Литература / Внутренние болезни том 2

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Пациенты предъявляют жалобы на увеличение периферических лимфатических узлов, одышку, кашель, слабость, быструю утомля-

емость, проливные поты по ночам, кожный зуд, субфебрилитет или изматывающую лихорадку неправильного типа, беспричинное снижение массы тела.

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, как правило, не спаяны с кожей и безболезненны. У 10-25% больных после приема алкоголя появляются боли в увеличенных лимфатических узлах. Обычно в опухолевый процесс вовлекаются надключичные, медиастинальные, подмышечные лимфатические узлы, но чаще в первую очередь увеличиваются шейно-надключичные лимфатические узлы справа. Поражение лимфатических узлов только выше диафрагмы в момент диагностики обнаруживают у 90% больных, только ниже диафрагмы - у 10%. При значительном увеличении медиастинальных лимфатических узлов у больных появляется сухой кашель. Синдром сдавления, боли в грудной клетке возникают только при очень больших конгломератах узлов средостения. Такие конгломераты могут прорастать в плевру, перикард, легкие, бронхи, пищевод, нередко вовлекается селезенка.

Из нелимфоидных органов чаще всего поражаются легкие. Поражение легочной ткани может носить как очаговый, так и инфильтративный характер, иногда с распадом и формированием полостей. При выявлении полостей заболевание следует дифференцировать от туберкулеза, бактериальной пневмонии, актиномикоза. Значительное увеличение забрюшинных лимфатических узлов сопровождается болями в пояснице.

Примерно у 10-20% больных в процесс вовлекается костный мозг, что можно предположить при стойкой панцитопении. Тем не менее часто подтвердить поражение костного мозга можно только при трепанобиопсии.

Поражение печени редко обнаруживают в начале болезни, однако при прогрессировании заболевания метастазы в нее находят более чем у половины больных. Заподозрить вовлечение в патологический процесс печени можно в случае увеличения ее размеров, выявления в ней очаговых теней в сочетании с повышением более чем в 4 раза активности ЩФ в крови.

Лабораторные и инструментальные исследования

•Общий анализ крови. У части больных отмечают повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз и лимфопению.

•Биохимический анализ крови. Определяют активность ЩФ, ЛДГ, АЛТ, АСТ, концентраций билирубина, креатинина, мочеви-

ны, выявляют признаки биологической активности (содержание α2-глобулина, фибриногена, гаптоглобина и церулоплазмина).

•Рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Позволяет уточнить состояние лимфатических узлов средостения, ткани легких и плевры.

•КТ грудной клетки. Проводят обязательно. Позволяет выявить невидимые на рентгенограммах медиастинальные лимфатические узлы и мелкие очаги в легочной ткани.

•УЗИ печени, селезенки, забрюшинных и внутрибрюшных лимфатических узлов, почек. Целесообразно также проведение УЗИ тех зон периферических лимфатических узлов, которые при пальпации кажутся сомнительными.

•КТ брюшной полости. Показана в сомнительных случаях.

•Методы радиоизотопной диагностики. Позволяют выявить субклиническое поражение костной системы (все зоны патологического накопления изотопа следует подтвердить при рентгенографическом исследовании). Сканирование лимфатических узлов с галлия цитратом - ценный метод, имеющий наибольшее значение после завершения лечения. У больных с исходно большими размерами средостения накопление индикатора в остаточных медиастинальных лимфатических узлах свидетельствует о высокой степени риска раннего рецидива.

•Биопсия лимфатического узла с последующими цитологическим и гистологическим исследованиями полученного материала. Проводят обязательно. При изолированном увеличении медиастинальных или внутрибрюшных лимфатических узлов следует прибегнуть к парастернальной медиастинотомии или лапаротомии.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Двусторонняя трепанобиопсия подвздошной кости.

•Диагностическая лапаротомия со спленэктомией, ревизией внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов и краевой биопсией печени. Используют лишь в диагностически трудных ситуациях.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз лимфогранулематоза устанавливают морфологически. Для морфологического исследования применяют цитологические отпечатки и гистологические препараты, полученные при биопсии опухолевого образования, чаще всего лимфатического узла. Основное условие

гистологической диагностики - выявление характерных многоядерных опухолевых клеток. Субстрат лимфогранулематоза составляет полиморфноклеточная гранулема, образованная реактивными лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками, характерными опухолевыми клетками. Клетки Березовского-Штернберга и клетки Ходжкина расположены преимущественно в центре гранулемы.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные положения противоопухолевой химиотерапии:

•применение ЛС в максимально переносимых дозах;

•проведение не одного, а нескольких курсов лечения даже при достижении полного эффекта после первого.

Программа MOPP (мустарген, винкристин, преднизолон, прокарбазин)/ABVD (доксорубицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) - общепризнанный стандарт лечения лимфогранулематоза. Лучевую терапию применяют для консолидации ремиссии после химиотерапевтического лечения.

Использование гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (ленограстима, филграстима) позволяет проводить более агрессивную химиотерапию. Программа BEACOPP предполагает 2 различающихся по дозам режима: BEACOPP I (базовый) и BEACOPP II (усиленный). Базовый ВЕАСОРР при ИВ-IV стадии лимфогранулематоза позволяет получить полную ремиссию у 92% больных.

В зависимости от распространенности опухолевого процесса проводят 4-8 курсов химиотерапии. После 2, 4, 6 и 8-го курса проводят рестадирование, оценивают противоопухолевый эффект примененной схемы химиотерапии. Через 1 мес после наступления ремиссии и завершения химиотерапии с консолидирующей целью показана лучевая терапия на области, исходно вовлеченные в опухолевый процесс.

Множественная миелома

Множественная миелома - злокачественная опухоль из группы В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний, характеризуемых пролиферацией и накоплением плазматических клеток в красном костном мозге и избыточной продукцией моноклональных Ig (М-компонента) и белка Бенс-Джонса (легких цепей Igk и λ). Определение множественной миеломы как плазмоклеточной опухоли с парапротеинемией не совсем точно, так как существует вариант заболевания, при котором патологические клетки синтезируют Ig, но не секретируют их в кровь (так называемая несекретирующая миелома).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

На множественную миелому приходится до 1% всех злокачественных новообразований и примерно 10% всех гемобластозов. Заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая пика на 7-м десятилетии жизни (в целом - 4 на 100 000 населения). Множественная миелома несколько чаще развивается у мужчин. Средняя продолжительность жизни больных после постановки диагноза составляет 3 года, 10-летняя выживаемость не превышает 5%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины развития множественной миеломы неизвестны. В основе заболевания лежит злокачественная трансформация отдельной В-клетки-предшественницы, что приводит к бесконтрольному синтезу моноклонального Ig (c идентичным типом легкой цепи и эпитопом). От опухолевой трансформации клетки-предшественницы до появления клинических проявлений проходит 20-30 лет. Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свойства - способность прорастать в костную ткань, почки, формируя клиническую картину распространенной многоочаговой опухоли, что и отражено в названии болезни.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют следующие варианты парапротеинемических гемобластозов:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•солитарная плазмацитома;

•тлеющая миелома;

•множественная миелома;

•плазмобластный лейкоз.

Согласно иммунохимической классификации, выделяют 5 основных форм множественной миеломы: G, А, D, E и Бенс-Джонса, к редким формам относят несекретирующую и М-миелому. Частота распределения иммунологических типов миеломы примерно соответствует концентрации различных классов нормальных Ig в сыворотке крови: на G-миелому приходится 60% случаев, A-миелому - 20%, D-миелому - 2%, Е-миелому - менее 0,1%, миелому Бенс-Джонса - 18%.

• Миелома Бенс-Джонса. Отличается от других форм множественной миеломы по клинической картине и лабораторным признакам (М-компонента в крови не обнаруживают, в моче определяют белок Бенс-Джонса). Концентрация белка в сыворотке крови нор-

мальная, поэтому симптомы, обусловленные гиперпротеинемией, отсутствуют.

•Несекретирующая миелома. Встречается в 2% случаев. Характеризуется отсутствием парапротеинов в сыворотке крови и моче. В 85% моноклональный белок выявляют в цитоплазме плазматических клеток при электронной микроскопии. В 15% парапротеин обнаружить не удается - в таких случаях говорят о так называемой истинной несекретирующей миеломе.

•Плазмоклеточный лейкоз. Выделен в самостоятельную нозологическую форму, отличающуюся от множественной миеломы быстрым прогрессированием, наличием значительного количества плазматических клеток в крови, тромбоцитопенией с выраженным геморрагическим синдромом, обширной плазматической инфильтрацией различных органов.

•Плазмоцитома. Редкая форма плазмоклеточной пролиферации, ее частота не превышает 5%. Красный костный мозг при плазмоцитоме не поражается, парапротеин образуется в незначительном количестве либо вообще отсутствует. В течение 3 лет у 30% больных развивается множественная миелома, через 10 лет этот показатель достигает 60%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поражения скелета. Связаны с инфильтрацией костной ткани злокачественными плазматическими клетками, выделяющими цитокины, способствующие образованию остеокластов и разрушению кости. Боли в костях в начальных стадиях заболевания непостоянные, затем они становятся более интенсивными и продолжительными. Нередко возникают патологические переломы. В момент постановки диагноза деструкции костей выявляют у 70% больных. Патологические переломы костей при локальной опухоли зачастую позволяют диагностировать заболевание примерно за 5 лет до появления других клинических и лабораторных признаков. Рентгенологически в плоских и коротких костях (ребрах, грудине, черепе, тазе, позвоночнике), а также в проксимальных эпифизах бедренных и плечевых костей обнаруживают очаги деструкции округлой или овальной формы, с четкими границами, диаметром до 2-3 см. При диффузной форме множественной миеломы развивается общий остеопороз без очагов деструкции.

Гиперкальциемия. Результат деструкции костной ткани развивается у одной трети больных множественной миеломой. Основные проявле-

ния - тошнота, рвота, жажда, слабость, запор, полиурия, артериальная гипотензия, укорочение интервала Q-T на ЭКГ.

Патология почек (миеломная нефропатия). Развивается у 6090% больных и характеризуется протеинурией, отеками и гематурией. Почечная недостаточность возникает приблизительно у 20% больных. Поражение почек при множественной миеломе связано с многими факторами. В основе почечной недостаточности лежит восходящий нефросклероз, обусловленный большой реабсорбционной нагрузкой на проксимальные отделы канальцев вследствие фильтрации больших количеств белка Бенс-Джонса. Гиперурикемия, обусловленная повышенным клеточным распадом, приводит к отложению кристаллов мочевой кислоты в дистальных отделах канальцев, мочеточниках, уретре. Накопление легких цепей Ig или их фрагментов в клубочках приводит к формированию нефротического синдрома.

Синдром гипервязкости. Обусловлен повышенной концентрацией белков в крови. Наблюдают преимущественно при G- и A- миеломах, может проявляться ухудшением зрения, нарушением сознания, носовыми кровотечениями и пр.

Геморрагический синдром. Обусловлен связыванием парапротеинов с мембранами тромбоцитов, факторами свертывания V, VII, VIII, протромбином, фибриногеном с нарушением их функций.

Нарушения гемопоэза. Связаны с инфильтрацией плазматическими клетками красного костного мозга, также имеют значение дефицит эритропоэтина при миеломной нефропатии, дефицит железа вследствие частых кровотечений. Как правило, наблюдают анемию, которая обычно сопровождается уменьшением содержания и других форменных элементов крови.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Иммунодефицит. Связан со снижением концентрации нормальных Ig, уменьшением количества гранулоцитов и нарушением их функций, что в совокупности обусловливает предрасположенность больных к инфекциям.

Амилоидоз. Развивается у 10% больных множественной миеломой.

Криоглобулинемия. Встречается в 2-5% случаев, клинически она проявляется симптомами холодовой аллергии, акроцианозом и синдромом Рейно. Иногда присоединяются трофические изменения конечностей, гангрена пальцев, геморрагии, тромбозы крупных сосудов.

При длительном течении процесса увеличиваются селезенка (в 1531% случаев), печень (в 18-46% случаев), лимфатические узлы, реже поражаются щитовидная железа, надпочечники, яичники, легкие, перикард и ЖКТ. Стадии множественной миеломы приведены в табл. 56-5.

Таблица 56-5. Стадии множественной миеломы

Стадия

Критерии

I

Концентрация гемоглобина - >100 г/л. Концентрация кальция в крови - в норме или <2,6 ммоль/л. Отсутствие очагов костной деструкции. М-компонент: IgG - <50 г/л; IgA - <30 г/л. Протеинурия Бенс-Джонса - <4 г/сут

II

Показатели средние между I и III стадией

III

Концентрация гемоглобина - <85 г/л. Концентрация кальция

в крови - >3 ммоль/л. Массивные костные деструкции. М-компонент:

IgG - >70 г/л; IgA - >50 г/л. Протеинурия Бенс-Джонса - >12 г/сут

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные исследования

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Необходимые исследования при множественной миеломе.

•Клинический анализ крови.

•Биохимический анализ крови: концентрация общего белка, кальция, креатинина, калия, мочевой кислоты.

•Электрофорез белков в сыворотке крови.

•Концентрация нормальных Ig в сыворотке крови.

•Общий анализ мочи.

•Определение суточной протеинурии.

•Электрофорез белков в моче.

•Пункция красного костного мозга и трепанобиопсия.

•Рентгенография костей.

Для постановки диагноза множественной миеломы необходимо получить морфологическое подтверждение плазмоклеточной природы опухоли и выявить парапротеин.

•В подавляющем большинстве случаев выявляют типичный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса. Структурная идентификация М-компонента возможна с использованием методов иммуноэлектрофореза.

•Типичные миеломные клетки округлой или овальной формы, с круглыми, эксцентрично расположенными ядрами и одним или несколькими ядрышками. Иногда плазматические опухолевые клетки могут быть большого диаметра, с 2-3 ядрами и базофильной цитоплазмой.

Диагностические критерии Большие критерии:

•более 30% плазматических клеток в красном костном мозге;

•концентрация парапротеина в крови - более 35 г/л (для IgG) или более 20 г/л (для IgA);

•протеинурия Бенс-Джонса - более 1 г/сут. Малые критерии:

•количество плазматических клеток в красном костном мозге 1030%;

•наличие литических костных очагов;

•концентрация парапротеина в крови - менее 35 г/л (для IgG) или менее 20 г/л (для IgA) и/или протеинурия Бенс-Джонса менее 1 г/сут;

•снижение концентрации нормальных Ig в крови.

Диагноз множественной миеломы устанавливают только при наличии не менее 2 из 3 больших диагностических критериев (обязательно наличие первого из них).

Дифференциальная диагностика

Наибольшие сложности возможны при дифференциальной диагностике с моноклональной гаммапатией невыясненного значения, тлеющей множественной миеломой.

•При моноклональной гаммапатии невыясненного значения клинические проявления отсутствуют, концентрация М- компонента в сыворотке крови - менее 30 г/л, плазматических клеток в красном костном мозге - не более 10%, нет костных деструкций, анемии, гиперкальциемии.

•При тлеющей множественной миеломе клинические проявления отсутствуют, в красном костном мозге более 10% плазматических клеток, концентрация М-компонента в сыворотке крови - более 30 г/л.

ЛЕЧЕНИЕ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Лечение множественной миеломы включает:

•химиотерапию;

•лучевую терапию;

•купирование развивающихся осложнений (гиперкальциемии, синдрома гипервязкости, анемии, патологических переломов и пр.).

При компенсированной множественной миеломе (стадия I), тлеющей миеломе, моноклональной гаммапатии невыясненного значения

от цитостатической терапии воздерживаются и ограничиваются наблюдением (клиническим анализом крови и определением концентрации патологического Ig 1 раз в месяц).

Основание для начала цитостатической терапии - появление признаков прогрессирования процесса (нарастание анемии, гиперкальциемии, появление почечной недостаточности, болевого синдрома, анемии, увеличение концентрации патологических белков в крови и моче). Базовые препараты - ГК. Схема МР (мелфалан по 8 мг/м2 в сутки и преднизолон по 100 мг/сут в течение 4 дней внутрь) оказывает эффект у 50-60% больных, однако полной ремиссии достигают не более чем в 5% случаев, а общая выживаемость не превышает 3 лет. Эта программа показана пациентам старше 70 лет в случае небольшой опухолевой массы, а также больным с тяжелой сопутствующей патологией. Разработаны множественные модификации схемы МР с добавлением винкристина, кармустина, доксорубицина, циклофосфамида и дексаметазона. Альтернативная схема - VAD (винкристин, доксорубицин и дексаметазон). Хотя интенсификация терапии с использованием аутологичной трансплантации гемопоэтических клеток приводит к увеличению частоты полных ремиссий и общей выживаемости больных, основной проблемой остаются рецидивы заболевания. Наиболее распространенный способ поддержания ремиссии после аутотрансплантации - применение интерферона-альфа, иногда в сочетании с дексаметазоном.

Лучевую терапию проводят при крупных очагах костной деструкции, резко выраженных локальных болях, обусловленных переломами, корешковом синдроме при компрессии тел позвонков, а также в случае солитарной плазмоцитомы.

56.5. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Инфекционный мононуклеоз - заболевание, вызываемое вирусом Эпстайна-Барр и проявляющееся лихорадкой, болями в горле, генерализованной лимфаденопатией с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирусом Эпстайна-Барр инфицировано до 80% взрослого населения. Инфекционный мононуклеоз наиболее часто развивается у детей в возрасте до 10 лет. Второй пик заболеваемости приходится на 30 лет.

В настоящее время исследуют роль вируса Эпстайна-Барр в развитии саркомы миндалин, Т-клеточной лимфомы, лимфосаркомы ЦНС, тимомы, саркомы желудка. Высокий титр АТ к этому вирусу определяют при лимфоме Беркитта, назофарингеальной карциноме, смешанно-клеточном варианте лимфогранулематоза, синдроме хронической усталости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вирус Эпстайна-Барр - герпес-вирус, состоящий из 2-нитевой молекулы ДНК, окруженной нуклеокапсидом.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. В детстве первый контакт с вирусом обычно протекает бессимптомно. При первичном инфицировании взрослых развивается типичная клиническая картина. В ротовой полости вирус размножается в эпителии, слюнных железах и криптах миндалин. Из эпителиальных клеток вирус проникает в В-лимфоциты, на которых представлен рецептор для вируса (CD21, рецептор C3d-компонента комплемента). Пролиферация вируса Эпстайна-Барр в лимфоцитах приводит к увеличению объема лимфоидной ткани (в первую очередь, миндалин и лимфатических узлов).

Инфицирование вирусом Эпстайна-Барр приводит к поликлональной активации лимфоцитов с выработкой АТ, направленных как против инфицированных клеток, так и против вирусного капсида. В дальнейшем вырабатывается генерация цитотоксических Т-лимфоцитов, распознающих специфические белки вируса. Вирус может длительно сохраняться в В- лимфоцитах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевание может протекать как бессимптомно - в стертой, абортивной форме, так и с развернутой клинической картиной.

Инкубационный период длится 4-6 нед. Основные симптомы заболевания в продромальный период (за 1-2 нед до появления фарингита, лихорадки и генерализованной лимфаденопатии) - утомляемость и миалгии. Лихорадка может продолжаться от 1-2

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

нед до 1 мес. Увеличение лимфатических узлов, особенно заднешейных, и фарингит, часто осложняющийся стафилококковой ангиной, характерны для первых 2 нед. Увеличение селезенки и печени наиболее выраженно на 2-3-й неделе заболевания.

Наиболее угрожающим в первые 2 нед заболевания является поражение ЦНС, особенно характерное для детей. Развивается клиническая картина менингита и энцефалита с церебральной атаксией, гемиплегиями, поражением лицевого нерва.

К редким проявлениям инфекционного мононуклеоза относят гепатит (возможно, с фульминантным течением), перикардит, пневмонию с вовлечением плевры, интерстициальный нефрит и васкулит.

ДИАГНОСТИКА

При инфекционном мононуклеозе обнаруживают гранулоцитопению, иногда тромбоцитопению, сохраняющиеся в течение месяца. Повышение активности трансаминаз и ЩФ отмечают в 90% случаев, билирубин повышен у 40% больных.

Содержание лейкоцитов в первые 2 нед заболевания повышается до 10-20х109/л, в основном за счет лимфоцитов, до 10% из числа которых составляют атипичные формы. Это большие лимфоциты с широкой, вакуолизированной цитоплазмой и неровными, морщинистыми очертаниями. Среди атипичных лимфоцитов преобладают CD8+-клетки.

Из серологических тестов проводят определение титра АТ:

•IgM к вирусному капсиду обнаруживаются рано и исчезают через 4-6 нед от момента инфицирования;

•IgG к вирусному капсиду образуются в острой фазе и сохраняются в течение всей жизни;

•IgG к раннему Аг появляются в острой фазе и исчезают через 3-6 мес;

•IgG к ядерному Аг определяются через 2-4 мес после начала заболевания и сохраняются в течение всей жизни.

Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическими критериями инфекционного мононуклеоза служат морфологические особенности лимфоцитов. Учитывая связь инфицирования вирусом Эпстайна-Барр с развитием лимфопролиферативных заболеваний, обнаружение у больных серологических маркеров инфекции не гарантирует исключения опухолевого процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия направлена на профилактику или на лечение инфекционных осложнений. Применение ГК не оказывает влияния на течение вирусного процесса и при этом увеличивает риск развития инфекций. Назначение 40-60 мг преднизолона на 2-3 дня показано при выраженной гиперплазии миндалин с высоким риском обструкции дыхательных путей, при доказанном аутоиммунном гемолизе и выраженной тромбоцитопении. Эффективность противовирусных препаратов, действующих подобно ацикловиру, не подтверждена.

Глава 57. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Геморрагический синдром (склонность к появлению кожных геморрагий и кровоточивости слизистых оболочек) развивается вследствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза - при поражениях сосудистой стенки, уменьшении количества тромбоцитов или расстройстве их функций, нарушениях свертывания крови. Из наследственных нарушений гемостаза в терапевтической практике наиболее часто наблюдают тромбоцитопатии, гемофилии А и В, болезнь Виллебранда, а из сосудистых форм - телеангиэктазии. Наиболее частые приобретенные формы геморрагического синдрома - вторичные тромбоцитопении и тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит факторов протромбинового комплекса и геморрагический васкулит. Другие формы наблюдают редко. Следует учитывать, что в последние годы нарушения гемостаза все чаще связаны с приемом ЛС (особенно антиагрегантов и антикоагулянтов).

ТИПЫ КРОВОТОЧИВОСТИ

В клинической практике выделяют 5 типов кровоточивости.

•Гематомный тип. Характерен для гемофилий А и В. Возникают болезненные напряженные кровоизлияния в мягкие ткани, а также в суставы с постепенным нарушением функции опорнодвигательного аппарата.

•Петехиально-пятнистый (синячковый) тип. Наблюдают при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, некоторых нарушениях свертывающей системы, гипо- и дисфибриногенемиях, дефиците факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II).

•Смешанный синячково-гематомный тип. Развивается при выраженном дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитических препаратов,

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX. Проявляется сочетанием петехиально-пятнистых кожных геморрагий с от-

дельными большими гематомами в забрюшинном пространстве, стенке кишки. В отличие от гематомного типа кровоточивости кровоизлияния в суставы возникают крайне редко.

•Васкулитопурпурный тип. Наблюдают при инфекционных и иммунных васкулитах (см. главу «Системные васкулиты»), легко трансформируется в ДВС-синдром и характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы, возможным присоединением нефрита и кишечных кровотечений.

•Ангиоматозный тип. Развивается в зонах телеангиэктазий, ангиом, артериовенозных шунтов и характеризуется упорными локальными геморрагиями, связанными с зонами сосудистой патологии. С определенной долей вероятности предположить патологию сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза можно по особенностям геморрагических проявлений (табл. 57-1).

Таблица 57-1. Признаки нарушения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

Клинические признаки

Нарушения коагуляционного гемостаза

Нарушения сосудистотромбоцитарного гемостаза

Петехии

Редко

Характерны

Расслаивающие гематомы

Характерны

Редко

Поверхностные экхимозы

Чаще большие одиночные

Обычно небольшие множественные

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Гемартрозы

Характерны

Редко

Отсроченная кровоточивость

Характерна

Редко

Кровотечения из порезов и царапин

Минимальные

Длительные, часто интенсивные

Преобладающий пол

Мужской (80-90%)

Женский

Положительный семейный анамнез

Часто

Крайне редко

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

57.1. ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

Тромбоцитопения - уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже 150х109/л. Наиболее частые, а во многих случаях единственные клинические проявления тромбоцитопении - кровоточивость из слизистых оболочек и кожный геморрагический синдром.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. Наследственные тромбоцитопении всегда сопровождаются нарушением функциональных свойств тромбоцитов, поэтому рассматриваются в группе тромбоцитопатий (см. ниже). Приобретенные тромбоцитопении могут быть обусловлены нарушением тромбоцитопоэза, повышенным разрушением тромбоцитов в кровеносном русле или изменением их распределения в организме. Основные факторы, обусловливающие нарушение продукции тромбоцитов, следующие:

•Аплазии кроветворения и нарушение дифференцировки по всем направлениям гемопоэза (апластическая анемия).

•Гибель клеток в красном костном мозге, приводящая к панцитопении (миелодиспластические синдромы).

•Вытеснение всех ростков нормального кроветворения в результате пролиферации мутантной кроветворной клетки (острые лейкозы).

•Вытеснение кроветворной ткани опухолевыми клетками некостномозгового происхождения (метастазы злокачественных новообразований).

•Подавление синтеза ДНК и нарушение деления всех клеток, в том числе и мегакариоцитов (дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты).

•Образование вследствие мутации тромбоцитов с неполноценной мембраной, легко разрушающихся в периферической крови под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

•Прием цитостатических ЛС.

•Прием ЛС, являющихся гаптенами и приводящих к образованиям АТ к мегакариоцитам (гидрохлоротиазида, гидралазина, эстрогенов, диэтилстилбэстрола).

Кровоточивость при тромбоцитопениях, связанных с нарушенным тромбоцитопоэзом, обусловлена дистрофическими изменениями эндотелиальных клеток вследствие выпадения трофической функции тромбоцитов (в норме до 15% циркулирующих тромбоцитов используется для поддержания нормального функционирования сосудистой стенки). Нарушение структуры и формы эндотелиальных клеток приводит к диапедезному проникновению эритроцитов в окружающие ткани и повышению ломкости капилляров.

Повышенное разрушение тромбоцитов в кровеносном русле чаще всего связано с иммунными нарушениями, приводящими к появлению в крови антитромбоцитарных АТ. В частности, при идиопатической тром-

боцитопенической пурпуре происходит синтез АТ класса IgG, которые, фиксируясь к мембране тромбоцитов, нарушают их функцию и способствуют их разрушению в селезенке и печени (срок жизни тромбоцитов уменьшается с 2-3 дней до нескольких минут). Развитие тромбоцитопении при приеме хинидина, дигитоксина, сульфаниламидов, рифампицина, солей золота происходит в связи с выработкой АТ против комплекса, образующегося при фиксации ЛС на мембране тромбоцита.

Тромбоцитопения при ДВС-синдроме связана с избыточным потреблением тромбоцитов (см. ниже «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания»). При тромботической тромбоцитопенической пурпуре уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов обусловлено интенсивной спонтанной агрегацией тромбоцитов в сосудистом русле.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi