Продолжительность жизни варьирует от 26 до 53 лет. Причины смерти связаны чаще с пневмониями и абсцессами. Имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение симптоматическое. В экспериментальных условиях получен положительный эффект от трансплантации костного мозга.

Болезнь Шиндлера

Болезнь Шиндлера - наследственное заболевание накопления, относящееся к классу гликопротеинозов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Заболевание обусловлено нарушением катаболизма гликопротеинов в связи с генным дефицитом фермента a-N- ацетилгалактозаминидазы. В патогенезе заболевания лежит избыточное накопление сиалированных и асиалированных гликопептидов, а также гликосфинголипидов и олигосахаридов с α-N0-ацетилгалактозаминовыми остатками в клетках и тканях. Ген болезни локализован на хромосоме 22q13.1-13.2

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют 3 типа заболевания, которые характеризуются манифестацией в детском возрасте с задержкой психомоторного развития, психомоторным регрессом, сопровождаемым развитием корковой слепоты и глухоты, и другими неврологическими расстройствами.

Имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение не разработано и носит симптоматический характер.

Глава 89. ДРУГИЕ ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ

Болезнь Вольмана

Болезнь Вольмана связана с дефицитом кислой липазы и накоплением эфиров холестерина и триглицеридов в тканях организма. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА

Ген заболевания локализован на хромосоме 10q23.2-q23.3. Часто наблюдается лишь 5% активность мутантного фермента.

В большинстве случаев болезнь манифестирует в первые месяцы жизни ребенка повторными приступами рвоты, вздутием живота, прогрессирующей гепатоспленомегалией, стеатореей, реже водянистым стулом. Присоединяются прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, акантоцитоз, кальцификация и гиперплазия надпочечников, выраженная задержка раннего развития. Дети в большинстве случаев погибают в раннем периоде детства, нередко до 1-го года жизни.

Болезнь накопления эфиров холестерина является более легкой формой болезни Вольмана, отличается широким диапазоном сроков манифестации от 1-го мес до 23 лет гепатомегалией, которая обычно прогрессирует и приводит к развитию фиброза печени. Иногда гепатомегалия может быть единственным симптомом болезни. Нередко наблюдаются гипер-бета- липопротеинемия и преждевременный атеросклероз, реже - варикозное расширение вен пищевода, абдоминальные боли, желтуха, эозинофилия. Ранний атеросклероз может носить тяжелый характер. Диагноз подтверждается при определении низкой активности кислой липазы в культуре фибробластов, лимфоцитах и других тканях.

ЛЕЧЕНИЕ

До настоящего времени отсутствует специфическая терапия заболевания. Однако подавление синтеза холестерина и аполипопротеина В

путем использования статина в сочетании с холестирамином и диетой с исключением холестерина дает положительный эффект.

ПРОФИЛАКТИКА

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Пренатальная диагностика заболевания базируется на выявлении низкой активности кислой липазы в культуре ворсинок хориона, а также на генотипировании ДНК ворсин хориона.

Болезнь Помпе

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Болезнь Помпе, или болезнь накопления гликогена II типа, обусловлена дефицитом фермента кислой мальтазы (прежнее название - кислая a-гликозидаза), относящейся к классу лизосомальных кислых a-D-глюкозидаз, во всех тканях организма.

При генерализованных формах накопление гликогена нормальной структуры наблюдается в сердечной мышце (с развитием кардиомиопатий), скелетных мышцах и тканях печени.

Ген заболевания локализован на хромосоме 17q25, имеет 20 экзонов и большую протяженность - около 20 кб. Заболевание имеет аутосомнорецессивный тип наследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для большинства случаев характерна миопатия. Наряду с ранней манифестацией заболевание в детском возрасте может из периода детства перейти во взрослый период, иметь место начало болезни во взрослом периоде.

Инфантильная (рано манифестирующая) форма является наиболее тяжелой формой заболевания. У больных наблюдаются прогрессирующая слабость, гепатомегалия, увеличение размеров сердца (кардиомегалия). Часто наблюдаются сердечнолегочные нарушения, связанные как со слабостью дыхательной мускулатуры, так и сердечно-легочной недостаточностью. При некоторых формах слабость скелетных мышц существенно более выраженна, чем слабость сердечной мышцы. Чаще наблюдается проксимальная миопатия.

Ювенильные формы, или «мышечный вариант», характеризуются более поздней манифестацией (в позднем детском или юношеском периоде) и более легким течением с преимущественным поражением скелетной мускулатуры. Реже встречается гепатомегалия и еще реже - макроглоссия и кардиомегалия.

Взрослые формы характеризуются дебютом в 20-50 лет, медленно прогрессирующей проксимальной миопатией или симптомами дыхательной недостаточности при отсутствии кардиомегалии. Изменения мышц могут варьировать в различных группах мышц. У большинства больных в крови определяются повышенные уровни креатинфосфокиназы в плазме и активности печеночных ферментов, особенно у взрослых больных.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз подтверждается определением активности кислой α-гликозидазы (снижение) в биоптатах мышц, культуре фибробластов, а также в очищенных лимфоцитах крови.

Пренатальная диагностика базируется на определении активности α-гликозидаз в культуре амниоцитов и ворсинах хориона. ДНК-анализ подтверждает диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Специфическое лечение отсутствует, разрабатываются ферментозаместительные способы лечения. Первые опыты (2-я фаза исследований) показали эффективность рекомбинантных форм a-гликозидазы, выделенных из молока трансгенных обезьян. Препарат миозим - myozyme (α-глюкозидаза) применяли в дозе 20 мг/кг.

Симптоматическое лечение направлено также на поддержание дыхательной и сердечной функций. Используется диета с ограничением углеводов. Болезнь Помпе рассматривается как кандидат для проведения генной терапии.

Нейрональный цероидный липофусциноз

Объединяет группу прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний, которые отличаются от других аналогичных заболеваний накоплением липофусцина (возрастного пигмента) в мозге и других тканях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиологическими факторами заболеваний являются мутации соответствующих генов - CLN1, CLN2, CLN3, CLN4, CLN5, которые лежат в основе разделения нейронального цероидного липофусциноза на 5 типов.

Патогенез заболевания обусловлен дефицитом первичного белка.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В настоящее время установлена локализация генов 4 типов нейронального цероидного липофусциноза.

Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Общими основными признаками первых трех типов заболеваний являются судороги, нарушение психомоторного развития, слепота, ранняя смерть.

По срокам манифестации, темпам прогрессирования, нейрофизиологическим и морфологическим данным выделяют инфантильную и позднеинфантильую формы, которые свойственны детской патологии, а также ювенильную (болезнь Баттена) и взрослую клинические формы заболевания, а также довольно большое количество атипичных форм, объединяющих 10-20% больных с нейрональным липофусцинозом. Инфантильная (болезнь Сантавуори-Халтиа) и поздняя инфантильная (или болезнь Янского-Бильшовского) формы встречаются у детей в возрасте от 6 мес до 4-4,5 лет.

Ювенильные и взрослые формы характеризуются клиническим полиморфизмом и широким диапазоном возраста начала заболевания - от 4 до 10 лет, нарастающим снижением зрения, приводящим к слепоте, нарушением познавательных функций. Прогрессирующая деменция становится очевидной спустя 4-7 лет. В возрасте 15-20 лет возникают судороги, причем раннее начало судорог обычно коррелирует с тяжелым течением заболевания и его быстрым прогрессированием. Двигательные нарушения, появляющиеся в возрасте 15-18 лет, многообразны: экстрапирамидные (ригидность, дистония), пирамидные расстройства, атаксия, постепенный регресс моторного развития. Через несколько лет больные перестают ходить. Миоклонии наблюдаются реже. Ювенильным формам патологии свойственно развитие кардиомиопатий. Выделяют определенные типы мутаций, которые приводят к более тяжелому течению болезни. Взрослая форма (болезнь Куфса) отличается отсутствием снижения зрения (начинается с 30 лет), однако у больных появляются лицевые дискинезии, развиваются миоклонические судороги. Иногда манифестация проявляется клинической картиной психоза. Смерть наступает после 30-40 лет.

Атипичные формы характеризуются более поздним началом, могут сопровождаться патологией сетчатки, деменцией и судорогами.

Для диагностики важна МРТ головного мозга, при которой выявляют церебральную и церебеллярную атрофию, снижение плотности

вещества мозга в области таламуса и базальных ганглиев. Отчетливые изменения возникают обычно при продолжительности болезни более 4 лет.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение симптоматическое.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ОБРАЗОВАНИИ

Введение

Клиническая практика, основанная на тщательном изучении конкретного больного, всегда была, есть и будет неисчерпаемым источником познания сложных проблем современной патологии человека. Именно конкретные больные с индивидуальными проявлениями заболевания обогащают наши представления о болезнях новыми деталями, которые могут стать ключевыми для понимания патологического процесса. Вот почему в известных клинических школах (терапевтических, в частности) традиционно сохраняется многопрофильный характер клиник, что позволяет на примерах отдельных пациентов рассматривать широкий круг вопросов, представляющих интерес одновременно для разных специалистов. Больные (конечно, вместе с хорошими врачами) всегда были основным богатством клиники, как об этом говорили выдающиеся клиницисты М.П. Кончаловский и Е.М. Тареев, а клинический разбор больного - главной формой и безошибочным способом совершенствования клинического мышления. Подтверждение тому - ставшие классическими клинические разборы в терапевтических клиниках Г.А. Захарьина и С.П. Боткина.

Клинический разбор - это обсуждение вечных проблем клинической практики: диагноза, лечения и прогноза - у конкретного больного, а не болезни вообще. Привлечение к такому обсуждению специалистов, детально знающих отдельные стороны проблемы, позволяет рассматривать важнейшие аспекты болезни в целом (этиологию, патогенез, дифференциальную диагностику, лечение и прогноз), но применительно к конкретному больному, тем более что на клинический разбор обычно представляют «трудного больного», т.е. трудного в плане диагноза, обследования и лечения. При клиническом разборе раскрывают индивидуальное значение обнаруживаемых симптомов и синдромов, что полностью соответствует знаменитому принципу «симптомы надо взве-

шивать, а не считать». Именно «вес» симптома в картине болезни позволяет проводить дифференциальную диагностику, оценивать тяжесть состояния и прогноз. Между тем тенденция к «подсчету» симптомов, используемому в диагностике по критериям (известные «критериальные» диагнозы некоторых групп болезней), как и всякое стремление к схематизации, ограничивает возможности клинического мышления заранее заданными узкими рамками.

Схожий недостаток (попытка стандартизировать больного) имеет принцип алгоритма (алгоритмы диагноза, алгоритмы лечения), активно пропагандируемый в некоторых руководствах по внутренним болезням.

Диагностические трудности чаше других обсуждаются в ходе клинического разбора, поскольку существует довольно большая группа пациентов, страдающих так называемыми редкими заболеваниями. Как заметил Р. Вирхов, «редкие болезни важны потому, что они действуют не только на наши чувства, но и на разум».

Выдающийся отечественный клиницист Е.М. Тареев писал, что изучение редких болезней, как новых, так и особенно ранее описанных, представляет большой смысл и интерес, поскольку помогает понять общие закономерности развития более распространенных заболеваний. Именно необычные проявления этих более известных болезней (особенно в дебюте и в процессе эволюции, включая трансформации под влиянием лекарственной терапии) можно трактовать как собственно редкие болезни.

Хорошо известно, что распространенные сегодня заболевания когдато считались редкими: казуистические наблюдения инфаркта миокарда во времена В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско; «болезни отсутствия пульса», описанные М. Такаясу в 19081912 гг.; «лекарственная болезнь» Е.А. Аркина; бронхогенный рак; системные васкулиты; системные заболевания соединительной ткани; ревматоидный артрит; подострый инфекционный эндокардит; лимфопролиферативные болезни и многие другие. С другой стороны, современная клиническая картина внутренних болезней постоянно обогащается «забытыми», широко распространенными в прошлом болезнями, в том числе повторившимися в период Великой Отечественной войны «военным нефритом», «бессуставным ревматизмом», «алиментарной дистрофией» Первой мировой войны, «раневой септической артериовенозной аневризмой с переносом инфекции на клапаны сердца», бери-бери, острой пептической язвой с перфорацией и особенно «острой травматической анурией».

В отдельную группу Е.М. Тареев выделял «фактически новые, только нарождающиеся заболевания, болезни завтрашнего дня». Они представляют специальный интерес, так как нередко этиологически и эпидемиологически связаны с меняющимися условиями окружающей среды, появлением новых химических соединений, чужеродных Аг и особенно ЛС. При этом возникающие заболевания иногда могут быть похожими на «старые» болезни, хотя их новая этиология требует и нового лечения.

Клинический разбор включает обсуждение широкого спектра проблем врачебной практики.

• В первую очередь, выяснение этиологии заболевания у конкретного больного, ее связи с факторами риска и наследственностью (с особенностями образа жизни, семейным анамнезом). При этом, наряду с более привычными инфекционными причинами, рассматривают и неинфекционные, такие как алкоголь, влияние окружающей среды (например, тяжелые металлы), а также ЛС, способные индуцировать даже системные поражения (васкулиты, системные заболевания соединительной ткани). Клинический разбор - тщательный анализ анамнеза, со всеми особенностями возникновения и

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

развития заболевания, его обострений, а также деталей образа жизни, привычек, т.е. реализация знаменитого «простого Захарьинского метода анамнеза» (Е.М. Тареев).

•Клинический разбор позволяет определить оптимальный вариант обследования, целесообразность использования самых современных, в том числе дорогостоящих, иногда небезопасных (инвазивных) методов, решить вопрос об их необходимости. Например, биопсии почки можно избежать у больного инсулинозависимым сахарным диабетом, у которого выявлена микроальбуминурия, четко указывающая на начало гломерулосклероза в области сосудистого полюса клубочка, т.е. на раннюю стадию диабетической нефропатии. В то же время окончательно диагностировать раннюю (протеинурическую) стадию амилоидного поражения почек пока можно только с помощью биопсии почки.

•Этиотропное лечение бывает наиболее рациональным и эффективным, а знание патогенеза помогает усилить терапию. При невыясненной этиологии патогенетическое лечение оказывается единственно возможным и подчас очень действенным. Выбор патогенетической терапии (целенаправленной и адекватной) всегда был ответственным. Сегодня такая ответственность осо-

бенно велика, поскольку врач располагает весьма мощными и нередко агрессивными методами лечения, позволяющими улучшить ранее сомнительный и даже безнадежный прогноз у многих больных (например, при СКВ, гранулематозе Вегенера). В то же время современные препараты обладают множеством побочных эффектов. Новые иммунодепрессанты, в том числе селективные, применяют не только в трансплантологии, но и при иммуновоспалительных заболеваниях. Так, циклоспорин успешно используют при отдельных формах нефротического гломерулонефрита, инфликсимаб - при тяжелых вариантах болезни Крона. Достижения молекулярной биологии позволили применять моноклональные AT к отдельным цитокинам, их рецепторам и другим медиаторам межклеточных взаимодействий. Современные антигипертензивные ЛС различного механизма действия существенно снижают частоту осложнений АГ (в первую очередь инсультов), а гиполипидемические ЛС, возможно, существенно улучшат прогноз при атеросклерозе. Клинический разбор как нельзя лучше подтверждает преимущества клинического мышления, основанного на постоянно обогащающемся общеклиническом образовании, необходимость которого для разных специалистов (пульмонологов, кардиологов, нефрологов, гепатологов и врачей других специальностей) не вызывает сомнения. Выделение узких специалистов (но не отделение, отмежевание) из клиники внутренних болезней оправдано, но в то же время и относительно, поэтому участие в клиническом разборе полезно не только для лечащего врача, но и для них самих.

Клинический разбор - это обсуждение тяжелых ситуаций, возникающих по мере развития болезни: нефротического криза, лекарственных реакций, ДВС-синдрома и др. Драматизм клинической ситуации нередко определяют не только клинические симптомы, но и лабораторные показатели, например, высокая концентрация ионов калия в сыворотке крови (при ХПН) или высокое содержание АПФ в ней (при активном саркоидозе с формированием гранулем в миокарде) угрожает развитием внезапной остановки сердца.

Таким образом, ошеломляющие воображение успехи клинической медицины значительно расширяют наши возможности в решении основных вопросов клинической практики, главным объектом которой всегда останется конкретный больной, а оптимальным способом понимания его проблем - клинический разбор.

Впервые выявленная мягкая артериальная гипертензия и метаболический синдром

ЦЕЛИ РАЗБОРА

•Рассмотреть вопросы диагностики АГ с установлением степени, стадии болезни и категории риска развития сердечнососудистых осложнений, выбора оптимального плана обследования.

•Определить алгоритм выбора антигипертензивных ЛС и сроки начала антигипертензивной терапии.

•Обучить правилам определения целевого АД и разработки индивидуального плана ведения пациента среднего возраста с впервые выявленной АГ с учетом факторов риска.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Мужчина, 49 лет, экономист, руководитель отдела банка. Жалоб при обследовании не предъявляет. К врачу обратился по поводу плановой диспансеризации. Ранее не обследовался. Курит 25 сигарет в сутки. Ежедневно выпивает 1 л пива. С 43 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Наследственный анамнез: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 74 лет. Матери 72 года, больна АГ, сахарным диабетом 2-го типа.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Индекс массы тела - 30,6 кг/м2, окружность талии - 108 см. Во время первого посещения в положении сидя АД (среднее значение двукратного измерения с интервалом 1 мин) в кабинете доврачебного осмотра составило 164/110 мм рт.ст., ЧСС - 92 в минуту, в конце осмотра (завершении визита) АД было равно 142/98 мм рт.ст., ЧСС - 78 в минуту. Через неделю при повторном визите АД составило 136/98 мм рт.ст., ЧСС - 78 в минуту.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При биохимическом анализе крови концентрация глюкозы натощак составила 6,4 ммоль/л, креатинина - 88,4 мкмоль/л, ионов калия - 4,3 ммоль/л, ионов натрия - 140 ммоль/л, мочевой кислоты - 324 мкмоль/л, холестерина - 4,9 ммоль/л, триглицеридов - 2,3 ммоль/л, ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ЛПНП - 2,8 ммоль/л. В общем анализе мочи патологических изменений не обнаружено. На ЭКГ: ритм синусовый, сумма зубца S в отведении V и зубца R в отведении V5 (один

из критериев Соколова-Лайона) равна 29 мм, индекс Корнелла - 2162 ммхме. ЭхоКГ: индекс массы миокарда составил 119 г/м2. При осмотре глазного дна выявлена ретинопатия II степени. Сумма толщины интимы и среднего слоя общей сонной артерии, определенная при УЗИ сонных артерий, составила 1,1 мм, стенозирования не выявлено. Концентрация альбумина во второй порции мочи при первом посещении равна 18 мг/л, через неделю - 14 мг/л.

Вопросы для самоконтроля

•Вполне ли подтверждена АГ у пациента?

•Каковы степень и стадия гипертонической болезни?

•Какие основные факторы риска выявлены?

•Каков риск развития сердечно-сосудистых осложнений?

•Необходимо ли продолжать обследование пациента?

•Каков уровень целевого АД?

•Показана ли пациенту безотлагательная антигипертензивная терапия?

•Есть ли у пациента показания или установленные (возможные) противопоказания к назначению определенного класса антигипертензивных ЛС?

•Показана ли гиполипидемическая терапия?

•Показана ли ацетилсалициловая кислота?

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Для диагностики АГ стабильность повышения АД должна быть подтверждена при повторных клинических измерениях в ходе двух последовательных визитов с интервалом не менее недели. Во время каждого визита к врачу необходимо провести не менее двух измерений АД в положении сидя и подсчитать их среднее значение. В ходе первого визита нужно измерить АД на обеих руках; для последующего контроля выбирают руку с более высокими значениями. При существенных колебаниях АД в ходе одного или нескольких визитов показано суточное мониторирование АД. Таким образом, в приведенном примере наличие АГ у пациента подтверждено правильно. Более высокий уровень АД в кабинете доврачебного осмотра мог быть связан с отсутствием необходимого отдыха перед измерением, с тревожной реакцией ожидания на медицинскую обстановку, курением и/или приемом кофе в течение 1 ч до измерения. Это предположение подтверждается и более высокой ЧСС.

Степень АГ устанавливают при впервые выявленном и нелеченом заболевании. Она отражает исключительно уровень повышения АД. Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных категориях, степень устанавливают на основании более высокого значения. В данном примере у пациента диагностирована I степень АГ.

В данной ситуации нет выраженных колебаний АД между визитами. Суточное мониторирование АД на этом этапе наблюдения не показано.

Бессимптомный характер повышения АД, наличие метаболических факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (абдоминальное ожирение, нарушение регуляции углеводного обмена), семейный анамнез АГ, отсутствие специфических изменений по данным лабораторного исследования позволяют с высокой вероятностью расценивать заболевание как первичную форму и на данном этапе не проводить поиск вторичных причин повышения АД.

На основании проведенного физикального обследования у пациента выявлены два основных фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений (курение и абдоминальное ожирение), не обнаружено признаков поражения органовмишеней и ассоциированных клинических состояний. В соответствии с современными рекомендациями ретинопатию I-II степени не рассматривают как поражение органов-мишеней ввиду неспецифичности этих изменений для АГ. Таким образом, у пациента диагностирована гипертоническая болезнь I стадии, и его следует отнести к категории среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений. В этой ситуации лекарственную терапию можно отсрочить на 3-6 мес.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В связи с этим обоснованно расширение объема обследования и выполнение дополнительных исследований, так как они могут изменить категорию риска пациента и повлиять на уровень целевого снижения АД. К дополнительным исследованиям относят:

•оценку факторов риска (определение СРБ);

•УЗИ сонных и/или бедренных артерий;

•исследование мочи на наличие микроальбуминурии (проводят обязательно, если имеется сахарный диабет).

Пациенту было выполнено УЗИ сонных артерий и проведено исследование мочи на наличие микроальбуминурии. УЗИ сонных артерий позволило выявить увеличение суммы толщины интимы и среднего слоя общей сонной артерии до 1,1 мм, что расценивают как признак поражения органов-мишеней. Таким образом, расширение обследования обусловило необходимость изменить категорию риска и стадию забо-

левания. По данным более полного обследования, пациент страдает гипертонической болезнью II стадии и его необходимо отнести к группе высокого добавочного риска смертельных сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска). В этой ситуации лекарственную терапию следует начать незамедлительно одновременно с немедикаментозным лечением.

ОБНАРУЖЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА

У пациента диагностирован метаболический синдром: АГ, абдоминальное ожирение, нарушение гликемии натощак, гипертриглицеридемия. Метаболический синдром расценивают как маркер высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. При выборе антигипертензивного ЛС в этой ситуации полезно учитывать его метаболические эффекты. На данном этапе нет показаний к назначению статинов в целях коррекции дислипидемии (уровень ЛПНП - <3 ммоль/л).

ВЛИЯНИЕ ДРУГИХ ФАКТОРОВ

Пациент ежедневно выпивает 1 л пива, что соответствует 28 единицам алкоголя в неделю (1 единица равна 12 г чистого этанола или 240 мл пива с 5% содержанием алкоголя). Таким образом, уровень потребления алкоголя у пациента высокий. Высокое потребление алкоголя может быть фактором, повышающим АД, а также концентрацию триглицеридов в крови.

Потенциальная проблема приверженности к лечению. Повышение АД у пациента носит бессимптомный характер, что позволяет прогнозировать низкие мотивацию и приверженность пациента к лечению. Именно поэтому целесообразно назначить ЛС пролонгированного действия для приема 1 раз в сутки и с хорошим профилем переносимости.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипертоническая болезнь II стадии, I степени. Атеросклероз сонных артерий. Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, нарушение гликемии натощак, гипертриглицеридемия). Курение. Высокий уровень потребления алкоголя. Риск 3 (высокий).

НЕОБХОДИМЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

К необходимым мероприятиям относят следующие. • Увеличение физической нагрузки.

•Отказ от курения.

•Снижение массы тела.

•Уменьшение потребления алкоголя.

•Контроль АГ: целевое АД составляет менее 140/90 мм рт.ст.

•Устранение или предупреждение прогрессирования нарушений углеводного обмена.

•Контроль дислипидемии.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ

Выбор препаратов для начала лечения АГ осуществляют среди пяти основных классов антигипертензивных ЛС.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•У пациента выявлены факторы риска развития сахарного диабета (абдоминальное ожирение, нарушение гликемии натощак, семейный анамнез сахарного диабета), поэтому назначать блокаторы р-адренорецепторов или тиазидные диуретики не рекомендуют.

•Наличие атеросклероза сонных артерий - показание к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов, так как имеются данные рандомизированных контролируемых клинических исследований о способности ЛС этого класса замедлять прогрессирование ранних атеросклеротических изменений. Блокаторы медленных кальциевых каналов не оказывают неблагоприятных метаболических эффектов на углеводный обмен.

•Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II не влияют на углеводный обмен. Кроме того, имеются данные о способности ЛС этих классов предупреждать развитие сахарного диабета. При бессимптомной АГ I степени лечение можно начать с монотерапии или комбинации нескольких ЛС в низких дозах.

Индивидуальный фармакотерапевтический режим. Немедикаментозное лечение заключается в следующем.

•Снижение массы тела. Идеальная, но малодостижимая цель - нормализация массы тела (индекс массы тела - <25 кг/м2). Снижение массы тела на 5-10 кг может оказать благоприятный эффект на уровень АД и состояние углеводного обмена.

•Увеличение физической нагрузки: ежедневная ходьба по 30 мин быстрым шагом, подъем по лестнице, плавание по 40 мин 3 раза в неделю. Физическая нагрузка способствует снижению массы тела, уменьшению инсулинорезистентности, улучшению показателей углеводного и липидного обмена.

-Отказ от курения.

-Уменьшение количества употребляемого алкоголя (≤1,5 л пива в неделю).

• Ограничение приема поваренной соли до 6 г/сут, диета с ограничением продуктов, богатых жирами и углеводами, обогащение рациона свежими овощами и фруктами.

Возможные варианты начальной лекарственной терапии представлены ниже.

•Блокатор медленных кальциевых каналов (например, лацидипин в дозе 4 мг 1 раз в сутки).

•Ингибитор АПФ (например, рамиприл в дозе 5 мг 1 раз в сутки с последующим увеличением дозы до 10 мг 1 раз в сутки для достижения целевого АД менее 140/90 мм рт.ст.).

•Антагонист рецепторов к ангиотензину II (валсартан в дозе 160 мг 1 раз в сутки).

Низкодозовый комбинированный препарат (например, периндоприл в дозе 2 мг и пролонгированная форма индапамида в дозе 0,625 мг 1 раз в сутки).

Следующий визит назначают через 4-6 нед. В ходе визита необходимо оценить уровень АД, степень заинтересованности пациента в лекарственном лечении, массу тела; выявить, как выполняет пациент немедикаментозную программу лечения, есть ли нежелательные явления, какова концентрация глюкозы и триглицеридов в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

При низком и среднем риске у больных АГ показано расширение объема исследований в целях уточнения категории риска, стадии заболевания и уровня целевого АД.

При нарушениях регуляции углеводного обмена у пациентов молодого и среднего возраста желательно воздерживаться от назначения блокаторов р-адренорецепторов, если отсутствуют другие показания к выбору препаратов этого класса.

Пациент с впервые выявленной АГ может иметь высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, что диктует необходимость начала лекарственной терапии наряду с активными мерами по изменению образа жизни.

У пациентов с метаболическим синдромом при выборе начальной антигипертензивной терапии следует учитывать метаболические эффекты антигипертензивных ЛС.

РЕЗЮМЕ

Мужчина, 49 лет, с впервые выявленной бессимптомной АГ I степени, абдоминальным ожирением, нарушением регуляции углеводного обмена. В связи с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска следует незамедлительно начать наряду с немедикаментозными мерами лекарственную антигипертензивную терапию с акцентом на ее метаболическую нейтральность и хорошую переносимость.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi