Литература / Внутренние болезни том 2

Признак

Степень его выраженности

Баллы

Двигательная реакция

Выполняет команды.

Целенаправленная на болевой раздражитель. Нецеленаправленная на болевой раздражитель. Тоническое сгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя.

Тоническое разгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя. Отсутствует

6

5

4 3

2

1

Всего

3-15

Примечание. Интерпретация полученных результатов по шкале Глазго: 15 баллов - ясное сознание; 13-14 баллов - умеренное оглушение; 11-12 баллов - глубокое оглушение; 9-10 баллов - сопор; 6-8 баллов - умеренная кома; 4-5 баллов - глубокая кома; 3 балла - запредельная кома. Некоторые авторы предлагают интерпретировать 3 балла как «гибель головного мозга», или «смерть мозга», что не совсем верно, поскольку шкалу Глазго используют на ранних этапах диагностики и лечения мозговых

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

нарушений. Крайне глубокое угнетение сознания может быть обратимым, особенно при своевременной правильной терапии. Диагноз «смерть мозга» может быть поставлен коллегиально на основании результатов ряда обследований (см. главу «Смерть мозга»).

Нарушения сознания могут быть кратковременными и длительными. Кратковременная потеря сознания бывает при обмороках, тогда как при эпилептических припадках она может длиться несколько дольше, а при ушибе головного мозга - несколько часов или суток. Длительную утрату сознания обычно наблюдают при тяжелых интракраниальных поражениях или метаболических расстройствах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Комы, возникающие при различных патологических процессах, можно разделить на следующие группы.

• Комы вследствие первичных внутричерепных нарушений:

-травматические;

-сосудистые;

-воспалительные;

-объемные;

-другие поражения.

•Комы в результате гипоксических нарушений (при острой дыхательной недостаточности, шоках, после сердечно-легочной реанимации, вследствие внешней гипоксии - утопления, удушения, отравления угарным газом).

•Метаболические комы (в том числе эндокринного происхождения - диабетические, гипонатриемическая при недостатке образования антидиуретического гормона, тиреотоксическая, гипотиреоидная, хлоргидропеническая при упорной рвоте).

•Токсические комы, связанные с интоксикацией:

-эндогенной (печеночная, уремическая комы);

-экзогенной (кома при отравлениях, в том числе алкоголем, фосфорорганическими соединениями и др.).

Коматозные состояния, разные по этиологии, обычно различаются и по патогенезу. Общим выступает нарушение функций коры полушарий большого мозга, подкорковых образований, ствола и других структур ЦНС, что приводит к расстройствам сознания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Как правило, диагностика причины нарушений сознания сложна и требует систематизированного подхода. Прежде чем собирать детальный анамнез и проводить тщательный осмотр больного, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и стабилизировать АД.

Анамнез и осмотр

Врач в обязательном порядке должен провести следующие мероприятия.

• При возможности осмотреть место, где был найден больной, а также его вещи, в целях выяснения причин заболевания (например, возможно обнаружение пустых упаковок из-под ЛС, доказательств падения или травмы больного, медицинских документов, печенья, конфет, кусочков сахара в карманах у больных сахарным диабетом). Необходимо обследовать имеющиеся у больного емкости, в которых могли содержаться пища, алкоголь, лекарства, а также другие вещества, которые при необходимости могут быть направлены на химический анализ или использованы как вещественные доказательства.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Следует расспросить родственников больного или оказавшихся рядом с ним лиц о характере начала заболевания или травмы, о возможном приеме каких-либо препаратов, алкоголя, о предшествующих заболеваниях (например, сахарном диабете, заболеваниях почек, печени и сердца, АГ). Выясняют жалобы, предъявляемые больным в последнее время (например, на судороги, головные боли).

•Возможны признаки кровотечения, травмы головы, недержание мочи или кала.

•Важен возраст больного: у людей моложе 40 лет нарушения сознания часто обусловлены эпилепсией, инфекцией, черепномозговой травмой, экзогенными отравлениями (психотропными препаратами, алкоголем и его суррогатами), тогда как после 40 лет причиной чаще выступают сердечно-сосудистые заболевания (особенно инсульты) и метаболические и гормональные нарушения (уремия и диабетические комы, особенно гипогликемическая).

Объективное обследование

Полная и быстрая оценка состояния больного с угнетением сознания жизненно необходима для адекватной терапии.

•Определяют ритм и частоту дыхательных движений в целях выявления апноэ, гипо- и гипервентиляции, патологического типа дыхания (например, Чейна-Стокса).

•Оценивают состояние ССС: определяют частоту и характер пульса, АД на обеих руках.

•Выявляют симптомы, указывающие на черепно-мозговую травму или травму шейного отдела позвоночника:

-ссадины, кровоподтеки, гематомы;

-истечение крови или ликвора из наружного слухового прохода;

-периорбитальные гематомы;

-двигательную реакцию в ответ на легкую пальпацию в области шеи;

-видимую или пальпаторно определяемую деформацию шейного отдела позвоночника.

• Тщательно осматривают кожу больного для выявления следов инъекций (как правило, инсулина или наркотиков), ушибов или повреждений, сыпи (при менингококковом или герпетическом менингите). Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов (резко бледные - при коллапсе, розовато-вишневые

- при отравлении угарным газом или атропином, желтушные - при патологии печени, желтовато-пепельные - при уремии), их влажность (гипергидроз при гипогликемии и острой сосудистой недостаточности) и на температуру тела.

•Осматривают наружные слуховые проходы, носовые ходы, полость рта и глотку на наличие признаков истечения ликвора или крови, рубцов или прикусов языка, определяют запах изо рта - алкоголя, ацетона, горького миндаля (при отравлениях цианидами).

•Проводят пальпацию и перкуссию живота для определения симптомов раздражения брюшины (острого живота) и признаков внутреннего кровотечения или асцита.

Неврологическое обследование у больных с нарушенным сознанием трудно выполнить достаточно детально. В таких случаях приходится ограничиваться приемами, не требующими активного участия больного.

Исследуют функции черепных нервов, состояние зрачков, двигательной сферы и рефлексов, определяют наличие менингеальных симптомов.

• Исследование зрачков.

-Двустороннее расширение зрачков с утратой реакции на свет может возникать при отравлении барбитуратами, нейролептиками группы фенотиазина, некоторыми антидепрессантами, атропином, а также при выраженной гипоксии и после генерализованного судорожного припадка. Одностороннее расширение зрачков при отсутствии реакции на свет убедительно свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола мозга, что наиболее часто бывает при быстро нарастающих внутричерепных гематомах и острых дислокационных синдромах при опухолях мозга.

-Двустороннее сужение зрачков - признак поражения нижних отделов среднего мозга и моста или вторичной компрессии ствола мозга вследствие быстрого и резкого повышения внутричерепного давления. Миоз наблюдают при острых отравлениях антихолинэстеразными веществами, опиатами, транквилизаторами, при сдавлении ствола гематомами (травматическими и спонтанными), развивающимися в области основания мозга, а также при быстро нарастающем тромбозе базилярной артерии.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Одностороннее сужение зрачков требует крайней настороженности и динамического наблюдения, так как может свидетельствовать о начальной стадии сдавления ствола головного мозга. Эта стадия непродолжительна, и миоз быстро сменяется мидриазом с угасанием реакции зрачка на свет. Односторонний миоз, сочетающийся с сужением глазной щели и энофтальмом (синдромом Горнера), - признак поражения спинного мозга на уровне нижних шейных сегментов.

- Необходимо помнить, что реакция зрачков на свет может быть замедленной или отсутствовать вследствие аномалий и заболеваний, имевшихся до развития неотложного состояния (например, при синдроме Аргайлла Робертсона). Нормальные реакции

зрачков характерны для повреждений полушарий головного

мозга и психогенной ареактивности. • Глазодвигательные нарушения. Хотя положение глазных яблок у больных в бессознательном состоянии может спонтанно меняться, фиксация взора и произвольные движения глазных яблок отсутствуют. Анализ движений глазных яблок позволяет оценить локализацию повреждений ствола головного мозга и нервов, управляющих движением глаз.

-При переломах основания черепа, разрывах аневризм, остро проявляющихся опухолях височной доли могут наблюдаться отклонение глазного яблока кнаружи и вниз, мидриаз, отсутствие реакции зрачка на свет, птоз на стороне поражения.

-Парез взора у больных, способных выполнять инструкции врача, выражается невозможностью осуществить сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз. В бессознательном состоянии глазные яблоки обычно отклонены в сторону и фиксированы.

-Плавающий (блуждающий) взор свидетельствует о сохраненности структур среднего мозга. Сочетанное перемещение глазных яблок наблюдается при умеренном угнетении сознания, а беспорядочные, разнонаправленные движения - при глубоком.

-Окулоцефалический рефлекс. При нарушении связей ствола с вышележащими структурами головного мозга можно обнаружить феномен «глаз куклы» - при повороте головы в любую сторону взор остается фиксированным по средней линии (обычно при двустороннем поражении или угнетении функций полушарий в результате различных интоксикаций и метаболических нарушений). Оценивать окулоцефалический рефлекс можно только при полной уверенности в отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника.

-Окуловестибулярный рефлекс оценивают (предварительно убедившись в целостности барабанной перепонки) при калорической пробе [методом исследования функционального состояния вестибулярного аппарата, основанном на оценке характера и продолжительности нистагма, возникающего при вливании в наружный слуховой проход горячей (45 °С) или холодной (1530 °С) воды]. При резком угнетении сознания (6 баллов и менее по шкале Глазго) оценивать окуловестибулярный рефлекс опасно, так как введение воды в наружный слуховой проход может

ухудшить состояние больного. В зависимости от локализации патологического очага реакция бывает различной. Отсутствие окуловестибулярного рефлекса обычно свидетельствует о дисфункции структур ствола мозга (продолговатого мозга).

• Функции других черепных нервов

-Проверяют роговичный (корнеальный) рефлекс, реализуемый тройничным (V пара) и лицевым (VII пара) нервами и проявляющийся смыканием век при прикосновении к роговице. Его угнетение при отсутствии пареза лицевой мускулатуры отмечается при поражении ствола мозга.

-Нарушение функции мимической мускулатуры, иннервируемой лицевым (VII пара) нервом, выявляют по неполному смыканию глазной щели и опущению угла рта.

-Функции языкоглоточного нерва определяют при осмотре полости рта. При одностороннем поражении опущена соответствующая дужка мягкого неба, язычок отклонен в противоположную сторону, глоточный рефлекс (сокращение мышц глотки и гортани с возникновением рвоты или кашля при механическом раздражении слизистой оболочки задней стенки глотки) на стороне очага отсутствует либо снижен. При двустороннем поражении IX пары черепных нервов обе дужки мягкого неба не реагируют на прикосновение.

• Исследование двигательной сферы и рефлексов. Если больной находится в бессознательном состоянии, необходимо провести исследование, направленное на выявление парезов (плегий).

-Нарушения двигательной функции конечностей определяют по замедлению скорости их пассивного опускания, а также по разным быстроте и амплитуде защитной реакции на болевое раздражение (поочередно исследуют все конечности).

-Декортикация (одноили двусторонняя) проявляется стойким сгибанием, приведением к туловищу верхних конечностей и разгибанием, ротацией кнутри нижних конечностей. Возникает в результате поражения полушарий или диэнцефальной области.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

-Децеребрация (децеребрационная ригидность) также может быть односторонней или двусторонней и характеризуется тоническим разгибанием, гиперпронацией верхних и нижних конечностей. Указывает на поражение среднего мозга или моста.

-Тетрапарез и атония указывают на поражение продолговатого мозга или инсульт в верхней части шейного отдела спинного мозга. • Менингеальный синдром. Раздражение мозговых оболочек у больных с угнетенным сознанием определяют путем исследования тонических рефлексов - симптома ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского. Нужно помнить, что отсутствие менингеальных симптомов не свидетельствует об отсутствии патологического процесса. Особенно в первые часы заболевания не наблюдается зависимости между степенью воспалительных изменений в оболочках мозга, количеством излившейся в субарахноидальное пространство крови, массивностью отека мозга и выраженностью менингеального синдрома.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

При коме неизвестного происхождения прежде всего необходимо исключить гипогликемию путем определения концентрации глюкозы в сыворотке крови. Кроме того, определяют гематокрит и содержание лейкоцитов в крови, газовый состав крови, концентрацию мочевины, ионов натрия, калия, бикарбоната, хлора, брома, этанола, а также проводят спектроскопию для выявления сульф- и метгемоглобина. С помощью катетера собирают мочу и исследуют содержание глюкозы, ацетона, альбумина и седативных препаратов в ней.

Промывание желудка считают как диагностической, так и лечебной процедурой при подозрении на отравление (см. главу «Острые отравления»). У больных в состоянии глубокой комы для предотвращения аспирации промывание желудка проводят только после интубации трахеи.

Когда диагноз вызывает сомнение, КТ и МРТ оказываются более эффективными методами исследования, чем рентгенография черепа. В неотложных случаях при неясном диагнозе для выявления возможной инфекции необходимо немедленно провести поясничную пункцию, если нет признаков повышения внутричерепного давления вследствие объемного процесса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика некоторых патологических процессов, наиболее часто вызывающих нарушения сознания, приведена в табл. 79-2.

Таблица 79-2. Клинические проявления патологических процессов, наиболее часто вызывающих нарушения сознания

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Примечания: КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография.

Обширные первичные очаговые повреждения структур в обоих полушариях, выраженный отек полушарий, приводящие к сдавлению ствола головного мозга (инсульты, кровоизлияния различной локализации, объемные процессы), могут сопровождаться атаксией, асимметричным поражением черепных нервов, гемиили тетрапарезом, гомоили билатеральным выпадением чувствительности. Часто происходит прогрессирующее ухудшение состояния больного, характеризуемое углублением комы, развитием поражений глазодвигательных нервов, отсутствием движений глазных яблок (парезом) и роговичного рефлекса, двусторонним расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет.

Токсическую или метаболическую кому подозревают, если у больного не изменена реакция зрачков на свет, сохранены движения глазных яблок (либо наблюдается феномен «глаз куклы»), вызываются роговичный и глотательный рефлексы, наблюдаются движения конечностей в ответ на местное болевое раздражение. Если сохранена реакция зрачков (даже при выпадении других функций ствола головного мозга и конечностей), вероятен метаболический генез комы.

Психогенную ареактивность необходимо заподозрить, если есть сведения о психическом заболевании у больного, находящегося в коматозном состоянии, или при неадекватности данных, полученных в ходе обследования. Например, выявляют контралатеральный нистагм при калорической пробе, противоположно направленные движения головы и глазных яблок, сопротивление при попытке поднять веки больного, тогда как рука больного, которую держит врач над лицом пациента, не падает на лицо больного при ее высвобождении.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение коматозного больного следует проводить одновременно с оценкой его состояния и установлением причины комы. Уже первые результаты осмотра могут потребовать проведения неотложных мероприятий:

•остановки кровотечения;

•сердечно-легочной реанимации;

•поддержания проходимости дыхательных путей - наиболее целесообразно проведение интубации трахеи;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•иммобилизации шейного отдела позвоночника (при подозрении на его повреждение);

•обеспечения доступа к вене и коррекции гиповолемии и других типов шоковых состояний;

•проведения оксигенотерапии (для борьбы с гипоксией, сопровождающей почти все случаи нарушения сознания);

•катетеризации мочевого пузыря;

•коррекции водно-электролитного и кислотно-основного дисбаланса;

•специальной лекарственной терапии.

Необходимо через короткие промежутки времени контролировать температуру тела, пульс, частоту дыхания и АД.

Первичная медикаментозная лечебно-диагностическая тактика при комах включает следующие мероприятия:

•введение тиамина в дозе 0,1 г внутривенно;

•введение глюкозы* (по 10-20 мл 40% раствора внутривенно), но только после введения тиамина (иначе высока вероятность развития энцефалопатии Гайе-Вернике);

•при выраженных нарушениях дыхания у больного молодого возраста, а также при следах инъекций в проекциях вен показано введение налоксона - дробно по 0,2-0,4 мг внутривенно, ориен-

тируясь на эффект, в общей дозе до 2 мг (необходимо помнить, что введение налоксона способно спровоцировать выраженное двигательное возбуждение и быстрое развитие синдрома отмены опиатов);

•учитывая высокую частоту отравлений бензодиазепинами, пациентам, находящимся в коматозном состоянии, целесообразно введение флумазенила в дозе 300 мкг внутривенно; данное вещество оказывает также незначительный антигипоксический эффект;

•дальнейшая терапия зависит от этиологии комы.

Во избежание аспирации пероральный путь введения больному противопоказан. Нужно избегать назначения стимулирующих препаратов. При длительных коматозных состояниях необходимы парентеральное питание и профилактика пролежней.

Глава 80. СМЕРТЬ МОЗГА

Смерть мозга - полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Современные методы реанимации способны поддерживать кровообращение и газообмен организма с окружающей средой в течение длительного времени, даже если другие органы перестали функционировать. Это привело к широкому юридическому и социальному признанию представления, что полная и необратимая утрата интегративных функций мозга равнозначна смерти человека как личности.

Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. В первом случае она развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного этим прекращения мозгового кровообращения (тяжелой закрытой черепномозговой травмы, спонтанных и иных внутричерепных кровоизлияний, инфаркта мозга, опухолей мозга, закрытой острой гидроцефалии и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в том числе при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

Решающим для констатации смерти мозга считают сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Обычно достаточно доказательства смерти коры головного мозга. Вегетативные функции могут поддерживаться достаточно долго. Для того чтобы констатировать смерть мозга согласно «Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 460 от 20.12.2001), необходимо следующее (при отсутствии применения седативных или наркотических препаратов, общих анестетиков и миорелаксантов).

•Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

•Атония всех мышц.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области болевых точек тройничного нерва и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

•Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

•Отсутствие корнеальных рефлексов.

•Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

•Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

•Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяют путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

•Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ следует проводить с помощью специально разработанного разъединительного теста (теста апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводят после того, как получены результаты по всем вышеуказанным пунктам. Тест состоит из трех элементов:

•для мониторинга газового состава крови (раО2 и раСО2) следует канюлировать одну из артерий конечности;

•перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 1015 мин проводить ИВЛ с содержанием 100% кислорода во

вдыхаемой смеси, обеспечивающую нормокапнию (раСО2 35-45 мм рт.ст.) и гипероксию (раО2 - ≥200 мм рт.ст.) с подобранной минутной вентиляцией легких и оптимальным положительным конечным экспираторным давлением;

•после выполнения вышеуказанных мероприятий аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л/мин.

В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие:

•до начала теста в условиях ИВЛ;

•через 10-15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом;

•сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 мин, пока раСО2 не достигнет 60 мм рт.ст.

Отсутствие спонтанных дыхательных движений при этих или более высоких значениях раСО2 свидетельствует о прекращении функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляют.

Продолжительность наблюдения

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 ч с момента первого установления признаков смерти мозга. По окончании этого времени проводят повторную регистрацию результатов неврологического осмотра согласно критериям смерти мозга. Разъединительный тест повторно не выполняют. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления отсутствия функций мозга проводят двукратную (с интервалом ≥30 мин) панангиографию четырех магистральных сосудов головы (общих сонных и позвоночных артерий), выявляющую прекращение мозгового кровообращения. В данной ситуации смерть мозга констатируют без дальнейшего наблюдения.

При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 ч с момента первого установления признаков смерти мозга, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 ч. В течение этого времени каждые 2 ч проводят регистрацию результатов неврологических осмотров, выявляющих отсутствие функций мозга в соответствии с критериями смерти мозга. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления отсутствия функций мозга проводят двукратную панангиографию магистральных артерий головы, выявляющую прекращение мозгового кровообращения. При регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Глава 81. ШОК И КОЛЛАПС

См. главу «Ишемическая болезнь сердца», раздел «Инфаркт миокарда».

Глава 82. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

См. главу «Острая дыхательная недостаточность».

Глава 83. ОТЕК ЛЕГКИХ

См. главу «Сердечная недостаточность», раздел «Острая сердечная недостаточность».

Глава 84. ОБЩАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ

Острое отравление - патологическое состояние, возникающее при воздействии на организм химического соединения (яда), вызывающего нарушения жизненно важных функций и создающее опасность для жизни. Острое отравление характеризуется внезапным началом и быстрым (в течение нескольких минут или часов) нарушением функций жизненно важных органов и тканей. При острых отравлениях на догоспитальном этапе развиваются:

•нарушения дыхания (различной формы) - в 30-35% случаев;

•расстройства гемодинамики - в 25%;

•коматозное состояние - в 35-40%;

•поражение ЖКТ - в 35-40%.

Заболеваемость острыми отравлениями составляет 200-300 на 100 000 населения (3-5% всех больных, обратившихся за медицинской помощью). Наиболее часто отравления возникают у детей до 6 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Насчитывают свыше 500 токсических веществ, чаще всего вызывающих острые отравления. Отравляющие вещества поступают в организм:

• при приеме внутрь - в 74% случаев;

• через кожу - в 8,2%;

•при вдыхании - в 6,7%;

•попадании в глаза - в 6%;

•парентерально - в 0,3%.

Основная причина отравлений - несоблюдение правил хранения отравляющих веществ и работы с ними. Тяжелыми, в том числе смертельными чаще бывают отравления, совершаемые с суицидальными целями.

К смертельным исходам чаще приводят отравления оксидом углерода, спиртами и гликолями, неорганическими химическими веществами, углеводородами, моющими и чистящими средствами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Диагностика направлена на выявление специфических для вещества (или группы веществ) симптомов поражения. Тем не менее отравления могут маскироваться под различные заболевания. В таких случаях заподозрить отравление позволяет тщательный сбор анамнеза, выявляющий внезапное появление симптомов, наличие у больного психических заболеваний, выраженного стресса.

В большинстве случаев при внимательном изучении клинических проявлений и анамнеза можно ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворные средства, жидкости, обладающие прижигающими свойствами, и др.). На месте происшествия необходимо попытаться выяснить причину отравления, вид и дозу токсического вещества, путь поступления в организм, время отравления. Эти и другие сведения (наличие сопутствующего употребления алкоголя, рвоты и др.) могут оказаться решающими не только при постановке диагноза, но и при назначении лечебных мероприятий. Однако значение анамнестических данных не следует переоценивать, особенно при суицидальных отравлениях.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Лекарства и другие химические вещества, найденные на месте происшествия, необходимо переправить вместе с больным к месту его госпитализации. Следует провести полное объективное обследование, оценить психологический статус.

Для определения динамики состояния больных с отравлениями средствами, возбуждающими и угнетающими ЦНС, и эффективности лечения целесообразно использовать шкалу степени тяжести отравления (Линден К., Лавджой Ф., 2002) (табл.

84-1).

Таблица 84-1. Шкала степени тяжести отравлений средствами, возбуждающими и угнетающими центральную нервную систему

Лабораторные и инструментальные исследования

Проводят специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (крови, моче, спинномозговой жидкости). С этой целью применяют газожидкостную, тонкослойную хроматографию, спектрофотометрию. Неспецифические биохимические исследования проводят для диагностики токсического поражения функций печени, почек и других систем.

При необходимости проводят:

•электроэнцефалографию - для дифференциальной диагностики отравлений психо- и нейротропными токсическими веществами, особенно у пострадавших, находящихся в коматозном состоянии, а также для определения тяжести и прогноза отравления;

•ЭКГ - для оценки характера и степени токсического поражения сердца, диагностики нарушений ритма и проводимости;

•оксигемометрию и спирографию;

•фибробронхоскопию - для экстренной диагностики и лечения химических ожогов верхних дыхательных путей;

•экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию - в целях оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Тактика ведения. Все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в специализированные токсикологические центры, а при их отсутствии - в реанимационные отделения.

Основные принципы лечения

•Ускорение выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация).

•Специфическая (антидотная) терапия.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi