Литература / Внутренние болезни том 2

Терапевтический подход

Экзогенные простагландины

Эрадикация H. pylori, подавление секреции соляной кислоты

Примечание. НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

ЛЕЧЕНИЕ

Больных с обострением неосложненной язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат больные:

-с впервые выявленной язвой желудка;

-осложненным и часто рецидивирующим течением;

-выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении;

-язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

Диетотерапия

Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копченые блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару.

Медикаментозное лечение

Язвенная болезнь, ассоциированная с H. pylori. Около 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной

болезни желудка ассоциированы с Н. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения III (2005) лечение язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (то есть направленной на уничтожение микроорганизмов) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям:

-уничтожению Н. pylori не менее чем в 80% случаев;

-возникновению побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев;

-продолжительности курса терапии 10-12 дней.

В качестве терапии рекомендуют использование следующих схем.

• Трехкомпонентную схему, которая включает любой из блокаторов Н+-, К+-зависимой АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) в стандартных дозах в сочетании с 2 антибактериальными препаратами - кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 10 дней. Учитывая высокую распространенность в России штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительно сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень рН для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н+-, К+-зависимой АТФазы).

• Альтернативой 3-компонентной схемы считают квадротерапию на основе препарата висмута. Она включает блокатор Н+-, К+- зависимой АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. К антибиотикам резерва относят левофлоксацин, фуразолидон, рифамицин.

При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжелых сопутствующих

заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы.

Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум 2 диагностических методов, причем при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологического, морфологического) необходимо исследование 2 образцов из тела желудка и одного - из антрального отдела. Цитологический метод для подтверждения эрадикации неприменим. Дыхательный уреазный тест с изотопом 13С и определение Н. pylori с помощью ПЦР в кале как неинвазивные признаны основными методами диагностики инфекции Н. pylori.

Неудачи при эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма Н. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего, производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС; если и после этого эрадикации достичь не удается, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерий в организме больного в течение года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные схемы лечения.

Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori. Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н2-рецепторов, блокаторы Н+-, К+-зависимой АТФазы - в обычных дозах.

Хирургическое лечение

Абсолютные показания:

-перфорация;

-профузное кровотечение;

-стеноз, сопровождаемый выраженными эвакуаторными нарушениями;

-малигнизация. Относительные показания:

-многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе;

-пенетрирующие язвы;

-язвы, резистентные к лекарственной терапии.

При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Существуют 2 подхода к профилактической лекарственной терапии обострений язвенной болезни.

•Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, омепразолом по 20 мг/сут). Применяют при неэффективности эрадикационной терапии, осложнениях язвенной болезни (кровотечении или перфорации), сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, при которых необходим прием НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

•Профилактическая терапия «по требованию». Подразумевает прием антисекреторных ЛС при появлении симптомов обострения язвенной болезни - в первые 2-3 дня в полной суточной дозе, а затем в течение 2 нед - в половинной дозе. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в противном случае проводят ФЭГДС и другие

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. pylori.

ПРОГНОЗ

Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение 1-го года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.

41.3. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки желудка. По заболеваемости и смертности в России занимает 2-е место среди злокачественных новообразований (заболеваемость составляет 40 случаев на 100 000 населения). Мужчины болеют примерно в 2 раза чаще женщин. Рак желудка редко развивается у лиц моложе 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют различные классификации рака желудка, основанные на клинических, морфологических, эндоскопических данных. Международная TNM-классификация рака желудка (Tumor - первичная опухоль, Nodulus - поражение регионарных лимфатических узлов, Metastasis - отдаленные метастазы; табл. 41-10) базируется на определении степени распространения опухолевого процесса. В настоящее время принято отдельно выделять ранний рак желудка (небольшая, диаметром до 3 см опухоль, расположенная в пределах слизистой и подслизистой оболочек, без проникновения в мышечную оболочку стенки желудка и без метастазов, соответствует T1N0M0), характеризуемый хорошим прогнозом (после резекции желудка 5-летняя выживаемость составляет 95%). Эндоскопические классификации рака желудка см. далее, в разделе «Эндоскопическая диагностика». Патоморфологическую классификацию рака желудка см. ниже, в подразделе «Патоморфология».

Таблица 41-10. Международная TNM-классификация рака желудка (4-е изд.)

ЭТИОЛОГИЯ

Причина развития рака желудка неизвестна. Факторы, предрасполагающие к развитию рака желудка, многообразны, их разделяют на экзогенные и эндогенные.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Экзогенные факторы

•Канцерогены. Выявлена связь курения и частого употребления в пищу продуктов, содержащих различные консерванты, нитраты. Канцерогенными свойствами обладают не сами нитраты, а их производные (нитриты, нитрозамины, нитрозамиды), которые образуют нитратредуцирующие бактерии при низкой кислотности желудочного сока (рН - 5,0 и выше). Известно, что аскорбиновая кислота - антагонист этих соединений.

•Инфекция H. pylori. Рак желудка нередко развивается на фоне хронического атрофического гастрита, ассоциированного с Н. pylori. Атрофию и дисплазию, возникающих на этом фоне, считают предраковыми заболеваниями. В 1994 г. Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло Н. pylori к канцерогенам 1-го класса для человека, т.е. канцерогенам, имеющим безусловную связь с возникновением рака желудка.

Эндогенные факторы

•Перенесенная операция по поводу язвенной болезни желудка (риск повышается примерно в 2,4 раза).

•Дисплазия эпителия высокой степени, особенно по кишечному типу (как правило, развивается при рефлюксе желчи из двенадцатиперстной кишки). Особенно опасна неполная кишечная метаплазия.

•Витамин В12-дефицитная анемия, первичные и вторичные иммунодефициты, болезнь Менетрие, аденоматозы.

•Рак желудка связан с мутациями генов р53, АРС, k-ras. Потеря гетерозиготности с большей частотой наблюдается в следующих участках хромосомы: 17р (локус гена р53), 5q (локус гена APQ) и 18q (локус гена DCQ).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ Гистоморфология

Основные гистологические формы рака желудка приведены в табл. 41-11. Высокодифференцированные аденокарциномы обычно развиваются медленно и поздно метастазируют. Низкодифференциро-

ванные формы рака желудка более злокачественны: раньше метастазируют, хуже поддаются лечению.

Таблица 41-11. Гистологические формы рака желудка

Дифференцированные формы рака желудка

Аденокарцинома

Папиллярный

Тубулярный

Муцинозный

Перстневидно-клеточный

Недифференцированные раки желудка

Крупноклеточный

Мелкоклеточный

Другие злокачественные опухоли желудка

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Неходжкинские лимфомы желудка

Лейомиосаркомы

Редкие злокачественные опухоли желудка

Фибросаркомы

Метастатические карциномы (метастазы рака молочной железы, легкого, меланомы)

Макроморфология

Экзофитные опухоли обычно прорастают в просвет желудка и отграничены от здоровых тканей. Такой рост отличается меньшей злокачественностью.

•Полиповидная опухоль (3-10% случаев) часто локализуется на малой кривизне и обычно имеет вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или полипа на длинной ножке багрового цвета с поверхностью, покрытой эрозиями, отложениями фибрина. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. Ее размеры очень вариабельны - от нескольких миллиметров до гигантской опухоли, занимающей весь просвет желудка.

•Блюдцеобразный (чашеобразный) рак - опухоль на широком основании, с распадом в центре, в виде язвы с высокими валикообразными краями, состоящими из опухолевой ткани. Дно раковой язвы неровное, покрыто грязно-серым или темнокоричневым налетом. В кратере язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды. Опухоль резко отграничена от здоровой ткани. Если опухоль расположена на малой кривизне, она может приобретать инфильтративный рост.

•Бляшкообразный рак - редкая форма (1% случаев). Макроскопически представляет собой белесоватые или сероватые утолщения

слизистой оболочки до 1-2 см в диаметре, иногда с изъязвлениями. Эндофитные опухоли, разрастаясь, захватывают прилежащие участки стенки желудка, инфильтрируя и распространяясь по ним во все стороны.

•Язвенно-инфильтративный рак - самый частый среди эндофитных (60% случаев). Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном. Размеры язвы вариабельны. Окружающие язву участки инфильтрированы опухолевой тканью, прорастающей во все слои стенки желудка и прилежащие органы. Стенка желудка утолщена, уплотнена. Вокруг опухоли слизистая оболочка атрофична, ригидна, без нормальных складок. Опухоль чаще всего локализуется в выходном отделе желудка, на малой кривизне и в субкардиальном отделе. Рано дает метастазы.

•Диффузный фиброзный рак (скирр) по частоте занимает 2-е место и составляет 25-30% всех раков желудка. Чаще локализуется в выходном отделе, циркулярно суживая его и распространяясь на весь желудок, значительно уменьшая его размеры. Стенка желудка утолщена, ригидна. Складки слизистой оболочки также утолщены, с множественными изъязвлениями. Инфильтрация может захватывать связки желудка, в результате чего он подтягивается к печени, задней брюшной стенке, поджелудочной железе и др. Часто развивается раковый лимфангиит.

•Диффузный коллоидный рак - редкий вид опухоли, распространяющийся главным образом в подслизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизистых оболочек - масс, образующихся из содержащих слизь клеток. Стенка желудка значительно утолщена, на разрезе из нее вытекает слизь. Желудок может быть сильно увеличен. Примерно в 10-15% случаев бывают смешанные или переходные формы опухоли.

Метастазирование

Рак желудка метастазирует тремя путями.

• Лимфогенным - наиболее частым. Раковые клетки попадают в лимфатические сосуды при их прорастании или из межтканевых промежутков.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Гематогенным - возможен, если опухоль прорастает в просвет кровеносных сосудов. При этом чаще всего опухолевые клетки попадают в печень.

•Имплантационным метастазированием - при прорастании опухолью серозной оболочки желудка опухолевые клетки слущиваются

с ее поверхности. Попадая в просвет брюшной полости, они могут оседать на париетальной или висцеральной брюшине. Наиболее типичные метастазы - Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Снижение массы тела отмечают у 80% больных, быстрое насыщение при еде - у 65%, анорексию - у 60%. У 50% больных бывают дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном обследовании, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцлера.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка.

•Лихорадочный вариант. Возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39-40 °С с максимальным подъемом в утренние часы, резистентна к антибиотикам.

•Отечный вариант. Отеки возникают в результате гипопротеинемии. Развивается при длительном нарушении питания.

•Желтушный вариант. Возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.

•Геморрагический (анемический) вариант. Развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.

•Тетанический вариант. Возникает при стенозе привратника.

•Кишечный вариант. Сопровождается запором или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли.

•Экзофитный рак. Прорастает в просвет желудка, дает скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение.

•Эндофитный рак. В течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудение).

По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от ее локализации.

•Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем - рвота съеденной пищей.

•Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.

•Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным проявлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпигастральной области.

•Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая манифестирует симптомами язвенноподобного синдрома - поздними ночными («голодными») болями.

Рентгенологическое исследование. Правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет предположить наличие ранней стадии рака желудка у 40% больных. Наиболее важные рентгенологические признаки раннего рака следующие:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•участки перестройки рельефа слизистой оболочки, ограниченные по площади, с утолщением и хаотичным расположением складок или стойким утолщением хотя бы одной из них;

•сглаженность складок слизистой оболочки на небольшом участке, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

На поздних стадиях для экзофитных форм рака желудка характерен симптом краевого или центрального (реже) дефекта наполнения («плюсткань»): контуры его бугристые, складки, подходящие к опухоли, обрываются у ее основания. Опухоль четко отграничена от неизмененной слизистой оболочки. Характерным симптомом блюдцеобразного рака желудка (при распаде экзофитной опухоли) считают наличие депо бария в центре дефекта наполнения («минус-ткань»).

Для эндофитного рака в связи с особенностями роста особое значение имеет изучение изменений рельефа слизистой оболочки. Характерные признаки: отсутствие складок, деформация желудка в виде циркулярного сужения выходного отдела, укорочение малой кривизны, разогнутость ее угла, уменьшение внутренних размеров желудка (на более поздних стадиях).

Эндоскопическая диагностика. Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка приведена в табл.

41-12.

•К выступающему раку относят экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5-2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. Его окраска обычно ярче окраски окружающей слизистой оболочки, что в определенной степени обусловлено кровоизлияниями и изъязвлениями. При воздействии инструментальном и биопсии возникает кровоточивость. Новообразование обычно смещается вместе со слизистой оболочкой относительно подлежащих тканей.

•Приподнятый рак представляет собой образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений. Этот подтип встречается редко (до 4% случаев). Чаще опухоли имеют углубление в центре и выбухание по краям.

•Плоский рак виден в виде уплотненного участка слизистой оболочки округлой формы, лишенного типичного рельефа слизистой оболочки, ригидного при воздействии инструментальном.

•Углубленный рак визуально характеризуется четко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, расположенными несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки. В области углубления обнаруживают участки интактной слизистой оболочки в виде островков и неровных выступов.

•Вогнутый рак представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщенными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.

Таблица 41-12. Эндоскопическая классификация раннего рака желудка

I тип - выступающий (protruded).

II тип - поверхностный (superficial):

-приподнятый (elevated);

-плоский (flat);

-углубленный (depressed).

III тип - вогнутый (excavated)

Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны. В связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсию, хромогастроскопию, люминесцентную эндоскопию). Люминесцентная эндоскопия - выявление раннего рака желудка путем изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Хромогастроскопия основана на способности слизистой оболочки активно поглощать (абсорбировать) красители в участках

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

кишечной метаплазии и дисплазии. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования множественных биопсий.

Эндоскопическая классификация развитого рака желудка приведена в табл. 41-13.

Таблица 41-13. Эндоскопическая классификация развитых форм рака желудка

Полиповидный рак желудка

Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак желудка) Инфильтративная раковая язва Диффузный инфильтративный рак желудка

Полиповидный рак. Четко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием. Поверхность опухоли может быть гладкой, бугристой и узловатой. Нередко видны изъязвления разнообразной формы, покрытые некротическим налетом. Чаще опухоли одиночные, реже - множественные и отделены друг от друга участками непораженной слизистой оболочки.

Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак). Имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, четко отграниченной от

окружающей ткани. Края язвы неровные, подрытые, в виде утолщенного вала, возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки. На некоторых участках дно как бы наплывает на край, и он приобретает форму гребня, а вся язва - блюдца или чаши. Дно, как правило, неровное, покрыто налетом от грязно-серого до темно-коричневого цвета. Отмечается повышенная кровоточивость краев язвы, окружающая слизистая оболочка атрофична.

Инфильтративная раковая язва. Имеет нерезко выраженные края, которые в некоторых местах отсутствуют, и ее бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить изза грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких нерезко отграниченных друг от друга дефектов, расположенных на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.

Диффузный инфильтративный рак. При подслизистом росте опухоли ее эндоскопическая диагностика трудна и основывается на косвенных признаках: на ригидности стенки органа в месте поражения, едва уловимой сглаженности рельефа и бледной окраске слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина злокачественного рельефа: пораженный участок несколько выбухает, складки неподвижные, застывшие, плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка безжизненная, в ее окраске преобладают серые тона. Отмечают уменьшение эластичности стенки органа и сужение его полости. Даже небольшое нагнетание воздуха сопровождается его срыгиванием и болезненными ощущениями.

В случаях присоединения инфекции и развития воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и проводить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследования биопсийного материала играют решающую роль в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

Эндосонография. Эндосонография позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

При УЗИ и КТ органов брюшной полости и малого таза обнаруживают метастазы в печень и метастаз Крукенберга (в яичник). Метастатическое происхождение этих образований возможно доказать лишь путем их гистологического исследования (биопсии) во время хирургического вмешательства (диагностической лапаротомии и лапароскопии). При подтверждении их злокачественной природы стадия рака желудка определяется как IV (М1).

Лабораторная диагностика. Анемию вследствие хронической кровопотери и токсического воздействия метаболитов опухоли на красный костный мозг наблюдают у 60-85% больных. В 50-90% случаев реакция на скрытую кровь в стуле положительна. Желудочное содержимое исследуют на повышение активности р-глюкуронидазы и уровень кислотности.

Дифференциальная диагностика

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Рак желудка необходимо дифференцировать от язвенной болезни желудка и доброкачественных опухолей желудка (полипов и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз рака желудка.

Язвенная болезнь желудка. Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

•неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и наползанием другого края;

•неправильная форма (амебоподобная);

•зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой оболочки;

•края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие грануляции;

•слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, кровоточит;

•дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое;

•изъязвления краев язвы;

•основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краев.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причем образцы ткани надо брать как из края такой язвы, так и из ее дна.

Полипы желудка. Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (≥2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На верхушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отек, некроз, т.е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, сочность ненарушенной слизистой оболочки обычно свидетельствуют о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них - гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40% случаев). В связи с этим полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли (лейомиома, ксантома). Встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли - ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выражена, цвет слизистой оболочки не изменен (исключение: ксантома имеет выраженную желтую окраску).

ЛЕЧЕНИЕ

Характер лечения рака желудка жестко определяется стадией заболевания.

•Стадии I и II. Показана радикальная хирургическая операция. Как самостоятельные виды лечения ни химио-, ни лучевую терапию не применяют.

•Стадия III. Комбинированная или паллиативная операция в сочетании с адъювантной терапией. При неоперабельности рака желудка проводят комбинированную терапию (лучевую и химиотерапию).

•Стадия IV. Показана химиотерапия. Может быть использована лучевая терапия в случае болезненных местных метастатических поражений.

Хирургическое лечение

Единственным радикальным методом лечения остается хирургический. Химио- и лучевую терапию как самостоятельные методы применяют только при противопоказаниях к операции (например, при IV стадии рака желудка). Объем операции выбирают индивидуально, с учетом локализации, распространенности и стадии рака желудка, а также общего состояния больного.

При единичном краевом метастазе в печень или яичник нередко проводят радикальную операцию, несмотря на М1 (IV стадию). Подобные операции относят к условно радикальным.

Основные типы радикальных оперативных вмешательств

•Дистальная субтотальная резекция желудка.

•Проксимальная субтотальная резекция желудка.

•Гастрэктомия.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• Комбинированная гастрэктомия с дополнительной резекцией прорастаемого опухолью органа (поджелудочной железы, толстой кишки и т.д.), овариэктомией (при метастазе Крукенберга), резекцией печени (при единичном краевом метастазе в печень), спленэктомией (при поражении лимфатических узлов в воротах селезенки). Опухоль с желудком, комплексом лимфатических узлов и резецируемые органы удаляют единым блоком.

Радикальные операции сопровождают резекцией большого и малого сальников и расширенной лимфаденэктомией по ходу чревного ствола (С), общей печеночной (Н) и селезеночной (L) артерий, аорты (А). Это определяет объем (радикальность) и, соответственно, название операции. Например: гастрэктомия с лимфаденэктомией - HCLA.

Паллиативные операции. Направлены на восстановление проходимости ЖКТ, снижение риска желудочного кровотечения и уменьшение опухолевой интоксикации организма. Их применяют при осложнениях, вызванных неоперабельной опухолью. В последнее время для обеспечения проходимости пищевода при стенозах используют эндоскопическое введение стентов, которые препятствуют сужению просвета пищевода прорастающей опухолью. При невозможности установки стента накладывают гастростому для питания больного. Основные типы паллиативных операций:

•паллиативная резекция желудка;

•наложение гастроэнтероанастомоза;

•гастростомия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения рака желудка малоэффективна. В некоторых случаях при раке кардиального отдела и у неоперабельных больных проводят лучевую терапию источниками высоких энергий. В одной трети случаев после облучения происходят временное уменьшение размеров опухоли и улучшение проходимости кардиальной части желудка.

Химиотерапия

Химиотерапию как самостоятельный метод лечения применяют только при неоперабельных формах рака желудка. Попытки лечения путем моноили полихимиотерапии показали определенную эффективность фторурацила и тегафура (у 18-30% больных опухоль частично регрессирует). В настоящее время наиболее часто используют полихимиотерапию по схемам FAM I, FAM II (фторурацил, доксорубицин, митомицин). Химиотерапию проводят курсами с расчетом суммарной курсовой и суточной доз (по массе или площади тела больного). Химиотерапия, как правило, сопровождается рядом побочных эффектов:

-угнетением кроветворения (миелосупрессией);

-желудочно-кишечными расстройствами (тошнотой, рвотой, грибковыми поражениями слизистых оболочек);

-токсическим поражением органов (сердца, печени, почек, легких, нервной системы);

-локальным повреждением тканей в месте введения.

При химиотерапии большое значение имеет ежедневный контроль показателей крови ввиду риска развития лейкопении, тромбоцитопении.

Параллельно назначают иммуностимулирующие препараты (молграмостим, кальция фолинат). В критических случаях прибегают к переливанию препаратов крови (лейкоцитарной массы), прямому переливанию крови. Рвота при химиотерапии, как правило, центрального генеза, поэтому целесообразно использование противорвотных средств. При тяжелом общем состоянии больного, истощении, обширных метастазах, карциноматозе брюшины, при кровотечениях из распадающейся опухоли противоопухолевые препараты не показаны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Ближайшие результаты хирургического лечения зависят от объема операции и общего состояния больного. Послеоперационная летальность в среднем составляет 10-17% (табл. 41-14). Отдаленные результаты во многом зависят от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Неблагоприятен прогноз при низкодифференцированном раке и скирре. Рядом исследований доказано некоторое увеличение продолжительности жизни больных при применении адъювантной лучевой и химиотерапии. Средняя продолжительность жизни этой группы больных составляет 8 мес.

Таблица 41-14. Пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка

Уровни инвазии

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi