Литература / Внутренние болезни том 2

Хронический аутоиммунный тиреоидит, как и болезнь Грейвса, может сочетаться с другими заболеваниями аутоиммунной природы (СД 1-го типа, болезнью Аддисона, пернициозной анемией и др.).

ДИАГНОСТИКА

Выявление у больного спонтанного гипотиреоза (явного или субклинического) в регионах с достаточным снабжением йодом с высокой вероятностью свидетельствует о хроническом аутоиммунном тиреоидите.

Диагноз заболевания подтверждают с помощью определения антител к ЩЖ. Аутоантитела к тиреоглобулину находят у 60% больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом, антимикросомальные антитела - у 95% больных. Антитела к рецептору для ТТГ имеют 10% больных зобогенным аутоиммунным тиреоидитом и 20% - атрофическим вариантом.

У 18-77% больных хроническим аутоиммунным тиреоидитом находят характерные УЗИ-признаки:

•увеличение ЩЖ;

•гипоэхогенную и неоднородную структуру.

Выявление у больного хронического аутоиммунного тиреоидита - показание к оценке функции ЩЖ.

ЛЕЧЕНИЕ

Хронический аутоиммунный тиреоидит обычно не требует лечения. Показанием к лечению считают нарушение функции ЩЖ. Показанием к хирургическому лечению служит большой зоб с синдромом сдавления органов средостения.

Тиреоидит Риделя

Фиброзный тиреоидит Риделя - крайне редкое заболевание. Этиология неизвестна. Заболевание характеризуется интенсивным фиброзом железы с инвазией фиброзных волокон через ее капсулу и фиброзом окружающих структур.

Больные предъявляют жалобы на дискомфорт в области шеи. Щитовидная железа обычно увеличена, резко уплотнена («каменистой плотности»), безболезненна при пальпации. Обычно поражены обе доли. Функция железы часто сохранена, при поражении всей железы может развиться гипотиреоз. Нередко фиброзный тиреоидит сочетается с пролиферацией фиброзной ткани вне ЩЖ и приводит к развитию медиа-

стинального и ретроперитонеального фиброза, фиброзного холангита, а также фиброза слюнных и слезных желез.

Заболевание можно заподозрить на основании клинических данных. Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования, выполненного после хирургической декомпрессии. Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ неинформативна. Описаны спонтанные ремиссии заболевания.

Амиодарониндуцированная дисфункция щитовидной железы

Амиодарон (кордарон♠) - богатое йодом антиаритмическое лекарственное средство III класса, которое до сих пор широко используют для лечения различных нарушений сердечного ритма. Вследствие высокого содержания йода амиодарон способен оказывать комплексное воздействие на ЩЖ, которое варьирует от изменения тестов, оценивающих функцию ЩЖ (эутиреоидной гипертироксинемии), до явных нарушений ее функции. Сразу после начала терапии амиодароном повышается сывороточная концентрации Т4 и снижается уровень Т3, в основном за счет торможения периферической конверсии Т4 в Т3. Уровень ТТГ также повышается сразу после начала терапии амиодароном. Все изменения носят преходящий характер, исчезают обычно к концу 3-го месяца лечения и не являются проявлением дисфункции ЩЖ. У 14-18% лиц, получающих амиодарон, возможно развитие нарушений функции ЩЖ.

Вариант вызванного амиодароном нарушения функции ЩЖ в значительной степени зависит от йодообеспечения региона. У больных, проживающих в областях с высоким потреблением йода, чаще развивается амиодарониндуцированный гипотиреоз, а в регионах с низким потреблением йода - амиодарониндуцированный тиреотоксикоз.

Амиодарониндуцированный гипотиреоз

Амиодарониндуцированный гипотиреоз чаще обнаруживают у женщин и лиц старшего возраста. Предшествующий амиодарониндуцированный тиреотоксикоз значительно увеличивает риск амиодарониндуцированного гипотиреоза. Диагноз амиодарониндуцированного гипотиреоза, так же как и гипотиреоза другой этиологии, подтверждают с помощью стандартных лабораторных тестов. Следует помнить, что преходящее повышение ТТГ в течение первых месяцев лечения наблюдается почти у всех больных, получающих амиодарон, и не требует лечения. Принципы заместительной терапии L-тироксином* не отличаются от таковых при гипотиреозе другой этиологии.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Известны 2 типа амиодарониндуцированного тиреотоксикоза.

•Тип I развивается вследствие индуцированной йодом избыточной продукции тиреоидных гормонов ЩЖ лицами, уже имеющими какое-либо ее заболевание. Хроническое избыточное употребление йода может привести к развитию автономного тиреотоксикоза (функциональной тиреоидной автономии ЩЖ) у больных узловым зобом или сделать явной латентно протекавшую болезнь Грейвса.

•Тип II - тиреотоксикоз «утечки» - результат индукции амиодароном деструктивного тиреоидита у лиц с неизмененной ЩЖ.

Дифференциальная диагностика амиодарониндуцированного тиреотоксикоза I и II типа не представляет затруднений в тех случаях, когда причиной амиодарониндуцированного тиреотоксикоза I служит автономный тиреотоксикоз (функциональная автономия ЩЖ), и затруднен, когда в основе развития тиреотоксикоза лежит болезнь Грейвса (табл. 59-10). Затрудняет дифференциальную диагностику также наличие смешанных форм заболевания. Определенную помощь в дифференциальной диагностике амиодарониндуцированного тиреотоксикоза I и II типа может оказать оценка свободных тиреоидных гормонов. При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе I типа, связанном с болезнью Грейвса, обнаруживают значительное повышение Т4 и Т3, в то время как при деструктивном тиреоидите Т3 значительно не повышается. Кроме того, у больных амиодарониндуцированным тиреотоксикозом I типа, связанным с болезнью Грейвса, наблюдают повышение титра антител к рецептору ТТГ.

Таблица 59-10. Отличия типов амиодарониндуцированного гипотиреоза

Критерий

I тип

II тип

Зоб, узлы щитовидной железы

Часто присутствуют

Обычно отсутствуют

Захват I123

Нормальный или повышенный

Низкий

Интерлейкин-6

Незначительно повышен

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Значительно повышен

Допплеровское сканирование

Увеличенный или нормальный кровоток

Сниженный кровоток

Основное лечение

Тионамиды

Глюкокортикоиды

ЛЕЧЕНИЕ

В отличие от амиодарониндуцированного гипотиреоза, лечение амиодарониндуцированного тиреотоксикоза связано с большими трудностями. Больным амиодарониндуцированным тиреотоксикозом I типа

назначают большие дозы тионамидов (тиамазол - тирозол*, мерказолил* в дозе 40-60 мг/сут или пропилтиоурацил в дозе 600800 мг/сут). При амиодарониндуцированном тиреотоксикозе II типа показана терапия глюкокортикоидами (дозы преднизолона варьируют от 15 до 80 мг/ сут) в течение 7-12 нед. В случае затруднений в определении типа амиодарониндуцированного тиреотоксикоза или подозрении на смешанный вариант рекомендуют комбинацию тионамидов и глюкокортикоидов. В случае неуспешного лечения некоторые авторы рекомендуют тотальную или субтотальную тиреоидэктомию.

Узловые образования щитовидной железы (узловой нетоксический зоб)

Узлом ЩЖ называют образование, которое при пальпации и/или ультразвуковом исследовании отчетливо определяется как отличное от окружающей паренхимы. Узлом в ЩЖ может проявляться любое ее заболевание, узловые образования - самая частая патология ЩЖ. По данным пальпации, распространенность узлов ЩЖ (узлового зоба) в общей популяции составляет 3- 7%, по данным УЗИ - 20-76%.

ПАТОГЕНЕЗ

Развитие узловых образований в ЩЖ связывают с генетически детерминированной гетерогенностью тироцитов. Гетерогенность тироцитов проявляется различным ростовым потенциалом клеток, различной способностью к йодинации. В результате появляются клоны тироцитов, обладающие более высокой пролиферативной активностью, способные давать начало узловым образованиям. В йоддефицитных регионах большой вклад в патогенез узлов вносит дефицит йода, который, с

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

одной стороны, усиливает продукцию ТТГ и чувствительность тироцитов к его действию, с другой - усиливает продукцию ростовых факторов (ИРФ-

1, ЭРФ и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Единственным клиническим проявлением узлового зоба может быть лишь факт наличия узла ЩЖ. При очень больших размерах узла (узлов), расположении его за грудиной могут появиться симптомы сдавления органов средостения: нарушение глотания, охриплость голоса и т.д. Часть узлов ЩЖ со временем становятся автономными и вызывают тиреотоксикоз. Подавляющее число узловых образований - доброкачественные, распространенность рака среди узлов ЩЖ составляет 5-10%.

Облучение головы и шеи в анамнезе

Облучение всего тела перед трансплантацией костного мозга

Рак щитовидной железы в семейном анамнезе (родственники первой линии родства)

Пребывание в зоне Чернобыля в возрасте до 14 лет

Быстрый рост узла, охриплость голоса

Фиксация узла к окружающим тканям

ДИАГНОСТИКА

При клинической оценке обращают внимание на факторы, увеличивающие риск злокачественности узла ЩЖ (табл. 59-11). Определяют функцию ЩЖ, выявляя тем самым гиперфункционирующие узлы, и выполняют морфологическую диагностику для исключения злокачественных узлов и подозрительных на злокачественные. В качестве первого шага оценивают концентрацию ТТГ в сыворотке крови. Если уровень ТТГ низкий (<0,5 мМЕ/л), определяют свободный Т3 и свободный Т4, если высокий (>4,5-5 мМЕ/л) - свободный Т4 и антитела к тиреоидной пероксидазе. Рутинное измерение тироглобулина не рекомендуют. Кальцитонин определяют при наличии в семейном анамнезе медуллярного рака. Сцинтиграфию выполняют при низком значении ТТГ, в йоддефицитных регионах - при пограничных значениях ТТГ.

Таблица 59-11. Факторы, увеличивающие риск злокачественности узла в щитовидной железе

УЗИ ЩЖ позволяет выявить, действительно ли в ЩЖ есть узел, уточнить его локализацию, а также определить, есть ли другие узлы.

Тонкоигольную аспирационную биопсию и цитологическое исследование полученного материала выполняют при наличии любого (негиперфункционирующего) узла, размер которого превышает 1 см.

ЛЕЧЕНИЕ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Хирургическое лечение показано при выявлении злокачественных узлов и подозрительных на злокачественные. Доброкачественные по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии узлы наблюдают. Доброкачественные узлы оперируют, если они оказываются автономными, большими настолько, что приводят к синдрому сдавления или косметическим дефектам, а также если выявлена сопутствующая болезнь Грейвса. Рост доброкачественного узла, по некоторым данным, также считают показанием к хирургическому лечению.

Глава 60. ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Физиология

Надпочечники расположены над верхними полюсами почек, в окружающей их клетчатке. И гистологически, и эмбриологически надпочечники представляют собой 2 разных органа:

•корковый слой - образован из мезенхимальной ткани;

•мозговой слой - нейроэктодермального происхождения.

В 3 зонах коркового слоя образуются основные классы стероидных гормонов.

•В наружной клубочковой зоне образуются минералокортикоиды, основной из которых - альдостерон.

•Промежуточная пучковая зона является источником кортизола и некоторых других глюкокортикоидов.

•Во внутренней сетчатой зоне продуцируются надпочечниковые андрогены, главным образом дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭС), андростендион и небольшое количество эстрогенов.

Меньшую часть, около 10% надпочечника, составляет мозговой слой, являющийся источником катехоламинов - адреналина и норадреналина.

Схема биосинтеза надпочечниковых стероидов представлена на рис. 60-1.

ФУНКЦИЯ ГОРМОНОВ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Альдостерон и другие минералокортикоиды, связываясь со специфическими рецепторами в дистальных почечных канальцах, вызывают увеличение реабсорбции натрия, секреции калия и ионов водорода, что приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и гипокалиемии. Синтез альдостерона надпочечниками регулируется в основном гиперкалиемией и ангиотензином II. Последний под действием ренина увеличивает синтез и активность альдостеронсинтетазы в клубочковой зоне надпочечников. Продукция ренина юкстагломерулярным

Рис. 60-1. Схема биосинтеза надпочечниковых стероидов. Ферменты, участвующие в биосинтезе надпочечниковых стероидов: 1 - 3-гидроксистероиддегидрогеназа; 2 - 17-гидроксилаза; 3 - 17,20-лиаза; 4 - 21-гидроксилаза; 5 -альдостеронсинтетаза; 6 - 11гидроксилаза

аппаратом почек, в свою очередь, возрастает в ответ на гиповолемию, снижение плазменной концентрации натрия и повышение стимуляции симпатической нервной системы. Адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ) оказывает незначительный эффект на продукцию альдостерона. Тормозят высвобождение альдостерона надпочечниками:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•высокая концентрация его в плазме;

•восстановление объема циркулирующей крови;

•нормализация артериального давления с уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы.

Кортизол и другие глюкокортикоиды, связываясь с экспрессируемыми многими тканями организма глюкокортикоидными рецепторами 2-го типа и их изоформами, участвуют в регуляции метаболизма углеводов, жиров, белков, кальция, процессах воспаления, оказывают влияние на иммунную систему, распределение воды в организме и поведенческие реакции. Кортизол обладает слабым минералокортикоидным эффектом, который может усиливаться в условиях хронической гиперкортизолемии. Основные эффекты глюкокортикоидов перечислены в табл. 60-1. У здоровых людей продукцию кортизола надпочечниками стимулирует АКТГ и другие продуцируемые совместно с ним пептиды в составе проопиомеланокортина. В свою очередь, высвобождение

АКТГ из гипофиза регулируется кортикотропин-рилизинг-гормоном и аргинин-вазопрессином. Кортизол по принципу отрицательной обратной связи подавляет секрецию как АКТГ, так и кортикотропинрилизинг-гормона. Важной особенностью кортизола и регулирующих его продукцию пептидов считают циркадный ритм секреции с максимальной концентрацией в плазме крови в ранние утренние часы и минимальной - к полуночи.

Таблица 60-1. Эффекты глюкокортикоидов

Действие на углеводный обмен:

-увеличивают содержание глюкозы в крови;

-увеличивают глюконеогенез в печени и почках;

-увеличивают синтез гликогена в печени;

-увеличивают резистентность периферических тканей к инсулину; -уменьшают поглощение глюкозы периферическими тканями

Действие на обмен кальция и костную ткань:

-стимулируют остеокласты;

-ингибируют остеобласты;

-уменьшают всасывание кальция в кишечнике;

-стимулируют высвобождение паратиреоидного гормона;

-увеличивают экскрецию кальция;

-уменьшают реабсорбцию фосфатов

Действие на жировой обмен:

-увеличивают липолиз Действие на белковый обмен:

-увеличивают протеолиз

Действие на соединительную ткань:

-уменьшают формирование коллагена;

-нарушают формирование грануляционной ткани и заживление ран

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Действие на иммунную систему:

-увеличивают продукцию противовоспалительных цитокинов;

-уменьшают продукцию провоспалительных цитокинов;

-уменьшают воспаление, ингибируя продукцию простагландинов и лейкотриенов;

-ингибируют воспалительный эффект брадикинина, серотонина;

-увеличивают количество нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов;

-снижают количество циркулирующих эозинофилов, базофилов и лимфоцитов, (эффект перераспределения);

-нарушают клеточно-опосредованный иммунитет

Действие на сердечно-сосудистую систему:

-увеличивают сердечный выброс;

-повышают тонус сосудов;

-вызывают задержку натрия;

-оказывают пермиссивный эффект на прессорные гормоны.

Действие на почки:

-увеличивают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию;

-увеличивают клиренс свободной воды ингибируют эффект вазопрессина

Действие на центральную нервную систему:

- нарушают поведение и когнитивные функции

Другие эффекты:

-ингибируют высвобождение адренокортикотропного гормона, кортикотропин-рилизинг-гормона, гормона роста, гонадотропин- рилизинг-гормона

-замедляют рост скелета;

могут вызывать заднюю катаракту

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Дегидроэпиандростерон - основной андроген надпочечников. Из него, как и из других надпочечниковых андрогенов (андростендиона и 11-гидроксиандростендиона), в периферических тканях образуется тестостерон. Известно, что надпочечниковые андрогены принимают участие в формировании вторичных половых признаков у мужчин и женщин, другие их эффекты (особенно дегидроэпиандростерона) в настоящее время активно изучаются. Секреция надпочечниковых андрогенов и эстрогенов контролируется АКТГ.

Клетки мозгового слоя надпочечников (называемые еще хромаффинными из-за специфического коричневого цвета окрашивания солями хрома) синтезируют, хранят и высвобождают в периферическую циркуляцию адреналин и норадреналин. Если адреналин продуцируется только мозговым слоем надпочечников, то норадреналин - еще и периферическими симпатическими нервами. Катехоламины обладают широким спектром действия на сердечно-сосудистую систему (увеличивают частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, сократимость миокарда, ускоряют проводимость, повышают артериальное давление), метаболические процессы. Допамин, предшественник норадреналина, находят в мозговом слое надпочечников и периферической нервной системе. Допамин действует как нейротрансмиттер в центральной нервной системе.

Болезни коры надпочечников

В подавляющем большинстве случаев спектр патологии надпочечников представлен нарушением функции и/или морфологическими изменениями органа. Нарушение функции, в свою очередь, проявляется в гиперпродукции обычно одного из гормонов:

•кортизола (синдром Кушинга);

•альдостерона (первичный альдостеронизм);

•тестостерона или эстрогенов (опухоли, продуцирующие половые гормоны).

При врожденной гиперплазии надпочечников наблюдают сочетание гиперандрогенемии с разной степенью снижения продукции кортизола (при некоторых вариантах) и альдостерона. Гипофункция надпочечников главным образом представлена снижением продукции кортизола (первичной надпочечниковой недостаточностью). Гипоальдостеронизм редко бывает изолированным и обычно наблюдается при сниженной продукции кортизола. Морфологические изменения коры надпочеч-

ников заключаются в наличии доброкачественных и злокачественных новообразований и различного рода гиперплазий. Нарушения функции надпочечников, как правило, сопровождаются изменениями их структуры, в то же время образования в них часто бывают нефункционирующими.

Первичная надпочечниковая недостаточность

Первичная недостаточность коры надпочечников (ПНН, болезнь Аддисона) - редкое заболевание, заболеваемость составляет 93-140 на 1 млн населения (Arlt W., 2003). Основная причина ПНН (93%) - аутоиммунная деструкция коры надпочечников. Надпочечники могут быть единственным пораженным органом или в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома I или II типа. Чаще других встречается сочетание ПНН, сахарного диабета 1-го типа (СД 1-го типа), хронического аутоиммунного тиреоидита (иногда болезни Грейвса), которое носит название аутоиммунного полигландулярного синдрома II типа, или синдрома Шмидта. Обычно его выявляют у женщин среднего возраста. Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа встречается редко, начинается в детстве и включает гипопаратиреоз, слизисто-кожный кандидоз и надпочечниковую недостаточность. При I типе аутоиммунного полигландулярного синдрома можно обнаружить также хронический агрессивный гепатит, алопецию, витилиго. Гипогонадизм чаще встречается при I типе аутоиммунного полигландулярного синдрома, пернициозная анемия примерно с одинаковой частотой при I и II типе.

Инфекции, приводящие к развитию ПНН, включают туберкулез и грибковое поражение (гистоплазмоз, кокцидиомикоз). Ассоциированные со СПИДом инфекции (например, цитомегаловирусная) могут быть также причиной ПНН. Лимфома надпочечников или метастазы опухолей (чаще других молочной железы, легких, почек) нечасто вызывают развитие ПНН.

Адренолейкодистрофия - связанное с Х-хромосомой заболевание (носители - женщины, болеют - мужчины). Характеризуется наряду с ПНН поражением центральной нервной системы. Поскольку ПНН может предшествовать проявлению со стороны ЦНС, следует во всех случаях идиопатической ПНН у мужчин исключать адренолейкодистрофию. Причины ПНН перечислены в табл. 60-2.

Таблица 60-2. Причины первичной надпочечниковой недостаточности

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников

Изолированная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Аутоиммунный полигландулярный синдром I типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром II типа

Инфекции

Туберкулез

Грибковая инфекция (гистоплазмоз, кокцидиомикоз)

СПИД

Цитомегаловирусная инфекция

Кровоизлияние в надпочечники

Сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)

Тромбоз, эмболии

Коагулопатии

Инфильтративные процессы

Метастатическое поражение обоих надпочечников

Лимфома

Саркоидоз

Амилоидоз

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Гемохроматоз

Врожденные заболевания

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (дефицит 21α-гидроксилазы, 11-гидроксилазы, 3β-о1-дегидрогеназы, 20,22десмолазы)

Адренолейкодистрофия, адреномиелонейропатия, семейный дефицит глюкокортикоидов

Врожденная адренальная гипоплазия

Ятрогенные причины

Билатеральная адреналэктомия

Лечение антикоагулянтами

Лекарства, нарушающие продукцию стероидов (митотан, аминоглутетимид, метирапон, трилостан, кетоконазол, рифампицин)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi