Литература / Внутренние болезни том 2

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хронические формы ПНН развиваются очень медленно и проявляются малоспецифичными симптомами (табл. 60-3): утомляемостью, слабостью, анорексией, снижением массы тела, постуральной гипото-

нией, иногда желудочно-кишечными жалобами (тошнотой, рвотой, диффузными болями в животе). Некоторые пациенты жалуются на снижение либидо, а женщины - на уменьшение количества волос в подмышечных впадинах и лобковой области. Гиперпигментация кожи (вследствие гиперпродукции проопиомеланокортина и составляющих его молекул), особенно в местах, недоступных солнцу, - важный клинический признак ПНН.

Таблица 60-3. Клинические проявления первичной надпочечниковой недостаточности

Клинические признаки

Распространенность, %

Слабость, утомляемость

100

Анорексия

100

Снижение массы тела

100

Гипотония (систолическое АД <110 мм рт.ст.)

88-94

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Желудочно-кишечные симптомы

92

Тошнота

86

Рвота

75

Запор

33

Абдоминальные боли

31

Диарея

16

Повышенный солевой аппетит

16

Боли в мышцах и суставах

6-13

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Витилиго

10-20

ДИАГНОСТИКА

Нормальное значение утреннего (между 6 и 8 ч утра) общего кортизола в плазме составляет от 275 до 550 нмоль/л. Утренний кортизол в крови меньше 80 (100) нмоль/л, особенно в сочетании с высоким уровнем АКТГ (>100 пкг/дл), с большой вероятностью указывает на наличие ПНН. Наоборот, уровень утреннего кортизола в плазме выше 550 нмоль/л позволяет исключить ПНН (но не всегда вторичную). Во всех остальных случаях, а также при сохранении клинического подозрения требуется проведение стимуляционного теста с АКТГ (1-24-косинтропином). Поскольку уровень общего кортизола в сыворотке значительно варьирует в разных клинических ситуациях, в некоторых случаях рекомендуют дополнительно определять суточную экскрецию свободного кортизола.

При вторичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ нормальный или сниженный, клинические и лабораторные признаки дефицита минералокортикоидов отсутствуют. В тех случаях, когда причина вторичной недостаточности коры надпочечников - гипопитуитаризм, можно обнаружить клинические и лабораторные признаки дефицита других гормонов гипофиза (табл. 60-4, 60-5). Длительная супрессия АКТГ эндогенными или экзогенными глюкокортикоидами и затем внезапная или очень быстрая их отмена могут привести к развитию вторичной надпочечниковой недостаточности.

Таблица 60-4. Лабораторные показатели у больных первичной надпочечниковой недостаточностью

Лабораторные показатели

Распространенность, %

Электролитные нарушения

92

Гипонатриемия

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

88

Гиперкалиемия

64

Гиперкальциемия

6

Азотемия

55

Анемия

40

Эозинофилия

17

Примечание. Адаптировано из: Orth D.N., Kovacs W.J., DeBold C.R. // The adrenal cortex. In Wilson J.D., Foster D.W. (eds). Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1992.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Таблица 60-5. Диагностические тесты для хронической надпочечниковой недостаточности

Скрининговые тесты

Стимуляционные и дифференциальнодиагностические тесты

Кортизол и АКТГ в плазме в ранние утренние часы (6-8 ч)

Тест с косинтропином (АКТГ)

Альдостерон в плазме, активность ренина в плазме

Инсулиновая гипогликемия - при подозрении на вторичную надпочечниковую недостаточность

Суточная экскреция свободного кортизола

ЛЕЧЕНИЕ

Все больные надпочечниковой недостаточностью должны получать постоянную заместительную терапию гормонами надпочечников, обладающих как минимум глюко- и минералокортикоидным эффектом. Обычно назначают кортизона ацетат* в средней суточной дозе 37,5 мг

или гидрокортизон 25-30 мг/сут в 2 приема, пытаясь воспроизвести суточный ритм секреции кортизола: большую дозу рекомендуют утром, меньшую - во 2-й половине дня, не позднее 18 ч. Многие больные ПНН требуют дополнительного назначения минералокортикоидов (флудрокортизона) в дозе от 50 до 200 мкг/сут, дозу последнего наращивают до нормализации активности ренина в плазме. В некоторых случаях при вторичной надпочечниковой недостаточности в качестве монотерапии, а при первичной - вместе с минералокортикоидами возможна терапия преднизолоном в дозе 5,0-7,5 мг/сут. У больных ПНН также обнаруживают дефицит дегидроэпиандростерона, необходимость в заместительной терапии у которых активно обсуждается в последнее время.

Больные надпочечниковой недостаточностью, получающие заместительную терапию глюкокортикоидами, и их родственники должны быть предупреждены о необходимости увеличения дозы гормонов в случае стресса, лихорадки, интеркуррентных заболеваний. То же следует сделать перед хирургическим вмешательством, в том числе перед экстракцией зуба. При невозможности приема внутрь следует перейти на парентеральное введение гормонов. Больной должен при себе иметь запас лекарства, карточку, в которой указаны его заболевание и необходимая первая помощь.

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Помимо поражения собственно коркового слоя надпочечников, гипокортицизм может быть следствием снижения продукции АКТГ гипофизом (вторичная надпочечниковая недостаточность) (табл. 606). Дефицит АКТГ может быть единственным или сочетаться с недостатком других гормонов гипофиза (гипопитуитаризмом). Надпочечниковую недостаточность называют третичной при снижении уровня кортикотропин-рилизинг-гормона в связи с поражением гипоталамуса.

Таблица 60-6. Причины вторичной надпочечниковой недостаточности

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Опухоли гипофиза или гипоталамуса

Хирургические операции, травмы гипофиза, облучение гипофиза

Инфекции, воспалительные и аутоиммунные процессы в гипоталамогипофизарной области

Ишемия или некроз гипофиза

Внезапная отмена экзогенных или прекращение действия эндогенных глюкокортикоидов

Идиопатический (генетически детерминированный) гипопитуитаризм

Клиническая картина вторичной надпочечниковой недостаточности схожа с первичной, за исключением отсутствия клинических и лабораторных признаков, указывающих на дефицит минералокортикоидов, - повышенного солевого аппетита, гиперкалиемии, гипонатриемии. У больных вторичной надпочечниковой недостаточностью не обнаруживают типичной гиперпигментации кожи из-за отсутствия повышения АКТГ и родственных ему пептидов. В тех случаях, когда причиной вторичной недостаточности коры надпочечников является гипопитуитаризм, можно обнаружить клинические и лабораторные признаки дефицита других гипофизарных гормонов.

Концентрация кортизола в сыворотке крови больных вторичной надпочечниковой недостаточностью аналогична таковой при ПНН (см. табл. 60-5), но уровень АКТГ нормальный или низкий. Помогает также определение альдостерона, который снижен при ПНН и обычно нормальный при вторичной надпочечниковой недостаточности. Для подтверждения диагноза часто требуется тест с инсулиновой гипогликемией (см. главу «Болезни гипофиза и гипоталамо-гипофизарной области»).

Принципы заместительной терапии глюкокортикоидами вторичной надпочечниковой недостаточности аналогичны таковым при первичной. Необходимость в минералокортикоидах обычно отсутствует. В случае гипопитуитаризма показана заместительная терапия дефицита других гормонов гипофиза (см. главу «Болезни гипофиза и гипоталамогипофизарной области»). Часто требуется лечение лежащего в основе вторичной надпочечниковой недостаточности заболевания гипофиза.

Острая надпочечниковая недостаточность

В клинической картине острой надпочечниковой недостаточности (ОНН), вызванной не столько дефицитом кортизола, сколько минералокортикоидов, доминируют гипотония и шок (табл. 60-7). В некоторых случаях на первый план выступают боли в животе или симптомы, связанные с заболеванием, приведшим к острой надпочечниковой недостаточности (сепсисом, кровоизлиянием в надпочечники). Другие симптомы, присущие хронической надпочечниковой недостаточности, также могут присутствовать (см. табл. 60-3, 60-4).

Таблица 60-7. Лабораторная оценка острой надпочечниковой недостаточности

Определение в сыворот-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Калия, HCO3, кортизола, АКТГ, активности ренина,

ке (или плазме) крови

альдостерона

Тест с АКТГ

250 мг косинтропина (АКТГ) внутривенно струйно, определение кортизола через 30 мин

Интерпретация тестов

Острая надпочечниковая недостаточность маловероятна, если:

-базальный кортизол выше 550 нмоль/л;

-кортизол в пробе с АКТГ выше 550 нмоль/л

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения острой надпочечниковой недостаточности представлены в табл. 60-8.

Таблица 60-8. Лечение острой надпочечниковой недостаточности Выполнить скрининговые диагностические процедуры, указанные в табл. 60-5

Не дожидаясь результатов, начать лечение:

- внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида и 5% глюкозы* в тече-

ние как минимум 6 ч, по возможности выполнить тест с АКТГ;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

- внутривенное или внутримышечное введение по 100 мг гидрокортизона каж-

дые 8 ч до получения результатов скрининговых тестов;

- если кортизол в сыворотке крови (базальный или в пробе с АКТГ) выше 550

нмоль/л, прекратить введение гидрокортизона (при нахождении больного

в критическом состоянии используется другой протокол);

- после стабилизации состояния продолжить диагностический поиск, в том чис-

ле установление этиологии острой надпочечниковой недостаточности

Изолированный дефицит альдостерона

Дефицит ренина - самая частая причина изолированного гипоальдостеронизма, который наблюдают у лиц пожилого возраста с хронической болезнью почек. Сахарный диабет, дисфункции автономной нервной системы, длительный прием индометацина или его производных способствуют развитию этого состояния. При обследовании у больных с гипоренинемическим гипоальдостеронизмом обнаруживают гиперкалиемию, гипонатриемию, слабовыраженный метаболический алкалоз. Низкий уровень альдостерона при отсутствии данных о гипокортицизме делает вполне вероятным диагноз изолированного гипоальдестеронизма. Лечение этого состояния заключается в увеличении потребления соли до 4 г в день, в отдельных случаях назначают флудрокортизон.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга - симптомокомлекс, возникающий в результате хронической избыточной секреции надпочечниками кортизола и воздействия его на органы и ткани. Большинство случаев синдрома Кушинга вызваны назначением при ряде заболеваний супрафизиологических доз глюкокортикоидов или хронической передозировкой препарата при лечении надпочечниковой недостаточности (экзогенный синдром Кушинга). Эндогенный синдром Кушинга, в свою очередь, делят на АКТГ-зависимый и АКТГ-независимый. АКТГ-зависимый синдром Кушинга составляет 80-85% всех случаев и вызван в основном аденомой гипофиза (болезнь Кушинга). Причина оставшихся 15-20% АКТГ-зависимого синдрома Кушинга - эктопическая секреция АКТГ карциноидными опухолями или мелкоклеточным раком легких. АКТГ-независимый синдром Кушинга обусловлен в основном опухолями коры надпочечников (аденомой или карциномой), реже - АКТГ-независимой крупноузловой адренальной гиперплазией (пищевым синдромом Кушинга), первичной пигментной мелкоузловой гиперплазией (изолированной или как часть комплекса Camey) или в рамках синдрома Олбрайта.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина заболевания значительно варьирует в зависимости от его длительности, а также от пола и возраста больных. Зная основные эффекты кортизола, легко перечислить клинические симптомы заболевания. Абдоминальное ожирение развивается вследствие кортизолопосредованного накопления висцерального жира преимущественно в области живота. Уменьшение объема бедер и плеч связано скорее с мышечной атрофией, нежели с уменьшением количества жира в этих областях. Следует обратить внимание на то, что для синдрома Кушинга характерно быстрое прогрессирование ожирения. Лунообразное лицо и «бычий горб» впервые описал еще Гарвей Кушинг, как следствие особенностей распределения жира. Истончение кожи, легкая ее травмируемость, а также появление и быстрое прогрессирование типичных стрий - результат катаболического эффекта кортизола. Эти симптомы с высокой вероятностью указывают на заболевание. Менструальная дисфункция может быть одним из первых симптомов заболевания у женщин, мужчин беспокоят снижение либидо и эрек-

тильная дисфункция. Нарушения функции гонад вызваны развитием гипогонадотропного гипогонадизма в условиях хронической избыточной продукции кортизола. Гирсутизм и алопеция - следствие избыточной продукции надпочечниковых андрогенов. Довольно рано у больных обнаруживают натрий- и объемзависимую артериальную гипертензию. Нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета или нарушенной толерантности к глюкозе развиваются в результате повышенной продукции глюкозы в печени и инсулинорезистентности. Стероидиндуцированный остеопороз развивается у 50% больных хроническим гиперкортицизмом и может приводить к бессимптомным переломам позвонков. Нефролитиаз обнаруживают у 50% больных, хотя часто он протекает бессимптомно. Проксимальная мышечная слабость может быть не только результатом катаболического действия стероидов, но и гипокалиемии. Эмоциональные нарушения, включающие депрессию и психозы, вероятно, развиваются в результате потери циркадности ритма секреции кортизола. У детей с синдромом Кушинга наблюдают замедление роста, а в некоторых случаях из-за надпочечниковой гиперандрогенемии наступает преждевременный пубертат. Основные клинические признаки синдрома Кушинга перечислены в табл. 60-9.

Таблица 60-9. Клинические признаки синдрома Кушинга

Симптомы

Распространенность,

%

Центральное ожирение

90-100

Лунообразное лицо

Плетора

Уменьшение либидо

Стрии (фиолетовые)

70-90

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Менструальная дисфункция

Гирсутизм

Эректильная дисфункция

Гипертензия

Мышечная слабость

50-70

«Бычий горб»

Склонность к образованию синяков

Нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет

Остеопения/остеопороз

Эмоциональная лабильность/депрессия

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi