Литература / Внутренние болезни том 2

Основной причиной гипогликемии является избыток инсулина по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) либо из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью) и/или при ускорении их утилизации (при мышечной работе). Различают этиологические факторы гипогликемии, связанные с сахароснижающей терапией (передозировкой или изменениями фармакокинетики инсулина, ПСМ, меглитинидов, повышенной чувствительностью к инсулину) или питанием (пропуском приема пищи или недостаточным содержанием углеводов в рационе, приемом алкоголя, незапланированными физическими нагрузками без приема углеводов до и после нагрузки). Гипогликемия часто возникает внезапно, на фоне удовлетворительного самочувствия у пациентов, получающих сахароснижающую терапию. Вероятность гипогликемии особенно велика при интенсифицированной инсулинотерапии, что требует регулярного контроля содержания глюкозы в плазме крови.

Клинические проявления гипогликемии неспецифичны, представлены нейрогенными и нейрогликопеническими симптомами. Тахикардия, тремор, бледность, беспокойство, тревожность, повышенное потоотделение, чувство голода, парестезии (нейрогенные симптомы) связаны с компенсаторной активацией вегетативной нервной системы. Слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, головокружение, зрительные, речевые, поведенческие нарушения, нарушения координации движений, судороги, нарушения сознания обусловлены снижением поступления в центральную нервную систему основного энергетического субстрата - глюкозы. При гипогликемической коме кожные покровы влажные, тургор нормальный, дыхание ровное, неучащенное. Решающим в диагностике считают лабораторные исследования.

Легкую гипогликемию пациент способен купировать самостоятельно приемом 1-2 ХЕ простых углеводов (4-5 кусков сахара, предпочтительно растворенного в воде или чае, или 200 мл сладкого фруктового сока/сахаросодержащего газированного напитка). После купирования гипогликемии, вызванной действием пролонгированного инсулина, рекомендуют дополнительный прием 1 ХЕ медленноусвояемых углеводов (один кусок хлеба).

При нарушении сознания (тяжелой гипогликемии) или его отсутствии (гипогликемической коме) показано медикаментозное лечение. При тяжелой гипогликемии прием углеводов внутрь противопоказан из-за риска развития аспирации. Внутривенно струйно вводят 40-100 мл 40% раствора глюкозы до полного восстановления сознания. В домашних условиях рекомендуется подкожное или внутримышечное введение глюкагона в дозе 1 мг, сознание обычно восстанавливается через 5-10 мин. Глюкагон - антагонист инсулина, усиливает распад и тормозит синтез гликогена в печени, стимулирует образование глюкозы из аминокислот, повышает уровень сахара в крови. Глюкагон неэффективен при алкогольной гипогликемии и гипогликемии, вызванной передозировкой инсулина, ПСМ или меглитинидов. При отсутствии восстановления сознания после внутривенного струйного введения 40% глюкозы начинают внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы, которое может продолжаться до нормализации уровня гликемии у пациентов пожилого возраста, при нарушении функций почек, если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов пролонгированного действия.

При отсутствии возможности измерить гликемию и уточнить причину потери сознания у больного СД необходимо внутривенно ввести 40100 мл 40% раствора глюкозы, что позволит вывести пациента из комы, если гипогликемия является причиной потери сознания, и не ухудшит состояние пациента, если кома вызвана другой причиной.

При своевременном купировании легкой гипогликемии прогноз благоприятный. При тяжелой гипогликемии прогноз определяется длительностью пребывания в коме и развитием осложнений.

ПРОГНОЗ

Прогноз СД 1-го типа зависит от возраста, в котором дебютировало заболевание: чем меньше возраст, тем короче продолжительность жизни. Доказана возможность поддержания компенсации углеводного обмена в течение жизни и предупреждения развития сосудистых осложнений.

При эффективной терапии СД 2-го типа прогноз для жизни больных относительно благоприятен. При неадекватном контроле гликемии возрастает риск микро- и макрососудистых осложнений. В исследовании UKPDS установлено значение достижения контроля гликемии для профилактики сосудистых осложнений у больных СД 2-го типа. Показано, что снижение HbA1c на 1% позволяет уменьшить:

•вероятность развития всех осложнений СД на 21%, микрососудистых осложнений - на 35%, инфаркта миокарда - на 18%, инсульта - на 15%;

•смертность, связанную с СД, - на 25%;

•общую смертность - на 25%.

ПРОФИЛАКТИКА

Единственная возможность снижения заболеваемости СД 1-го типа - первичная профилактика у лиц с высоким генетическим риском в целях предупреждения развития или замедления аутоиммунной реакции против собственных р-клеток. Однако, учитывая данные многочисленных исследований, свидетельствующих об отсутствии эффективных методов профилактики СД 1-го типа, Американская диабетологическая ассоциация не рекомендует проводить скрининг для выявления групп риска развития СД 1-го типа.

Результаты контролируемых исследований свидетельствуют о возможности предотвращения или отдаления развития СД 2-го типа у пациентов высокого риска при изменении образа жизни или медикаментозной терапии определенными лекарственными

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

средствами. Профилактику СД 2-го типа следует проводить у лиц с избыточной массой тела и предиабетом. Этой группе пациентов показана регулярная физическая активность умеренной интенсивности (≥150 мин/нед), снижение массы тела (у лиц с ожирением - на 5-7% массы тела в год). Особое внимание уделяют изменению питания - снижению потребления жиров до 25% суточной калорийности рациона, употреблению пищи, богатой клетчаткой. В качестве лекарственных средств, способных предотвратить или отсрочить развитие СД 2-го типа у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, рассматривают метформин, ингибиторы а-глюкозидаз (акарбозу), тиазолидиндионы (росиглитазон). Однако в настоящее время медикаментозную профилактику СД 2-го типа не рекомендуют для широкого использования.

Глава 64. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Термин «метаболический синдром X» был введен в клиническую практику в 1988 г. В широком смысле метаболическим синдромом допустимо обозначать различные сочетания факторов риска заболеваний ССС, однако к его обязательным компонентам относят:

•инсулинорезистентность и/или сахарный диабет 2-го типа;

•абдоминальное ожирение;

•артериальную гипертензию (АГ);

•дислипидемию - увеличение концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов при сниженном содержании липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

При метаболическом синдроме нередко наблюдают также нарушения обмена мочевой кислоты и синдром ночного апноэ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Актуальность проблемы метаболического синдрома определяется значительным повышением риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, поражений цереброваскулярных и других артерий), в том числе у молодых пациентов, а также тем, что распространенность метаболического синдрома в цивилизованных странах продолжает расти. Своевременное лечение метаболического синдрома позволяет не только предупредить сердечно-сосудистые осложнения, но и уменьшить выраженность некоторых метаболических нарушений и даже предотвратить их прогрессирование.

ЭТИОЛОГИЯ

Развитие метаболического синдрома обусловлено многими причинами. По-видимому, определенную роль играют наследственные факторы. Большое значение в развитии метаболического синдрома имеют факторы окружающей среды. Ведущими причинами служат недостаточная физическая активность и избыточное употребление углеводов и животных жиров.

ПАТОГЕНЕЗ

Инициирующие факторы развития метаболического синдрома - ожирение (особенно абдоминальное) и инсулинорезистентность.

• Роль инсулинорезистентности в формировании метаболического синдрома обосновывает концепция «экономного генотипа», предложенная в 1952 г. На ранних этапах формирования общества человек был вынужден выживать в условиях постоянного дефицита пищи. Инсулинорезистентность обеспечивала определенные преимущества, поскольку позволяла длительно избегать гипогликемии, в том числе за счет снижения утилизации глюкозы скелетными мышцами и стимуляции глюконеогенеза и липогенеза. Однако в настоящее время в условиях достаточного количества пищи и снижения физической активности инсулинорезистентность перестала быть механизмом адаптации, способствуя развитию ожирения, сахарного диабета 2-го типа и атеросклероза.

-Первоначальный ответ на инсулинорезистентность - гиперинсулинемия - в течение определенного времени позволяет поддерживать нормальную концентрацию глюкозы в крови благодаря усвоению глюкозы инсулинозависимыми тканями. Однако при нарастании инсулинорезистентности секреция инсулина оказывается недостаточной для поддержания должной утилизации глюкозы и развивается вначале преходящая гипергликемия, а затем и сахарный диабет 2-го типа.

-Развитие висцерального ожирения - в определенной степени также следствие инсулинорезистентности. Под действием избыточной концентрации инсулина усиливается активность 11-р-гидроксистероиддегидрогеназы, сопровождаемая увеличением образования кортизола. Одновременно возрастает экскреция кортизола с мочой. Эффекты этого гормона реализуются в первую очередь в жировой ткани: усиливаются дифференцировка адипоцитов, внутриклеточное накопление липидов, а также происходит перераспределение жировой ткани по верхнему типу с избыточным отложением ее в области сальника и брыжейки.

• Висцеральное ожирение способствует развитию других метаболических нарушений. Чувствительность висцеральной жировой ткани к стимуляторам липолиза (катехоламинам и липопротеинлипазе) выше, чем у подкожной жировой клетчатки. В

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

связи с этим при висцеральном ожирении возрастает поступление свободных жирных кислот в кровь, активирующих глюконеогенез и продук-

цию глюкозы печенью (в результате которой возникает гипергликемия натощак), а также стимулирующих синтез триглицеридов и ЛПНП гепатоцитами. Кроме того, нарушается печеночный клиренс липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) со снижением образования ЛПВП. Ряд составляющих метаболического синдрома (гиперинсулинемия, гипергликемия, дислипидемия) участвуют в развитии дисфункции эндотелия, представляющей собой первое звено патогенеза атеросклероза, АГ. Кроме того, под действием инсулина в почках возникает задержка ионов натрия и воды, что способствует активации симпатической нервной системы и повышению АД. Инсулинорезистентность сопровождается активацией системы «ренин- ангиотензин-альдостерон» и увеличением концентрации эндотелина-1 в крови. Избыточное образование последнего приводит к снижению продукции оксида азота эндотелием, что ведет к активации свертывающей системы крови (преимущественно звена, связанного с эндотелием).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина складывается из проявлений нарушений, составляющих метаболический синдром, и симптомов поражения органовмишеней, обусловленных атеросклерозом сосудов. Особенностью ИБС и цереброваскулярных заболеваний при метаболическом синдроме служит возможность развития их осложненных форм у больных молодого возраста.

Начальные формы нарушения углеводного обмена обнаруживают на основании лабораторных тестов: оценки гликемического профиля, гликемии натощак, концентрации гликозилированного гемоглобина. В последнее время особое значение придают так называемой постпрандиальной гипергликемии, которую считают достоверным маркером выраженной инсулинорезистентности и/или сахарного диабета 2-го типа. Следует подчеркнуть, что в клинической картине сахарного диабета 2-го типа в рамках метаболического синдрома на первый план реже выступают проявления собственно диабета, а ведущее значение приобретают сосудистые осложнения.

Для диагностики висцерального ожирения определяют окружность талии. При подозрении на метаболический синдром этот показатель целесообразно определять и при нормальных величинах индекса массы тела. Отложения жировой ткани в брюшной полости могут быть выявлены с помощью КТ и МРТ.

АГ формируется у молодых пациентов, причем АД может достигать высоких значений при отсутствии типичных жалоб. Характерным признаком АГ в рамках метаболического синдрома служит отсутствие ночного снижения АД или даже его повышение в это время суток. Быстро развиваются гипертрофия левого желудочка, соответствующие изменения глазного дна. Особенно неблагоприятным считают сочетание АГ с сахарным диабетом. АГ при метаболическом синдроме труднее поддается контролю, и, как правило, для нормализации АД необходима комбинация антигипертензивных препаратов.

Дислипидемия обычно проявляется увеличением содержания общего холестерина в крови с одновременным повышением концентрации ЛПНП и ЛПОНП и снижением ЛПВП. Возможно развитие изолированного повышения концентрации триглицеридов. Как правило, эти нарушения не корригируются немедикаментозными методами лечения (диетой и др.).

Нарушения обмена мочевой кислоты часто наблюдают у больных с метаболическим синдромом. Их прогностическая значимость определяется развитием уратного тубулоинтерстициального нефрита, ранними маркерами которого служат гипоизостенурия и АГ. Мочевой синдром бывает выражен минимально или вообще отсутствует. Результаты ряда исследований свидетельствуют, что нарушения обмена мочевой кислоты связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. У больных с метаболическим синдромом необходимо диагностировать подобные нарушения еще на стадии гиперурикозурии и по возможности полностью исключать факторы, способствующие дальнейшему развитию болезни (алкоголь, пищевые продукты, содержащие большое количество пуриновых оснований). При развитии гиперурикемии появляются типичные атаки подагрического артрита.

Синдром ночного апноэ часто беспокоит больных с метаболическим синдромом.

• Выделяют факторы риска его возникновения:

-ожирение;

-пожилой возраст;

-мужской пол;

-менопауза;

-злоупотребление алкоголем и курение;

-негроидная раса.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• Синдром проявляется храпом, регистрируемыми эпизодами апноэ, немотивированной дневной сонливостью. Сон не приносит

отдыха. Пациент обычно страдает ожирением, АГ. В анамнезе, как правило, выявляют подобные нарушения у родственников, а сам больной ранее перенес тонзиллэктомию.

• Ночное апноэ имеет ряд неблагоприятных последствий: увеличивается риск развития ИБС, инсульта, ХСН, автокатастроф, профессиональных травм.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика метаболического синдрома основана на выявлении соответствующих клинических и лабораторных изменений.

Диагностические критерии метаболического синдрома (Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов) приведены ниже.

• Основной признак - центральный (абдоминальный) тип ожирения:

-окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

• Дополнительные критерии:

-артериальная гипертензия (АД >130/85 мм рт.ст);

-повышение уровня триглицеридов (>1,7 ммоль/л);

-снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин);

-повышение уровня ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л;

-гипергликемия натощак (уровень глюкозы в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л);

-нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и ≤11,1 ммоль/л).

Наличие у пациента центрального ожирения и 2 дополнительных критериев служит основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

Диагностика метаболического синдрома имеет ряд особенностей.

•Важно оценивать показатели углеводного и липидного обмена в динамике.

•Необходимо проводить суточное мониторирование АД и ЭКГ, особенно в амбулаторных условиях.

•Больным с метаболическим синдромом показано количественное определение микроальбуминурии в целях раннего обнаружения поражения почек (гипертонического нефросклероза, диабетической нефропатии).

•Для выявления гипертрофии левого желудочка и сократительной дисфункции миокарда целесообразно выполнение ЭхоКГ. Диагностика неалкогольного стеатогепатита основана на данных УЗИ брюшной полости и КТ (при которой также можно оценить выраженность отложений висцеральной жировой ткани).

ЛЕЧЕНИЕ

Ведение больных с метаболическим синдромом подразумевает, прежде всего, мониторинг выявленных факторов риска. Предупреждение их неблагоприятных эффектов возможно при своевременно начатой медикаментозной терапии с обязательной коррекцией образа жизни.

Немедикаментозное лечениея

Диету больных с метаболическим синдромом составляют с учетом ограничений, рекомендуемых пациентам с нарушениями углеводного обмена. Может быть рекомендована всем пациентам гиполипидемическая диета, за основу которой может быть принята так называемая средиземноморская диета - преобладание в рационе блюд, приготовленных на растительном (особенно оливковом) масле, овощей, фруктов, замена животного мяса птицей и морской рыбой. Показано ограничение

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

потребления поваренной соли (вплоть до полного отказа от нее), а больным, предрасположенным к нарушениям обмена мочевой кислоты, назначают диету с низким содержанием пуринов.

Больным неалкогольным стеатогепатитом показана антигиперлипидемическая диета.

Медикаментозное лечениея

Основной принцип лекарственного лечения метаболического синдрома состоит в назначении ЛС, эффективно корректирующих хотя бы один из факторов риска и, по крайней мере, нейтральных в отношении других. Существуют препараты, благоприятно влияющие сразу на несколько факторов риска (например, ЛС для лечения ожирения - орлистат одновременно уменьшает инсулинорезистентность, дислипидемию и снижает АД). Главная задача терапии метаболического синдрома - предупреждение развития и прогрессирования поражения органовмишеней, прежде всего, сердечно-сосудистых осложнений.

• Целесообразна агрессивная тактика лечения нарушений углеводного обмена, в том числе и начальных форм. При гипергликемии показано назначение стимуляторов секреции инсулина - производных сульфонилмочевины (глибенкламида, глимепирида). Для

контроля постпрандиальной гипергликемии целесообразно использование короткодействующих агонистов сульфонилмочевинных рецепторов р-клеток поджелудочной железы (натеглинида). Чувствительность периферических тканей к инсулину повышает недавно внедренный в клиническую практику класс препаратов - инсулин-сенситайзеры (тиозолидиндионы).

•Лечение ожирения проводят по общим правилам (см. главу «Ожирение»). При метаболическом синдроме показано раннее назначение препаратов, влияющих на массу тела, особенно орлистата, с учетом его благоприятного влияния на углеводный и жировой обмен и величину АД.

•В целях коррекции АД используют, как правило, комбинацию препаратов.

-К препаратам первого ряда с точки зрения их органопротективных свойств относят ингибиторы АПФ - каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, абсолютно показанные больным сахарным диабетом 2-го типа.

-В последние годы продемонстрированы преимущества антагонистов рецепторов ангиотензина II (лозартана, валсартана, ирбесартана, эпросартана), заключающиеся не только в их положительном влиянии на сердечно-сосудистый и почечный прогноз, но и в благоприятном влиянии на обмен мочевой кислоты (оказывает мягкое урикозурическое действие).

-С учетом выраженности активации симпатической нервной системы при метаболическом синдроме может быть показано назначение селективных агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (рилменидина, моксонидина).

-У больных, не страдающих застойной сердечной недостаточностью, оправдано назначение блокаторов медленных кальциевых каналов групп верапамила, дилтиазема. Препараты дигидропиридиновой группы, особенно короткодействующие, не показаны из-за их неопределенного влияния на прогноз таких больных.

-В связи с возможностью усугубления нарушений липидного и углеводного обмена β-адреноблокаторы не относят к препаратам выбора для лечения АГ при метаболическом синдроме. При склонности к тахиаритмиям и/или ИБС предпочтение следует отдавать кардиоселективным представителям этой группы (бисопрололу, метопрололу). Следует избегать препаратов с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолола).

-Для лечения АГ при метаболическом синдроме крайне нежелательно применять диуретики, поскольку существует риск усиления или провокации нарушений обмена мочевой кислоты. Эти препараты целесообразно назначать только при выраженной гипертрофии левого желудочка или хронической сердечной недостаточности (предпочтительны тиазидоподобные диуретики в сочетании с ингибиторами АПФ). Необходимо контролировать уровень урикозурии и урикемии в динамике.

-Можно использовать фиксированные комбинации ЛС, например, сочетание верапамила с трандолаприлом. Подбор препаратов для комбинированной гипотензивной терапии проводят по общим правилам.

•Больных с метаболическим синдромом, как правило, относят к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в связи с чем им показано назначение статинов (симвастатина, правастатина, ловастатина), особенно при дислипидемии. При изолированной гипертриглицеридемии возможно назначение фибратов (фенофибрата). Во время приема антигиперлипидемических препаратов обязательно проводят контроль активности АЛТ, АСТ и КФК. Нежелательно назначать НПВС и антибиотики группы макролидов, употреблять грейпфрутовый сок (содержит соединения, замедляющие скорость метаболизма ЛС в печени) и алкоголь в больших количествах. Комбинация статинов с фибратами опасна с точки зрения развития миопатического синдрома.

•Помимо диетических ограничений для лечения нарушений обмена мочевой кислоты при метаболическом синдроме используют и ЛС. При стойкой гиперурикемии целесообразно назначить прием аллопуринола.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• У больных неалкогольным стеатогепатитом обратное развитие печеночного процесса наблюдают при успешном лечении ожирения и дислипидемии. При синдроме холестаза показаны препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Хирургическое лечение

Лечение синдрома обструктивного ночного апноэ осуществляют с использованием аппаратов, создающих постоянное положительное давление в воздухоносных путях. Кроме того, используют механические устройства, фиксирующие нижнюю челюсть, язык и мягкое нёбо и тем самым препятствующие спадению голосовой щели. Наличие более

20 эпизодов апноэ в течение часа служит относительным показанием к хирургическому лечению. Наиболее распространенный способ вмешательства - увулопалатофарингеопластика почти всегда сопровождается прекращением храпа, но не приводит к полному исчезновению эпизодов апноэ.

ПРОГНОЗ

Без коррекции факторов риска прогноз при метаболическом синдроме неблагоприятен и определяется преимущественно сердечнососудистыми осложнениями, а также поражением почек (при сахарном диабете 2-го типа, выраженной АГ, высокой гиперурикемии). Ниже перечислены маркеры неблагоприятного прогноза.

•Неконтролируемая АГ.

•Гипертрофия левого желудочка и/или эхокардиографические признаки нарушения его сократимости. Любые осложненные варианты поражения органов-мишеней в анамнезе (например, инфаркт миокарда).

•Микроальбуминурия.

•Некомпенсированный сахарный диабет 2-го типа.

•Диабетическая нефропатия с протеинурией, ишемическая болезнь почек, почечная недостаточность.

•Признаки атеросклеротического поражения сосудов любой локализации, особенно диагностируемые в возрасте до 50 лет.

•Снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин.

•Синдром обструктивного ночного апноэ.

Глава 65. ОЖИРЕНИЕ

Ожирение - заболевание, характеризующееся увеличением массы тела из-за избыточного количества жировой ткани. По данным ВОЗ, в 1995 г. в мире избыточную массу тела имели 200 млн взрослых. В течение последующих 5 лет их число возросло до 300 млн. Ожидается, что в ближайшие десятилетия XXI в. распространенность ожирения будет продолжать расти.

ЭТИОЛОГИЯ

У большинства больных ожирением выделить единственную причину заболевания не представляется возможным. Большое значение имеют 2 фактора:

•снижение физической активности;

•неадекватное питание.

В современном обществе продолжает снижаться физическая активность человека. В развитых странах ожирение чаще наблюдают у людей, находящихся в неблагоприятных экономических условиях. Этот факт указывает на вклад неадекватного пищевого рациона в развитие ожирения, поскольку именно эта часть населения питается наиболее дешевыми продуктами, содержащими преимущественно углеводы и небольшое количество животных белков. Вместе с тем в рационе всех слоев населения отмечают преобладание пищевых продуктов, содержащих высококалорийные рафинированные углеводы. Кроме того, постоянная реклама пищевых продуктов неизбежно сопровождается их избыточным потреблением, представляющим собой одну из самых распространенных форм реакции на психоэмоциональный стресс в развитых странах. В связи с этим эпидемия ожирения во многом обусловлена характером жизни современного человека.

Роль генетических факторов в развитии ожирения, по-видимому, существенна, хотя моногенные формы этого заболевания составляют не более 2% всех случаев. Ожирение - один из критериев диагноза некоторых наследственных эндокринопатий:

• синдрома Прадера-Вилли (сочетание мышечной гипотонии, гипогонадизма, ожирения, умственной отсталости);

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•синдрома Альстрема (пигментная дегенерация сетчатки, прогрессирующее ухудшение зрения и слуха, ожирение);

•синдрома Барде-Бидля (комбинация ожирения, гипогонадизма, пигментной дегенерации сетчатки, полидактилии и умственной отсталости);

•синдрома Коэна (ожирение, мышечная гипотония, умственная отсталость, гипермобильность и деформации крупных суставов, аномалии глаз).

ПАТОГЕНЕЗ

Современные представления о патогенезе ожирения связаны с пониманием эндокринной функции жировой ткани.

Жировая ткань секретирует определенный набор биологически активных веществ, участвующих в регуляции пищевого поведения и метаболизма отдельных веществ. Избыточная секреция этих гормонов и/или резистентность к ним во многом определяют развитие неблагоприятных последствий ожирения.

• Лептин представляет собой один из основных гормонов жировой ткани. Этот гормон кодируется геном ОB, локус 7q31.3. Существует суточный ритм секреции лептина: его наибольшую концентрацию в крови отмечают в ночное время и через 2-3 ч после приема пищи. Отмечено, что выделение лептина в кровь в большей степени снижается под влиянием тестостерона, чем эстрогенов, поэтому концентрация этого гормона в крови у женщин в среднем на 40% больше, чем у мужчин. Лептин играет ключевую роль в энергетическом обмене: по содержанию этого гормона ЦНС оценивает количество жировой ткани в организме. Лептин взаимодействует со специфическими рецепторами в гипоталамусе, что приводит к подавлению нейропептидов, усиливающих аппетит, и стимуляции синтеза нескольких анорексигенных факторов.

-У больных ожирением отмечают относительное повышение концентрации лептина, которое не сопровождается развитием ожидаемого эффекта (снижением потребления пищи и увеличением затрат энергии), что может указывать на наличие резистентности к гормону.

-Гиперлептинемию особенно часто наблюдают при сочетании ожирения с инсулинорезистентностью и/или сахарным диабетом 2-го типа. По-видимому, сама по себе гиперлептинемия может приводить к развитию или нарастанию инсулинорезистентно-

сти. Среди других неблагоприятных последствий длительной гиперлептинемии особого внимания заслуживает хроническая гиперактивация симпатической нервной системы, участвующая в развитии многих осложнений ожирения, в том числе АГ.

•ФНО-α выделяется в большом количестве жировой тканью, как правило, при наличии инсулинорезистентности. Гиперсекреция ФНО-α сопровождается значительным снижением утилизации глюкозы жировой тканью. Кроме того, этот цитокин угнетает экспрессию гена липопротеинлипазы кишечника. Гиперсекреция ФНО-α, выявляемая у больных ожирением, стала основой для формирования представлений об этом заболевании как о провоспалительном состоянии. Однако эффективность АТ к ФНО-а в лечении ожирения, связанного с инсулинорезистентностью, в клинических исследованиях пока не доказана.

•ИЛ-6 - еще один медиатор воспаления, синтезируемый адипоцитами. Как и ФНО-α, ИЛ-6 тормозит активность липопротеинлипазы и усиливает термогенез. Высокая концентрация ИЛ-6 в крови пациентов с ожирением - еще один аргумент в пользу воспалительной составляющей в патогенезе ожирения. Следует подчеркнуть, что у больных ожирением выявляют повышенные концентрации маркеров системного воспаления, в том числе СРБ.

•Бурая жировая ткань - один из основных органов, участвующих в термогенезе. Именно в бурой жировой ткани происходит разобщение окисления органических веществ и синтеза АТФ, что сопровождается трансформацией энергии в тепло. Этот процесс осуществляется с помощью синтезируемых в жировой ткани митохондриальных разобщающих белков 1, 2 и 3-го типов.

-Разобщающий белок 1-го типа экспрессируется только в бурой жировой ткани, и подтверждений его участия в патогенезе ожирения не установлено.

-Экспрессия разобщающего белка 2-го типа обнаружена не только в бурой, но и в белой жировой ткани, а также в легких, печени и макрофагах. Этот пептид участвует не только собственно в термогенезе, но и в формировании воспалительного ответа и развитии лихорадки при инфекционных заболеваниях. Одна из основных локализаций разобщающего белка 2-го типа

-висцеральная жировая ткань, расположенная в брюшной полости. Показано, что у больных ожирением его экспрессия существенно меньше по сравнению со здоровыми лицами. Возможно, его

недостаточность играет существенную роль в патогенезе ожирения, в том числе висцерального, из-за значительного снижения мобилизации энергетических веществ из жировой ткани. Нельзя исключать, что при ожирении могут наблюдаться мутации гена разобщающего белка 2-го типа. - Значение разобщающего белка 3-го типа в развитии ожирения не установлено. По своему химическому составу этот протеин занимает промежуточное положение между двумя другими представителями этого семейства.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• Спектр гормонов, продуцируемых жировой тканью и, возможно, участвующих в патогенезе ожирения, постоянно расширяется. Недавно у мышей был идентифицирован еще один гормон, синтезируемый адипоцитами, - резистин. Полагают, что он служит медиатором инсулинорезистентности.

Перспективы изучения гормональной функции жировой ткани связаны с возможностью детального уточнения механизмов развития ожирения и, следовательно, разработки специфических терапевтических стратегий (например, ЛС, увеличивающих чувствительность клеток к лептину, или блокаторов этого вещества).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует несколько классификаций ожирения.

•Чаще всего используют классификацию ожирения ВОЗ, основанную на определении индекса массы тела - отношения массы тела (кг) к возведенному в квадрат росту (м2) (табл. 65-1).

•Предложены классификации ожирения, основанные на этиологическом и патогенетическом принципах.

•Кроме того, в клинической оценке ожирения большое значение имеет определение типа распределения жировой ткани. Висцеральное (абдоминальное) ожирение диагностируют, если величина окружности талии превосходит соответственно 94 см у мужчин и 80 см у женщин. Констатировать абдоминальное ожирение допустимо и при нормальном значении индекса массы тела. Предложенное ранее отношение окружности талии к окружности бедер в настоящее время не используют. Висцеральный тип ожирения, как правило, связан с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2-го типа, АГ, дислипидемией и нарушениями обмена мочевой кислоты. У больных с висцеральным типом ожирения значительно выше риск развития заболеваний ССС и смерти от других причин.

Таблица 65-1. Классификация ожирения (ВОЗ, 1997)

Дефицит массы тела

<18,5

Низкий (повышен риск других заболеваний)

Нормальная масса тела

18,5-24,9

Обычный

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Избыточная масса тела

25,0-29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0-34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0-39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

>40,0

Чрезвычайно высокий

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В настоящее время особое значение придают абдоминальному ожирению, характеризуемому отложением гормональноактивной жировой ткани в брыжейке и на передней брюшной стенке. Его считают первым этапом развития метаболического синдрома. (см. главу «Метаболический синдром»).

Абдоминальное ожирение - прогностически наиболее неблагоприятный тип ожирения, сопряженный со значительным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений, хронических заболеваний почек и некоторых злокачественных опухолей (рака тела матки, рака простаты, рака молочной железы, рака толстой кишки). Абдоминальное ожирение может быть диагностировано и при нормальном индексе массы тела.

Абдоминальное ожирение - основной диагностический критерий метаболического синдрома - диагностируют при увеличении окружности талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической оценке больного ожирением сохраняет свое значение сбор анамнеза. Принципиально важно выяснить наличие ожирения и других метаболических нарушений (в том числе сахарного диабета 2-го типа и подагры), а также сердечнососудистых заболеваний у родственников пациента. Необходимо уточнить, с какого возраста у больного избыточная масса тела или ожирение, динамику заболевания в течение жизни и ее связь с образом жизни (характером питания, физической активностью, профессией).

При обследовании больного ожирением необходимо диагностировать сопутствующие сердечно-сосудистые факторы риска, в том числе

АГ, дислипидемию и нарушения углеводного обмена. Для их раннего выявления целесообразно использовать разнообразные методы мониторинга (исследование суточного профиля гликемии, суточное мониторирование АД).

Распознавание ожирения основано на оценке соответствующих антропометрических данных - индекса массы тела и окружности талии. Использование величины массы тела для диагностики ожирения некорректно и может применяться лишь для оценки эффективности проводимого лечения.

Существуют инструментальные методы определения количества жировой ткани в организме (например, рентгеновская абсорбциометрия), однако использовать их в рутинной клинической практике трудно. Для оценки количества висцерального жира применяют КТ и МРТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Задача терапии ожирения заключается не только в снижении массы тела и поддержании ее на целевом уровне, но и в уменьшении риска осложнений, что может быть достигнуто при комплексном воздействии на все факторы риска (АГ, дислипидемию, инсулинорезистентность). В связи с тем что ожирение - одно из связующих звеньев между сердечнососудистыми факторами риска, сама по себе коррекция массы тела сопровождается рядом благоприятных последствий. Очевидно, что наибольшая польза может быть достигнута при нормализации индекса массы тела. Однако на практике нередко приходится рассчитывать лишь на стабилизацию или постепенное незначительное уменьшение этого показателя. В качестве первоначальной цели рекомендуют снижать массу тела примерно на 10% в течение 6 мес. Если эта цель достигнута, то можно обсуждать возможность дальнейшего снижения массы тела.

Немедикаментозное лечение

Основой лечения ожирения остаются низкокалорийная диета и физические нагрузки.

• Установлено, что снижение калорийности пищи до 800-1500 ккал/ сут приводит к уменьшению массы тела в среднем на 8% за 6 мес. Больным с умеренным ожирением (индексом массы тела <35 кг/м2) достаточно снизить калорийность рациона на 300-500 ккал/сут, в то время как в более тяжелых случаях ее необходимо снижать на 500-1000 ккал/сут. В последнем случае пациент теряет около 0,51 кг в неделю. Существуют также очень низкокалорийные диеты, когда калорийность рациона снижают до 250-800 ккал/сут. Такую

диету обычно назначают на более короткий срок, например на 3-4 мес, после чего больные переходят на низкокалорийную диету. Целесообразность такого подхода к лечению ожирения подвергается сомнению, поскольку на 1-м этапе лечения (в активную фазу) пациентам на самом деле удается добиться большего снижения массы тела, чем на фоне низкокалорийной диеты, однако последующая прибавка массы тела у них также оказывается более значительной. Следует также учитывать, что низкокалорийная диета повышает риск развития желчнокаменной болезни и может привести к развитию синдрома недостаточного питания.

• Важный компонент лечения ожирения - физическая активность, она усиливает эффект диетотерапии и сама по себе снижает риск сердечно-сосудистых осложнений. Подбирать уровень физических нагрузок следует индивидуально с учетом возраста больного, уровня его тренированности, наличия сопутствующих заболеваний. Желаемого результата можно добиться путем интенсивных, но коротких физических упражнений или, наоборот, менее интенсивных, но более продолжительных нагрузок. Всем больным ожирением рекомендуют ходьбу по 30-45 мин (или более) в сутки, по крайней мере, 5 дней в неделю. После достижения намеченной массы тела очень важно сохранять полученный эффект. С этой целью пациенты должны продолжать

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi