Литература / Внутренние болезни том 2

Могут развиться:

•пневмония (обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая);

•трофические расстройства (буллезный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями);

•септические осложнения;

•нарушения функций почек в основном вследствие острой сердечнососудистой недостаточности.

В посткоматозном периоде выявляют:

•непостоянную неврологическую симптоматику (птоз, шаткую походку);

•эмоциональную лабильность;

•депрессию;

•тромбоэмболические осложнения.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи. Смертельная доза вариабельна; обычно смертельным считают одномоментный прием около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси. Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром. Астенический синдром может сохраняться 2-3 года после интоксикации.

Отравление фосфорорганическими и карбаматными соединениями

К фосфорорганическим средствам относят гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс (трихлорфон, хлорофос), малатион (карбофос), октаметилпирофосфамид, паратион (тиофос), систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос. К ним относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Карбаматные соединения представлены инсектицидами (альдикарб, пропоксур, карбарил и бендиокарб).

Около 5-10% больных, поступивших в токсикологические центры, имели отравление фосфорорганическими или карбаматными соединениями. Среди пострадавших преобладали мужчины.

ПАТОГЕНЕЗ

Отравление возникает при поступлении фосфорорганических соединений в организм через рот, кожу, дыхательные пути. При приеме внутрь всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке. Фосфорорганические соединения быстро проникают в кровоток, распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации отмечают в почках, печени, легких, кишечнике, ЦНС). Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте). Эти вещества в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям: окисление осуществляется оксидазами в микросомах клеток, восстановление протекает особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента никотинамидаденин-динуклеотидфосфата. Данные процессы протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения) и осуществляются преимущественно в печени (поэтому пероральный путь поступления представляет наибольшую опасность).

Ведущее звено в механизме действия большинства фосфорорганических соединений - угнетение функции холинэстеразы (через 4-5 ч после начала действия угнетение необратимо), приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинергических систем (мускарино- и никотиноподобное действие). Фосфорорганические соединения оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действия). Нехолинергические механизмы (воздействие на протеолитические ферменты, систему свертывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Основные клинические симптомы

•Миоз - один из наиболее характерных признаков интоксикации, который может служить критерием тяжести состояния (при тяжелых отравлениях «точечные» зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Отмечаются другие нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия).

•Нарушения ЦНС - ранний астенический синдром, интоксикационный психоз (выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке), кома.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Поражения периферической нервной системы - снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации, фасцикуляторные подергивания (наиболее характерный признак). В некоторых случаях фасцикуляторные подергивания распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей, подергивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления. Распространенность и частота миофасцикуляций соответствуют тяжести отравления.

•Нарушения дыхания - у 80-85% больных возникают обтурационно-аспирационные поражения вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отек легких, что может стать причиной неправильной диагностики и лечения. Центральная форма нарушений дыхания обусловлена изменением функций дыхательных мышц: гипертонусом дыха-

тельных мышц и ригидностью грудной клетки, затем - параличом мускулатуры.

•Нарушения функций ССС - развиваются ранний гипертензивный синдром вследствие выраженного повышения уровня адреналина в крови (повышения систолического АД до 200-250 мм рт.ст., диастолического - до 150-160 мм рт.ст.), резкая брадикардия (ЧСС - до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада. В тяжелых случаях возникают резкое снижение ударного объема, объема циркулирующей крови, падение АД, центрального венозного давления и общего периферического сопротивления сосудов, фибрилляция желудочков.

•Нарушения функций ЖКТ и печени - выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при легких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо) и сопровождаться тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей.

Стадии отравления

•I стадия - возбуждение (развивается через 15-20 мин после поступления токсического вещества). Проявляется головокружением, головной болью, снижением остроты зрения, тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе, чувством страха, агрессивным поведением. При объективном обследовании выявляют умеренный миоз, повышенную потливость, гиперсаливацию, незначительную бронхорею, повышение АД, умеренную тахикардию.

•II стадия - характерны гиперкинезы и судороги, заторможенность, сопор, в тяжелых случаях - кома. Миофасцикуляции чаще в области лица, груди и голеней, в тяжелых случаях - фасцикуляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги, а также ригидность грудной клетки с уменьшением ее экскурсии. Выявляют выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Отмечают повышенную потливость, гиперсаливацию, бронхорею. АД повышается до 240/160 мм рт.ст., затем резко падает вплоть до коллапса. Могут быть тенезмы, диарея.

•III стадия - развиваются паралич скелетной мускулатуры, глубокая кома (обычно с полной арефлексией), миоз, центральные формы нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия, значительное снижение АД.

Особенности отравлений

Клиническая картина отравления может зависеть от пути поступления вещества в организм: при попадании в глаза - длительный миоз, при чрескожном поступлении - мышечные фасцикуляции в месте контакта с ядом, при приеме внутрь - раннее возникновение диспепсических расстройств. Рецидив интоксикации возникает у 5-6% больных на 2-8-е сутки после отравления.

Лабораторные и инструментальные исследования

•Определение активности холинэстеразы в крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими и фотоэлектроколориметрическими методами.

•Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии: при I стадии отравления обнаруживают следовые концентрации фосфорорганических соединений в крови, при II-III стадии - 0,5-29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1-3 мкг/мл карбофоса, до 3 мкг/мл метафоса.

•По данным коагулограммы выявляют склонность к гиперкоагуляции. В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД возникают гипокоагуляция и фибринолиз.

•ЭКГ - резкая брадикардия (до 20-40 в минуту), уширение комплекса QRS, замедление внутрижелудочковой проводимости, АВблокада, фибрилляция желудочков.

•На рентгенограмме органов грудной клетки - усиление бронхиального и сосудистого рисунка. Частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома.

Дифференциальная диагностика

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Дифференциальная диагностика отравлений фосфорорганическими соединениями и психотропными средствами представлена в табл. 85-2.

Таблица 85-2. Дифференциальная диагностика острых отравлений психотропными средствами и фосфорорганическими соединениями

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе При I стадии:

•0,1% раствор атропина внутривенно (доза по показаниям);

•промывание желудка через зонд;

•15-30 г метилкремниевой кислоты гидрогеля (энтеросорбента) или 5 г повидона в 100 мл кипяченой воды (слабительное).

При II стадии в дополнение к вышеуказанным мероприятиям рекомендуют:

•400 мл раствора декстрана или гидроксиэтилкрахмала, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл 5% глюкозы* внутривенно капельно;

•при судорогах или гипертонусе мускулатуры - 2-4 мл 0,5% раствора диазепама внутривенно.

При III стадии в дополнение к вышеуказанным мероприятиям проводят:

•туалет рта и носоглотки;

•200 мг допамина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы* внутривенно капельно (под контролем АД);

•электрокардиостимуляция при нарастании брадикардии, электроимпульсная терапия при фибрилляции желудочков.

Общие рекомендации

Необходима госпитализация в токсикологический центр. При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2-3 сут. Для предупреждения позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Тактика ведения

При ингаляционном пути поступления пострадавшего нужно вывести из помещения с зараженным воздухом. При попадании фосфорорганических соединений на кожу и глаза пораженные участки обрабатывают щелочными растворами. При пероральном пути показано промывание желудка через зонд с последующим введением активированного угля, жидкого парафина, применяют рвотные средства, сифонные клизмы. На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4-6 ч до исчезновения запаха фосфорорганического соединения в промывных водах. Промывания желудка и сифонные клизмы проводят ежедневно до ликвидации признаков отравления.

Обеспечивают адекватную вентиляцию легких, проводят туалет полости рта. Интубация трахеи необходима при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждения аспирации при промывании желудка). При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов. Нижняя трахеостомия показана в случае выраженной бронхореи с нарушением дыхания по центральному типу (ригидности или паралича грудной клетки). При ИВЛ необходима тщательная санация трахеобронхиального дерева, предпочтительны режимы вентиляции по давлению, при подозрении на острый респираторный дистресс-синдром - в режиме ПДКВ.

В последующем проводят инфузионную терапию, форсированный диурез, гемосорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ. Большинство фосфорорганических соединений быстро покидает сосудистое русло (за счет депонирования в тканях или гидролиза), поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы отравления (прежде всего, при отравлении карбофосом).

Гемодиализ

Показания к гемодиализу:

•тяжелое течение отравления;

•снижение активности холинэстеразы на 50% и более.

Длительность гемодиализа составляет не менее 7 ч. Гемодиализ также показан через 2-3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении признаков отравления (для удаления из организма метаболитов фосфорорганических соединений, неопределимых лабораторными методами).

Специфическая (антидотная) терапия

Антидотная терапия направлена на блокирование м-холинорецепторов (например, введение атропина) и на восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, -оксимы).

Атропинизация. Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия фосфорорганического соединения и развития признаков атропинизации (сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, мидриаза). В I стадии вводят по 2-3 мг атропина внутривенно, во II стадии - 20-25 мг, в III стадии - 30-35 мг. Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2-4 сут) составляет: в I стадии - 4-6 мг/сут; во II стадии - 30-50 мг/сут; в III стадии - 100-150 мг/сут.

Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с атропинизацией в течение первых суток после отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушением сердечной проводимости, рецидивом острой симптоматики отравления, токсическим гепатитом).

•Тримедоксима бромид (дипироксим *) - реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия. На I стадии вводят по 150 мг внутримышечно (общая доза на курс лечения составляет 150-450 мг), на II-III стадии - по 150 мг через 1-3 ч (общая доза на курс лечения составляет 1,2-1,5 г).

•Диэтиксим * (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза составляет 300-500 мг внутримышечно. При необходимости препарат вводят повторно 2-3 раза с интервалом 3-4 ч (общая доза - до 5-6 г).

•Изонитрозин * (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с тримедоксима бромидом (дипироксимом♠) по 1,2 г внутримышечно или внутривенно. При необходимости через 30-40 мин инъекции повторяют (общая доза - ≤3-4 г). Изонитрозин* применяют в сочетании с тримедоксима бромидом на II стадии при выраженных

нарушениях психической активности (заторможенности, коме). Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы. При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться через 2-3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20-40%. Нормальный уровень восстанавливается через 3-6 мес. При активных методах детоксикации (гемосорбции, гемодиализе) поддерживающие дозы холиноблокаторов и реактиваторов необходимо увеличить на 25-30%.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Неспецифическое медикаментозное лечение

Симптоматическая терапия необходима для ликвидации тяжелых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирования судорог и психомоторного возбуждения, лечения осложнений. Противопоказано введение суксаметония хлорида, угнетающего холинэстеразу. При острой сердечно-сосудистой недостаточности назначают низкомолекулярные растворы, ГК (например, гидрокортизон в дозе 250300 мг), норадреналин, допамин. Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах вводят магния сульфат, диазепам. При выраженном делирии и судорожном статусе рекомендуют средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибутират (натрия оксибат *).

Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Пневмония, возникающая в результате тяжелых нарушений дыхания и микроциркуляции в легких, - основная причина смерти у больных на поздних стадиях отравления. Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у лиц, злоупотребляющих алкоголем) с выраженными расстройствами сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отека мозга. Возможно развитие полиневритов.

ПРОГНОЗ

Прогноз серьезный и зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи. У больных с явлениями шока при отравлении фосфорорганическими соединениями летальность составляет приблизительно 60%.

Отравление оксидом углерода

Оксид углерода (угарный газ) встречается в выхлопных газах автомобиля, в табачном и промышленном дыму. Он образуется при неполном сгорании древесины, природного газа.

ПАТОГЕНЕЗ

Оксид углерода, попадая в кровь через альвеолы, связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. У оксида углерода очень высокое сродство к гемоглобину (в 210 раз выше, чем у кислорода). Также оксид углерода быстро связывается с миоглобином, препятствуя его соединению с кислородом, и вызывает угнетение тканевого дыхания. В результате развиваются гипоксия тканей, усиление анаэробного метаболизма. Оксид углерода выводится через легкие. При дыхании атмосферным воздухом он полностью элиминируется через 4-6 ч.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Жалобы на чувство нехватки воздуха. При осмотре кожных покровов отмечают выраженный цианоз, тахипноэ. Появляются симптомы поражения ЦНС в виде эмоциональной лабильности, спутанности сознания, нарушения координации движения. При тяжелых отравлениях оксидом углерода возможно развитие отека мозга. Поражения ССС проявляются приступами стенокардии, нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью. Со стороны ЖКТ беспокоят тошнота, рвота, диарея.

Легкое отравление возникает при кратковременном воздействии окиси углерода (содержание в крови карбоксигемоглобина - 15-20%). При умеренном отравлении содержание карбоксигемоглобина составляет 20-40%, при тяжелом - 40-50%, при крайне тяжелом - превышает 60% в крови.

Лабораторные и инструментальные исследования

•Определение карбоксигемоглобина в крови.

•Оценка кислотно-основного состояния.

•Измерение SaO2 и раО2.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения

Немедленная эвакуация пострадавшего из зоны воздействия оксида углерода.

Специфическая (антидотная) терапия

Применяют ингаляции кислорода со скоростью 10 л/мин. При коме или выраженных неврологических расстройствах и нарушениях гемодинамики необходимо проводить интубацию с последующей ИВЛ 100% кислородом. В РФ зарегистрирован

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

специфический антидот при отравлении угарным газом - ацизол*. Ацизол* - высокоэффективный антидот против отравления монооксидом углерода (угарным газом), а также эффективный антигипоксант. Препятствует образованию карбоксигемоглобина, уменьшает сродство гемоглобина к оксиду углерода, улучшает газотранспортные свойства крови. Применяют при угрозе отравления или поражении оксидом углерода (СО) и другими продуктами термоокислительной деструкции. Как антигипоксическое средство может быть применен при многих заболеваниях, сопровождаемых ишемией, гипоксией внутренних органов. Может быть использован при лечении состояний, вызванных дефицитом цинка.

Неспецифическое медикаментозное лечение

При нарушении ритма сердца и снижении АД показано симптоматическое лечение.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от степени отравления: крайне тяжелое отравление оксидом углерода часто заканчивается летальным исходом. При отравлениях, сопровождаемых потерей сознания, через 2-3 нед могут развиться психоневрологические нарушения.

ЧАСТЬ XIII. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ

Наследственные болезни накопления (Lysosomal Storage Diseases) - группа заболеваний, развивающихся при нарушении распада углеводсодержащих соединений и накоплении макромолекул в различных органах и тканях организма в результате генетически обусловленного дефицита ферментов.

Среди них наибольшее значение имеют следующие группы болезней:

•мукополисахаридозы (МПС);

•муколипидозы;

•гликопротеинозы;

•сфинголипидозы;

•ряд других лизосомных болезней накопления (болезнь Помпе).

К настоящему времени выделено около 100 различных нозологических форм болезней накопления.

До недавнего времени медицина не располагала эффективными средствами лечения больных с наследственными болезнями накопления. Терапия носила паллиативный характер. С 90-х гг. ХХ столетия начата клиническая коррекция лизосомных болезней накопления с помощью практически безопасной и эффективной ферментозаместительной терапии (Enzyme Replacement Therapy). Суть этой терапии - введение в организм пациента фермента с нормальной активностью. Модифицированная форма фермента помогает проникать ему в клетки тканеймишеней, катализируя гидролиз субстратов накопления. Поскольку период полужизни фермента в клетке составляет несколько десятков часов, необходимо проводить ферментозаместительную терапию в течение всей жизни.

В данном разделе отражены только те формы патологии, которые наблюдаются главным образом у юношей и у взрослых.

Глава 86. МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ

Среди всех лизосомных болезней накопления наиболее часто встречаются мукополисахаридозы. При этой патологии в результате недостаточности лизосомальных ферментов меняется катаболизм основного вещества соединительной ткани - гликозаминогликанов. Происходит накопление их в лизосомах клеток, что приводит к грубым клеточным изменениям и формированию характерной клинической картины.

Первые сведения о мукополисахаридозах появились в 1917 г., когда C. Hunter описал у двух братьев, 8 и 9 лет, изменения опорно-двигательного аппарата, гепатосплено- и кардиомегалию, а также небольшое снижение интеллекта. Спустя 2 года G. Gurler наблюдала идентичную, но более тяжелую клиническую картину заболевания у 2 мальчиков, не состоявших в кровном родстве.

Согласно современной классификации, в настоящее время выделяют 14 типов мукополисахаридозов.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Данные о типе наследования, частоте встречаемости заболевания, локализации генов и лизосомных ферментах, снижение активности которых формирует соответствующую нозологическую форму патологии, а также о фракциях гликозаминогликанов, экскретируемых с мочой при различных типах мукополисахаридозов, обобщены в табл. 86-1.

С помощью ДНК-диагностики установлено, что мутация Q70X является самой частой в российской популяции больных с недостаточностью фермента a-L-идуронидазы и составляет 52,6%, что сравнимо с частотой этой мутации в скандинавских странах - 62%. Мутацию W402X обнаруживают в России только у 6,1% пробандов. Сравнительный анализ показывает, что генотипы Q70X/Q70X, Q70X/W402X, а также сочетание мутаций Q70X и W402X с мелкими делециями влекут за собой формирование тяжелых клинических проявлений Гурлер-синдрома.

В литературе описаны наиболее частые мутации в гене идуронатсульфатазы (синдром Хантера). Среди таких мутаций в российской популяции регистрируются следующие: G374G (экзон 8) у 7,9% больных, мутации в кодоне 88 - у 7,9% пробандов и мутации в кодоне 467 - у 9,5% пациентов.

Таблица 86-1. Типы наследования, частота встречаемости, локализация генов, снижение активности соответствующих лизосомальных ферментов и экскретируемые с мочой гликозаминогликаны (ГАГ) при разных типах мукополисахаридозов

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Примечания: ГС - гепарансульфат; ДС - дерматансульфат; КС - кератансульфат; ХС - хондроитинсульфаты.

C практической точки зрения все типы мукополисахаридозов целесообразно делить на 2 группы:

•Гурлер-подобный фенотип;

•Моркио-подобный фенотип.

Последний включает синдромы Моркио А и В, а остальные 12 - характеризуются Гурлер-подобным фенотипом.

Больным Гурлер-подобным фенотипом свойственны типичные общие внешние признаки. Как правило, они включают:

•низкий рост с диспропорциональным строением скелета (относительно длинными конечностями, короткими туловищем и шеей);

•грубые черты лица (запавшее переносье, нередко экзофтальм, густые сросшиеся брови, полные губы, большой, нередко не помещающийся в полости рта язык);

•костные деформации (кифосколиозы, воронкообразную форму грудной клетки);

•контрактуры крупных и мелких суставов;

•мышечную гипотонию;

•пупочные и пахово-мошоночные грыжи;

•гипертрофию лимфоидного глоточного кольца;

•гипертрихоз;

•гепатоспленомегалию. Типична патология:

•центральной нервной системы (снижение интеллекта, обычно довольно грубое);

•органов зрения (помутнение роговицы, глаукома);

•слуха (тугоухость различной степени выраженности);

•сердечно-сосудистой системы (недостаточность клапанов сердца, гипертрофия миокарда, нарушения сердечного ритма);

•бронхолегочной системы (синусобронхопатии с образованием обильного количества слизисто-гнойного отделяемого, снижение показателей функции внешнего дыхания, апноэ).

Больных Моркио-подобным фенотипом отличают:

•диспропорциональная карликовость;

•грубоватые черты лица;

•килевидная деформация грудной клетки;

•гиперподвижность межфаланговых и тугоподвижность крупных суставов;

•«браслетки», «четки», увеличение объема коленных суставов и их вальгусная установка;

•нормальный интеллект.

Патология других органов и систем идентична изменениям у больных с Гурлер-подобным фенотипом.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь между типами мукополисахаридозов с Гурлерподобным фенотипом. Синдрому Гурлер свойственны ранняя манифестация заболевания (первые месяцы жизни), быстрое прогрессирование болезни, грубая задержка психоречевого и моторного развития и небольшая (как правило, <10 лет) продолжительность жизни, в связи с чем терапевты не успевают встретиться с пациентами с I типом муполисахаридоза.

Другие клинические варианты синдрома Гурлер (синдромы ГурлерШейе и Шейе) характеризуются более легким течением и значительно большей продолжительностью жизни (>45-50 лет), что предусматривает возможность обращения таких больных к терапевтам.

Тяжелая форма синдрома Хантера (II тип мукополисахаридоза) по клинической симптоматике и продолжительности жизни мало отличается от синдрома Гурлер и обычно не встречается в практике терапевта. Однако пациенты с легкой формой болезни вполне могут наблюдаться у таких специалистов. Синдром Хантера встречается, как правило, только у мальчиков. Это обусловлено рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования.

Синдром Марото-Лами отличают карликовый рост и нормальный интеллект. Продолжительность жизни больных может достигать 3035 лет, поэтому они вполне могут находиться в поле зрения терапевтов, кардиологов и других «взрослых» специалистов.

Больных Гурлер-подобным фенотипом нередко направляют к эндокринологам с диагнозом «гипотиреоз» . Однако нормальные уровни ТТГ, гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4) и холестерина в сыворотке крови пациентов позволяют снять этот диагноз.

Больным с синдромом Моркио (IV тип мукополисахаридоза) свойственны карликовый рост, высокий интеллект и большая продолжительность (>70 лет) жизни. Такие пациенты вполне могут встретиться в практике терапевта.

В лечении больных мукополисахаридозами используют симптоматическую, заместительную и корригирующую терапию. Применяют:

•ноотропные препараты;

•витамины;

•препараты, улучшающие антиоксидантную защиту.

Лечение включает также использование медикаментозных средств, направленных на борьбу с остеопорозом, нередко встречаемым при мукополисахаридозах:

• альфакальцидола (оксидевита♠);

В настоящее время все большую актуальность приобретает новая технология лечения мукополисахаридозов - ферментозаместительная терапия. Данный метод лечения успешно разрабатывается и совершенствуется американскими компаниями «GENZYME», «BioMarin» и американско-британской компанией «Shire». Разработаны ферменты:

•ларонидаза (альдуразим*) - для ферментозаместительной терапии больных с 3 клиническими вариантами I типа мукополисахаридоза (IH-, IH-/S- и ISтипы);

•идурсульфаза (элапраза*) - для лечения больных с синдромом Хантера - II типом мукополисахаридоза;

•галсульфаза (наглазим*) - для ферментозаместительной терапии больных с VI типом мукополисахаридоза - синдромом МаротоЛами.

Все 3 препарата зарегистрированы в России.

Принцип ферментозаместительной терапии основан на восстановлении уровня энзиматической активности, достаточной для гидролиза накопленных субстратов и для предотвращения их дальнейшего накопления. Препараты вводят парентерально в различных дозах на 1 кг массы тела, длительно (3-4 ч), с периодичностью 1 раз в неделю, пожизненно.

Критериями эффективности лечения ферментозаместительными медикаментами являются:

•6-минутный тест (увеличение расстояния, проходимого больным);

•улучшение дыхательных функций;

•исчезновение апноэ;

•сокращение размеров левого желудочка сердца и печени;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• снижение почечной экскреции гликозаминогликанов (в среднем

на 64,8%).

Однако эти изменения касаются только детей младшего возраста и с легкой формой болезни. У более взрослых лиц, имеющих тяжелую клиническую картину заболевания, положительная динамика на фоне лечения выражена слабее.

Побочные эффекты регистрируют примерно у одной трети больных, и все они относятся к умеренной или средней степени тяжести. Из них чаще всего встречаются:

•боли в области спины;

•гиперемия;

•головная боль;

•озноб и повышение температуры тела;

•тахикардия;

•сыпь;

•снижение или повышение артериального давления;

•боли в брюшной полости и диарея.

Практически у всех пациентов в процессе лечения происходит накопление антител класса IgG к ферментозаместительным препаратам. Однако до настоящего времени остается неясным влияние образования антител на безопасность и эффективность энзимозаместительной терапии. В комплекс терапевтических воздействий при мукополисахаридозах обязательно входят:

•занятия лечебной физкультурой с преимущественным воздействием на опорно-двигательный аппарат (позвоночник и суставы);

•общий массаж.

По показаниям осуществляют хирургические вмешательства, включая:

•операции по поводу карпального туннельного синдрома;

•протезирование клапанов сердца;

•протезирование тазобедренного сустава.

Социальная адаптация и реабилитация. Многолетнее катамнестическое наблюдение больных показывает, что под влиянием комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, особенно у пациентов с синдромами Гурлер-Шейе, Шейе, Хантера (легкая форма), Моркио A и Марото-Лами (I-V, V, II, IVA и VI типы болезни), наблюдаются стабилизация основного патологического процесса, успешная социальная адаптация и профориентация пробандов. Взрослые больные получают высшее или среднее специальное образование, преимущественно гуманитарное (социолог, педагог, экономист, юрист и пр.).

Больные могут состоять в браке и иметь здоровых детей. В связи с рецессивным, Х-сцепленным типом наследования мукополисахаридоза II типа (синдром Хантера) дочери мужчин всегда являются облигатными (обязательными) носительницами гена синдрома Хантера, и риск рождения у них мальчиков с синдромом Хантера очень высок - составляет

50%.

Основой профилактики мукополисахаридозов считают медикогенетическое консультирование семей с последующей пренатальной диагностикой (определением активности лизосомных ферментов в биоптатах хориона, пуповинной крови плода). Все больше возрастает значение ДНК-диагностики мукополисахаридозов.

Глава 87. СФИНГОЛИПИДОЗЫ

Гликолипидозы объединяют большую группу болезней накопления гликолипидов, развивающихся в основном в результате наследственного нарушения распада углеводного компонента этих соединений. Поскольку основными гликолипидами

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi