Литература / Внутренние болезни том 2

Причина

Особенности

Псевдогипопаратиреоз 1б типа

Селективная резистентность тканей к ПТГ, которая проявляется гипокальциемией, гиперфосфатемией, повышенным уровнем ПТГ. Так же как при 1а типе, характерны замедленный ответ уринарной цАМФ на ПТГ и дефект GNAS

Псевдогипопаратиреоз 2-го типа

Встречается реже, генетический дефект неизвестен, биохимические проявления как при 1-м типе, но ответ уринарной цАМФ на ПТГ нормальный, имеется фосфатурия

Недостаток витамина D3

Недостаточное поступление витамина D с пищей; недостаток синтеза витамина D3 из-за плохой инсоляции

Нарушение метаболизма витамина D

Терапия антиконвульсантами. Генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D - 1,25(OH)2D3 - врожденная недостаточность фермента - почечной 25-ОНvitD-1-α-гидроксилазы, превращающей 1,25(ОН) D3 в активный витамин

D3 (гормон) - 1,25(OH)2D3 (рахит 1-го типа)

Неэффективность витамина D

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Синдром мальабсорбции.

Генетически детерминированная резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D3 (рахит 2-го типа)

Примечания: ПЩЖ - паращитовидная железа; ПТГ - паратиреоидный гормон; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; ТТГ - тирекотропный гормон; цАМФ - циклическая аденозинмонофосфорная кислота.

Острая гипокальциемия может развиться у пациентов в критическом состоянии (табл. 62-6) или при приеме некоторых лекарств и часто не требует лечения. Транзиторная гипокальциемия отмечена при сепсисе, ожогах, острой почечной недостаточности и массивных инфузиях цитратной крови. Почти у половины пациентов в отделении интенсивной терапии концентрация общего кальция в сыворотке крови менее 2,1 ммоль/л (8,5 мг/дл), уровень ионизированного кальция в плазме крови у большинства из них нормальный. У пациентов с сепсисом может быть снижен и уровень ионизированного кальция в плазме крови, но у большинства тяжелых пациентов основной причиной снижения концентрации кальция служит гипоальбуминемия. Алкалоз увеличивает связывание кальция белком, также делая необходимой оценку ионизированного кальция в плазме крови. Таким образом, окончательную верификацию диагноза гипокальциемии проводят по уровню ионизированного кальция в плазме крови.

Таблица 62-6. Острая гипокальциемия

Причины

Клиническая картина

Лечение

Повреждение ПЩЖ при операции на щитовидной железе. Удаление аденомы ПЩЖ при гиперпаратиреозе

Судорожный синдром, спазм гортани, могут развиться асфиксия и смерть

Медленно внутривенно струйно 10% раствор глюконата кальция в дозе 10 мл.

Внутривенно капельно в дозе 10 мл 10% раствора глюконата кальция в 500 мл 5% растворе глюкозы* в течение 6 ч.

Мониторинг уровня кальция в крови. Необходимо обеспечить уровень кальция >2 ммоль/л и <2,7 ммоль/л. Затем переходят на прием глюконата кальция внутрь 200-400 мг через каждые 2 ч. Если при переходе на прием кальция внутрь уровень его в крови снижается <2 ммоль/л, вновь переходят на капельное внутривенное введение.

Терапию витамином D начинают одновременно с переходом на прием кальция внутрь - кальцитриол в дозе 0,5-2,0 мкг/день.

При судорогах - противосудорожные препараты: фенобарбитал, фенитоин. При гипомагниемии - внутривенно капельно магния хлорид в дозе 0,25 нмоль/кг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 ч

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Примечание. ПЩЖ - паращитовидная железа.

Редкие причины

•Острый панкреатит.

•Переливание цитратной крови вызывает гипокальциемию путем соединения кальция с цитратом - образуется цитрат кальция.

•Остеобластные метастазы.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз - клинико-биохимический синдром недостатка паратиреоидного гормона (ПТГ), характеризуемый гипокальциемией и ее клиническими проявлениями.

ПРИЧИНЫ

• Врожденный, генетически детерминированный:

-аутоиммунный;

-семейный, или генетически обусловленный: о дефекты в молекуле ПТГ;

одефект в регуляции секреции ПТГ;

оврожденная гипоплазия или аплазия паращитовидных желез (синдром Ди Георге и др.).

• Приобретенный:

-постхирургический: удаление или повреждение паращитовидных желез при операциях на шее (распространенность - 0,91,6% в крупных центрах);

-радиационный, последствие облучения шеи;

-инфильтративный (отложение железа, меди).

• Функциональный, вызванный недостатком или избытком магния.

ПАТОГЕНЕЗ

Недостаток ПТГ, обусловленный вышеперечисленными причинами, приводит к уменьшению активности остеокластов, резорбции кости и поступления кальция из костной ткани в кровь. Уменьшается синтез активного витамина D3 в почках, всасывание кальция в кишечнике и снижается ремоделирование кости. В почках из-за недостатка ПТГ увеличивается реабсорбция фосфата и развиваются гипокальциемия и гиперфосфатемия. Гипокальциемия ведет к уменьшению порога возбуждения нервов и мышц, повышается активность моторных и сенсорных нервов.

Наследственный (генетически детерминированный) гипопаратиреоз может встречаться изолированно, без других проявлений (идиопатический гипопаратиреоз). Чаще он протекает в сочетании с другими отклонениями, такими как врожденная гипоплазия тимуса или недостаточность других эндокринных желез: надпочечников, щитовидной железы, яичников (аутоиммунный полигландулярный синдром). В основе наследственного изолированного гипопаратиреоза лежит мутация гена рецепторов кальция на мембранах клеток паращитовидных желез - снижение чувствительности рецепторов к уровню кальция в крови и недостатку секреции ПТГ. В результате развивается гипокальциемия. Идиопатический наследственный гипопаратиреоз чаще проявляется в течение первых 10 лет жизни, но может появиться позже.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Аутоиммунный гипопаратиреоз. Может быть изолированным или входить в аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа, который включает недостаточность коры надпочечников, сахарный диабет 1-го типа, иммунодефицит (недоразвитие тимуса), кожно-слизистый кандидоз, аллопецию, витилиго и перницитозную анемию. Ответственной за развитие этого синдрома является мутация гена в хромосоме 21q22,3, блокирующая кодон, обеспечивающий синтез белка - аутоиммунного регулятора. Аутоиммунный полигландулярный синдром также обычно проявляется в детском возрасте (5-9 лет). Вырабатываются антитела к клеткам паращитовидных и других эндокринных желез, входящих в аутоиммунный полигландулярный синдром (коре надпочечников, щитовидной железе, половым железам и др.), вызывающие гипофункцию органов-мишеней.

Редкие генетические синдромы

•Синдром Ди Георге (велокардиальный синдром). Встречается с частотой 1 случай на 4000-5000 рождений. Для него характерно недоразвитие жаберных дуг, приводящее к различным степеням гипоплазии ПЩЖ и тимуса, порокам развития лица и сердца, неспособности к обучению. Клинически проявляется гипопаратиреозом, иммунодефицитом, врожденными дефектами сердечно-сосудистой системы, лицевых костей черепа и других органов. Большинство пациентов умирают в раннем детстве из-за тяжелых инфекций, гипокальциемии и пороков сердца. Некоторые доживают до среднего возраста. Большинство случаев - следствие спорадических делеций в коротком плече хромосомы 22, но описана аутосомнодоминантная форма с делецией в хромосоме 22qll.2. Этот дефект хромосомы 22 называют DSG1. Позже был идентифицирован дефект (транслокация) в хромосоме 10р, который назван DSG2; фенотипически носители этих дефектов не отличаются.

•Синдром HDR. Аутосомно-доминантный дефект, приводящий к развитию гипопаратиреоза, глухоты и недоразвитию почек. Характеризуется транслокацией в хромосоме 10 (DSG2), как и при синдроме Ди Георге. Однако отличается отсутствием иммунодефицита и сердечных дефектов.

•Синдром Кеннея-Кэффи (Kenney-Caffey) включает гипопаратиреоз, низкорослость, остеосклероз и утолщение коркового слоя костей.

•Синдром Саньяда-Сакати (Sanjad-Sakati). Дефект впервые был описан у азиатов, включает нарушения роста и другие проявления

дисморфогенеза. Это аутосомно-рецессивный синдром, характеризуемый мутацией гена на хромосоме Iq42-q43.

•Синдром Кенса-Сайра (Kearns-Sayre) включает гипопаратиреоз, офтальмоплегию, пигментную ретинодистрофию и миопатию.

•Синдром MELAS включает энцефалопатию , молочный ацидоз и инсультоподобные эпизоды. Оба эти синдрома (синдромы КенсаСайра и MELAS) характеризуются мутациями или делециями в митохондриальных генах.

•Синдром Барттера сопровождается нарушениями в электролитном и кислотно-основном балансе, включая гипокальциемию и гиперкальциурию, иногда нефрокальцинозом и другими особенностями. Вовлечены несколько типов ионных каналов и транспортеров вследствие мутации хромосомы 3q13CaSRs (аутосомно-доминантной).

•Дефект в молекуле ПТГ. Описаны несколько случаев семейного гипопаратиреоза, при которых причиной была мутация в гене ПТГ, которая привела к синтезу дефектной молекулы ПТГ и снижению его концентрации.

•Дефект секреции ПТГ. Гипокальциемия и гиперкальциурия - главные особенности аутосомно-доминантого синдрома гиперкальциурической гипокальциемии, который вызван активирующей мутацией связывающего кальций рецептора в клетках паращитовидных желез и почек. Эти мутации вызывают чрезмерное торможение кальцием секреции ПТГ. Гипокальциемия обычно умеренная и бессимптомная. Лечение следует проводить осторожно, так как повышение уровня кальция в крови ведет к дальнейшему увеличению мочевой экскреции кальция и может вызвать нефрокальциноз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Остро возникший гипопаратиреоз (например, постоперационный) может вызвать гипокальциемию с развитием парестезий, спазмов мышц (тетании). Напротив, при хроническом гипопаратиреозе гипокальциемия развивается настолько медленно, что единственным симптомом может быть снижение зрения из-за катаракты.

Типичны следующие проявления.

• Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости:

-парестезии, в основном вокруг рта и в пальцах;

-тетания в виде спазма отдельных групп мышц (наиболее опасны ларингоили бронхоспазмы). Подтвердить ее наличие позволяют положительные симптомы Хвостека и Труссо:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

осимптом Хвостека. Поколачивание по области выхода лицевого нерва - на 1 см кпереди и несколько ниже бугорка ушной раковины. Положительный симптом - от слабого подергивания уголка рта на стороне поколачивания до ярко выраженного сокращения всех лицевых мышц («рыбий рот»);

осимптом Труссо. В манжетку тонометра, надетую на руку пациента, нагнетают воздух до достижения отметки на 20 мм рт.ст. выше уровня систолического давления. Положительный симптом - появление карпального спазма («рука акушера»); - судороги. Описаны 2 типа судорог:

огенерализованная тетания, характеризуемая продолжительным тоническим спазмом мышц;

оэпилептиформный судорожный синдром, подобный эпилепсии.

•Гипервентиляция (нередко сопровождает судороги).

•Тахикардия, повышенная потливость, бледность кожи.

•Проявления со стороны сердца: замедление реполяризации, удлинение интервала Q-T на ЭКГ, систолическая дисфункция, может развиться кардиомегалия с рефрактерной к терапии конгестивной сердечной недостаточностью.

•Проявления со стороны ЦНС. Отложение кальция в базальных ганглиях может проявляться как истинный паркинсонизм.

•Проявления со стороны кожи и зубов. Кожа сухая, шелушащаяся. Ломкие ногти. У детей нарушается образование зубной эмали, плохой рост зубов, дефекты в корнях зубов.

•Проявления со стороны глаз - лентикулярная катаракта.

•При длительно текущем гипопаратиреозе и недостаточном лечении может развиться синдром мальабсорбции.

ДИАГНОСТИКА

Анализ медицинской и семейной истории помогает установить причину гипокальциемии. Операция на органах шеи предполагает постоперационный гипопаратиреоз. Семейная история гипокальциемии предполагает генетическую причину. Наличие других аутоиммунных эндокринопатий или кандидоза заставляет заподозрить АПС 1-го типа. Иммунодефицит и другие врожденные дефекты указывают на синдром Ди Георге.

Лабораторные исследования

Необходимо оценить уровень кальция - общего (откорректированного по уровню альбумина; см. формулу в разделе «Гиперкальциемиче-

ский криз») и ионизированного, белка, фосфора, магния, креатинина, ПТГ и витамина D.

Уровень общего кальция в сыворотке крови - менее 8 мг/дл, ионизированного кальция в плазме крови - менее 4 мг/дл, уровень фосфата в сыворотке крови - выше 5 мг/дл. В моче гипофосфатурия, гипокальциурия. Уровень ПТГ в сыворотке крови низкий - менее 1 пмоль/л.

Дифференциальная диагностика

Оценка уровня витамина D важна для исключения дефицита витамина D как причины гипокальциемии. При классическом дефиците витамина D увеличен уровень ПТГ, а уровень фосфора в крови низок или на нижней границе нормы, в отличие от гипопаратиреоза, при котором фосфор повышен. Измерения кальция, магния и креатинина в суточной моче могут также быть полезными в диагностике. Низкий уровень кальция в моче может быть как при тяжелом гипопаратиреозе, так и при дефиците витамина D. У больных с гипокальциемией вследствие мутаций во внеклеточном кальцийчувствительном рецепторе отношение кальция к креатинину в суточной моче существенно выше, чем у больных с другими типами гипопаратиреоза (в среднем 0,362 против 0,093). При выявлении дефицита магния оценивают его уровень в суточной моче. Увеличенный или даже просто поддающийся определению уровень магния предполагает его потерю почкой как причину дефицита магния, так как почка должна сохранять магний при его дефиците. Генетические исследования показаны при подозрении на генетические синдромы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение включает препараты витамина D (предпочтительно кальцитриол) (табл. 62-7) в сочетании с высоким потреблением кальция с пищей или в виде препаратов (табл. 62-8). Для большинства пациентов компенсация обеспечивается витамином D в дозе 40 000-120 000 ME в сутки (1-3 мг/сут) в сочетании с употреблением 1,0-1,5 г элементарного кальция в сутки. Требуется регулярный контроль для своевременной коррекции терапии. В отличие от эупаратиреоидных пациентов (ежедневная

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

потребность - 200 ME/сут, у пожилых пациентов - 800 ME/ сут), у пациентов с гипопаратиреозом необходима в 100 раз более высокая доза витамина D. Это связано с уменьшением преобразования витамина D в 1,25(OH)2D3 у таких больных. Более удобно использование кальцитриола по 0,5-1,0 мкг, особенно при сложностях с подбором дозы витамина D. Кальцитриол также обеспечивает быстрое развитие

эффекта (несколько дней) по сравнению с жирорастворимым витамином D, требующим несколько недель для развития эффекта.

Таблица 62-7. Основные препараты витамина D, используемые для лечения гипопаратиреоза

Препарат

Дозы, вид

Колебания ежедневной дозы

Время, через которое может

развиться токсический эффект

Эргокальциферол (витамин D2)

Драже по 500 МЕ. Спиртовой раствор 0,5%

25 000200 000 ЕД

500 мг раствора 15 000 МЕ

6-18 нед (препарат медленнодействующий)

Дигидротахистерол

Таблетки по

0,125; 0,2

и 0,4 мкг

0,2-1,0 мкг

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

1-3 нед (препарат быстродействующий)

Кальцифедиол

Капсулы по 20 и 50 мкг

20-200 мкг

3-5 нед (препарат средней длительности)

Кальцитриол

Капсулы по 0,25 и 0,5 мкг

0,25-5,0 мкг

0,5-2 нед (препарат быстродействующий)

Оксидевит*

Капсулы по 0,001 мг

0,001-0,003 мг

1-3 нед (препарат быстродействующий)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Таблица 62-8. Препараты кальция

Препарат

Содержание элементарного кальция, мг в таблетке

Карбонат кальция

250

Карбонат кальция-500

500

Фосфат кальция

600

Цитрат кальция

200

Ацетат кальция

169

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Кальций и витамин D восстанавливают нормальный баланс фосфора и кальция, но не нормализуют полностью сниженную реабсорбцию кальция в почках, типичную для гипопаратиреоза. В связи с этим необходим контроль экскреции кальция с мочой, чтобы избежать гиперкальциурии на фоне терапии витамином D и кальцием. При гиперкальциурии высок риск нефролитиаза. Тиазидные диуретики при соблюдении низкосолевой диеты значительно снижают экскрецию кальция с мочой (примерно на 100 мг/сут) и могут использоваться для уменьшения гиперкальциурии.

Внутривенное назначение препаратов кальция обосновывают прежде всего тяжестью клинических проявлений. Тяжелые симптомы [например, эпилепсия, ларингоспазм, бронхоспазм, проявления со стороны сердца (застойная сердечная недостаточность) и изменение психического статуса] требуют внутривенного введения кальция, даже если его уровень в крови снижен незначительно (например, 7-8 мг/дл, или 1,75-2,0 ммоль/л).

Уровень кальция, фосфора и креатинина в крови должен контролироваться еженедельно на этапе подбора дозы и дважды в год, когда режим лечения стабилизирован. Кальций в моче и креатинин контролируют дважды в год. Цель терапии - контроль симптомов, уровня кальция в низконормальном диапазоне (около 8,0-8,5 мг/дл, или 2,0-2,12 ммоль/л), суточная экскреция кальция ниже 300 мг, фосфата кальция - ниже 55 мг. Более высокие уровни могут привести к осаждению солей фосфата кальция в мягких тканях (в почках, хрусталике и базальных ганглиях). Ежегодно - офтальмологический осмотр в щелевой лампе для контроля развития катаракты.

Трансплантация ткани паращитовидной железы и лечение паратиреоидным гормоном

Эти методы лечения малодоступны. Аллотрансплантация ПЩЖ требует иммуносупрессии, которая может быть более опасна, чем болезнь, от которой она избавляет. Иногда выполняют аутотрансплантацию ПЩЖ в предплечье. Аутотрансплантаты могут представлять собой свежую ткань ПЩЖ или ткань ПЩЖ, удаленной ранее и замороженной. Показанием к аутотрансплантации ПЩЖ считают высокую вероятность послеоперационного гипопаратиреоза. Половина трансплантаций неудачна, а после успешных операций высок риск развития рецидивов ГПТ, так как ткань ПЩЖ, используемая для трансплантата, патологически изменена.

Для лечения гипопаратиреоза можно использовать синтетический человеческий ПТГ, который вводят подкожно 1 раз в день. Увеличение мочевой экскреции кальция при этом меньше, чем при лечении кальцием и кальцитриолом. В РФ препараты синтетического ПТГ не зарегистрированы.

Псевдопсевдогипопаратиреоз

Псевдопсевдогипопаратиреоз встречается в семьях с псевдогипопаратиреозом типа 1a. Он развивается при комбинации инактивирующей мутации GNAS1 и остеодистрофии Олбрайта без резистентности к другим гормонам, которая характеризует псевдогипопаратиреоз. Гормональная устойчивость подавлена, когда видоизмененный ген GNAS1 унаследован от отца.

ЧАСТЬ VIII. НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА

Глава 63. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД) - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризуемых гипергликемией, возникающей в результате дефектов секреции инсулина, эффектов инсулина или одновременного воздействия этих факторов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Медико-социальная значимость СД обусловлена:

•его высокой распространенностью;

•сохраняющейся тенденцией к росту заболеваемости;

•хроническим течением;

•высокой инвалидизацией и смертностью больных в результате развития поздних сосудистых осложнений;

•необходимостью создания системы специализированной помощи больным.

По данным Государственного регистра больных СД, на 2008 г. в России зарегистрировано более 2,8 млн больных СД, большинство из которых (85-90%) страдают СД 2-го типа. Учитывая выраженную клиническую симптоматику и острое начало, фактическая и регистрируемая распространенность СД 1-го типа совпадают. Напротив, распространенность СД 2-го типа, регистрируемая по статистике обращений, не отражает реальной ситуации, так как фактическое число больных в 3-4 раза

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

превышает официальные цифры. В мире в настоящее время насчитывают 285 млн больных СД. Международная федерация диабета (IDF) прогнозирует увеличение количества больных СД в 2025 г. до 380 млн человек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1999), выделяют следующие клинические категории.

•Сахарный диабет 1-го типа (аутоиммунный, идиопатический) - деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

•Сахарный диабет 2-го типа (с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

•Гестационный сахарный диабет (возникает во время беременности).

•Другие типы сахарного диабета:

-генетические нарушения функций β-клеток;

-генетические нарушения действия инсулина;

-болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, опухоли, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия и др.);

-заболевания эндокринной системы (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, гипертиреоз, соматостатинома, альдостерома и др.);

-диабет, индуцированный приемом лекарственных средств или химических веществ (пентамидина, никотиновой кислоты, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, агонистов β-адренорецепторов, тиазидных диуретиков, интерферона-α и др.).

-диабет, индуцированный инфекциями (врожденная краснуха, цитомегаловирусная инфекция и др.);

-необычные формы иммуноопосредованного диабета (синдром мышечной скованности, антиинсулиновые антитела к рецепторам);

-другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с диабетом.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии диабета участвуют несколько патогенетических механизмов - от аутоиммунной деструкции β-клеток поджелудочной железы с развитием абсолютного дефицита инсулина до нарушений, вызывающих развитие резистентности рецепторов периферических тканей-мишеней к действию инсулина (инсулинорезистентности). Недостаточность дей-

ствия инсулина вследствие неадекватной секреции и/или сниженного ответа на инсулин в тканях составляет основу нарушений метаболизма углеводов, жиров и белков. У одного и того же пациента нарушения секреции и действия инсулина могут сосуществовать, и неясно, какой дефект первичен.

Согласно современным представлениям, СД 1-го типа - аутоиммунное заболевание, в котором изменения гуморального и клеточного иммунитетов играют определяющую роль. Иммунокомпетентными клетками инфильтрируются островки Лангерганса, развиваются инсулит и деструкция β-клеток с абсолютной инсулиновой недостаточностью. СД 1-го типа, несмотря на острое классическое начало заболевания, характеризуется длительным скрытым периодом. Выделяют следующие стадии этого процесса:

•генетическую предрасположенность (антигены главного комплекса гистосовместимости HLA, особенно II класса);

•гипотетический триггерный фактор (вирусная инфекция, стресс, характер питания, химические факторы);

•иммунные нарушения при сохранении нормальной секреции инсулина [с определением иммунологических маркеров СД 1-го типа - аутоантител к антигенам β-клеток, инсулину, декарбоксилазе глутамовой кислоты, тирозинфосфатазам (IA2α и IA-2 β)] ;

•выраженные иммунные нарушения с прогрессирующим снижением секреции инсулина вследствие развивающегося инсулита при нормальном уровне гликемии;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi