Литература / Внутренние болезни том 2

ЛЕЧЕНИЕ

Попытки компенсировать дефицит железа диетой несостоятельны. Для успешной терапии железодефицитной анемии необходимо назначение ЛС с высоким содержанием железа и хорошей всасываемостью. Терапия железодефицитной анемии должна быть длительной, поскольку восстановление запасов железа в депо происходит не ранее чем через 3 мес от начала лечения (хотя концентрация гемоглобина может нормализоваться к 8-й неделе).

Обычно применяют препараты железа сульфата (в таблетках или в виде сиропа). При индивидуальной непереносимости железа сульфата применяют препараты железа глюконата и фумарата. Доза для взрослых составляет приблизительно 200 мг железа, для детей - 1,5-2 мг/кг. В среднем в течение первых 20 дней терапии усваивается 605 мг железа (13,5% принятого количества). Дополнительное назначение аскорбиновой кислоты (по 200 мг на каждые 30 мг железа) повышает абсорбцию на 30%, а янтарной кислоты (185 мг на 37 мг железа) - с 13,5 до

21%.

Основные побочные эффекты пероральных препаратов железа - тошнота, боли в животе, запор. При выраженных побочных эффектах назначают препарат, содержащий другую соль железа, либо уменьшают дозу в 2 раза. Отсутствие эффекта от терапии пероральными препаратами железа может быть связано с наличием сопутствующей патологии или сохранением причины дефицита железа, неправильным подбором дозы, мальабсорбцией железа.

Парентеральное введение препаратов железа более эффективно, однако чаще сопровождается выраженными побочными эффектами. Назначение парентеральных препаратов показано в следующих случаях:

•при осутствии эффекта адекватной терапии пероральными препаратами железа или наличие противопоказаний к их применению (например, они могут ухудшить течение язвенного колита);

•невозможности соблюдения пациентом режима приема и дозирования препарата;

•невозможности корригировать потери железа с помощью пероральных препаратов (потери железа превышают возможный эффект терапии, например, при врожденных телеангиэктазиях);

•нарушении всасывания железа в кишечнике;

•невозможности определения обмена железа (у пациентов на гемодиализе).

Для парентерального введения используют комплекс железа с декстранами. Непосредственно во время введения возможны развитие анафилактических реакций, снижение АД, тошнота, головная боль, появление уртикарной сыпи. Отсроченные реакции проявляются артралгиями, миалгиями, лимфаденопатией, лихорадкой. Парентеральное введение железа значительно повышает риск развития гемосидероза. Трансфузии эритроцитарной массы проводят только при выраженной анемии, угрожающей жизни пациента.

55.2. АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ДНК (МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ)

Мегалобластные анемии - группа заболеваний, характеризуемых появлением в красном костном мозге мегалобластов - клеток красного ряда больших размеров с измененной структурой ядра, которые прослеживаются на всех стадиях дифференцировки эритроидных предшественников. Появление мегалобластов связано с нарушением синтеза ДНК и замедлением созревания клеток. Образование РНК не нарушается, поэтому за увеличившийся промежуток между делениями клеток происходят избыточный синтез, накопление гемоглобина и увеличение размеров цитоплазмы.

Нарушение синтеза ДНК с формированием характерной мегалобластной картины в красном костном мозге чаще всего связано с дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты.

Витамин B12-дефицитная анемия

Витамин В12-дефицитная анемия - группа заболеваний, связанных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма. Витамин В12-дефицитную анемию в основном наблюдают в пожилом возрасте, несколько чаще у женщин.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Идиопатическая форма витамин В12-дефицитной анемии (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм цианокобаламина вследствие нарушения выработки внутреннего фактора (Касла) - гликопротеина, синтезируемого париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Пернициозная анемия - аутоиммунное заболевание, при котором происходит образование АТ к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору, в большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Появление АТ к париетальным клеткам или фактору Касла также возможно при других аутоиммунных заболеваниях - сахарном диабете, тиреоидите Хасимото, болезни Аддисона, микседеме и др. У перенесших тотальную гастрэктомию пациентов витамин В12-дефицитная анемия развивается через 5-8 лет и более после операции (до этого гемопоэз происходит за счет витамина В12, депонированного в печени).

Нарушение синтеза внутреннего фактора возможно при алкоголизме, вследствие токсического поражения слизистой оболочки желудка.

Дефицит витамина B12 может быть связан с нарушением его всасывания при заболеваниях тонкой кишки (тяжелом хроническом энтерите, терминальном илеите, дивертикулезе тонкой кишки), а также с инвазией широким лентецом и избыточным ростом кишечной микрофлоры при синдроме слепой кишки (слепая петля тонкой кишки после операции), поглощающими большое количество цианокобаламина.

Кроме того, существуют редкие наследственные формы пернициозной анемии:

•пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 21q22.3, р);

•пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания витамина B12 и протеинурией (*261100, синдром Иммурслунда-Грасбека, 10p12.1, MGA1, р);

•врожденная пернициозная анемия (*261000, хромосома 11, мутация гена GIF, р).

Коферментные формы витамина B12 (метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин) участвуют в переносе метильных групп (трансметилировании) и водорода, в частности, при биосинтезе метионина из гомоцистеина. Нарушение этого процесса при дефиците витамина B12 приводит к недостаточному образованию активных метаболитов фолиевой кислоты, что проявляется мегалобластным кроветворением (см. ниже «Фолиеводефицитная анемия»). Вследствие недостаточного синтеза метионина также нарушается образование компонентов миелина, что обусловливает демиелинизацию, приводящую к неврологическим расстройствам.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинически дефицит витамина B12 характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. В связи с медленным развитием анемии больные обычно поздно обращаются к врачу, и между возникновением симптомов заболевания (слабости, повышенной утомляемости, сердцебиени при физической нагрузке) и постановкой диагноза в среднем проходит не менее 15 мес.

При тяжелой анемии кожные покровы приобретают лимонножелтый оттенок, на них появляются участки гипер- и гипопигментации, напоминающие витилиго. Иктеричность склер возникает редко.

У 50% больных дефицитом витамина B12 в дебюте заболевания наблюдают болезненность языка, появление на нем участков воспаления и атрофии сосочков. В 65% случаев пациенты жалуются на снижение

аппетита, иногда - на чувство дискомфорта в эпигастральной области. Желудочная секреция, как правило, снижена, возможна стойкая ахлоргидрия. Иногда отмечают незначительное увеличение селезенки и печени.

Тяжесть неврологической симптоматики при пернициозной анемии не коррелирует с выраженностью гематологических нарушений. Наиболее типичное неврологическое проявление дефицита витамина B12 - фуникулярный миелоз (дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга), характеризуемый расстройством глубокой чувствительности, заднестолбовой атаксией и спастическими парезами конечностей. Также возможны полиневропатия, деменция и психические расстройства (бред, галлюцинации и пр.).

Ванализах крови выявляют умеренную, как правило, гиперхромную анемию, наличие мелких фрагментов эритроцитов (шизоцитов) наряду с очень крупными (диаметром >12 мкм) мегалоцитами, выраженный пойкилоцитоз, лейкопению, гиперсегментацию ядер нейтрофилов, тромбоцитопению. В сыворотке крови повышена концентрация непрямого билирубина (за счет разрушения мегалобластов в красном костном мозге), в отличие от гемолитических анемий, одновременно

определяют значительное увеличение активности ЛДГ. При подозрении на дефицит витамина B12обязательно нужно провести определение его концентрации в сыворотке крови (в норме - 160-950 пг/мл).

Вкрасном костном мозге выявляют большое количество мегалобластов, однако если пациент за несколько дней до исследования принимал даже минимальное количество цианокобаламина (например, в составе поливитаминных препаратов), мегалобластоз красного костного мозга может быть выражен слабо либо вообще отсутствовать.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Дифференциальная диагностика

Витамин В12-дефицитные анемии, вне зависимости от их этиологии, имеют схожие клинические и морфологические проявления, поэтому во всех случаях необходимо всестороннее обследование пациента для выявления причины дефицита цианокобаламина (инвазии широким лентецом, хронического энтерита и т.п.). Следует помнить, что у больных пернициозной анемией повышен риск развития рака желудка.

Клетки красного ряда, очень напоминающие мегалобласты, могут появляться при остром эритробластном лейкозе, причем, как и при витамин В12-дефицитной анемии, также возможны легкая желтушность кожных покровов, лейко- и тромбоцитопения. Однако при остром эритробластном лейкозе отсутствуют выраженные анизо- и пойкилоцитоз,

в красном костном мозге наряду с мегалобластоподобными клетками в большом количестве обнаруживают бластные клетки, кроме того, лечение витамином B12 не оказывает влияния ни на картину крови, ни на состояние больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения применяют цианокобаламин по 200-500 мкг 1 раз в день подкожно в течение 4-6 нед. Через 8-10 дней после начала лечения происходит резкое увеличение количества ретикулоцитов в крови (ретикулоцитарный криз), повышается концентрация гемоглобина, в крови исчезает выраженный анизоцитоз, а в красном костном мозге - мегалобластоз. После нормализации состава крови (обычно через 1,5-2 мес) цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем с профилактической целью проводят 1- 2 курса лечения в год (по 5-6 инъекций на курс).

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия - мегалобластная анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты или нарушения ее утилизации в процессе эритропоэза.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Фолиеводефицитную анемию наблюдают преимущественно у беременных, страдающих гемолитической анемией, недоношенных детей, при заболеваниях тонкой кишки, алкоголизме, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов (фенобарбитала, фенитоина).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Дефицит фолиевой кислоты может быть связан:

•с ее недостаточным поступлением [несбалансированная диета с малым количеством свежих овощей и фруктов, вскармливание грудных детей козьим молоком (содержит малое количество фолиевой кислоты - 6 нг/г, в коровьем и женском молоке - 50 нг/г)];

•нарушением всасывания при синдроме мальабсорбции любой этиологии (после резекции тонкой кишки, при тропической спру, целиакии и пр.);

•повышенной утилизацией [при гемолизе, гемобластозах и других онкологических заболеваниях (в последнем случае причиной так-

же может быть метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, входящий в состав многих схем химиотерапии)]. Мегалобластную анемию, связанную с дефицитом фолиевой кислоты, выявляют у 20-40% лиц, страдающих алкоголизмом. Цирроз печени практически всегда сопровождается дефицитом фолиевой кислоты, хотя корреляция между тяжестью поражения печени и выраженностью анемии отсутствует. Механизм развития фолиеводефицитной анемии в этих случаях связан с нарушением накопления фолиевой кислоты в печени.

Активные метаболиты фолиевой кислоты осуществляют перенос одноуглеродных групп (формильной, метильной, оксиметильной и метиленовой), в том числе при биосинтезе пуринов и пиримидинов. Именно поэтому дефицит фолиевой кислоты сопровождается нарушением синтеза ДНК, что замедляет процесс нормального созревания гемопоэтических клеток и расстраивает синхронность созревания и гемоглобинизации эритроцитов, приводя к мегалобластному кроветворению.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина, изменения в анализах крови и красном костном мозге аналогичны таковым при дефиците витамина В12. От последнего фолиеводефицитная анемия отличается отсутствием неврологических проявлений и глоссита. Подтвердить диагноз фолиеводефицитной анемии можно по снижению концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови (однако на практике эти исследования малодоступны).

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЛЕЧЕНИЕ

Обнаружение мегалобластной анемии при состояниях, которые могут сопровождаться дефицитом фолиевой кислоты, считают достаточным основанием для ее назначения по 5-15 мг/сут внутрь (указанная доза обеспечивает лечебный эффект даже после резекции тонкой кишки, при энтеритах и т.п.). Ретикулоцитарный криз через 1,5-2 нед после начала лечения свидетельствует об эффективности терапии.

55.3. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов. При любых гемолитических анемиях в крови повышается концентрация продуктов распада эритроцитов - билирубина или сво-

бодного гемоглобина. Другой важный признак - значительное увеличение в крови количества ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. В красном костном мозге при гемолитических анемиях значительно увеличивается количество клеток красного ряда.

Аутоиммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии - группа заболеваний, характеризуемых усиленным разрушением эритроцитов под воздействием аутоантител.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аутоиммунные гемолитические анемии - наиболее частая причина гемолиза. Заболеваемость составляет 1 на 75 000 населения.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основу классификации аутоиммунных гемолитических анемий положены особенности АТ, вызывающих гемолиз. Чаще всего АТ классифицируют по диапазону температур, при которых возможно возникновение гемолиза. Тепловые АТ разрушают эритроциты при температуре не менее 37 °С, в основном они представлены IgG, реже - IgM и IgA. Холодовые AT разрушают эритроциты при температуре менее 37 °C (их действие достигает максимума при 0 °C); они представлены преимущественно и значительно реже - IgG. При аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми АТ разрушение эритроцитов происходит в селезенке, а при аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми АТ гемолиз преимущественно внутрисосудистый, опосредованный системой комплемента. Кроме того, существуют двухфазные гемолизины (фиксация АТ на эритроцитах происходит при низкой температуре, а гемолиз - при последующем повышении температуры тела до 37 °C), обусловливающие развитие пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. • Тепловые антиэритроцитарные АТ могут образовываться при многих заболеваниях - вирусных инфекциях (гепатитах, инфекциях цитомегаловирусом, инфекционном мононуклеозе, краснухе), хроническом лимфолейкозе, лимфомах, злокачественных опухолях, аутоиммунных болезнях (например, СКВ), иммунодефицитных состояниях, а также при приеме некоторых ЛС - метилдопы, пенициллинов, сульфаниламидов. Риск развития аутоиммунных гемолитических анемий повышен у пациентов с HLA-B7 (при приеме метилдопы гемолиз развивается у 60% носителей этого фенотипа, а в остальной популяции - не более чем у 20%).

•Развитие аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми АТ возможно при микоплазменной инфекции, инфекционном мононуклеозе, инфекции цитомегаловирусом, паротите, сифилисе, малярии, инфекционном эндокардите и иммунокомплексной патологии.

•Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - относительно редкое заболевание, на нее приходится 1,6-5,1% случаев гемолиза у взрослых (у детей до 5 лет - до 40%). Большинство случаев пароксизмальной холодовой гемоглобинурии описаны при третичном и врожденном сифилисе, однако в редких случаях она может развиться при кори, паротите, инфекционном мононуклеозе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Течение аутоиммунного гемолиза, связанного с наличием тепловых АТ, очень вариабельно - от незначительного, выявляемого только по уменьшению продолжительности жизни эритроцитов, до фульминантного, угрожающего жизни пациента. Основные симптомы аутоиммунных гемолитических анемий:

•слабость;

•головокружение;

•лихорадка;

•желтуха;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•бледность кожных покровов;

•снижение массы тела;

•одышка.

Потемнение мочи наблюдают у 30% больных. Спленомегалию выявляют практически у всех пациентов, увеличение размеров печени - у 45%, лимфаденопатию - у 34%, повышение концентрации билирубина в сыворотке крови - у 21%, отеки - у 6%. Возможен цианоз губ, крыльев носа, ушей, связанный с внутрисосудистой агглютинацией эритроцитов и нарушением микроциркуляции.

Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми AT обычно возникает в возрасте 70-80 лет. Основные клинические признаки этого заболевания - внутрисосудистый гемолиз и цианоз пальцев рук, носа, ушей при воздействии низких температур (по типу синдрома Рейно), иногда с развитием необратимого поражения тканей и некрозов. Концентрация гемоглобина редко бывает ниже 70 г/л.

Наиболее типичный симптом пароксизмальной холодовой гемоглобинурии - появление через несколько часов после локального или

общего переохлаждения на фоне озноба и лихорадки темно-коричневой или черной мочи, тянущих болей в спине, ногах, животе, сопровождающихся рвотой, диареей. Концентрация гемоглобина снижается до

50 г/л.

Лабораторные исследования

При аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми АТ, в анализах крови определяют значительное увеличение содержания ретикулоцитов (до 1,0х1012/л). Концентрация билирубина повышается до 45 ммоль/л в основном за счет непрямой фракции, в моче увеличивается содержание уробилина, в кале - стеркобилина.

У 65% пациентов положительна прямая проба Кумбса, выявляющая АТ, фиксированные на поверхности эритроцитов. Более достоверны результаты агрегат-гемагглютинационной пробы (используют тестэритроциты, к которым ковалентно присоединены белки иммунной сыворотки). С ее помощью можно обнаружить незначительные количества фиксированных на эритроцитах Ig.

ЛЕЧЕНИЕ

При аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми АТ препараты выбора - ГК. Преднизолон назначают в начальной дозе 40 мг/ м2 в сутки до достижения концентрации гемоглобина 100 г/л с последующим уменьшением дозы до 20 мг в течение 4-6 нед и медленной отменой в течение 3-4 мес. Введение препаратов IgG в больших дозах (до 1000 мг/кг) в течение 5 дней приводит к прекращению гемолиза у 50-90% больных.

Спленэктомию проводят только при неэффективности терапии ГК (у 15-20% пациентов), при возникновении тяжелых осложнений терапии ГК и после получения доказательств усиленной секвестрации эритроцитов в селезенке (сцинтиграфия с 51Cr).

Цитостатики назначают при непереносимости больших доз преднизолона и невозможности спленэктомии. Чаще всего применяют азатиоприн или циклофосфамид в сочетании с преднизолоном.

При аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми АТ наиболее важным считают соблюдение соответствующего образа жизни (исключение переохлаждений) и улучшение реологических свойств крови для предотвращения развития периферических некрозов. Эффективность спленэктомии и ГК сомнительна. Патогенетически наиболее оправдано применение циклофосфамида (для подавления синтеза АТ). Плазмаферез применяют в сочетании с химиотерапией.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия самостоятельно проходит в течение нескольких дней. Необходима адекватная терапия заболевания, ставшего причиной гемолиза (например, сифилиса).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (синдром МаркиафавыМикели) - заболевание, характеризуемое преходящими эпизодами внутрисосудистого гемолиза, возникающего преимущественно в ночное время. В ряде случаев заболевание протекает в виде вялотекущего гемолиза, сопровождаемого панцитопенией, дефицитом железа, эпизодами тромботических осложнений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - редкая форма приобретенных гемолитических анемий. Заболеваемость не превышает 1 случая на 500 000 населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гемолиз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии обусловлен появлением клона эритроцитов с выраженными дефектами белковых и липидных компонентов клеточной мембраны. Нарушение структуры мембраны обусловливает повышенную чувствительность эритроцитов к комплементассоциированному лизису. Гемолиз происходит при изменении pH крови и при активации системы комплемента.

Среди лейкоцитов (за исключением Т-лимфоцитов) также обнаруживают патологические популяции с повышенной чувствительностью к лизису, нарушенной способностью к миграции, уменьшением фагоцитарной активности.

Усиление тромботической активности при пароксизмальной ночной гемоглобинурии связано как с внутрисосудистым разрушением эритроцитов и стимуляцией ДВС, так и с изменениями мембраны тромбоцитов (на тромбоцитах патологического клона фиксируется С3-компонент комплемента, стимулирующий выброс активаторов свертывания крови).

Патологический клон при пароксизмальной ночной гемоглобинурии присутствует и на уровне кроветворных предшественников: с помощью цитогенетических методов в красном костном мозге обнаруживают 2 или 3 патологических клона, не несущих хромосомных аберраций, специфичных для какой-либо нозологии. С другой стороны, существует этио-

логическая связь пароксизмальной ночной гемоглобинурии с острым миелобластным лейкозом, апластической и сидеробластной анемиями.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Наиболее частые симптомы - жалобы, связанные с анемией вследствие гемолиза и нарастающего дефицита железа (общая слабость, повышенная утомляемость и пр.), желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Характерный симптом гемоглобинурии - изменение цвета мочи - наблюдают только у 25% пациентов, причем во многих случаях он не связан с эпизодом гемолиза. Усиление гемолиза провоцируют инфекции, переохлаждение, гемотрансфузии, вакцинации, оперативные вмешательства. Гемолиз клинически проявляется:

•болями за грудиной, в животе, поясничной области;

•сонливостью;

•головной болью;

• лихорадкой.

У некоторых больных манифестация заболевания происходит по типу аплазии кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения, анемия, геморрагический синдром, присоединение тяжелых инфекционных осложнений). При гистологическом исследовании красного костного мозга обнаруживают преобладание жирового компонента над активным кроветворным. Панцитопению в таких случаях рассматривают как признак прогрессирования пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Наиболее тяжелым из тромботических осложнений, характерных для пароксизмальной ночной гемоглобинурии, считают тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари), сопровождаемый резким увеличением размеров печени, нарастающим асцитом, расширением вен пищевода. Поражение почек с развитием ОПН наиболее вероятно в момент гемолитического криза, однако постоянная гемосидеринурия может сопровождаться развитием канальцевого нефрита с гематурией, протеинурией, снижением клиренса креатинина.

Ванализах крови выявляют анемию (концентрация гемоглобина снижается до 60 г/л), возможны гипохромия и микроцитоз, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопению не считают обязательным признаком пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Вмоче выявляют уробилиноген, при интенсивном гемолизе - гемоглобин, повышенное содержание железа. Как следствие канальцевого нефрита, возможны гипостенурия, гематурия, снижение клиренса креатинина.

Специфичны для пароксизмальной ночной гемоглобинурии пробы Хема (кислотный тест) и Хартманна (сахарозный тест), основанные на выявлении характерной для эритроцитов патологического клона чувствительности к комплементу.

Дифференциальная диагностика

Пароксизмальную ночную гемоглобинурию необходимо исключать:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•во всех случаях внутрисосудистого гемолиза, особенно сопровождаемых гемоглобинурией;

•при сочетании панцитопении с гемолизом;

•наличии множественных тромбозов, особенно локализуемых в брюшной полости.

Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии с аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), связанной с холодовыми АТ (табл. 55-2), и наследственной дизэритропоэтической анемией (в последнем случае основным диагностическим критерием являются положительные результаты сахарозного теста).

Таблица 55-2. Дифференциальная диагностика пароксизмальной ночной гемоглобинурии с аутоиммунной гемолитической анемией

Признаки

ПНГ

АИГА

Анемия

+

+

Лихорадка

+

+

Желтуха

+

+

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Увеличение размеров селезенки и/или печени

+/-

+/-

Тромбозы

+

+/-

Повышение концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови

+

+

Проба Кумбса

-

+

Повышение концентрации свободного гемоглобина в плазме крови

+

Гемосидеринурия

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

+

-

Проба Хема

+

-

Сахарозная проба

+

-

Примечания: ПНГ - пароксизмальная ночная гемоглобинурия; АИГА - аутоиммунная гемолитическая анемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая наличие патологического клона, определяемого на уровне ранних кроветворных предшественников, наиболее эффективным методом лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии считают трансплантацию аллогенного красного костного мозга.

ГК (преднизолон по 15-40 мг/сут) и андрогены показаны в случаях гипоплазии красного костного мозга. Подобная терапия приводит к уменьшению потребности в трансфузиях, однако часто сопровождается многочисленными осложнениями.

Трансфузии отмытых эритроцитов проводят для купирования анемии. После трансфузий возможно длительное улучшение состояния больных в связи с уменьшением продукции собственных патологических эритроцитов.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Для профилактики тромботических осложнений назначают непрямые антикоагулянты. При наличии доказанных тромбозов любой локализации необходимо введение гепарина натрия.

Эффективность спленэктомии и применения антиоксидантов (витамина E) не доказана.

Наследственные гемолитические анемии

Причиной наследственных гемолитических анемий могут быть следующие нарушения.

•Патологические изменения мембраны эритроцитов, определяющие изменение их формы и уменьшение устойчивости к механическим воздействиям.

•Патология ферментных систем, обусловливающая повышение подверженности гемолизу под действием экзогенных факторов.

•Изменения формы эритроцитов, связанные с изменениями структуры цепей глобина (серповидноклеточная анемия) или нарушением синтеза одной из них (талассемии).

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара) - наследственное заболевание, характеризуемое гемолизом вследствие неполноценности структурного белка (спектрина) клеточной мембраны эритроцитов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Микросфероцитарная гемолитическая анемия - одна из наиболее частых форм наследственных гемолитических анемий, распространена во всем мире.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наследственные дефекты спектринов [тип I - дефект гена β-спектрина (*182870, 14q22-q23.2, ген SPTB, <R); тип II - дефект гена анкирина (*182900, 8p11.2, ген ANK1, Ʀ); тип III (IIIА) - дефект гена α-спектрина (*270970, 1q21, ген SPTA1, ρ)]

обусловливают повышенную проницаемость мембраны для ионов натрия. Вследствие накопления избытка натрия и воды эритроциты приобретают сферическую форму и повреждаются при прохождении через синусы селезенки. Происходит захват поврежденных клеток макрофагами (внутриклеточный гемолиз). Постоянный избыточный распад гемоглобина приводит к непрямой гипербилирубинемии и желтухе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Внутриклеточным распадом эритроцитов определяются клинические проявления болезни:

•желтуха;

•увеличение селезенки;

•анемия;

•склонность к образованию камней в желчном пузыре;

•ретикулоцитоз.

Хотя заболевание начинается с рождения, его клиническая манифестация возможна в любом возрасте. Персистирующий гемолиз сопровождается гиперплазией красного костного мозга, что приводит к нарушению формирования костей: деформации челюстей с неправильным расположением зубов, высокому нёбу, выступающему лбу и т.п. Во всех случаях увеличена селезенка. Вследствие выделения с желчью большого количества билирубина во многих случаях развивается желчнокаменная болезнь. Болезненность в области желчного пузыря и незначительное увеличение печени - частые явления при наследственном микросфероцитозе. При развитии механической желтухи (вследствие обтурации желчных протоков билирубиновыми камнями) свойственная гемолизу непрямая билирубинемия сменяется прямой.

В анализах крови выявляют микросфероцитоз, выраженный ретикулоцитоз (до десятков процентов), нормохромную анемию. Характерно

снижение осмотической резистентности эритроцитов. Во время гемолитического криза возможен нейтрофильный лейкоцитоз. В редких случаях возникает так называемый апластический криз (связанный с инфицированием парвовирусом В19), при

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi