Литература / Внутренние болезни том 2

Немедикаментозное лечение

Большое значение имеет ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Каждый день 1-2 раза в течение 30 мин проводят дыхательную гимнастику и упражнения, направленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движения), крупных суставов, а также на укрепление мышц спины.

При небольшой активности анкилозирующего спондилита показан регулярный массаж мышц спины. Также при небольшой активности болезни дополнительное симптоматическое действие может оказать бальнеотерапия с использованием радоновых, сероводородных ванн, грязей.

Существенное значение имеют рекомендации по рациональной организации рабочего места, сиденья в автомобиле (для поддержания пра-

вильной осанки) и устройства постели (жесткое основание и подушка небольших размеров), отказу от курения, проведению ежегодной вакцинации от гриппа.

В случае значительных нарушений функций периферических суставов, а также при резко выраженном шейном или грудном кифозе возможно хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение, как правило, проводят в сочетании с лекарственным.

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты. В целях уменьшения болей и скованности в позвоночнике назначают НПВС. Традиционно наиболее эффективными считают индометацин и диклофенак, хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущество в анальгетическом отношении над такими препаратами, как пироксикам, кетопрофен, мелоксикам и целекоксиб, не установлено. В начале обычно применяют максимальную суточную дозу препарата (для индометацина и диклофенака - 150-200 мг/сут). Рекомендуют распределять прием НПВС в течение суток с учетом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный прием препарата на ночь. Противовоспалительный эффект НПВС при анкилозирующем спондилите реализуется в течение 1-2 нед. Для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 мес. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВС при анкилозирующем спондилите применяются длительно, в индивидуально подобранных дозах. Предварительные результаты свидетельствуют о замедлении прогрессирования заболевания при длительном приеме НПВС. При недостаточной эффективности избранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы. Селективные НПВС (целекоксиб, мелоксикам, эторикоксиб), оценивавшиеся при анкилозирующем спондилите, по эффективности не превосходят традиционные неселективные НПВС, но, возможно, реже вызывают язвы верхних отделов ЖКТ.

Глюкокортикоиды. При периферическом артрите и энтезитах используют локальное введение ГК. Пролонгированные препараты ГК длительно (до 6 мес) сохраняют эффективность при введении в крестцово-подвздошные суставы.

У больных с высокой активностью анкилозирующего спондилита, выраженными болями в позвоночнике, плохо купирующимися НПВС, может быть получен быстрый положительный эффект при внутривен-

ном введении больших доз метилпреднизолона. Оптимальный режим этого вида терапии при анкилозирующем спондилите не разработан. Переносимость данного метода лечения удовлетворительная, серьезные побочные действия возникают редко. Однако, как правило, эффект неустойчив, его длительность редко превышает 4 нед. Есть сообщения об эффективности пульстерапии метилпреднизолоном при торпидном течении переднего увеита.

Прием ГК внутрь при анкилозирующем спондилите считают неэффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений анкилозирующего спондилита, как высокая лихорадка, увеит (при отсутствии эффекта местной терапии) или IgAнефропатия.

В случае развития острого переднего увеита проводят местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок. Лечение и контроль результатов проводит окулист.

Сульфасалазин. У больных стойким периферическим артритом при недостаточной эффективности указанной терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания показано применение сульфасалазина. Сульфасалазин применяют в дозе 2-3 г/сут не менее 3-4 мес. При наличии эффекта лечение продолжают (в той же дозе) длительно. Влияние сульфасалазина на прогноз неясно.

Ингибиторы фактора некроза опухоли. Стойко высокая активность анкилозирующего спондилита, неэффективность и/или плохая переносимость указанной выше терапии - показание к применению ингибиторов ФНО-а. Установлена эффективность этих препаратов в отношении всех основных проявлений анкилозирующего спондилита: спондилита, артрита периферических суставов, энтезита. Инфликсимаб применяют путем внутривенных инфузий из расчета 5 мг/кг по стандартной схеме. Адалимумаб применяют по 40 мг подкожно 2 раза в месяц. Этанерцепт вводят подкожно по 25 мг 2 раза в неделю или по 50 мг раз в неделю.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Другие препараты. Ряд предлагаемых для лечения анкилозирующего спондилита средств и методов к настоящему времени изучен недостаточно, результаты их применения противоречивы. К их числу относят метотрексат и бисфосфонаты. Как показали открытые исследования, у отдельных больных удается получить улучшение при назначении метотрексата (в дозе 7,5-10,0 мг/нед) в течение 3-6 мес. Однако результаты двух проведенных к настоящему времени плацебо-контролируемых исследований этого препарата оказались противоположными.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика заболевания не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития анкилозирующего спондилита у ребенка, рождающегося у родителей, больных этим заболеванием.

СКРИНИНГ

Скрининг в целях выявления лиц, предрасположенных к развитию анкилозирующего спондилита, в настоящее время не оправдан. Может быть, целесообразен скрининг в целях ранней диагностики анкилозирующего спондилита среди пациентов моложе 30 лет с хроническими болями и скованностью в нижней части спины, которые имеют факторы риска развития анкилозирующего спондилита (например, острый односторонний передний увеит в анамнезе или наличие родственников первой степени родства, больных анкилозирующим спондилитом или другими спондилоартритами).

ПРОГНОЗ

Анкилозирующий спондилит - хроническое заболевание, течение которого плохо поддается прогнозированию. Прогностически неблагоприятными факторами считают:

•развитие заболевания в детском возрасте;

•формирование значительных рентгеноанатомических изменений позвоночника и суставов, а также существенных функциональных нарушений в первые 10 лет течения болезни;

•поражение тазобедренных суставов;

•стойкий артрит периферических суставов;

•рецидивирующий передний увеит;

•недостаточность аортального клапана;

•нарушения АВ-проводимости;

•слабый эффект или плохую переносимость НПВС;

•развитие амилоидоза.

51.2. РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ

Реактивные артриты - воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных инфекций (чаще всего мочевыводящих путей и ЖКТ), а также на фоне воспалительных заболеваний кишечника. Характерная особенность реактивных артритов - асимметричный вос-

палительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, тендосиновит, остеит, поражение слизистых оболочек. Сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом получило название синдрома Рейтера.

ЭТИОЛОГИЯ

К этиологическим агентам относят микроорганизмы, вызывающие урогенительную (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum), кишечную (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia и др.), легочную (Chlamydia pneumoniae) и другие инфекции. Участие инфекционных агентов в этиологии реактивных артритов косвенно подтверждают следующие факты:

•хронологическая связь артрита с предшествующей мочеполовой или кишечной инфекцией;

•выявление инфекционных агентов в полости сустава;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• положительный, хотя и не всегда отчетливый, эффект антибактериальной терапии, по крайней мере, при урогенитальном артрите.

Самым частым этиологическим фактором выступает Chlamydia trachomatis.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе реактивных артритов условно выделяют несколько последовательно развивающихся стадий. Вначале в результате заражения развивается локальное инфекционное воспаление мочевыводящих путей или кишечника, которое в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Только у некоторых больных процесс переходит во вторую (острую) фазу, характеризуемую развитием периферического артрита, который также в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Однако у носителей HLA-B27 может наблюдаться хронизация процесса с развитием, наряду с периферическим артритом, сакроилиита и спондилита.

Предполагают, что поражение суставов периферического и осевого скелета связано с разными патогенетическими механизмами. При периферическом артрите преобладает активация СD4+-Т-лимфоцитов (Th1тип иммунного ответа), а при поражении крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника основное значение имеют СD8+-Т-лимфоциты. Особый интерес представляет гипотеза о том, что при спондилоартропатиях в основе поражения позвоночника, крестцовоподвздошных сочленений и пальцев лежит не синовит (как при ревматоидном и других

воспалительных артритах), а энтезит, развитие которого в конечном счете и вызывает анкилозирование крестцовоподвздошных сочленений, позвоночника, а возможно, и поражение аорты.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина изменений в синовиальной оболочке сходна с таковой при других воспалительных артропатиях, включая ревматоидный артрит (см. главу «Ревматоидный артрит»).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют урогенный и энтерогенный реактивные артриты, а также острый (<6 мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический (>12 мес). Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант реактивного артрита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина реактивных артритов однотипна, не зависит от этиологического фактора. К общим признакам относят молодой возраст (20-40 лет), связь с инфекцией, т.е. развитие артрита во время инфекции или в течение 2-6 нед после стихания ее острых проявлений. Только у некоторых больных процесс протекает остро, с выраженными гнойными выделениями из мочеиспускательного канала, болезненностью при мочеиспускании. Примерно у 20% больных процесс носит подострый характер, а у подавляющего большинства наблюдают бессимптомное течение, проявляющееся только скудными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями и минимальной лейкоцитурией. Постэнтероколитическому артриту нередко предшествует диарея, часто легкой степени, проходящая самопроизвольно. При иерсиниозном артрите часто наблюдают только боли в животе, напоминающие аппендикулярную колику.

Поражение суставов

Начало артрита, как правило, острое и проявляется припухлостью, гипертермией кожи над суставами, болезненностью суставов. Поражение суставов обычно асимметричное. У большинства больных преимущественно вовлечены суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные, мелкие суставы стоп), реже плечевые, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные. Более чем у половины больных могут возникать рецидивы артрита, тяжесть которых и продолжительность интер-

валов между обострениями варьируют. У больных с урогенной формой реактивного артрита наблюдают более высокую частоту рецидивов, чем с постэнтероколитической формой заболевания.

Энтезопатии. Характерно развитие энтезитов и/или тендосиновитов (ахиллодинии, подошвенного фасциита) с выраженными болями, затрудняющими ходьбу.

Поражение кожи и слизистых оболочек

Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта, половых органов (кольцевидный балантит). Кератодермия (рис. 51-1) - типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки, сопровождаемые обильным шелушением. Поражение ногтей (ониходистрофию) и кожи (кератодермические псориазиформные высыпания на туловище) трудно отличить от псориатических.

Системные проявления

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Наиболее частое системное проявление - поражения глаз, варьирующие от легкого преходящего конъюнктивита до тяжелопротекающего увеита. У половины больных наблюдают поражение почек в виде легкой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии. Очень редко развиваются гломерулонефрит и IgA-нефропатия. ССС поражается редко, чаще в виде умеренного перикардита и миокардита, проявляющегося нарушениями ритма и проводимости. Очень редко при тяжелом рецидивирующем течении развиваются аортит и аортальная недостаточность. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией.

Рис. 51-1. Кератодермия при реактивном артрите

Лабораторные и инструментальные исследования

• Общий анализ крови. В острую фазу обнаруживают лейкоцитоз

(10-15х109/л), тромбоцитоз (400-600х109/л), увеличение СОЭ и

уровня С-реактивного белка. В хроническую фазу наблюдают умеренную нормохромную нормоцитарную анемию, отражающую развитие хронического воспаления.

•Общий анализ мочи. Определенное диагностическое значение имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в первой порции 3-стаканной пробы.

•Носительство HLA-B27. Чаще находят у больных с хроническим или рецидивирующим течением. Ассоциируется с развитием сакроилиита, спондилита, ирита, аортита.

•Синовиальная жидкость. Имеет воспалительный характер, характеризуется низкой вязкостью, плохим образованием муцинового сгустка, лейкоцитозом (5000-10 000 в 1 мм3) с преобладанием сегментоядерных лейкоцитов, увеличением белка и комплемента. В отличие от септического артрита, выраженное снижение концентрации глюкозы нехарактерно.

•Культуральное выделение возбудителя из соскоба мочеиспускательного канала или шейки матки. Оптимальный метод выявления хламидийной инфекции. При серологическом исследовании очень часто получают ложноположительные результаты, связанные с широким распространением хламидийной инфекции в популяции. ПЦР обладает самой высокой чувствительностью, но пока недостаточно стандартизована. При диагностике хламидийной инфекции выявление АТ классов IgM и IgA с помощью ИФА имеет чувствительность 63% и специфичность 81%.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• Рентгенологическое исследование. При хроническом течении синдрома Рейтера и у носителей HLA-B27 в 40-60% случаев выявляют рентгенологические признаки сакроилиита (обычно одностороннего, менее выраженного, чем при анкилозирующем спондилите) с очень редким прогрессированием. Поражения позвоночника не возникает, за исключением случаев формирования немногочисленных грубых асимметричных паравертебральных оссификаций. Рентгенологические изменения в периферических суставах и признаки энтезопатии не отличаются от таковых при анкилозирующем спондилоартрите.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза следует учитывать наличие типичного периферического артрита (асимметричного моноолигоартрита суставов нижних конечностей), предшествующей инфекции (достоверных клинических признаков диареи или уретрита в течение 4 нед до развития артрита), желательно подтвержденной лабораторными методами. К важным дополнительным признакам относят боли в пятках или другие признаки энтезита, а также дактилит или другие кожно-слизистые проявления. Определенное диагностическое значение может иметь обнаружение HLA-B27, однако его носительство обнаруживают не более чем у 65% больных. В классических случаях диагностика реактивного артрита не представляет особых затруднений. Однако склонность хламидийного воспаления мочевыводящих путей к бессимптомному и хроническому течению во многих случаях весьма затрудняет оценку хронологической связи между развитием артрита и предшествующей инфекцией. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболевания, протекающие со сходными проявлениями (другие серонегативные спондилоартропатии, септический артрит, лаймоборрелиоз).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение реактивных артритов см. ниже («Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатий»).

ПРОГНОЗ

При реактивных артритах первая атака обычно заканчивается в течение 2-3 мес, но иногда длится до 1 года. Рецидивы часто связаны с повторным инфицированием. Хронический артрит развивается у 20-50% больных, чаще при наличии полной триады Рейтера в дебюте. Однако тяжелое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% больных. Наиболее тяжелое течение имеет реактивный артрит, развивающийся у ВИЧ-инфицированных пациентов. Смертность при хронических реактивных артритах может быть связана с развитием амилоидоза или тяжелого поражения сердца.

51.3. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит - артрит, сопутствующий псориазу, имеющий черты ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартропатий.

Псориазом страдают примерно 0,1% населения. Поражение суставов развивается у 5-7% больных псориазом, но среди пациентов с тяжелым псориазом его частота достигает 40%. Преобладающий возраст - 20-50 лет. В целом мужчины и женщины заболевают одинаково часто, но симметричный полиартрит чаще возникает у женщин, а поражение позвоночника - у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология неясна. Конкордантность однояйцевых близнецов в отношении псориатического артрита достигает 70% и существенно выше, чем при ревматоидном артрите (30%). По данным семейно-генетических исследований, у кровных родственников больных риск заболеть псориазом или псориатическим артритом в 50 раз выше, чем в общей популяции. Патогенез псориатического артрита отличается от других серонегативных спондилоартропатий, в большей степени напоминает механизмы развития ревматоидного артрита и связан с нарушением взаимодействия между T-лимфоцитами, кератиноцитами, фибробластами и синовиоцитами.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Синовит при псориатическом артрите напоминает таковой при ревматоидном артрите, но отличается склонностью к усиленному формированию коллагеновых волокон, что приводит к развитию фиброзных контрактур. Гиперплазия синовиальных клеток и отложение фибрина выражены в меньшей степени, чем при ревматоидном артрите.

Пролиферация периостальных клеток приводит к костной деструкции и ремоделированию кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У подавляющего большинства больных псориаз предшествует развитию артрита (часто за много лет), реже артрит и псориаз развиваются одновременно. Очень редко (обычно у детей, имеющих семейный анамнез псориаза) артрит предшествует развитию псориаза. У 65% пациентов артрит развивается постепенно, у остальных остро. Внесуставные проявления в большинстве случаев отсутствуют. Нередко для постановки диагноза необходим очень тщательный поиск кожных проявлений псориаза (волосистая часть головы, пупочная область и т.д.), а также сбор семейного анамнеза. Характерным признаком считают поражение дистальных межфаланговых суставов, часто сочетающееся с псориати-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ческими изменениями ногтей. Иногда артрит развивается после травмы, что ведет к неправильному диагнозу посттравматического артрита. Условно выделяют 3 формы псориатического артрита.

•Асимметричный олигомоноартрит (30-50%) - наиболее частая форма в дебюте болезни. Моноолигоартрит крупных суставов (например, коленных) в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновитом и артритом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и/или стоп.

•Другая форма псориатического артрита (30-50% случаев) - симметричный полиартрит мелких суставов кистей и стоп, поражение лучезапястных, коленных и плечевых суставов. По клиническим проявлениям он неотличим от ревматоидного артрита, но часто сопровождается вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитием анкилозов дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Следует подчеркнуть, что симметричный артрит у больных псориазом при отсутствии перечисленных выше клинических проявлений (характерных именно для псориатического артрита), при наличии ревматоидного фактора следует рассматривать не как псориатический артрит, а как сочетание ревматоидного артрита и псориаза. Мутилирующий (обезображивающий) артрит проявляется укорочением пальцев в результате остеолиза концевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже стоп. Это редкое, но очень характерное проявление псориатического артрита. В результате остеолиза развивается характерная «телескопическая» деформация пальцев и всей кисти («рука с лорнетом»).

•Поражение осевого скелета (5%) - спондилит, сакроилиит и/или артрит тазобедренных и плечевых суставов, напоминающий анкилозирующий спондилит с поражением периферических суставов или без него. Данная форма часто протекает бессимптомно (боли в спине отсутствуют, несмотря на выраженные рентгенологические изменения). Она почти никогда не бывает первым проявлением заболевания, иногда развивается независимо от периферического артрита, но обычно через несколько лет после него. Рентгенологические признаки сакроилиита (обычно асимметричного) выявляют у одной трети больных псориатическим артритом. Связь между развитием спондилита и сакроилиита нередко отсутствует. У больных с HLAB27 и поздним псориазом возможны быстрое

прогрессирование спондилита и сакроилиита, развитие ирита, редко - периферического артрита. Полагают, что в этом случае речь идет о сочетании 2 болезней - псориаза и анкилозирующего спондилита, а не о псориатическом артрите. При любой из этих форм могут быть обнаружены поражение дистальных межфаланговых суставов, признаки анкилозирующего спондилита и очень редко - мутилирующий артрит.

Как и при других серонегативных спондилоартритах, у больных псориатическим артритом (особенно при олигоартритах) часто наблюдают развитие энтезитов (ахиллодинии, подошвенного фасциита). У одной трети больных развиваются конъюнктивит, изредка увеит, аортальная недостаточность, легочный фиброз.

ДИАГНОСТИКА

При постановке диагноза «псориатический артрит» следует принимать во внимание следующие признаки.

•Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения).

•Асимметричное поражение суставов.

•Отсутствие ревматоидного фактора и подкожных узелков.

•Одномоментное поражение 3 суставов одного пальца.

•В семейном анамнезе - наличие псориаза.

•Кожные псориатические высыпания или поражение ногтей.

•При рентгенографии крестцово-подвздошных сочленений - признаки двустороннего сакроилиита 2-й стадии или одностороннего сакроилиита 3-й или 4-й стадии.

•При рентгенографии периферических суставов - эрозивный артрит с минимальной остеопенией, эрозии дистальных межфаланговых суставов. Кожный псориаз необходимо дифференцировать от себорейного дерматита и экземы. При поражении ногтей обязательно исключают грибковую инфекцию. Псориатический артрит необходимо дифференцировать от ревматоидного артрита, подагры, синдрома Рейтера, остеоартроза, а при поражении позвоночника - от анкилозирующего спондилита.

Лабораторные и инструментальные исследования

• Данные лабораторных исследований неспецифичны. В общем анализе крови наблюдают увеличение СОЭ, коррелирующее с активностью псориатического артрита. Нередко можно выявить

гиперурикемию, однако клинические проявления вторичной подагры редки.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• Изменения, обнаруживаемые при рентгенографии суставов, сходны с таковыми при ревматоидном артрите. Вместе с тем псориатическому артриту присущи некоторые особенности:

-асимметричное поражение суставов;

-отсутствие околосуставной остеопении;

-поражение дистальных межфаланговых суставов;

-акроостеолиз, концевое сужение фаланг, чашкообразная деформация проксимальной части фаланг («карандаш в колпачке»);

-асимметричный костный анкилоз, остеолиз.

Сакроилиит при псориатическом артрите часто односторонний. Даже когда процесс двусторонний, изменения асимметричны. Иногда рентгенологические изменения в позвоночнике напоминают картину «бамбуковой палки», как при анкилозирующем спондилите. В отличие от последнего, грубые паравертебральные оссификаты при псориатическом артрите не связаны с позвонками, поэтому позвонки не имеют квадратной формы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение псориатического артрита см. ниже («Общие принципы лечения серонегативных спондилоартропатий»).

ПРОГНОЗ

До недавнего времени считали, что псориатический артрит прогностически более благоприятен, чем ревматоидный артрит. Тем не менее псориатический артрит часто приводит к инвалидизации пациентов и даже сокращению продолжительности жизни. Предвестники неблагоприятного прогноза:

•начало заболевания в молодом (особенно детском) возрасте;

•носительство Аг HLA-DR-3, HLA-DR-4;

•наличие тяжелого псориаза;

•множественное поражение суставов.

При наличии этих признаков необходимо раннее назначение агрессивной противовоспалительной терапии.

51.4. ЭНТЕРОПАТИЧЕСКИЕ АРТРОПАТИИ

Энтеропатические артропатии - поражения суставов воспалительного характера, связанные с заболеваниями толстой и тонкой кишки, такими как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, инфекционный энтерит, болезнь Уиппла, состояние после операций на тонкой кишке, глютеновая энтеропатия.

Периферический артрит развивается у 10-20% пациентов с болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом и иногда выступает одним из первых признаков этих заболеваний. Типично развитие артралгий или мигрирующего артрита, реже наблюдают асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей, тяжесть которого коррелирует с активностью воспаления в кишечнике. Примерно у 10% больных, главным образом мужчин, половина из которых носители HLA-B27, развиваются сакроилиит и спондилит, обычно протекающие бессимптомно и не связанные с активностью патологического процесса в кишечнике.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРОНЕГАТИВНЫХ СПОНДИЛОАРТРОПАТИЙ

Нестероидные противовоспалительные препараты

Основной метод лечения серонегативных спондилоартропатий - применение НПВС, позволяющее уменьшить интенсивность боли и скованности. Наиболее эффективны индометацин и диклофенак. Прием индометацина на ночь (в дозе 75 мг) позволяет уменьшить выраженность ночных болей и утренней скованности. Появились данные об эффективности селективных НПВС - мелоксикама и целекоксиба. Следует помнить, что при энтеропатических артритах НПВС могут вызывать обострение диспепсических симптомов.

Глюкокортикоиды

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

При поражении периферических суставов и энтезитах определенный эффект оказывает местное введение ГК пролонгированного действия (хотя эффект слабее, чем при ревматоидном артрите). Изучают эффективность местного введения ГК в область крестцовоподвздошных сочленений. При увеите ГК вводят ретробульбарно. Системную терапию ГК применяют крайне редко, главным образом в виде пульс-терапии у больных с очень выраженной активностью болезни, при резистентном периферическом артрите и увеите (в течение короткого периода времени).

Сульфасалазин, азатиоприн, метотрексат

Определенный эффект оказывает лечение сульфасалазином (в дозе 2-3 г/сут), рекомендованное главным образом в ранний период болезни, у больных с периферическим артритом и высокой воспалительной активностью болезни (увеличение СОЭ и уровня С-реактивного белка), особенно при энтеропатическом артрите. Реже по тем же показаниям применяют азатиоприн (в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки), метотрексат (в дозе 7,5-15,0 мг/нед). Есть данные о том, что лечение сульфасалазином снижает частоту рецидивов увеита.

Отдельные формы спондилоартропатий

Псориатический артрит. Лечение псориатического артрита ближе к тактике лечения ревматоидного артрита. Монотерапия НПВС эффективна только при умеренно выраженном олигомоноартрите. При развитии полиартрита обычно необходимо более активное лечение. ГК назначают редко, главным образом больным с выраженным обострением кожного и суставного синдромов. У больных с артроостеитом и синдромом SAPHO (Synivitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis - синовиит, акне, пустулы, гиперостоз, остеит) определенной эффективностью обладает колхицин (в дозе 1,5 мг/сут). Среди базисных противоревматических препаратов высокой эффективностью как в отношении кожных, так и суставных проявлений псориатического артрита обладают сульфасалазин и метотрексат. В последние годы особенно широко стали применять циклоспорин (в дозе 1,5-5,0 мг/кг массы тела в сутки). Азатиоприн и пеницилламин применяют реже, в первую очередь из-за худшей переносимости лечения.

В настоящее время убедительно доказана высокая эффективность инфликсимаба у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом и псориатическим артритом, резистентным к стандартной терапии.

Реактивный хламидийный артрит. При лечении реактивного хламидийного артрита назначают антибактериальные препараты. Предполагают, что это позволяет уменьшить частоту рецидивов и риск хронизации заболевания. Активную антибактериальную терапию проводят в течение не более 1 мес. Через 1-3 мес необходимы повторные бактериологические исследования. Обязательно обследование и лечение полового партнера.

•Антибиотики тетрациклинового ряда: доксициклин по 100 м/сут.

•Азитромицин в дозе 1 г в первый день, а далее по 0,5 г 1 раз в сутки.

•Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки, ломефлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в

сутки.

•Пенициллины и цефалоспорины назначать не рекомендуют из-за формирования устойчивых форм хламидий.

•Целесообразно дополнительное назначение противогрибковых антибиотиков, например нистатина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки.

Влияние длительного (>3 мес) лечения антибиотиками на течение реактивного хламидийного артрита не доказано, а при постэнтероколитическом реактивном артрите антибиотики, как правило, неэффективны.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяют для коррекции тяжелых деформаций тазобедренного сустава, позвоночника или при подвывихе срединного атлантоосевого сустава. При полной АВ-блокаде проводят имплантацию искусственного водителя ритма, а при выраженной недостаточности клапанов аорты - протезирование.

Глава 52. ОСТЕОАРТРОЗ

Остеоартроз - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиального слоя, связок, капсулы, периартикулярных мышц. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко применяют более адекватный термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания.

Остеоартроз - самое частое заболевание суставов. Им страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% людей старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) - у мужчин.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЭТИОЛОГИЯ

Существует много причин и факторов риска развития остеоартроза. Их условно разделяют на две основные группы.

•Немодифицируемые: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов.

•Потенциально модифицируемые: избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия), избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и некоторые другие.

ПАТОГЕНЕЗ

Суставной хрящ - специализированная ткань, покрывающая костные поверхности, обращенные в полость суставов. При остеоартрозе нарушаются важнейшие функции хрящевой ткани - адаптация сустава к механической нагрузке путем сжатия хряща при нагрузке и восстанов-

ления его формы при ее прекращении, обеспечение движения в суставе с минимальным трением суставных поверхностей.

Хрящ состоит из двух элементов: хрящевого матрикса и хондроцитов. В свою очередь, два наиболее важных компонента хрящевого матрикса - коллаген различных типов (главным образом II) и протеогликаны - обеспечивают уникальные свойства хряща.

Протеогликан хряща представлен молекулой центрального белка, к которому прикреплены цепи хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. Эта структура обеспечивает очень высокую гидрофильность, что в сочетании с низкой вязкостью делает ее идеальной молекулой для противодействия нагрузке на сустав.

Хондроциты - клетки, обеспечивающие нормальное течение обменных процессов в хряще за счет регуляции синтеза (анаболизм) и деградации (катаболизм) протеогликанов и других компонентов хрящевого матрикса. В норме эти процессы сбалансированы. Полагают, что в основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими.

Хондроциты играют ключевую роль в патогенезе остеоартроза. Функциональная активность этих клеток тонко регулируется большим количеством биологически активных веществ, и сами хондроциты синтезируют медиаторы, принимающие участие в регуляции обмена хрящевой ткани. Под действием ИЛ-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща.

Характерная особенность хондроцитов при остеоартрозе - избыточная экспрессия циклооксигеназы 2-го типа (фермента, индуцирующего синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ).

Прогрессирующая деградация хряща при остеоартрозе связана с нарушением синтеза или действия анаболических медиаторов - инсулиноподобного фактора роста-1 и трансформирующего фактора роста-р хондроцитами.

О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют следующие факты:

•наличие гиперплазии и мононуклеарноклеточной инфильтрации синовиальной оболочки сустава, неотличимых от ревматоидного артрита;

•увеличение экспрессии онкогенов и фактора транскрипции NF-кВ, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов;

•связь между стойким увеличением (хотя и очень умеренным) концентрации СРБ и прогрессированием остеоартроза;

•благоприятный клинический эффект ГК и некоторых новых противоартрозных препаратов при внутрисуставном введении связывают с их способностью подавлять синтез провоспалительных медиаторов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ Изменения хряща

На ранних стадиях остеоартроза отмечают изменение цвета хряща (из голубого в желтый) вследствие потери им протеогликанов. Самый ранний признак остеоартроза - появление локальных зон размягчения хряща. При дальнейшем развитии процесса появляются вертикальные трещины. Последующее эрозирование приводит к истончению хряща. Для более выраженных стадий заболевания характерны фрагментация и расслоение хряща. Содержание протеогликанов и воды в хрящевой ткани уменьшается соответственно тяжести заболевания.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Изменения кости

В субхондральной костной ткани возрастает активность остеобластов и остеокластов, что ведет к уплотнению и утолщению костной пластинки. В субхондральной зоне выявляют участки остеосклероза. Пролиферация кости по краям сустава приводит к образованию в области суставной щели остеофитов (костных выростов), покрытых слоем суставного хряща. Субхондральные кисты возникают в результате проникновения синовиальной жидкости в кость через микротрещины хряща. Синовиальный слой утолщается за счет пролиферации образующих его клеток и инфильтрации лимфоцитами, плазматическими клетками и иногда гигантскими многоядерными клетками. Суставная капсула и связки фиброзируются.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы остеоартроза:

•первичный (идиопатический);

•вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний (табл. 52-1).

Таблица 52-1. Классификация остеоартроза

Первичный (идиопатический)

Локализованный (поражение <3 суставов)

-Суставы кистей - Суставы стоп - Коленные суставы - Тазобедренные суставы - Позвоночник - Другие суставы Генерализованный (поражение 3 суставов и более)

-С поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов - С поражением крупных суставов - Эрозивный

Вторичный

Посттравматический

Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания Метаболические болезни - Охроноз - Гемохроматоз - Болезнь Вильсона-Коновалова - Болезнь Гоше Эндокринопатии - Акромегалия - Гиперпаратиреоз - Сахарный диабет - Гипотиреоз Болезнь отложения кальция (фосфата кальция, гидроксиапатита) Невропатии Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Чаще в процесс вовлекаются суставы, подвергающиеся большой нагрузке (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Большое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации больных, страдающих остеоартрозом.

Клиническая картина остеоартроза включает три основных симптома: боль, крепитацию и увеличение объемов суставов.

Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области пораженного сустава (или суставов). Причины суставных болей многочисленны. Они не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются психоэмоциональными факторами и повреждением:

• костей - остеофиты, инфаркты, увеличение давления в субхондральных участках кости и костномозговом канале;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi