Литература / Внутренние болезни том 2

Соблюдение принципов гиполипидемической диеты, безусловно, важно для больных СД, поскольку они входят в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Большое значение имеет количественный и качественный жировой состав питания. Прежде всего, лимитируют общее потребление жиров до 30%, насыщенных жиров - до 7% общей калорийности пищевого рациона. Количество общего холестерина должно составлять менее 200 мг/сут. Не рекомендуют насыщенные жиры (твердые маргарины, кулинарные жиры), оказывающие неблагоприятное влияние на липидный и углеводный обмен. Ниже указаны мероприятия, способствующие уменьшению содержания насыщенных жиров в рационе.

•Отказ от жирного мяса, готовых мясных продуктов (колбас, сосисок), жирных сортов сыра, кондитерских изделий, цельного молока и сливок.

•Замена красного мяса (говядины и др.) белым (курицей, индейкой, кроликом).

•Тщательное удаление жира с мяса и кожи с птицы перед приготовлением.

•Использование таких способов кулинарной обработки, как приготовление на гриле и на пару, отваривание и тушение.

•Основную долю потребляемых жиров должны составлять источники мононенасыщенных (оливковое масло), ω-6-ПНЖК

(нерафинированные подсолнечное и кукурузное масла) и ω-3-ПНЖК (жиры морских рыб). Клинические исследования подтверждают, что увеличение в рационе морской рыбы оказывает благоприятное влияние на липидный спектр (главным образом, на обмен триглицеридов) и показатели свертывающей системы крови, а также повышает чувствительность к инсулину. Можно рекомендовать

употребление умеренно жирной морской рыбы (скумбрии, сельди, тунца, ставриды) 2-3 раза в неделю. • Оптимальное количество белков в рационе больных сахарным диабетом соответствует нормам для здоровых лиц, составляя 0,8-1,0 г белка на 1 кг массы тела, или 15-20% суточной энергетической ценности рациона. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны нежирные сорта мяса и рыбы, нежирные молоко, кефир, творог, сыры (осетинский, адыгейский и другие сорта, где жира <30%), бобовые. Из общего количества белков не менее 50% должны составлять источники растительного белка - бобовые, орехи и зерновые.

Глава 75. ДИЕТА ПРИ ОЖИРЕНИИ

На протяжении последних десятилетий во всем мире наблюдают быстрый рост распространенности ожирения, который можно рассматривать как результат взаимодействия генетических факторов и неблагоприятных изменений образа жизни, характерных для современного общества. Если в 60-е гг. прошлого столетия средняя энергетическая ценность рациона составляла 2200 ккал в день для мужчин и 1500 для женщин, к 2000 г. она увеличилась до 2700 и 1950 ккал соответственно. Изменения произошли и в структуре питания: в рационе стали преобладать жирные продукты и сахар при недостатке овощей, фруктов и продуктов из цельного зерна. Ситуацию усугубляет малоподвижный образ жизни, который не может компенсировать негативного влияния рафинированного высококалорийного питания. Несмотря на то что снижение массы тела всего на 10% - реальная мера профилактики развития сопутствующих ожирению заболеваний, результаты лечения ожирения в настоящее время остаются неудовлетворительными.

Основными критериями эффективной коррекции ожирения служат уменьшение массы тела, улучшение метаболических параметров и общего самочувствия. У большинства больных снижение массы тела даже на 5-10% позволяет уменьшить инсулинорезистентность, достичь устойчивой компенсации нарушений углеводного обмена, а также получить положительный эффект в отношении АГ и дислипидемии.

Перед началом диетотерапии необходимо оценить фактическое питание пациента. Большую помощь здесь может оказать дневник питания, который позволяет проанализировать пищевой рацион пациента, количество реально съедаемой пищи и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. В конечном итоге пищевой рацион надо планировать с учетом обнаруженных нарушений в питании на основе следующих принципов.

•Снижения калорийности рациона.

•Ограничения употребления жиров, легкоусвояемых углеводов и алкоголя.

•Увеличения употребления низкокалорийных продуктов, богатых пищевыми волокнами.

•Сбалансированности рациона по содержанию белков, витаминов и минеральных веществ.

•Многократного (4-5 раз в день) питания с основными приемами пищи в первой половине дня.

•Использования разгрузочных дней.

Важно объяснить пациенту, что скорость снижения массы тела не должна быть главным показателем эффективности диетической программы. Более того, все методы, которые обеспечивают быстрое снижение массы тела, не способствуют длительному сохранению достигнутого результата. Поскольку снижение массы тела на 5-10% в течение 6-12 мес сопровождается достоверным уменьшением риска для здоровья и реально осуществимо для большинства больных, именно

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

эти значения целесообразно использовать в качестве начальной цели. В дальнейшем (по возможности) нужно стремиться к достижению нормальной массы тела (индекс массы тела - <25 кг/м2).

Для больного ожирением единственный способ снизить массу тела - обеспечить превышение энергетических затрат над калорийностью питания. Наиболее распространенный подход - назначение сбалансированной диеты с ограничением калорийности рациона на 500-1000 ккал в день. Плюс такой диеты - формирование у пациента навыков рационального питания, которые в дальнейшем помогут удержать полученный результат. Более интенсивное снижение массы тела может быть показано больным с высоким риском развития метаболических осложнений, массивным (морбидным) ожирением (индекс массы тела - >40 кг/м2) и синдромом ночного апноэ, а также перед проведением плановых хирургических операций. Чем значительнее степень ожирения, тем большим может быть снижение энергоемкости рациона, которая иногда достигает 4050% и используется в течение 3-6 нед только под наблюдением врача.

Расчет энергетической ценности суточного рациона, выполняемый индивидуально для каждого пациента, включает несколько этапов.

•Определение величины основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела (по формуле Харриса-Бенедикта).

•Расчет суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки.

•Расчет суточной калорийности, необходимой для снижения массы тела (получают вычитанием из показателя суточного расхода энергии 500-1000 ккал, при необходимости - больше).

Формула Харриса-Бенедикта [масса тела (кг), рост (см), возраст (годы)]. Для мужчин:

66,473 + (13,752 х масса тела) + (5,003 х рост) - (6,755 х возраст);

для женщин:

665,095 + (9,563 х масса тела) + (1,85 х рост) - (4,676 х возраст).

Для повышения эффективности диетотерапии на фоне основного рациона проводят контрастные или разгрузочные дни. Калорийность разгрузочных дней составляет 700-900 ккал/сут, а проводят их 1-2 раза в неделю. Сохраняют кратность приема пищи (5 раз в день). В зависимости от продуктов существуют следующие разгрузочные дни:

•яблочные (1,5 кг яблок);

•арбузные (1,5 кг арбуза);

• овощные (1-2 кг салата из свежих овощей);

•творожные (300-400 г обезжиренного творога);

•картофельные (1,0-1,5 кг печеного картофеля) и др.

Важной составляющей программы по снижению массы тела служит регулярность питания. Пятиразовый режим питания включает 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных (второй завтрак и полдник). Минимальный промежуток между приемами пищи должен составлять 1,5-2 ч. На завтрак должно приходиться 20% суточной калорийности пищи, на второй завтрак - 10%, на обед - 35-40%, на полдник - 10-15% и на ужин - 15-20%. Последний прием пищи желательно осуществлять до 19 ч. Таким образом, при правильном соблюдении режима питания около 60% калорийности суточного рациона будет приходиться на первую половину дня. Энергетическая ценность промежуточных приемов пищи не должна превышать 200 ккал.

Больным с ожирением необходима комплексная модификация качественного состава питания. В первую очередь, необходимо ограничить содержание жиров в рационе и увеличить потребление фруктов и овощей, зерновых продуктов, морской рыбы.

Избыточное употребление жиров считают критическим фактором возникновения ожирения. Если в начале XX в. за счет жиров обеспечивалось 20% калорийности суточного рациона, то в настоящее время - около 50%. Наиболее неблагоприятно увеличение доли жира при общей избыточной энергетической ценности рациона. Ограничение употребления жиров до 30-40 г/сут, или 25-30% суточной калорийности, считают ключевым звеном алиментарной коррекции ожирения. Доля животных

жиров не должна превышать 10% их общего количества, а содержание холестерина - 300 мг/сут.

Сложные, или медленноусвояемые, углеводы служат основным источником калорий при ограничении жиров и обладают высоким насыщающим эффектом. За счет источников сложных углеводов - злаков, картофеля, корнеплодов и бобовых - должно обеспечиваться не менее 55-60% суточного калоража. Уменьшение доли сложных углеводов в рационе оправдано

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

только при наличии СД, а также если ограничение жиров не приводит к снижению массы тела. В этих случаях лимитируют употребление хлеба до 100-150 г/сут, блюд из картофеля, круп и макаронных изделий. По возможности должны быть исключены или существенно ограничены источники легкоусвояемых углеводов: сахар, конфеты, варенье, кондитерские изделия, мороженое, лимонад.

Средняя потребность в белке составляет от 0,8 до 1,0 г/кг массы тела в сутки и зависит от уровня физической активности, пола и возраста. При сбалансированном питании за счет белка обеспечивается от 10 до 15% энергетической потребности организма. Для полноценного питания нужно стремиться употреблять в пищу разнообразные источники белка.

Приблизительно 50% белка должно поступать из продуктов животного происхождения - мяса, яиц, рыбы, молока. Однако они содержат значительно большее количество жира и калорий по сравнению с белковыми продуктами растительного происхождения. В связи с этим желательно, чтобы красное мясо присутствовало на столе не больше 2 раз в неделю и было постных сортов (говядина, телятина). В остальные дни лучше отдавать предпочтение курице, мясу кролика или индейки. Молоко жирностью 3,5 и 2,5% следует заменять молоком жирностью 1-1,5%, а твердые сорта сыра - брынзой, адыгейским сыром и сулугуни.

Обеспечение оптимального количества пищевых волокон в рационе относят к одной из важнейших задач лечебного питания при ожирении. Особое значение придают следующим эффектам пищевых волокон:

•подавлению аппетита за счет создания чувства быстрого насыщения;

•стимуляции моторики ЖКТ;

•замедлению и уменьшению абсорбции жиров и легкоусвояемых углеводов в кишечнике.

Оптимальным считают прием 25-30 г клетчатки в сутки. Для обеспечения этого количества основу питания должна составлять растительная пища - цельнозерновые крупы, фрукты и овощи, бобовые. Для обогащения рациона клетчаткой можно использовать отруби: пшеничные,

рисовые, овсяные. Разовую дозу отрубей (обычно начиная с 1 чайной ложки 3 раза в день, постепенно доводя до 3-6 столовых ложек в день) заваривают кипятком, дают настояться в течение часа, затем добавляют к фруктовым сокам, кашам, супам и гарнирам. Для успешного действия пищевых волокон необходимо соблюдение питьевого режима: суточный прием жидкости должен составлять не менее 1,5 л. Для увеличения количества пищевых волокон в рационе рекомендуют следующее.

•Начинать день с зерновых продуктов, которые содержат в среднем 5 г клетчатки на порцию (каш, овсяных и других хлопьев, необжаренных мюсли без добавления сахара).

•Дополнять завтрак фруктами и ягодами.

•По возможности употреблять овощи в сыром виде.

•Включать в рацион необработанные зерновые: каши, цельнозерновой хлеб и макароны из твердых сортов пшеницы.

•Использовать как можно чаще бобовые (фасоль, горох, чечевицу), добавляя их в супы и салаты.

•Использовать свежие и сушеные фрукты для перекусов между приемами пищи.

Овощи и фрукты, наряду с продуктами из цельных злаков, должны составлять основу рациона питания при ожирении. Они обладают небольшой калорийностью и низким гликемическим индексом (за исключением винограда, фиников и инжира), содержат оптимальный набор витаминов, минералов, антиоксидантов, растительных фитонутриентов и клетчатки. Следует употреблять как минимум 5 порций овощей и фруктов в день, причем лучше, если в рационе будут присутствовать овощи и фрукты из разных цветовых групп: белой, желто-оранжевой, зеленой, красной и фиолетовой. Нужно отдавать предпочтение таким способам кулинарной обработки овощей и фруктов, которые будут максимально сохранять их полезные свойства, не добавляя при этом лишнего жира, сахара и соли.

Важным компонентом программы лечения ожирения считают физические нагрузки, которые не только увеличивают эффективность диеты, но и оказываются главным прогностическим фактором сохранения достигнутой массы тела. Физические нагрузки повышают функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем и благотворно влияют на большинство метаболических параметров. Кроме того, они минимизируют нежелательный процесс «потери» мышечной ткани, который всегда сопровождает процесс похудения.

На начальном этапе рекомендуют 30-45 мин аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (50-70% максимальной ЧСС) в течение 3-5 дней в неделю с постепенным увеличением продолжительности и частоты нагрузки до 60 мин, если это возможно. Критерий адекватной нагрузки - появление легкой одышки, увеличение частоты сердечных сокращений не более чем на 75% исходной, удовлетворительная оценка самочувствия и отсутствие атипичных реакций на нагрузку. Для больных, которые вели неактивный образ жизни, начальная программа упражнений должна быть неинтенсивной и непродолжительной (10-15 мин в день), постепенно увеличиваясь до 30 мин в день. В свободное время следует избегать пассивного отдыха (просмотра телевизора, компьютерных игр).

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЧАСТЬ X. ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лекарственной болезнью в широком смысле считают любые клинические проявления нежелательного действия ЛС, особенно требующие применения специальных методов лечения. В настоящее время большая часть населения развитых стран по разным причинам постоянно или периодически принимает разнообразные ЛС. Современная фармакотерапия имеет ряд особенностей.

•Разработаны высокоселективные, пролонгированные ЛС.

•Существует необходимость длительного, часто пожизненного приема ЛС (гипотензивных, гиполипидемических препаратов, антиагрегантов, иммунодепрессантов).

•Часто назначают большое число препаратов одновременно (полипрагмазия ).

•Возможен неконтролируемый прием ЛС, отпускаемых без рецепта (анальгетиков, седативных и снотворных препаратов).

Глава 76. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ (ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Распространенность различных нежелательных эффектов у пациентов, применяющих ЛС, достигает 50%. Риск развития нежелательных эффектов существенно выше у определенных групп риска (табл. 76-1). Помимо возраста, на вероятность появления нежелательных эффектов влияет недостаточность органов, участвующих в метаболизме и экскреции ЛС (прежде всего, почечной и печеночной). Имеют значение доза и длительность приема ЛС, тем более что некоторые из них способны накапливаться в организме.

Таблица 76-1. Группы риска развития нежелательных эффектов

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Примечание. ЛС - лекарственное средство.

По механизмам развития нежелательные эффекты можно разделить на следующие виды.

•Нежелательные эффекты ЛС, которые могут быть связаны с основным эффектом препарата. Примером служит развитие артериальной гипотензии при приеме гипотензивных препаратов (особенно короткодействующих), выраженной брадикардии и нарушений внутрисердечной проводимости, обусловленных р-адреноблокаторами и недигидропиридиновыми блокаторами медленных кальциевых каналов. Подобные нежелательные эффекты зависят от дозы ЛС, и их, как правило, описывают в доклиническую фазу испытаний ЛС и/или при исследовании на здоровых добровольцах.

•Отдельно стоит рассматривать нежелательные эффекты, обусловленные индивидуальной непереносимостью ЛС. Клинические проявления их неспецифичны и нередко могут напоминать системные заболевания.

Оценить риск их развития крайне трудно. Повышенная чувствительность к препарату - идиосинкразия - нередко бывает генетически детерминированной. Чаще в ее основе лежит врожденная недостаточность ферментов метаболизма ЛС. Приобретенная идиосинкразия - следствие перенесенных и/или хронических заболеваний.

Особое место среди нежелательных эффектов ЛС занимают аллергические реакции. Развитие их не зависит от дозы препарата. Серьезную

угрозу для жизни больных представляют такие острые аллергические реакции, как:

•генерализованный бронхоспазм;

•массивный гемолиз;

•анафилактический шок.

Одними из самых частых вариантов аллергии служат разнообразные кожные реакции в виде папулезной сыпи, крапивницы, угреподобных высыпаний.

Большое значение в установлении нежелательных эффектов лекарственных препаратов принадлежит клиническим исследованиям, проводимым в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice - качественная клиническая практика). Нежелательные эффекты ЛС могут быть наиболее достоверно выявлены при сопоставлении действий препарата и плацебо. Однако во многих областях клинической медицины применение истинного плацебо (то есть лекарственной формы, по виду и органолептическим свойствам идентичной препарату, но не содержащей действующего вещества) бывает неприемлемым. В подобных случаях для сравнения с исследуемым ЛС используют препарат с заранее установленными эффективностью, безопасностью и профилем нежелательных эффектов. Оценку нежелательных эффектов осуществляют на основании степени тяжести их течения (табл. 76-2).

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Таблица 76-2. Классификация нежелательных эффектов по степени тяжести

Проспективные исследования позволяют выявить особую группу нежелательных эффектов, возникающих при длительном применении препарата, в том числе обусловленных кумуляцией самого препарата или его токсических метаболитов. Кроме того, при длительном наблюдении за больными, принимающими ЛС, может быть установлено его отрицательное влияние на долгосрочный прогноз, в то время как при

краткосрочном применении препарат эффективен в купировании симптомов заболевания, особенно в фазу обострения.

Особый риск с точки зрения развития нежелательных эффектов представляют ЛС с так называемым узким терапевтическим диапазоном. К ним относят:

• антикоагулянты и некоторые дезагреганты;

• антиаритмические препараты;

•противосудорожные и антипсихотические препараты;

•сердечные гликозиды;

•метилксантины;

•препараты лития.

У этих ЛС невелик диапазон доз, оказывающих лечебный эффект, и даже его незначительное превышение может приводить к лекарственной интоксикации.

Глава 17. ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Под термином «лекарственная болезнь» понимают неспецифические синдромы, имеющие сходную клиническую картину с системными заболеваниями и развивающиеся при назначении ЛС, в формировании которых участвуют иммунопатологические реакции. Лекарственная болезнь может развиваться под действием любого препарата и несколько чаще бывает у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ

К числу препаратов, наиболее часто вызывающих развитие лекарственной болезни, относят:

•различные антибактериальные препараты;

•НПВС;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•контрастные вещества, используемые при проведении лучевых методов исследования;

•витамины (особенно группы B).

Большинство ЛС, вызывающих лекарственную болезнь, больные принимают самостоятельно, без назначения врача. Четкой зависимости между проявлениями лекарственной болезни и дозой препарата не установлено, однако известно, что вероятность ее развития существенно увеличивается при одновременном (нередко необоснованном) применении нескольких препаратов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина лекарственной болезни неспецифична и проявляется общими симптомами болезни и признаками поражения отдельных органов.

• Повышение температуры тела - одно из самых частых проявлений лекарственной болезни. Типичен субфебрилитет, сохраняющийся на протяжении всего периода приема ЛС, однако нередко наблюдают выраженные подъемы температуры тела (до 39-40 °С), сопровождаемые ознобом. Лихорадка чаще возникает через 1-2 нед после

начала терапии, хотя может появиться сразу же после 1-го приема препарата.

•Кожные симптомы лекарственной болезни разнообразны, многие из них аллергической природы. Один из самых характерных вариантов поражения кожи - узловатая эритема, которую наблюдают также при саркоидозе, туберкулезе и злокачественных опухолях.

•Многие пациенты с лекарственной болезнью предъявляют жалобы на боли в суставах (артралгии). Варианты суставного синдрома при лекарственной болезни разнообразны: от артралгий, не сопровождаемых деформациями, до типичных артритов, например подагрического при приеме больших доз диуретиков.

•Гематологические нарушения - одни из самых распространенных проявлений лекарственной болезни (табл. 77-1).

-Наиболее прогностически неблагоприятными считают агранулоцитоз и гипопластическую анемию. Гипопластическую анемию вызывают хлорамфеникол, многие цитостатики. Последняя группа ЛС, наряду с сульфаниламидами и антитиреоидными средствами, могут также вызывать агранулоцитоз.

-Тромбоцитопения может развиваться при лечении хинидином, препаратами золота, сульфаниламидами, тиазидными диуретиками, а также гепарином, особенно нефракционированным.

-Эозинофилия - одно из наиболее часто встречаемых проявлений лекарственной болезни. При значительном увеличении содержания эозинофилов в крови (>1,5х109/л) в различных органах (легких, сердце) формируются инфильтраты из этих клеток.

• Многие ЛС могут вызывать дисфункцию эндокринных желез. Большинство нарушений функций эндокринных желез, индуцированных лекарствами, обратимы и проходят при отмене или уменьшении дозы препарата.

-Развитию гиперпролактинемии могут способствовать фенотиазины, галоперидол, ингибиторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, резерпин, метилдопа, метоклопрамид, кокаин, верапамил, флуоксетин.

-Препараты некоторых групп могут воздействовать на щитовидную железу. При этом чаще развивается гипотиреоз (протионамид, этионамид, препараты лития, сульфаниламиды, интерфероны, амиодарон).

-При приеме ГК нередко формируется медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.

Таблица 77-1. Гематологические проявления лекарственной болезни

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Клиническая картина лекарственной болезни может быть схожей с системным заболеванием, чаще с проявлениями узелкового периартериита и СКВ. Течение «системных масок» лекарственной болезни несколько отличается от соответствующих заболеваний, например, при лекарственной СКВ реже развивается поражение почек. Однако в целом течение системных заболеваний, индуцированных ЛС, может быть весьма неблагоприятным.

•Лекарственная СКВ может вызываться 5-аминосалициловой кислотой, хлорохином, гидралазином, изониазидом, фенилбутазоном, тетрациклинами, тиазидными диуретиками и некоторыми вакцинами. Список ЛС, способных индуцировать эти заболевания, постоянно пополняется представителями вновь появляющихся классов лекарственных препаратов, например стрептокиназой и некоторыми р-адреноблокаторами.

•Лекарственная болезнь может принимать форму любого системного васкулита. Ярким примером подобных поражений служит «эпидемия» узелкового периартериита, наблюдавшаяся в странах Европы и США в 1950-х гг. и связанная с распространением сульфаниламидов. Некоторые препараты (аллопуринол, изониазид, фенотиазины) могут вызвать некротизирующие васкулиты, ассоциированные с АТ к компонентам цитоплазмы нейтрофилов. К особым вариантам лекарственной болезни, дебютирующим с поражения кожи и представляющим серьезную угрозу для жизни пациента, относят синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла.

-Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется появлением на коже, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей и мочеиспускательного канала и конъюнктиве эритематозных пятен и пузырей с геморрагической жидкостью. У больных наблюдают выраженный интоксикационный синдром (лихорадку, артралгии), нередко развивается распространенный некроз мягких тканей.

-При синдроме Лайелла (токсическом эпидермальном некролизе) внезапно появляются распространенная эритема, а в дальнейшем развивается некроз поверхностных слоев кожи. Как и при синдроме Стивенса-Джонсона, отмечают выраженные признаки интоксикации. Этот вариант лекарственной болезни также может приводить к смерти. Клиническая картина лекарственной болезни нередко складывается из преимущественно моноорганных поражений.

В подобных случаях важно рано распознать и устранить причину заболевания, поскольку это нередко способствует обратному развитию нарушений.

Лекарственные поражения легких

Формы лекарственного поражения легких

• К числу наиболее распространенных неспецифических легочных лекарственных реакций относят генерализованную бронхиальную обструкцию, которая развивается, как правило, остро при первом контакте с ЛС и может приводить к смерти от дыхательной недостаточности. Бронхиальная обструкция как проявление индивидуальной гиперчувствительности к препарату нередко сочетается с отеком Квинке. Развитие лекарственной бронхиальной астмы связывают, прежде всего, с приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС.

-«Аспириновая» астма была описана в первые 15 лет с момента получения ацетилсалициловой кислоты. Установлено, что ведущими медиаторами бронхиальной обструкции при «аспириновой» астме служат лейкотриены, образуемые из арахидоновой кислоты под действием липоксигеназы, которая активируется при блокаде циклооксигеназы ЛС. Для заболевания характерна зависимость приступов бронхиальной обструкции от приема соответствующих препаратов.

-Считают, что к «аспириновой» астме существует наследственная предрасположенность. При обследовании больных нередко вы-

являют так называемую аспириновую триаду, включающую следующие компоненты: ◊ полипоз верхних дыхательных путей; ◊ непереносимость аспирина♠; ◊ бронхиальную астму.

- Ведение больного «аспириновой» астмой предполагает, прежде всего, устранение контакта с ЛС, провоцирующими приступ. Для контроля бронхиальной обструкции рекомендуют использовать антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст) и ингаляционные ГК.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• ЛС способны индуцировать интерстициальную болезнь легких.

- Выделяют острую и хроническую формы интерстициальной болезни легких, индуцированной ЛС.

◊Острое лекарственное поражение интерстиция легких, проявляющееся преимущественно лихорадкой и малопродуктивным кашлем, может быть расценено как пневмония. Постепенно присоединяются признаки дыхательной недостаточности - одышка (чаще инспираторная), цианоз и тахикардия. В крови обнаруживают эозинофилию. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние инфильтраты, чаще локализованные в базальных и средних отделах легких. Результаты спирографии указывают преимущественно на рестриктивный тип поражения легких. При КТ в легочной ткани можно определить очаги активного альвеолита (симптом «матового стекла»).

◊Для хронической формы лекарственного поражения легочного интерстиция характерны малопродуктивный кашель и медленно нарастающая одышка. Лихорадку и эозинофилию наблюдают значительно реже, чем при остром варианте. При длительном приеме препарата возможно развитие диффузного фиброза легочного интерстиция.

-Поражение интерстиция легких могут вызывать многие антибактериальные ЛС (цефалоспорины, сульфаниламиды, пенициллины, изониазид). Клиническая картина нитрофуранового поражения легких сходна с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Как правило, отмена препарата способствует ремиссии заболевания, однако в ряде случаев оно продолжает прогрессировать. Отсутствие клинического улучшения спустя 2 мес после отмены нитрофурана - показание к началу терапии ГК.

-Диффузный фиброз легочного интерстиция может развиваться у больных, длительно получающих амиодарон.

◊Показано, что риск развития «амиодаронового легкого» выше у больных, получающих препарат в дозе более 400 мг/сут или страдающих любой хронической болезнью легких.

◊Наиболее распространенным клиническим вариантом «амиодаронового легкого» считают постепенно нарастающий фиброз легочного интерстиция. В этом случае наблюдают нарастающую инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, лихорадку и потерю массы тела. У 10-20% больных возникают плевральные боли. Рентгенологическая картина не отличается от других вариантов лекарственного поражения легочного интерстиция.

◊В ряде случаев в клинической картине «амиодаронового легкого» преобладает лихорадка, а при рентгенологическом исследовании в легких выявляют локализованные инфильтраты. Эту форму «амиодаронового легкого» чаще наблюдают после хирургических вмешательств, проводимых под общей анестезией, и ангиографических процедур.

◊Основным методом лечения всех форм «амиодаронового легкого» служит своевременная отмена препарата. В тех случаях, когда замена амиодарона другим антиаритмическим препаратом невозможна, назначают ГК.

-Поражение легочного интерстиция может развиться при терапии цитостатиками (метотрексатом, циклофосфамидом, мелфаланом, хлорамбуцилом, блеомицином). У больных, получающих блеомицин, частота данного нежелательного эффекта достигает 10%. Прогноз блеомицинового поражения легких неблагоприятен: смертность достигает 50%. Факторами, ухудшающими прогноз, служат пожилой возраст, лучевая терапия, лечение кислородом, сочетание с другими цитостатиками и суммарная доза блеомицина, превышающая 450 мг. Для блеомицинового поражения легких характерны продолжение прогрессирования после отмены ЛС и низкая эффективность терапии ГК.

-Многие группы препаратов также могут вызвать интерстициальную болезнь легких:

◊ противовоспалительные препараты (препараты золота,

НПВС, фенилбутазон); ◊ противосудорожные и антипсихотические препараты (фени-

тоин, карбамазепин, хлорпромазин); ◊ антиаритмические препараты [р-адреноблокаторы (пропра-

нолол, пиндолол), прокаинамид]; ◊ гипотензивные препараты (гидралазин, гидрохлоротиазид).

•Некоторые ЛС могут вызвать острый респираторный дистресссиндром. Его особенно часто наблюдают у лиц, употребляющих наркотики в ингаляционных формах (героин, кокаин).

•Своеобразный вариант лекарственного поражения легких был описан в 1960-х гг., когда большое распространение получили ЛС, снижающие аппетит, используемые для коррекции массы тела. При приеме некоторых представителей этой группы препаратов наблюдали развитие поражения сосудистого русла и интерстиция легких, неотличимое от первичной легочной гипертензии. Заболевание продолжало прогрессировать и после отмены препаратов. В связи с этим назначение большинства представителей данной группы ЛС было запрещено.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Лекарственные поражения сердечно-сосудистой системы

Многие ЛС, используемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, при назначении в неадекватных дозах могут вызвать развитие разнообразных нежелательных эффектов, являющихся, как правило, чрезмерно выраженным проявлением их терапевтического действия. Антигипертензивные препараты в чрезмерных дозах вызывают артериальную гипотензию, а большинство антиаритмических средств могут оказывать проаритмогенное действие. Однако нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы свойственны и ЛС, не используемым в кардиологической практике (табл. 77-2).

Таблица 77-2. Лекарственные препараты, вызывающие поражения сердечнососудистой системы

Помимо вышеуказанных нарушений, ЛС могут вызвать следующие нежелательные эффекты.

• Одним из самых распространенных нежелательных эффектов ЛС, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, считают синдром удлиненного интервала Q-T, диагностируемый при увеличении интервала Q-T более 440 мс.

-Его клиническими признаками могут быть развитие обмороков при стрессе и/или физической нагрузке и склонность к брадикардии.

-Выделяют семейные формы синдрома удлиненного интервала Q-T, для которых, помимо собственно специфических изменений на ЭКГ, характерно наличие аритмий, внезапной смерти, обмороков (синдрома Романо-Уорда) и глухоты (синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена) в семейном анамнезе. Идентифицировано несколько генетических маркеров синдрома удлиненного интервала Q-T, большинство из них кодируют отдельные формы калиевых и натриевых каналов.

-Удлинение интервала Q-T нередко вызывают различные лекарственные препараты:

◊ антиаритмические препараты классов:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi