Литература / Внутренние болезни том 2

Дифференциальная диагностика

Кроме хронического гастрита дополнительно выделяют так называемые функциональные расстройства желудка, дифференциальная диагностика с которыми крайне затруднительна, поскольку для этого необходима биопсия, которую при хроническом гастрите проводят довольно редко. Хронический гастрит диагностируют эндоскопически и морфологически уже в молодом возрасте, когда есть соответствующая симптоматика, выставляют диагноз хронического гастрита с синдромом функциональной диспепсии.

Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать от язвенной болезни желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальная диагностика с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с множественной прицельной биопсией из наиболее измененных участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В некоторых неясных ситуациях эффективно эндоскопическое УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ

Хронический гастрит обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике. Лечение зависит от типа гастрита, секреторной функции желудка, фазы заболевания и включает определенный диетический ре-

жим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Диетотерапия

Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки), пища - не горячей. При хроническом неатрофическом гастрите исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка (соленые, копченые блюда, маринады, острые приправы и др.). При хроническом атрофическом гастрите, протекающем с секреторной недостаточностью, показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирные мясо и рыбу, овощи и фрукты, соки, кофе. Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудноперевариваемых продуктов (жира, сметаны, сливок), а также продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).

Медикаментозное лечение

Хронический неатрофический гастрит

Эрадикация Helicobacter pylori изложена в разделе «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки».

Антисекреторная терапия. Выделяют 5 основных групп препаратов, влияющих на желудочную секрецию.

•Антациды (табл. 41-4) способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина. Кроме того, алюминийсодержащие антациды обладают цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам. Сравнительная характеристика различных антацидов приведена в табл. 41-5. Антациды целесообразно назначать через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном.

•Неселективные м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метоциния йодид) обладают незначительным антисекреторным эффектом, действие непродолжительно, нередко возникают побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запор, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.), поэтому в настоящее время их применяют крайне редко.

•Селективный м-холиноблокатор бускопан, в терапевтических дозах обладающий меньшим атропиноподобным эффектом, назначают внутрь по 10-20 мг 3-5 раз.

•Из блокаторов Н2-рецепторов гистамина наиболее часто применяют ранитидин (150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки внутрь или внутривенно). При назначении блокаторов Н2-рецепторов следует иметь в виду, что через 2-3 нед их эффективность снижается, и в этом случае надо или увеличивать дозу, или отменять препарат.

•Ингибиторы Н+-, К+-зависимой АТФазы (ингибиторы протонного насоса) - омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол - оказывают выраженное угнетающее действие на кислотообразующую функцию желудка. Суточная доза омепразола и эзомепразола составляет 40 мг (20 мг 2 раза в сутки или 40 мг однократно), лансопразола - 60 мг, рабепразола - 20-40 мг.

Таблица 41-4. Антациды

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Всасывающиеся

Невсасывающиеся

Натрия гидрокарбонат

Алюминия фосфат

Кальция карбонат

Алюминиево-магниевые препараты

Магния оксид

Алюминиево-магниевые препараты с добавлением

натрия алгината

Таблица 41-5. Сравнительная характеристика скорости наступления и продолжительности действия эффекта антацидов

Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку

•Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2-3 нед.

•Висмута трикалия дицитрат по механизму действия близок к сукральфату. Кроме того, он обладает способностью угнетать жизнедеятельность Н. pylori, благодаря чему его используют в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Препарат назначают по 0,24 г 2 раза в сутки (утром и вечером, за 30 мин до еды). Не рекомендуют сочетать висмута трикалия дицитрат с антацидами. Препарат хорошо переносится, но для предупреждения токсического действия висмута на ЦНС и печень продолжительность курса лечения не должна превышать 8 нед. При нарушении функций почек этот препарат не применяют.

Хронический атрофический гастрит

Лекарственную терапию при этой форме проводят только в период обострения.

•Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка (хлористоводородная кислота + пепсин, бетаин + пепсин. Препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки).

•Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы (ферментные препараты, например, креон♠, панцитрат♠, мезим-форте♠).

•Лечение витамин В12-дефицитной анемии (см. главу «Анемии»).

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Фитотерапия. Назначают растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие: настой из листьев

подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столовая ложка на стакан воды) по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в сутки до еды в течение 3-4 нед, сок подорожника по 1 столовой ложке или подорожника большого листьев экстракт по 0,5-1,0 г 3 раза в сутки.

•Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы: никотиновая кислота (1% раствор внутривенно от 1 до 10 мл 10 дней или в/м 3-5 мл 20 дней), инозин по 0,2 г 3 раза в сутки за 40 мин до еды 20-30 дней, витамины В1*, В2*, фолиевая кислота.

•Блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспепсических явлениях (см. ниже, в подразделе «Химический (реактивный) гастрит»).

•В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения III (2005), атрофический гастрит рассматривают как показание к эрадикационной терапии (см. раздел «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»).

Химический (реактивный) гастрит

Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание желчных кислот.

•Для предотвращения заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки применяют блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2-3 нед), которые повышают тонус привратника и внутрижелудочное давление. Основные побочные эффекты метоклопрамида: головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, экстрапирамидные расстройства. Домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически лишен побочных действий. Итоприд (ганатон♠) - новый препарат с комбинированным механизмом действия: антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинестеразы. Он оказывает противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение.

•Для защиты слизистой оболочки желудка от желчных кислот назначают антациды (например, алюминия фосфат) в обычной суточной дозе. Гелеобразные антациды предпочтительнее, так как оказывают более быстрый эффект.

Гигантский гипертрофический гастрит

Необходимо длительное (2-3 мес) лечение. Диета высококалорийная, богатая белками (150-200 г/сут). Из ЛС применяют м- холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов или ингибиторы Н+-,K+-зависимой АТФазы. При резистентной к лечению гипопротеинемии, повторных кровотечениях рекомендуют оперативное лечение.

Физиотерапия

Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано вне стадии обострения. При неатрофическом хроническом гастрите с сохраненной и повышенной

секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2-3 ч после еды (на курортах в Боржоми, Железноводске, Джермуке, Арзни, Миргороде). При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды за 15-20 мин до еды (на курортах в Ессентуки, Трускавце, Моршине, Старой Руссе). Минеральную воду пьют в теплом виде, без газа.

ПРОГНОЗ

При неатрофическом хроническом гастрите прогноз в целом благоприятный. Больные длительный период времени остаются трудоспособными. Заболевание не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии. Менее благоприятный прогноз у больных с гигантским гипертрофическим гастритом и диффузным атрофическим гастритом из-за повышенного риска развития рака желудка.

41.2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения - образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Язвенная болезнь относится к наиболее частым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения) и занимает по распространенности 2-е место после ИБС. В России заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2001 г. составила 157,6 случая на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины, преимущественно до 50 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Расширенная клиническая классификация язвенной болезни приведена в табл. 41-6.

Таблица 41-6. Классификация язвенной болезни

По этиологии

Ассоциированная с H. pylori

Не ассоциированная с Н. pylori

По локализации

Язвы желудка:

-кардиального и субкардиального отделов;

-тела;

-антрального отдела;

-пилорического канала

Язвы двенадцатиперстной кишки:

-луковицы;

-залуковичного отдела (внелуковичные язвы) Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв

Одиночные Множественные

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

По размеру (диаметру) язв

Малые, диаметром до 0,5 см Средние, диаметром 0,5-1,0 см Большие, диаметром 1,1-2,9 см Гигантские, диаметром 3 см и более - для язв желудка, более 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки

По клиническому течению

Атипичные:

-с атипичным болевым синдромом;

-безболевые (но с другими клиническими проявлениями);

-бессимптомные

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение:

- с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже);

-ежегодными обострениями;

-частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение Ремиссия:

-клиническая;

-анатомическая:

-эпителизация;

-рубцевание (стадии красного и белого рубца) Функциональная

По наличию осложнений

Кровотечение

Пенетрация

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Перфорация

Стенозирование

Малигнизация

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наследственная предрасположенность занимает важнейшее место. Без определенной наследственной предрасположенности трудно представить возникновение язвенной болезни. Однако наследуется не само заболевание, а установлен ряд генетических факторов, наличие которых предрасполагает к возникновению язвенной болезни. Наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 и расстройство гастродуоденальной моторики способствуют повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К снижению резистентности слизистой оболочки приводят дефицит фукомукопротеидов слизи и недостаточность выработки секретируемого IgА, выполняющих защитную функцию, 0(1) группа крови, неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок, врожденная неполноценность артериальной сети, снабжающей кровью слизистую оболочку желудка (преимущественно малую кривизну) и луковицу двенадцатиперстной кишки.

Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредных привычках (курении, злоупотреблении алкоголем, избыточном потреблении кофе), при неконтролируемом приеме НПВС. Безусловно, к факторам риска следует относить инфекцию Н. pylori.

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина язвенной болезни характеризуется большим полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его раз-

меров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом - боли. Они, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.

•Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5- 2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

•Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

•«Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

•Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих, сверлящих болей) зависит:

-от локализации язвенного дефекта (незначительная - при язвах тела желудка и резкая - при пилорических и внелуковичных язвах);

-возраста (более интенсивная - у молодых);

-наличия осложнений.

Боли обычно купируются после приема антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. При язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка - в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

нее, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей:

-при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) - в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника;

-при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и залуковичного отдела - в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область.

Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, становясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда появление иррадиирущих болей связано с развитием осложнений.

•При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области.

•При пенетрации язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.

•При пенетрации в желудочно-селезеночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У 24-28% больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление Н. pylori, исследование секреторной функции желудка.

Обнаружение язвенного дефекта. Обнаружить язвенный дефект можно рентгенологическим или эндоскопическим методом.

• Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании - симптом «ниши» - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития

грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями - симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуоденогастральный рефлюкс.

• ФЭГДС - наиболее информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налетом и окрашено чаще в желтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отечна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерны уменьшение гиперемии, сглаживание воспалительного вала, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краев и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Выявление Helicobacter pylori. При ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением Н. pylori (подробнее см. в разделе «Хронический гастрит»).

Исследование секреторной функции желудка. Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

• Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

- Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний к введению гистамина применяют синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

- Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке - 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки воздействия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

• Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидную пробу, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язв желудка и двенадцатиперстной кишки представлена в табл. 41-7. Диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основана на результатах цитологического и гистологического исследований биопсийного материала.

Таблица 41-7. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв

Повторяют после 5-6

Фиброэзофагогастродуоденоскопия Показана только для подтверждения диагноза нед лечения для подтверждения

рубцевания язвы

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы (табл. 41-8).

Таблица 41-8. Основные виды симптоматических язв желудка

Стрессовые

Лекарственные

Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов:

-гепатогенные;

-панкреатогенные;

-при заболеваниях легких и др.

Эндокринные:

-при синдроме Золлингера-Эллисона;

-гиперпаратиреозе

Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стертой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего после прекращения приема ЛС, особенно НПВС; табл. 41-9).

Таблица 41-9. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (индуцированными приемом нестероидных противовоспалительных средств) язвами

НПВС-индуцированные язвы

Пептическая язва

Этиология

Повреждающее действие НПВС на слизистую оболочку желудка

H. pylori либо мультифакторные

НПВС-индуцированные язвы

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Пептическая язва

Локализация

Преобладает поражение желудка

Поражается преимущественно двенадцатиперстная кишка

Патогенез

Снижение местных защитных свойств слизистой оболочки вследствие нарушения синтеза простагландинов

Дисбаланс защитных и агрессивных факторов

Симптомы

Чаще бессимптомные

Боль, диспепсия

Возраст

Чаще пожилой

Молодой или средний

Эндоскопические признаки

Одно повреждение или более, окружающая слизистая оболочка не изменена

Единичный дефект, окружающая слизистая оболочка с признаками воспаления

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi