Литература / Внутренние болезни том 2
.pdf
Обеспечение продукции половых гормонов
Нейроэндокринные клетки супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, длинные отростки которых образуют заднюю долю гипофиза (нейрогипофиз), содержит вазопрессин (антидиуретический гормон - АДГ) и окситоцин. Эти нейрогипофизарные гормоны главным образом, обеспечивают сохранение воды в организме (АДГ), сокращение гладкой мускулатуры матки и секрецию молока (окситоцин).
Образования гипофиза
Образования гипофиза могут быть обнаружены на основании клинических признаков или выявлены случайно при МРТ или КТ головного мозга. Чаще всего образованием гипофиза оказывается аденома
гипофиза. Кроме того, краниофарингиома, киста кармана Ратке, арахноидные, дермоидные кисты, глиома, менингиома, инфильтративные и воспалительные процессы (гипофизит, саркоидоз, гистиоцитоз Х, инфекции) и некоторые другие патологические процессы могут вызывать структурные изменения гипофиза и феномен «образование гипофиза».
Аденомы гипофиза
Аденомы гипофиза составляют примерно 15% всех интракраниальных опухолей. Большинство аденом гипофиза - микроаденомы, размер которых не превышает 10 мм. Их обнаруживают на основании клинических симптомов (признаков гиперсекреции одного или нескольких гормонов) или случайно выявляют при визуализации гипофиза (МРТ, КТ головного мозга). Макроаденомы (опухоли размером 10 мм и более) могут не сопровождаться гормональными нарушениями, приводить к гипопитуитаризму или гиперсекреции одного или нескольких гормонов. Кроме того, макроаденомы могут вызывать визуальные дефекты (нарушение полей зрения) из-за повреждения оптической хиазмы и неврологические (головную боль, симптомы внутричерепной гипертензии и поражение черепных нервов) проявления. Опухоли гипофиза крайне редко бывают злокачественными, но могут иметь инвазивный рост. Аденомы гипофиза можно классифицировать согласно варианту представленных гормональных нарушений (табл. 58-2).
Таблица 58-2. Классификация аденом гипофиза
Клетки, представленные в аденоме
Продукт (гормон)
Клинические синдромы
Лактотрофы
Пролактин
Гипогонадизм, галакторея
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Соматотрофы
Гормон роста
Акромегалия/гигантизм
Кортикотрофы
АКТГ
Болезнь Кушинга
Соматомаммотрофные клетки
Гормон роста, пролактин
Акромегалия, гипогонадизм, галакторея
Клетки, способные к продукции разных гормонов
Любые гормоны
В зависимости от гормонов
Гонадотрофы
ФСГ, ЛГ, их субъединицы
Гипогонадизм или отсутствие симптомов
Тиротрофы
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ТТГ
Гипертиреоз
«Нулевые» клетки (онкоциты)
Отсутствует
Гипопитуитаризм
Пролактинома и гиперпролактинемия
Пролактинома (пролактинсекретирующая аденома) встречается чаще других и составляет 40-50% всех аденом гипофиза. Гиперпролактинемия - синдром, развивающийся вследствие различных физиологических и патологических состояний и сопровождающийся повышенной продукцией пролактина гипофизом (табл. 58-3). Уровень пролактина повышается при беременности и лактации. Сон, коитус, физическая нагрузка сопровождаются повышением пролактина. Некоторые лекарственные препараты (см. табл. 58-3) могут не только повышать пролактин, но и вызывать клинические симптомы гиперпролактинемии. Большие опухоли гипоталамо-гипофизарной области могут вызывать гиперпролактинемию за счет сдавления ножки гипофиза и снижения ингибирующего влияния допамина на секрецию пролактина (синдром ножки).
Таблица 58-3. Причины гиперпролактинемии
Физиологические:
Патологические:
- сон;
поражение гипоталамуса:
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
-прием пищи;
-воспалительные заболевания
-боль;
и опухоли;
- овуляция;
поражение гипофиза:
- коитус;
-пролактинсекретирующие адено-
- беременность;
мы;
-лактация;
-акромегалия;
-раздражение соска молочной железы;
-болезнь Кушинга;
-стресс;
-синдром ножки гипофиза;
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
-физическая нагрузка
-синдром пустого турецкого седла
Лекарственные препараты:
Другие причины:
-трициклические антидепрессанты;
-гипотиреоз;
-селективные ингибиторы обратного
-хроническая почечная недостаточ-
захвата серотонина;
ность;
-фенотиазины;
-цирроз печени;
-опиаты, кокаин;
-синдром поликистозных яичников;
-галоперидол;
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
-травма грудной клетки;
-метоклопрамид;
-операции на грудной клетке;
-резерпин;
-герпес zoster
-метилдопа;
-блокаторы медленных кальциевых
каналов;
-ингибиторы ангиотензинпревращаю-
щего фермента (не у всех больных);
-Н2-блокаторы (не у всех больных);
-эстрогены
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У женщин гиперпролактинемия приводит к нарушению менструальной функции, галакторее, нарушению фертильности (табл. 58-4). Минеральная плотность костей у женщин с гиперпролактинемией на 20-25% ниже, чем у здоровых, причем потеря костной массы коррелирует со степенью выраженности гипоэстрогенемии. Связанный с гиперпролактинемией гипогонадотропный гипогонадизм довольно рано развивается и у мужчин, однако только 1-2% мужчин с гиперпролактинемией жалуются на снижение либидо, потенции и эректильную дисфункцию. Первыми жалобами у мужчин часто бывают вызванные большими размерами опухоли нарушения полей зрения и головная боль.
Таблица 58-4. Клинические проявления гиперпролактинемии у женщин и мужчин
Женщины
Мужчины
Аменорея, олигоменорея, бесплодие
Головная боль, нарушение полей зрения
Галакторея, снижение либидо
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
Снижение либидо, эректильная дисфункция
Остеопения, остеопороз
Галакторея, гинекомастия, бесплодие
Головная боль, нарушение полей зрения
Остеопения, остеопороз
Прибавка массы тела, изменение настроения
Прибавка массы тела, изменение настроения
ДИАГНОСТИКА
Выявление повышенного уровня пролактина требует тщательного сбора анамнеза и исключение физиологических причин, лекарственных препаратов и патологических состояний, приводящих к неопухолевой гиперпролактинемии (табл. 58-5). Кроме того, следует убедиться, что причиной повышения пролактина не является макропролактин - комплекс «пролактиниммуноглобулин», который имеет высокий молекулярный вес, низкую биологическую активность и не продуцируется пролактиномой.
После исключения неопухолевой гиперпролактинемии для подтверждения наличия образования в гипофизе выполняют МРТ. Пролактинсекретирующие опухоли диагностируют чаще у женщин, чем у мужчин. У женщин чаще обнаруживают микроаденомы, у мужчин - макроаденомы. Следует помнить, что сывороточная концентрация пролактина коррелирует с размером пролактиномы. Сочетание макроаденомы с не очень высоким уровнем пролактина свидетельствует скорее всего о
синдроме ножки гипофиза. Следует также помнить о возможности сочетания неопухолевой гиперпролактинемии и нефункционирующего или продуцирующего другие гормоны образования гипофиза.
У части больных гиперпролактинемию аденомы гипофиза не обнаруживают (либо она менее 2 мм, либо это гиперплазия лактотрофов, либо неопухолевая гиперпролактинемия)
Таблица 58-5. Основные диагностические шаги при оценке гиперпролактинемии
Подтвердить повышение уровня пролактина. Исключить другие причины гиперпролактинемии. Визуализировать опухоль (магнитно-резонансная томография). При наличии макропролактиномы оценить питуитарную функцию и наличие неврологических и офтальмологических нарушений
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение гиперпролактинемии зависит от ее причины. Гиперпролактинемия, связанная с первичным гипотиреозом, легко устраняется адекватной заместительной терапией тиреоидными гормонами. При выявлении гиперпролактинемии, вызванной лекарственными препаратами, последние желательно отменить (заменить другими). В случае невозможности отмены лекарственных препаратов, приводящих к симптоматической гиперпролактинемии, возможно назначение агонистов допамина.
В подавляющем большинстве случаев первым шагом в лечении (табл. 58-6) пролактинсекретирующих опухолей гипофиза является назначение агонистов допамина (бромокриптина, каберголина). Агонисты допамина приводят к нормализации пролактина у 80-90% больных. У 80% больных макроаденомами удается уменьшить размер последних на 25%. Нормализация функции яичников наблюдается у 90% женщин, тестикулярная функция восстанавливается хуже, до 50% мужчин требуется заместительная терапия тестостероном.
Каберголин лучше переносится, чем бромокриптин, и имеет меньшее количество побочных эффектов. Появившиеся, однако, в литературе сообщения о связи длительного приема каберголина с клапанными поражениями сердца указывают на необходимость осторожного использования этого лекарственного средства и выполнения ЭхоКГмониторинга клапанного аппарата.
Таблица 58-6. Лечение пролактинсекретирующих опухолей гипофиза
Бромкриптин начинают с 0,25-0,5 таблетки 1 раз в день с едой на ночь, дозу постепенно увеличивают до 2,5 мг 2-3 раза в день.
Каберголин начинают с 0,25 мг 1 раз в неделю, увеличивая до 0,5 мг 1-2 раза в неделю.
Сывороточный пролактин оценивают через 1-2 мес.
Если есть визуальные дефекты, визуальную активность мониторируют. МРТ повторяют через 3-6 мес или раньше, если зрение не улучшается
Хирургическое лечение пролактиномы рекомендуют при отсутствии эффекта или в случае плохой переносимости медикаментов. Лучевую терапию используют крайне редко.
Акромегалия
Акромегалия - клинический синдром, вызванный длительной гиперсекрецией ГР. У детей (до закрытия зон роста) хроническая избыточная продукция ГР приводит к развитию гигантизма. Более 90% больных акромегалией имеют доброкачественную моноклональную аденому гипофиза, другие причины гиперсекреции ГР (опухоли, продуцирующие ГРРГ, эктопическая продукция ГР и ГРРГ карциноидом, опухолями поджелудочной железы, легких и других органов, наследственные синдромы) встречаются редко. До 40% ГР-продуцирующих аденом могут одновременно секретировать и пролактин (соматомаммотрофные аденомы).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболеваемость составляет 4-6 на 1 млн населения. Акромегалия встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Диагностируют заболевание чаще в 40-45 лет. Клинические симптомы и метаболические нарушения при акромегалии развиваются в результате действия на органы и ткани как ГР, так и инсулиноподобного фактора роста-1. Продукция последнего в печени значительно возрастает в условиях хронической гиперсекреции ГР (табл. 58-7).
Признаками акромегалии считают изменение внешности (огрубение черт лица), увеличение акральных частей тела. Другими характерными чертами акромегалии считают гипергидроз, повышенную сальность кожи, артропатию, карпальный туннельный синдром, синдром ночного апноэ.
Таблица 58-7. Клинические проявления и метаболические нарушения при акромегалии
Симптомы, связанные с увеличением объема тканей и органов:
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi
-увеличение акральных частей тела, включая увеличение мягких тканей рук и ног, грубый голос, прогнатизм, шишковатый лоб;
-увеличение промежутков между зубами, плохое смыкание челюстей;
-артропатия, парестезии, карпальный
-туннельный синдром;
-прибавка массы тела, проксимальная
-мышечная слабость;
-увеличение языка, слюнных желез;
-зоб, гепатомегалия, спленомегалия;
-увеличение почек, предстательной железы;
-повышенные потоотделение, жирность кожи;
-синдром ночного апноэ
Эндокринные и метаболические нарушения:
-нарушение менструального цикла;
-галакторея;
-снижение либидо, потенции;
-инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;
-нарушение толерантности к углеводам;
- сахарный диабет
-гипертриглицеридемия;
-повышение уровня 1,25(ОН)2Б3;
-гиперкальциурия;
-остеопения и остеопороз;
-МЕН 1 (гиперплазия или аденома гипофиза, гиперпаратиреоз, островковоклеточные опухоли)
Симптомы, связанные с воздействием аденомы на рядом расположенные структуры:
увеличение гипофиза, визуальные дефекты, поражение черепных нервов, головная боль, гипопитуитаризм
Длительно существующая акромегалия приводит к развитию специфической акромегалической кардиопатии, которая характеризуется:
Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi