Литература / Внутренние болезни том 2

•гипертрофией миокарда левого желудочка;

•нарушениями сердечного ритма (преимущественно желудочковыми);

•диастолической, а позднее и систолической сердечной недостаточностью .

Рано появляющиеся у больных акромегалией артериальная гипертензия и нарушения углеводного обмена способствуют быстрому прогрессированию кардиопатии.

Акромегалия связана с повышенным риском формирования полипов и рака толстой кишки. Данные о более высокой частоте злокачественных опухолей других локализаций недостоверны.

Основная причина смерти у больных акромегалией, не лечившихся или неправильно лечившихся, - сердечно-сосудистые и респираторные заболевания.

ДИАГНОСТИКА

При подозрении на акромегалию оценивают базальный уровень ГР, инсулиноподобного фактора роста-1, а также выполняют глюкозотолерантный тест и определяют уровень ГР через 1-2 ч после употребления глюкозы. Отсутствие (недостаточное) снижения ГР подтверждает акромегалию. Следует помнить о том, что у 20% больных отмечают парадоксальное повышение ГР в глюкозотолерантном тесте. Больным назначают также пролактин и для исключения гипопитуитаризма - другие гипофизарные гормоны, при необходимости оценивают резервы гипофиза. С помощью МРТ гипофиза оценивают размеры и расположение аденомы. Как правило, выполняют периметрию и при необходимости оценивают неврологический статус.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение (транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза) считают лечением выбора для большинства больных с микроаденомой и многих - макроаденомой. Успех операции зависит от опыта хирурга, размера и расположения аденомы. Излечение после операции наблюдают у 70% больных с микроаденомой и менее чем у 50% с макроаденомой. К осложнениям оперативного лечения относят:

•гипопитуитаризм (20%);

•несахарный диабет (3%);

•местные осложнения, включающие ринорею (5%).

Аналоги соматостатина (октреотид и длительнодействующие аналоги - сандостатин лар*, ланреотид) используют как дополнение к операции или лучевой терапии. В качестве первой линии терапии аналоги соматостатина применяют при противопоказаниях к оперативному лечению или невозможности его выполнения, у женщин репродуктивного возраста, когда необходимо сохранение фертильности, а также при желании больного. Парентеральное введение длительнодействующих аналогов соматостатина приводит к нормализации ГР и инсулиноподобного фактора роста-1 у 50-70% больных. Частичное уменьшение размеров опухоли наблюдают в 50% случаев. Агонисты допамина могут быть использованы в качестве дополнительного лечения, особенно при выявлении соматомаммотрофной аденомы или если больной предпочитает пероральную терапию парентеральной (табл. 58-8).

Таблица 58-8. Осложнения терапии аналогами соматостатина

Желудочно-кишечные расстройства (преходящие) (30%). Камни в желчном пузыре (асимптоматически) (30%). Нарушение толерантности к глюкозе. Асимптоматическая брадикардия. Гипотироксинемия. Боли в местах инъекций

Лучевая терапия показана в случае неполного удаления опухоли, резистентности или непереносимости медикаментозного лечения. ГР снижается на 50% в течение первых 2 лет, затем продолжает медленно снижаться. Нормализации ГР у 35% больных достигают в течение 10 лет, у 50-60% больных развивается гипопитуитаризм.

АКТГ-продуцирующая аденома (болезнь Кушинга)

АКТГ-продуцирующая аденома составляет 10-15% всех опухолей гипофиза и 80% всех случаев эндогенного гиперкортицизма.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза встречается в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Поскольку клиническая симптоматика появляется довольно рано, большинство больных на момент постановки диагноза имеют микроаденому.

Хроническая неподавляемая секреция АКТГ кортикотрофной аденомой приводит к гиперплазии надпочечников и гиперпродукции кортизола. Гиперкортизолизм вызывает подавляющее большинство клинических симптомов, обнаруживаемых при болезни Кушинга (см. главу «Надпочечники»).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

См. главу «Надпочечники».

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза - редкая причина тиреотоксического синдрома и опухолей гипофиза. Заболевание подозревают при клинических и биохимических признаках тиреотоксикоза, но нормаль-

ном или повышенном уровне ТТГ. Для дифференциальной диагностики с синдромом резистентности к ТТГ определяют а- субъединицу гликопротеиновых гормонов (она будет повышенной при ТТГ-продуцирующей аденоме) и МРТ гипофиза. При МРТ гипофиза обнаруживают, как правило, образование кистозно-солидного строения. Хирургическая операция - первый шаг в лечении больных с ТТГ-секретирующими аденомами гипофиза. Поскольку в большинстве случаев опухоль не может быть удалена полностью, хирургическое лечение дополняют медикаментозной (аналогами соматостатина) или лучевой терапией.

Аденомы гипофиза, секретирующие гонадотропины

Гонадотрофные аденомы (аденомы, секретирующие ЛГ, ФСГ или их субъединицы) встречаются довольно часто, но диагностируют их редко и поздно, так как признаки гормональной секреции у больных, как правило, отсутствуют, а клинические симптомы появляются только при больших размерах опухоли. Визуальные нарушения (битемпоральная гемианопсия), головная боль, симптомы внутричерепной гипертензии и поражение черепных нервов могут быть первыми признаками заболевания. Наличие макроаденомы подтверждают с помощью МРТ гипофиза. Окончательный диагноз часто устанавливают после операции и гистологического исследования опухоли.

Недостаточность передней доли гипофиза (гипопитуитаризм)

Гипопитуитаризм - снижение продукции одного или нескольких гормонов передней доли гипофиза. Синдром может развиться вследствие патологии самого гипофиза или в результате поражения гипоталамуса и снижения продукции его гормонов. Дефицит гормонов гипофиза может быть врожденным, но чаще бывает приобретенным и развивается вследствие поражений гипофиза различного генеза (табл. 58-9). Изолированная недостаточность ГР или гонадотропинов обычно возникает вследствие генетических нарушений. К недостатку нескольких гипофизарных гормонов приводят опухоли, операции или облучение гипофиза, а также инфильтративные и воспалительные процессы в нем.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления гипопитуитаризма зависят от того, продукция какого гормона утрачена и насколько быстро произошла эта утрата. При остром повреждении гипофиза (например, при кровоизлиянии) первой страдает продукция АКТГ и развивается надпочечниковая недостаточность. В случае хронического поражения (в частности, при медленнорастущих питуитарных аденомах) первой снижается продукция ГР и гонадотропинов. Дефицит ГР у детей приводит к задержке роста, у взрослых - к абдоминальному ожирению и некоторым метаболическим нарушениям (табл. 58-10). Дефицит гонадотропинов (вторичный гипогонадизм) сопровождается нарушением менструального цикла, фертильности, развитием остеопении у женщин и снижением сексуальной функции, нарушением фертильности у мужчин. Снижение продукции ТТГ (вторичный гипотиреоз) вызывает нарушение роста у детей и симптомы гипотиреоза у детей и взрослых. Клиническая картина вторичной надпочечниковой недостаточности сходна с таковой при первичной надпочечниковой недостаточности (ПНН). В отличие от ПНН, при дефиците АКТГ обычно сохранена продукция надпочечниками минералокортикоидов, в результате у больных не обнаруживают повышенного солевого аппетита, гиперкалиемии. Кроме того, отсутствует связанная с высоким уровнем АКТГ гиперпигментация. Дефицит пролактина приводит к недостаточной лактации (или ее отсутствию). Однако недостаточная продукция пролактина развивается крайне редко, только в случае полного разрушения передней доли гипофиза. При большинстве форм гипопитуитаризма уровень пролактина высокий (эффект ножки гипофиза). Этот эффект развивается в результате прекращения тормозящего влияния допамина на высвобождение пролактина (из-за повреждения ножки гипофиза опухолью или другим объемным процессом).

Таблица 58-9. Причины гипопитуитаризма

Врожденные дефекты:

Инфильтративные процессы в

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

- дефекты транскрипционных факто-

гипоталамо-гипофизарной области

ров;

Лимфоцитарный гипофизит.

- дисплазия или аплазия гипофиза;

Гемохроматоз.

- энцефалоцеле;

Саркоидоз.

- врожденные гипоталамические

Гистиоцитоз Х.

синдромы (Прадера-Вилли, Лоренса-

Гранулематозный гипофизит

Муна-Бидля, Каллмана, синдром пер-

вичного пустого турецкого седла

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

и пр.)

Травма гипоталамо-гипофизарной области

Хирургическая операция. Облучение гипофиза. Травма головы

Инфекционные процессы

Грибковая инфекция (гистоплазмоз). Паразитарная инфекция (токсоплазмоз).

Туберкулез. Пневмоцисты

Неопластические процессы гипоталамо-гипофизарной области

Питуитарные аденомы. Параселлярные образования (менингиома, герминома, глиома и др.). Кисты кармана Ратке. Краниофарингиома. Гипоталамическая гамартома, ганглиоцитома.

Метастатическое поражение гипофиза (злокачественные опухоли молочной железы, легкого, толстой кишки). Лимфома. Менингиома

Сосудистые нарушения

Апоплексия гипофиза.

Связанные с беременностью инфаркты

(диабетический, послеродовой некроз).

Серповидноклеточная анемия.

Аневризмы ветвей внутренней сонной

артерии

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Таблица 58-10. Симптомы дефицита гормона роста у взрослых Нарушение психологического комфорта.

Депрессия, нарушение самоконтроля.

Ощущение болезни.

Беспокойство.

Повышенная социальная изоляция.

Плохая переносимость холода.

Уменьшение толерантности к физической нагрузке.

Тонкая, сухая кожа, холодные конечности.

Снижение мышечной силы.

Снижение минеральной плотности костной ткани.

Снижение качества жизни

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

При поражении задней доли гипофиза развиваются полиурия и полидипсия из-за снижения продукции АДГ. Если причиной гипопитуитаризма служит объемное поражение гипофиза, развиваются неврологические и офтальмологические симптомы. По данным эпидемиологических исследований, больные гипопитуитаризмом чаще и раньше умирают от сердечно-сосудистых заболеваний.

Гипопитуитаризм должен быть заподозрен у всех больных, перенесших операцию на гипофизе, облучение его или тяжелую травму головы. Следует также исключать гипопитуитаризм при наличии у больного гипогонадизма, бесплодия или необъяснимого гипотиреоза. При подозрении на гипопитуитаризм, наряду с определением уровня гормонов аденогипофиза (АКТГ, ГР, ТТГ, ЛГ,ФСГ, пролактина), оценивают концентрацию в сыворотке крови гормонов периферических эндокринных желез: кортизола, Т4, эстрадиола (у женщин) и тестостерона (у мужчин). Снижение концентрации гормонов периферических эндокринных желез при отсутствии повышения питуитарных гормонов с высокой вероятностью свидетельствует о наличии гипопитуитаризма. Диагноз гипопитуитаризма однако, часто требует выполнения специальных тестов, оценивающих резервы гипофиза (табл. 58-11).

Таблица 58-11. Диагностические тесты, используемые при подозрении на гипопитуитаризм

Гормон

Тест

Определяемые показатели и время забора крови

Интерпретация теста

ГР*

Инсулинотолерантный тест (тест с инсулиновой гипогликемией): простой инсулин в дозе 0,05-0,15 ЕД/кг массы тела внутривенно

Глюкоза плазмы крови и ГР: за 30 мин до теста и на 0, 60, 120-й мин теста

При снижении глюкозы в плазме крови <2,2 ммоль/л у здоровых ГР должен быть >3 мкг/л

АКТГ**

Инсулинотолерантный тест (тест с инсулиновой гипогликемией): простой

инсулин 0,05-0,15 ЕД/

кг массы тела внутривенно

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Глюкоза плазмы крови и кортизол: за 30 мин до теста и на 0, 30, 60, 90-й

мин теста

При снижении глюкозы в плазме крови <2,2 ммоль/л у здоровых кортизол должен быть >20 мкг/л (>500 нмоль/л)

ТТГ***

Определение базальных концентраций ТТГ и Т4

ТТГ и Т4 в крови утром

Низкий св. Т4 и нормальный или сниженный ТТГ указывают на вторичный гипотиреоз

Гормон

Тест

Определяемые показатели и время забора крови

Интерпретация теста

ЛГ, ФСГ

Определение базальных концентраций ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЛГ, ФСГ, тестостерон, эстрадиол в крови утром

Уровень ФСГ (позже ЛГ) повышен у женщин в период постменопаузы, при аменорее, низком уровне эстрадиола. Нормальные или сниженные значения ЛГ, ФСГ указывают на вторичный гипогонадизм у женщин репродуктивного возраста.

Низкий тестостерон при нормальных значениях ФСГ, ЛГ указывает на вторичный гипогонадизм у мужчин

Примечания: ГР - гормон роста; АКТГ - адренокортикотропный гормон; ТТГ - тиреотропный гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; Т4 - тироксин.

*Для выявления дефицита ГР используют и другие тесты (с аргинином, L-допой, гормон роста-рилизинг-гормоном).

**Для выявления дефицита АКТГ используют также тест с синактеном♠ (см. «Первичная надпочечниковая недостаточность»), метирапоном♠.

***Для выявления дефицита ТТГ (равно как и пролактина) используют тест с тиротропинрилизинг-гормоном.

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительная терапия гормонами периферических эндокринных желез, включающая глюкокортикоиды, тиреоидные и половые гормоны, гормон роста и при необходимости вазопрессин, высокоэффективна и относительно безопасна (табл. 5812). Больной, получающий глюкокортикоиды, должен помнить о необходимости увеличения дозы лекарства в случае стресса, болезни и подобных состояний.

Таблица 58-12. Лечение гипопитуитаризма

Гормон передней доли гипофиза, недостаток которого обнаружен

Лечение

АКТГ

Гидрокортизон в дозе 10-20 мг утром, 5-10 мг днем; кортизона ацетат* в дозе 25 мг утром, 12,5 мг вечером

ТТГ

Левотироксин натрия в дозе 75-150 мкг/сут

ФСГ, ЛГ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Мужчины: тестостерона энантат* в дозе 200 мг внутримышечно каждые 2 нед; тестостерон (гель) в дозе 5 мг в день. Женщины: циклическая терапия эстрогенами/прогестероном;

для восстановления фертильности: гонадотропины

ГР

Соматропин (соматотропин человека*)в дозе 0,20,4 мг/сут подкожно в зависимости от пола и возраста

АДГ

Десмопрессин в дозе 5-20 мкг 2 раза в день интраназально

Примечания: АКТГ - адренокортикотропный гормон; ТТГ - тиреотропный гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ГР - гормон роста; АДГ - антидиуретический гормон.

Заболевания задней доли гипофиза

Задняя доля гипофиза (нейрогипофиз) формируется аксонами гипоталамических нейросекреторных клеток, клеточные тельца которых локализуются в области паравентрикулярных и супраоптических ядер гипоталамуса. Секреторными продуктами этих клеток являются АДГ (аргинин-вазопрессин) и окситоцин.

Гранулы, содержащие АДГ, мигрируют по аксонам в заднюю долю гипофиза, где хранятся и при необходимости секретируются. Некоторая часть гормона выделяется непосредственно в ЦНС, а затем - в системный кровоток. Действуя на почечные собирательные трубочки через V2-рецепторы, АДГ уменьшает экскрецию воды и концентрирует мочу. Стимуляция расположенных в сосудистой стенке V1-рецепторов приводит к вазоконстрикции. Основными стимулами секреции АДГ служат высокая осмолярность плазмы и снижение сосудистого объема. С другой стороны, избыток свободной воды и низкая осмолярность плазмы угнетают секрецию АДГ. Осмотические рецепторы, ответственные за высвобождение АДГ, локализуются в мозге.

Несахарный диабет

Несахарный диабет - заболевание, характеризуемое уменьшением секреции или действия АДГ и приводящее в результате к выделению неадекватно большого количества гипотоничной мочи.

ЭТИОЛОГИЯ

Несахарный диабет подразделяют на центральный и нефрогенный. Кроме того, среди полиурических синдромов принято выделять первичную полидипсию и гестационный несахарный диабет.

При центральном несахарном диабете специфические структуры гипоталамуса теряют способность к секреции, а иногда и синтезу АДГ в ответ на увеличение осмолярности. Как следствие, разведенный гломерулярный фильтрат не концентрируется в собирательных трубках и выделяется большое количество разведенной мочи. Сывороточная осмолярность в результате

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

увеличивается, развиваются жажда и вторичная полидипсия. Плазменная концентрация АДГ в такой ситуации неопределяемая или неадекватно низкая по отношению к существующей осмолярности плазмы.

Нефрогенный несахарный диабет развивается в результате нечувствительности почек к действию АДГ. Разведенный гломерулярный фильтрат, как и при центральном несахарном диабете, поступает в собирательные трубки и выделяется в виде большого количества гипотоничной мочи. Механизм появления жажды и полидипсии аналогичен таковому при центральном несахарном диабете. Однако, в отличие от последнего, уровень АДГ высокий или неадекватно высокий по отношению к плазменной осмолярности.

Первичная полидипсия может быть разделена на 3 подвида:

•дипсогенную полидипсию - расстройство, в результате которого возникают сильная жажда, полидипсия. Развивающаяся в результате полиурия носит вторичный характер;

•психогенную полидипсию - не связана с усилением жажды, а полиурия, вероятно, является проявлением психоза;

•ятрогенную полидипсию - следствие рекомендаций увеличить потребления жидкости.

Гестационный несахарный диабет - редкое состояние, возникающее во время беременности, при котором наблюдают более быструю, чем в общей популяции, деструкцию АДГ.

Причины центрального несахарного диабета

В качестве причин центрального несахарного диабета рассматривают:

•инфильтративные и неопластические процессы в гипоталамогипофизарной области;

•хирургические или лучевые вмешательства на гипоталамусе и гипофизе;

•тяжелые травмы головы;

•сосудистые повреждения;

•инфекционные процессы в гипоталамо-гипофизарной области;

•идиопатический несахарный диабет.

Причины нефрогенного несахарного диабета

Нефрогенный несахарный диабет может быть:

•врожденным (генетически детерминированным);

•приобретенным;

•связанным с действием некоторых лекарств.

Врожденный нефрогенный несахарный диабет - редкая, обычно семейная форма полиурии. Приобретенный нефрогенный несахарный диабет может быть следствием инфильтративных поражений почек, инфарктов почек с новообразованием сосудов, серповидноклеточной анемии и т.д. Многие лекарственные препараты могут привести к развитию нефрогенного несахарного диабета, в частности:

•лития карбонат;

•рифампицин;

•цисплатин;

•амфотерицин В;

•аминогликозиды.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi