Литература / Внутренние болезни том 2

•Поражение ССС проявляется в виде инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты.

•Ревматическая полимиалгия встречается у 30% больных гигантоклеточным артериитом и характеризуется выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса. Возможны синовиты. Боль усиливается при движениях и становится меньше в покое. Мышечная слабость и атрофия мышц не характерны.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике заболевания используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1990).

•Начало заболевания - после 50 лет.

•Появление головных болей нового типа (изменение характера или локализации боли).

•Изменения височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.

•Увеличение СОЭ более 50 мм/ч.

•Результаты биопсии височной артерии: васкулит, характеризуемый преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Для постановки диагноза необходимы 3 критерия.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови. Отмечают нормохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, выявляют показатели острой фазы воспаления (С-реактивный белок).

Биопсия височной артерии. Важно получить для исследования не менее 2,5 см артерии, так как поражение носит сегментарный характер и при иссечении небольшого участка можно не обнаружить характерных изменений. При гистологическом исследовании выявляют хроническое гранулематозное воспаление с образованием гигантских клеток вблизи эластической мембраны (в 50% случаев) или панартериит с инфильтрацией преимущественно лимфоцитами и мононуклеарными клетками (в 50% случаев). При отрицательных результатах показана биопсия артерии противоположной стороны.

Дуплексная сонография. Применяют для оценки состояния височных и затылочных артерий. Характерным признаком гигантоклеточного артериита является гипоэхогенный ореол, видимый в обеих проекциях (гало), а также стеноз или окклюзия.

Позитроннно-эмиссионная томография. Для некоторых пациентов (в частности, с субклиническим артериитом или Такаясуподобным вариантом гигантоклеточного артериита) это единственный метод подтверждения воспаления крупных сосудов.

Артериография височной артерии. Менее информативна, чем биопсия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гигантоклеточного артериита проводят с опухолями различной локализации (в том числе головного мозга), невралгией тройничного нерва, глаукомой, старческим амилоидозом, неспецифическим аортоартериитом и другими заболеваниями.

Ревматическую полимиалгию, часто сочетающуюся с гигантоклеточным артериитом, дифференцируют от полимиозита, неспецифичного мышечного синдрома при опухолях различной локализации, инфекционных заболеваний, трихинеллеза.

Зрительные расстройства при гигантоклеточном артериите обусловлены артериитом задних ресничных артерий и ветвей глазной артерии, приводящим к острой ишемии зрительного нерва. При исследовании глазного дна обнаруживают отек диска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Окклюзию центральной артерии сетчатки отмечают реже. Она проявляется изменениями, напоминающими застойный диск зрительного нерва: бледностью сетчатки, на фоне которой выделяется макула. С целью дифференциальной диагностики застойного диска и изменения зрительного нерва, связанного с ишемией при гигантоклеточном артериите, определяют остроту зрения, которая при застойном диске может оставаться длительное время нормальной. При гигантоклеточном артериите зрение ухудшается очень быстро и слепота может развиться в течение 5-7 дней.

Болезнь Такаясу чаще наблюдают у молодых женщин в виде характерного поражения аорты и ее ветвей с соответствующей симптоматикой. Поражение височной артерии развивается крайне редко и не сочетается с ревматической полимиалгией.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Фибромиалгии проявляются генерализованной болью, скованностью и повышенной утомляемостью скелетной мускулатуры, бессонницей. Для фибромиалгии нехарактерны лихорадка, анемия, резкое увеличение СОЭ.

Мигрень у пожилых людей часто необходимо дифференцировать от гигантоклеточного артериита. Для гигантоклеточного артериита характерно изменение стереотипа существовавшей прежде головной боли (локализации, характера, интенсивности, провоцирующих условий). При мигрени внешних изменений височной артерии не бывает. В ряде случаев для достоверного исключения гигантоклеточного артериита необходима биопсия артерии. Следует отметить, что терапия ГК ех juvantibus - неспецифический дифференциальный признак, так как интенсивность мигренозных болей также может ослабевать под действием ГК.

ЛЕЧЕНИЕ

•При подозрении на развитие гигантоклеточного артериита и исключении других заболеваний (опухоли и др.) немедленно следует начинать лечение ГК для предотвращения развития слепоты.

•ГК - основной метод лечения, предотвращающий необратимое поражение внутренних органов.

- Преднизолон в дозе 40-60 мг/сут в несколько приемов до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. В последующем

снижают дозу по 2,5-5,0 мг в день каждые 2 нед до достижения дозы 20 мг/сут, затем на 10% каждые 2 нед до дозы 10 мг/сут, затем по 1 мг в день каждые 4 нед.

-В процессе снижения дозы преднизолона тщательно наблюдают за динамикой симптомов и контролируют СОЭ каждые 4 нед в течение первых 2-3 мес, затем каждые 8-12 нед в течение 1218 мес после завершения лечения.

-При отсутствии нарушений зрения или поражения крупных сосудов начальная доза преднизолона может быть меньше - в пределах 20 мг/сут.

-При тяжелом течении дозу ГК следует увеличить до 60-80 мг/ сут или провести пульс-терапию (метилпреднизолоном по 1 г в течение 3 дней внутривенно с последующим переходом на поддерживающую дозу 20-30 мг/сут внутрь). При отсутствии эффекта в течение 2-3 нед первоначальную дозу ГК постепенно увеличивают.

-Длительность терапии оценивают индивидуально у каждого больного. Если в течение 6 мес на фоне приема преднизолона в дозе 2,5 мг в сутки клинические проявления заболевания отсутствуют, лечение можно прекращать.

• Эффективность метотрексата (7,5-15,0 мг/нед) не доказана, одна-

ко попытка его назначения оправдана при рецидивирующем течении васкулита.

• Прием аспирина* (100 мг/сут) снижает риск развития слепоты и цереброваскулярных катастроф.

ПРОГНОЗ

Прогноз, как правило, благоприятный, за исключением случаев развития инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, расслаивающей аневризмы аорты. Считается, что гигантоклеточный артериит не влияет на продолжительность жизни.

50.3. УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый полиангиит) - заболевание артерий среднего и мелкого калибра, сопровождаемое образованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей. Болезнь впервые описали Куссмауль и Мейер в 1866 г. как своеобразное поражение артерий, протекающее одновременно с брайтовой болезнью (острым гломерулонефритом) и быстропрогрессирующим мышечным параличом.

Узелковый полиартериит относится к редким заболеваниям. Заболеваемость колеблется от 0,7 до 6,3 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, средний возраст заболевших - 38-43 года.

ЭТИОЛОГИЯ

Причинами узелкового полиартериита могут быть следующие факторы:

•вирусы гепатитов В (от 30 до 80% случаев) и С, ВИЧ, цитомегаловирус, парвовирус В19;

•ЛС (препараты йода, висмута, сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Инфекционные агенты (в первую очередь вирусы) могут оказывать прямое токсическое воздействие на эндотелиальные клетки или субэндотелиальные структуры.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Механизм повреждения сосудистой стенки при узелковом полиартериите неясен. При электронной микроскопии в сосудах среднего калибра не удается обнаружить каких-либо патологических изменений. Иммунные отложения в клубочках почек отсутствуют либо их находят в очень ограниченных количествах. Именно поэтому, несмотря на то что у больных узелковым полиартериитом часто обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, нельзя уверенно говорить о связи заболевания с сосудистыми иммунными отложениями. Кроме того, для иммунокомплексного механизма поражения характерно повреждение стенки мелких артерий и капилляров.

Для узелкового полиартериита характерно поражение артерий мышечного типа с развитием некротизирующего панваскулита, возможно образование аневризм. Последствиями тяжелого панваскулита могут быть инфаркты, кровоизлияния, рубцы. Повреждение сосудистой стенки приводит к агрегации тромбоцитов и эритроцитов, гиперкоагуляции, развитию тромбозов и ДВС-синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина складывается из общих проявлений заболевания и поражения отдельных органов.

Начало болезни обычно острое или подострое. Больных беспокоят лихорадка до 38-39 °С, миалгии (преимущественно в икроножных мышцах, их возникновение предшествует развитию невритов), артрал-

гии крупных суставов, реже развиваются артриты. За несколько месяцев потеря массы тела может составлять 20-30 кг. Возможны кожные проявления: узелки (аневризматическое изменение артерий у 15-20% заболевших), livedo reticularis. Редко возникает ишемия или гангрена конечностей. Через 2-3 мес появляются признаки поражения внутренних органов.

•Почки поражаются в 60-80% случаев. Поражение протекает в виде подъема АД вплоть до развития злокачественной гипертензии (очень часто) с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Характерен мочевой синдром с умеренной протеинурией и гематурией. Нефротический синдром наблюдают редко. Возможно развитие редкого осложнения - разрыва аневризмы почечных артерий с формированием околопочечной гематомы.

•Асимметричный двигательный полиневрит развивается у 60-65% больных парезом кистей и стоп. В отличие от поражений периферической нервной системы другой этиологии (алкогольной, вирусной, при онкологических заболеваниях), для узелкового полиартериита характерны двигательные нарушения, выраженный болевой синдром, множественный характер поражения.

•Абдоминальный синдром - следствие васкулита сосудов брюшной полости (брыжеечных сосудов, артерий, кровоснабжающих поджелудочную железу, собственной печеночной артерии). Могут наблюдаться сильные боли в животе, возможно развитие перитонита вследствие перфорации язв (чаще тонкой кишки), панкреатита, некроза желчного пузыря.

Для своевременной диагностики описанных поражений важны исследование периферической нервной системы, оценка поражения почек в анамнезе.

Поражение других органов и систем встречается при узелковом полиартериите реже. Возможны поражение венечных артерий (стенокардия, инфаркт миокарда), ЦНС, легких (пневмонит), развитие орхита.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз узелкового полиартериита ставят на основании клинических симптомов заболевания и диагностических критериев. Диагностически значимыми клиническими симптомами узелкового полиартериита считают следующие:

•поражение почек;

•вовлечение периферической нервной системы в виде асимметричного двигательного полиневрита;

•абдоминальный синдром, проявляющийся болями в животе, диспепсическими явлениями и нередко осложняющийся перфорацией язв стенки кишки, желудочно-кишечным кровотечением, некротизирующим панкреатитом или холециститом;

•коронариит с развитием стенокардии или чаще безболевой формы инфаркта миокарда.

Классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации (1990)

• Потеря массы тела более 4 кг, не связанная с другими причинами.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Livedo reticularis.

•Боль в яичках, не связанная с инфекцией, травмой или другими причинами.

•Миалгии (слабость или болезненность мышц нижних конечностей).

•Мононеврит, полиневропатия или сочетание мононевритов.

•Диастолическое АД более 90 мм рт.ст.

•Повышение концентрации мочевины в сыворотке более 660 ммоль/л или креатинина более 132,5 мкмоль/л, не связанное с дегидратацией или обструкцией мочевыводящих путей.

•Наличие в крови маркеров вируса гепатита В.

•Изменения, обнаруживаемые при артериографии: аневризмы или окклюзия висцеральных артерий, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.

•Обнаружение при гистологическом исследовании артерий мелкого и среднего калибра гранулоцитарной и мононуклеарной инфильтрации стенок сосудов.

Для постановки диагноза необходимо обнаружение 4 критериев.

Лабораторные и инструментальные исследования

Проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования.

Общий анализ крови. Обнаруживают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Анемия бывает редко.

Общий анализ мочи. Умеренная (до 3 г/л) протеинурия, гематурия (чаще микрогематурия).

Биохимический анализ крови. Нарастание концентрации креатинина в сыворотке, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При поражении печени превалируют признаки синдрома цитолиза.

Иммунологическое исследование. Проводят на наличие маркеров вирусов гепатита В или С (в том числе методом ИФА), наличие ДНК вируса гепатита B, РНК вируса гепатита C в сыворотке крови.

Ангиография брыжеечных или почечных артерий. Выявляют аневризмы или сегментарные стенозы.

Биопсия тканей. Один из наиболее достоверных методов диагностики. Вдвое информативнее, если она проведена в участках пораженной кожи или болезненных мышц.

Дифференциальная диагностика

Узелковый полиартериит, прежде всего, следует дифференцировать от других системных заболеваний соединительной ткани.

•Микроскопический полиангиит - некротизирующий васкулит, поражающий капилляры, венулы, артериолы, протекающий с наличием AT к компонентам цитоплазмы нейтрофилов (AНЦA) в крови. Характерно развитие гломерулонефрита с поздним появлением мягкой АГ и быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, а также некротизирующего альвеолита с легочным кровотечением.

•Для гранулематоза Вегенера характерно наличие тканевой деструкции - изъязвлений слизистой оболочки полости носа, перфораций носовой перегородки, распада легочной ткани. Часто обнаруживают AНЦA.

•Ревматоидный васкулит протекает с развитием трофических язв конечностей, полиневропатий. Поставить правильный диагноз помогают оценка суставного синдрома (эрозивный полиартрит с деформациями), обнаружение ревматоидного фактора.

•Инфаркты кожи, напоминающие таковые при узелковом полиартериите, могут возникать в результате эмболии при сепсисе, миксоме левого предсердия. Необходимо исключить сепсис до назначения иммуносупрессивной терапии предполагаемого узелкового полиартериита.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• Сочетание полиневропатии, лихорадки, полиартрита можно обнаружить при лаймской болезни. Следует выяснить эпидемиологический анамнез (укус клеща, пребывание в природно-очаговой местности с мая по сентябрь). Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение AT к боррелиям.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение

К основным группам ЛС, используемым при узелковом полиартериите, относятся ГК и цитостатики (циклофосфамид, азатиоприн), экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез).

Глюкокортикоиды. Монотерапию ГК не используют для лечения узелкового полиартериита. При репликации вируса гепатита В необходимо сочетать ее с противовирусными препаратами и плазмаферезом, при отсутствии репликации - с циклофосфамидом.

Тактика назначения ГК

•В начале заболевания ГК обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мгДкгхсут), а затем (через 7-10 дней) при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы.

•Длительность подавляющей терапии ГК составляет 3-4 нед.

•После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей - 0,15-0,2 мг/(кгхсут), которая продолжается от одного года до 5 лет.

•Пульс-терапию применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии, а также для индукции ремиссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

Циклофосфамид. Препарат выбора при узелковом полиартериите при отсутствии репликации вируса гепатита В. Тактика лечения.

•1-2 мг/(кгхсут) внутрь в течение 10-14 дней с последующим снижением дозы в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/(кгхсут) внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/(кгхсут) в течение 7 дней или в виде пульстерапии по 10-15 мг/(кгхсут).

•Общая длительность лечения - не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 мес по 25-50 мг.

•Подбор дозы: содержание лейкоцитов не должно быть ниже 3,03,5х109/л, а нейтрофилов - 1,0-1,5х109/л. В начале лечения целесообразно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества - не реже одного раза в 2 нед.

•По данным литературы, интермиттирующая терапия высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГК) эффективна и позволяет снизить частоту развития побочных эффектов данного препарата (500-700 мг/м2 ежемесячно в течение 6-12 мес).

•У пациентов с почечной недостаточностью (креатинин в сыворотке крови - >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50%.

•Лечение циклофосфамидом после достижения ремиссии следует проводить в течение 1 года и более.

•Длительное лечение циклофосфамидом сопровождается увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Азатиоприн. Используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Этот препарат вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид. Оптимальная доза - 1-3 мг/(кгхсут), поддерживающая доза - 50 мг в день.

Плазмаферез

•Основное показание: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина - >500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом.

•В сочетании с ГК применяют для лечения узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.

•Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом при наличии факторов неблагоприятного прогноза не повышает 5-летнюю выживаемость пациентов (по сравнению со стандартной терапией ГК и цитотоксинами).

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

В настоящее время в большинстве случаев при узелковом полиартериите применяют комбинированную терапию ГК и цитостатиками.

Комбинированная терапия

•Индукционная терапия (4-6 мес): циклофосфамид - 2 мг/(кгхсут) в течение месяца (максимально - 150 мг/сут), снизить дозу на 25 мг, если больному более 60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4х109/л), в сочетании с преднизолоном в дозе 1 мг/(кгхсут) (максимально - 80 мг/сут), снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

•Поддерживающая терапия: азатиоприн в дозе 2 мг/(кгхсут) или циклофосфамид в дозе 1 мг/(кгхсут) в сочетании с преднизолоном по 5-10 мг/сут.

•Эскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением креатинина >500 мкмоль/л или с легочными геморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5-5% альбумина человека) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг

массы тела в сутки), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней; если возраст больных менее 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/(кгхсут).

Противовирусные препараты

При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показан ламивудин в дозе 100 мг/сут (длительностью до 6 мес) в сочетании с ГК и плазмаферезом.

Кроме того, можно обсуждать назначение новых противовирусных препаратов - энтекавира и адефовира*.

Препараты интерферона противопоказаны в связи с высоким риском усугубления течения васкулита.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии почечной недостаточности (трансплантация почки) и тромбозе брыжеечных артерий. Следует заметить, что результаты трансплантации почек у больных узелковым полиартериитом не хуже, чем у пациентов, перенесших трансплантацию почек по поводу других заболеваний.

ПРОГНОЗ

Наибольшую опасность представляют перфорация стенки кишки и развитие злокачественной АГ. Однако адекватное лечение значительно улучшает прогноз. При отсутствии лечения узелкового полиартериита 5-летняя выживаемость составляет только 5%, в то время как иммуносупрессивная терапия увеличивает ее до 40%.

50.4. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

Облитерирующий тромбангиит - воспаление внутренних оболочек мелких и средних артерий и вен, чаще нижних конечностей, проявляющееся сужением их просвета, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза. Процесс локализуется преимущественно в дистальных отделах артерий стоп и голеней. Поражение, как правило, симметричное.

Облитерирующий тромбангиит выявляют у 6-6,7% пациентов с патологией сосудов нижних конечностей. Мужчины болеют в 9 раз чаще женщин. Средний возраст заболевших - 30 лет. Среди больных преобладают курильщики.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология заболевания не установлена. У больных облитерирующим тромбангиитом гены HLA-B5 и HLA-A9 обнаруживают чаще, чем в общей популяции.

ПАТОГЕНЕЗ

Предполагают, что облитерирующий тромбангиит может быть обусловлен:

•реакцией на компоненты табачного дыма у лиц с определенным фенотипом;

•патологической иммунной реакцией на коллаген I и III типа, содержащийся в стенке кровеносных сосудов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Облитерирующий тромбангиит поражает артерии малого и среднего калибра, а также поверхностные вены конечностей. Поражения носят сегментарный характер. В острой стадии возникают пролиферация клеток эндотелия и инфильтрация внутренней оболочки сосудов лимфоцитами, однако внутренняя эластическая мембрана остается интактной. Образующиеся тромбы организуются и частично реканализируются. Средняя оболочка может быть инфильтрирована фибробластами. Для поздних стадий характерен периартериальный фиброз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для клинической картины характерна триада синдромов: перемежающаяся хромота, феномен Рейно и мигрирующий тромбофлебит. Реже им сопутствуют и другие синдромы.

•Перемежающуюся хромоту наблюдают у 75% больных. Симптомы ишемии - боль в стопе при движениях, исчезающая в покое. Пульс на пораженных артериях (лучевой, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы) значительно ослаблен, в то время как на интактных участках сосудистого русла (плечевой, бедренной, подколенной артериях) не изменен. Цвет кожи меняется в соответствии с положением конечности: высоко поднятая конечность бледнеет, опущенная конечность становится цианотичной. Смена бледности и цианоза в различных положениях конечности помогает исключить воспалительные процессы, при которых кожа не меняет окраску в зависимости от положения. На поздних стадиях присоединяются изъязвления и гангрена, боль может стать продолжительной, усиливается в тепле.

•Феномен Рейно наблюдают у 34-57% больных. К его проявлениям относят приступы вазоспазма, сопровождаемые бледностью и похолоданием пальцев. В промежутках между приступами кисти (стопы) цианотичны (см. главу «Системная склеродермия»).

•Мигрирующий тромбофлебит развивается у 60% больных и имеет тенденцию к рецидивированию. Характерно поражение преимущественно мелких поверхностных вен на руках и ногах. Больные жалуются на локальную боль. Вены при пальпации плотные, болезненные, кожа над пораженными участками гиперемирована.

•Поражение ССС протекает по типу артериита венечных артерий с последующим присоединением их тромбоза. Основное клиническое проявление - стенокардия, рефрактерная к лечению нитратами. При возникновении инфаркта миокарда, особенно с зубцом Q, в молодом возрасте, необходимо заподозрить облитерирующий тромбангиит. Инфаркт миокарда обычно протекает без болевого синдрома.

•Поражение сосудов сетчатки со снижением остроты зрения и выпадением полей зрения встречается редко.

•Поражение ЖКТ возникает редко и обусловлено васкулитом сосудов брыжейки с развитием ишемии органов брюшной полости. Тромбоз сосудов брыжейки проявляется болью в животе разлитого характера. Живот напряжен, но признаков раздражения брюшины не находят. По мере развития гангрены кишки повышается температура тела, развивается атония кишечника, появляются симптомы раздражения брюшины.

•Поражение ЦНС возникает в 2-30% случаев. Клинические признаки васкулита сосудов мозга зависят от топографии поражения. Наблюдают головокружения, парестезии, интермиттирующие гемиплегии, афазию, нарушения зрения. Возможны расстройства психики.

•Суставной синдром в основном представлен полиартралгиями.

ДИАГНОСТИКА

Выделяют следующие диагностические критерии.

•Большой критерий - ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или тромбоэмболии.

•Малые критерии:

-повторный мигрирующий тромбофлебит;

-феномен Рейно;

-ишемия верхних конечностей.

Диагноз облитерирующего тромбангиита устанавливают при наличии большого и двух малых критериев.

Лабораторные и инструментальные исследования

При лабораторных и инструментальных исследованиях обнаруживают следующие изменения.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Повышение СОЭ, лейкоцитоз, диспротеинемия нехарактерны. Специфические иммунологические маркеры не выделены.

•Биопсия области трофических изменений не всегда позволяет однозначно поставить диагноз.

•Из рентгенологических методов исследования показано проведение артериографии. Типичны сегментарные сужения в дистальных отделах сосудов конечностей с развитием коллатералей, имеющих штопорообразный вид.

•Реовазография, плетизмография, УЗИ помогают зарегистрировать снижение магистрального кровотока.

•При поражении венечных артерий на ЭКГ выявляют признаки ишемии миокарда (подробнее см. разделы «Стенокардия» и «Инфаркт миокарда» в главе «Ишемическая болезнь сердца»).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику облитерирующего тромбангиита проводят со следующими заболеваниями.

•Атеросклерозом. Как правило, развивается в пожилом возрасте, протекает чаще асимметрично, поражает крупные и средние артерии и сопровождается нарушениями липидного обмена. Коллатерали при атеросклерозе артерий выражены слабо. Тенденция к развитию гангрены выражена сильнее. Обязательный этап дифференциальной диагностики - исключение диабетической микроангиопатии.

•АФС. Может впервые проявиться тромбозом, и поэтому при появлении тромбозов у молодых людей следует определять антифосфолипидные AT.

•Болезнью Бехчета. При болезни Бехчета, а также при опухолях поджелудочной железы может развиваться мигрирующий тромбофлебит. Болезнь Бехчета манифестирует рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенными изменениями слизистых оболочек полости рта и половых органов, поражением глаз в виде увеита

или иридоциклита. В диагностике болезни Бехчета помогает тест патергии: возникновение эритематозной папулы диаметром более 2 мм через 48 ч после укола стерильной иглой под кожу на глубину 5 мм.

•Тромбоэмболиями. Для тромбоэмболий (в отличие от облитерирующего тромбангиита) характерна внезапность возникновения. Поскольку источником артериальных тромбоэмболий большого круга кровообращения выступают полости сердца, важно помнить о возможном наличии у больного фибрилляции предсердий, миксомы, эндокардита.

•Другими системными васкулитами с синдромом окклюзии периферических артерий (узелковым полиартериитом, гигантоклеточным артериитом). В отличие от облитерирующего тромбангиита, они сопровождаются высокой воспалительной и иммунологической активностью (см. разделы «Узелковый полиартериит» и «Гигантоклеточный артериит»).

ЛЕЧЕНИЕ

Прекращение курения - важный аспект лечения, поскольку прогрессирование заболевания у лиц, продолжающих курить, неизбежно.

Медикаментозное лечение

Высокоэффективны внутривенные инфузии илопроста (синтетического аналога простациклина) в дозе 50 мкг/сут в течение 3-4 нед. Есть данные об эффективности пентоксифиллина, блокаторов медленных кальциевых каналов. ГК, антикоагулянты, антибиотики неэффективны.

Хирургическое лечение

Симпатэктомию используют только для патогенетической терапии незаживающих язв при отсутствии эффекта от лекарственной терапии. Эффективность симпатэктомии колеблется от 45 до 64%. Эффект шунтирования продолжают изучать. Есть сообщения о благоприятных результатах наложения анастомоза между большеберцовой и малоберцовой артериями.

ПРОГНОЗ

В целом смертность больных облитерирующим тромбангиитом не превышает среднего уровня в общей популяции. Риск повторных обострений выше у больных, продолжающих курить.

50.5. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Гранулематоз Вегенера - заболевание из группы системных васкулитов, характеризуемое развитием некротизирующего гранулематозного воспаления и некротизирующего васкулита с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Заболеваемость составляет 4 на 1 млн населения, распространенность - 3 на 100 000 населения. Пик заболеваемости отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины болеют в 1,3 раза чаще женщин. Среди представителей негроидной расы заболевание практически не встречается.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гранулематоза Вегенера изучена недостаточно. Предполагается роль микобактериальной (атипичные микобактерии) и вирусной (цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барр) инфекций в развитии заболевания. Клинические данные нередко свидетельствуют о связи между развитием или обострением гранулематоза Вегенера с инфекцией верхних дыхательных путей. Отмечена корреляция рецидивов гранулематоза Вегенера с персистированием Staphylococcus aureus в полости носа. В некоторых случаях связь с инфекцией также подтверждается эффективностью антибактериальной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе гранулематоза Вегенера лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. В сыворотке больных гранулематозом Вегенера обнаруживают AНЦA, реагирующие с некоторыми ферментами нейтрофилов (чаще всего, с протеиназой-3). Эти AT рассматривают как специфический серологический маркер и вероятный патогенетический фактор заболевания. О важном патогенетическом значении клеточных иммунных реакций свидетельствуют гранулематозный характер поражения внутренних органов и наличие активированных Т-лимфоцитов в воспалительном инфильтрате почек и легких.

Важную роль в развитии васкулита и гломерулонефрита играют нейтрофилы - основные клетки-мишени для AНЦA. Инфильтрация нейтрофилами клубочков - морфологический признак поражения почек. Ферменты, высвобождаемые при дегрануляции нейтрофилов, способны повреждать базальную мембрану клубочков.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Отличительный патоморфологический признак гранулематоза Вегенера - некротизирующий васкулит артерий и вен мелкого и среднего калибра, сопровождаемый образованием гранулем как в стенке сосудов, так и в других тканях.

В типичных случаях наблюдают множественное двустороннее инфильтративное поражение легких с формированием полостей. Поражение бронхов в активную фазу воспаления или при фиброзном рубцевании может привести к их обструкции с последующим развитием ателектаза. При поражении верхних дыхательных путей, особенно придаточных пазух носа и носоглотки, обнаруживают воспаление, некроз и образование гранулем в сочетании с васкулитом или без него.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают 3 клинических варианта гранулематоза Вегенера.

•Локальный - поражаются исключительно верхние дыхательные пути (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит). Возможно поражение органа зрения (гранулема глазницы).

•Ограниченный - наряду с поражением верхних дыхательных путей, органа зрения или слуха (отит) отмечают изменения в легких.

•Генерализованный - присоединяется гломерулонефрит, нередко быстропрогрессирующий.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина складывается из общих проявлений заболевания и поражения отдельных органов.

•Болезнь начинается остро или подостро с общих или местных проявлений. К общим проявлениям относят лихорадку до 3839 °С, миалгии, артралгии, реже - кожные изменения в виде сосудистой пурпуры или язвенно-некротического васкулита кожи.

•Поражение верхних дыхательных путей отмечают у 95% больных гранулематозом Вегенера. Длительность локального варианта поражения может быть различной - от нескольких недель до нескольких лет. Заболевание начинается с ринита и синусита. Больные жалуются на насморк с гнойно-кровянистыми выделениями из носа, заложенность носа, образование сухих корок в полости носа, носовые кровотечения, отсутствие обоняния. При перфорации носовой перегородки может развиться деформация

носа (седловидный нос). При дальнейшем прогрессировании процесса присоединяются язвенно-некротические изменения слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Поражение органа слуха в виде отита встречают у 30-35% больных гранулематозом Вегенера. Это может быть первым признаком болезни. Средний отит имеет вторичный характер и развивается вследствие воспаления слуховой трубы, иногда осложняясь парезом лицевого нерва.

•Поражение органа зрения развивается приблизительно у 40% больных гранулематозом Вегенера и проявляется гранулематозом глазницы (псевдоопухоль) с вторичным экзофтальмом, атрофией зрительного нерва и потерей зрения. Возможны поражения оболочек глаза с развитием панофтальмита.

•Поражение легких отмечают у 70% больных, клинические симптомы у половины из них выражены отчетливо: кашель, иногда надсадный, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышка. У некоторых пациентов обнаруживают только рентгенологические симптомы. При аускультации выслушивают сухие и влажные хрипы, крепитацию. При КТ легких выявляют изменения в виде единичных или множественных округлых теней с нечеткими контурами, преимущественно в средних и нижних легочных полях. Характерна быстрая положительная динамика рентгенологической картины на фоне лечения иммунодепрессантами. Иногда очаговые изменения могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Для гранулематоза Вегенера типичен быстрый распад инфильтратов с образованием тонкостенных каверн. Множественные инфильтраты расположены симметрично, их появление осложняется дыхательной недостаточностью, иногда с формированием острой правожелудочковой недостаточности.

•Часто при гранулематозе Вегенера поражаются трахея, крупные бронхи, бронхиолы. Исход гранулематоза крупных бронхов - стеноз с появлением стридорозного дыхания.

•Поражение почек при гранулематозе Вегенера развивается у 65% больных. Оно возникает вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадом инфильтратов в легких. Тем не менее при быстропрогрессирующем варианте нефропатии поражения почек возникают одновременно с изменениями дыхательной системы, причем нередко последние представлены весьма умеренно. Нефропатия проявляется протеинурией до

3 г/сут (нередко и более), микрогематурией (важный признак активности процесса), изредка макрогематурией. У части больных наблюдают нефротический синдром и АГ. Часто поражение почек при гранулематозе Вегенера заканчивается почечной недостаточностью. В 10-20% течение нефропатии фульминантное.

ДИАГНОСТИКА

Американская ассоциация ревматологов в 1990 г. предложила следующие классификационные критерии, которые помогают распознать гранулематоз Вегенера.

•Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа.

•Изменения при рентгенологическом исследовании легких:

-узелки;

-инфильтраты;

-полости.

•Изменения в общем анализе мочи - микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения).

•Обнаружение при биопсии гранулематозного воспаления в стенке артерии или периваскулярном пространстве.

Для постановки диагноза необходимо наличие 2 критериев и более.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови. Выявляют увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, нормохромную или гипохромную анемию.

Биохимический анализ крови. Позволяет выявить диспротеинемию (повышение содержания α2-и γ-глобулинов), увеличение уровня СРБ, повышение концентрации фибриногена в плазме крови.

Иммунологическое исследование. У 95% больных в период разгара клинических признаков заболевания обнаруживают АНЦА к протеиназе-3 (при локальном варианте болезни АНЦА отсутствуют у 30-70% пациентов).

Биопсия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, тканей глазницы, легкого. Обнаруживают гранулематозное воспаление с наличием типичных гигантских клеток и некротизирующий васкулит. При биопсии почек гранулемы обычно не находят, но выявляют гломерулонефрит и его морфологический вариант.

Рентгенография придаточных пазух носа. Проводят обязательно.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi