Литература / Внутренние болезни том 2

0, I, II, III

Поражение кожи и сосудов

Плотный отек, индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно, изъязвления

Поражение опорнодвигательного аппарата

Полиартрит (экссудативный, фиброзно-индуративный), контрактуры, полимиозит, кальциноз, остеолиз

Поражение сердца

Интерстициальный миокардит, кардиосклероз, порок сердца (чаще недостаточность митрального клапана), перикардит

Поражение легких

Фиброзирующий альвеолит, двусторонний базальный пневмосклероз, адгезивный плеврит

Поражение ЖКТ

Эзофагит, дуоденит, колит, синдром нарушенного всасывания

Поражение почек

Острая нефропатия (склеродермический почечный криз), хроническая нефропатия

Поражение нервной и эндокринной систем

Неврит тройничного нерва, полиневропатия, гипотиреоз

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

* При поражении сердца, легких, почек, опорно-двигательного аппарата рекомендуют указывать их функциональное состояние.

Клинические формы

В рамках системной склеродермии выделяют следующие основные формы заболевания:

•пресклеродермию - феномен Рейно в сочетании с изменением капилляров ложа ногтя, ишемией пальцев и иммунологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии;

•диффузную кожную форму - характеризуется симметричным распространенным утолщением кожи дистальных и проксимальных

отделов конечностей, лица, туловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение первого года) внутренних органов;

•лимитированную кожную форму - проявляется симметричным поражением кожи дистальных отделов конечностей и лица и позднее - внутренних органов, включая особые варианты, такие как CREST-синдром (Calcinosis, Rctynaud, Esophageal, Sclerodactyly, Teleangiectasia - кальциноз, феномен Рейно, поражения пищевода, склеродактилия, телеангиэктазия), легочная гипертензия и первичный билиарный цирроз;

•склеродермию без склеродермы - поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии, но без типичного поражения кожи;

•перекрестный синдром - сочетание симптомов системной склеродермии с признаками других системных заболеваний соединительной ткани.

Варианты течения

Выделяют следующие варианты течения.

•Хроническое течение характеризуется развитием феномена Рейно, который нередко остается единственным признаком заболевания на протяжении нескольких лет. В дальнейшем постепенно возникают поражения кожи и внутренних органов, остеолиз, контрактуры.

•Для подострого течения типична развернутая картина заболевания с поражением кожи, суставов, внутренних органов при слабой выраженности вазомоторных нарушений. Основные проявления: плотный отек кожи с последующей индурацией, рецидивирующий полиартрит (реже полимиозит), поражение сердца, легких.

•Острое течение отличается необычайно быстрым (в течение первого года болезни) развитием фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов наряду с сосудистой патологией, нередко включая поражение почек (истинную склеродермическую почку).

Активность

Активность заболевания тесно связана с типом течения.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•I степень - минимальная активность. Наблюдают при хроническом течении или при положительной динамике (или стабилизации) клинических проявлений подострого течения системной склеродермии на фоне лечения.

•II степень - умеренная активность. Характерна для подострого и обострения хронического течения.

•III степень - максимальная, при остром и подостром течении. Следует подчеркнуть, что выделение степеней активности носит условный характер, поскольку не подкреплено количественной балльной оценкой выраженности клинических проявлений и лабораторных показателей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Феномен Рейно

Феномен Рейно - симметричный пароксизмальный спазм сосудов, проявляющийся последовательным изменением окраски кожи пальцев (побелением, цианозом, покраснением) и сопровождаемый ощущением напряжения и болезненностью. Феномен Рейно обнаруживают у 90% больных диффузной и у 99% больных лимитированной формой системной склеродермии. Он сопровождается развитием фиброза и изъязвлений кожи пальцев. Тяжесть феномена Рейно зависит как от интенсивности вазоспазма, так и от выраженности структурных нарушений в артериях пальцев, связанных с воспалением и гиперкоагуляцией. Иногда у больных лимитированной формой системной склеродермии развивается так называемый системный феномен Рейно, проявляющийся генерализованным спазмом артерий, кровоснабжающих почки, сердце, а иногда и другие внутренние органы. Одна из форм системного феномена Рейно - почечный склеродермический криз, связанный с вазоконстрикцией сосудов, кровоснабжающих корковый слой почки. При отсутствии периферического феномена Рейно повышен риск поражения почек.

Поражение кожи

Поражение кожи (как и феномен Рейно) развивается у подавляющего большинства больных системной склеродермией, а латентное воспаление можно обнаружить даже в нормальной коже. Характерна стадийность поражения кожи - острый воспалительный отек, затем индурация с последующей атрофией.

Начальная стадия, продолжающаяся несколько месяцев, характеризуется плотным отеком кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопровождается кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к хорошо известной маскообразности, кожи конечностей - к склеродактилии, сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям (язвам, пустулам, деформации ногтей и др.),

а также гиперпигментации и депигментации кожи туловища с характерной спаянностью кожи и подлежащих тканей. При диффузной форме системной склеродермии процесс быстро распространяется на кожу туловища, а при лимитированной поражает только кожу дистальных отделов конечностей и лица.

Телеангиэктазии (локальные расширения капилляров и мелких сосудов, обычно в виде «сосудистой звездочки») обнаруживают в 30% случаев диффузной и 80% случаев лимитированной формы системной склеродермии. Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% случаев лимитированной формы) развивается в местах, часто подвергаемых травматизации (кончиках пальцев, локтях, коленях) и носит название синдрома Тибьержа-Вейссенбаха. Кальциноз мягких тканей - одно из проявлений CREST-синдрома.

Нарушения опорно-двигательного аппарата

Поражение суставов относят к числу наиболее частых и ранних проявлений системной склеродермии. Больные предъявляют жалобы на отечность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах. Иногда склеродермический полиартрит напоминает ревматоидный артрит, но в отличие от последнего характеризуется преобладанием фиброзных, а не деструктивных изменений. Развивается тендосиновит, приводящий к формированию синдрома запястного канала и своеобразного симптомокомплекса, проявляющегося шумом трения связок при движении, сгибательными контрактурами, обусловленными как поражением связок, так и прогрессирующим уплотнением кожи (склеродактилией и акросклерозом). Нередко происходит остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног.

У некоторых больных обнаруживают проявления полимиозита (проксимальную мышечную слабость, увеличение КФК, характерные гистологические и электромиографические изменения). При диффузной системной склеродермии иногда развивается атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами суставов.

Поражение ЖКТ

Поражение ЖКТ - тяжелое проявление системной склеродермии (выявляют у 80-90% больных), нередко развивающееся в дебюте заболевания.

• Поражение пищевода проявляется дисфагией, его диффузным расширением или сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики, признаками рефлюкс-эзофагита, усиливающимися по-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

сле приема пищи. Замедление эвакуации пищи из желудка также усугубляет явления рефлюкса, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Эзофагит осложняется развитием эрозий, язв и стриктур пищевода, увеличивает риск развития аденокарциномы.

•Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки проявляется болями в животе, метеоризмом. Развитие фиброза приводит к нарушению всасывания железа.

•Примерно у 20% больных наблюдают поражение тонкой кишки, проявляющееся вздутием живота, болями, синдромом нарушения всасывания (диареей, похудением).

•Поражение толстой кишки сопровождается формированием дивертикулов, запором (вплоть до частичной кишечной непроходимости).

Поражение легких

Поражение легких часто находят в сочетании с поражением ССС и относят к числу прогностических неблагоприятных проявлений болезни.

•Наиболее распространенные начальные проявления - экспираторная одышка, непродуктивный кашель. Назальный, затем диффузный легочный фиброз (компактного или кистозного типа) развивается чаще и протекает более тяжело при диффузной форме заболевания. У больных легочным фиброзом повышен риск развития рака легких.

•Поражение легочных сосудов развивается обычно при лимитированной форме системной склеродермии и приводит к развитию легочной гипертензии.

•При развитии плеврита появляются боли в грудной клетке, связанные с дыханием, иногда можно выслушать шум трения плевры.

Поражение сердца

Нарушение функции левого желудочка при специальном исследовании можно обнаружить у большинства больных, но клинические признаки миокардиального фиброза находят редко, преимущественно у больных с диффузной формой системной склеродермии. Проявления миокардита выявляют почти исключительно у больных с признаками полимиозита. Сердечная недостаточность также развивается редко. К другим проявлениям поражения сердца относят острый перикардит, эндокардит с формированием пороков сердца (очень редко).

Поражение почек

Поражение почек при морфологическом исследовании обнаруживают у большинства больных. Преимущественно отмечают поражение сосудов почек, а не развитие фиброза почечной ткани.

Наиболее тяжелое проявление заболевания - склеродермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет болезни у больных с диффузной формой системной склеродермии. Основные проявления склеродермического почечного криза: злокачественная АГ (АД более 170/130 мм рт.ст.), быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия (у 90% больных), в половине случаев - микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит, а также разнообразные неспецифические симптомы (одышка, головные боли, судороги). Примерно у 10% больных почечный криз развивается на фоне нормального АД.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы проявляется полиневритическим синдромом, который может быть обусловлен феноменом Рейно или первичным поражением периферических нервов. При лимитированной форме системной склеродермии иногда развивается невропатия тройничного и других черепных нервов.

Другие проявления

К другим проявлениям системной склеродермии относят синдром Шёгрена (развивается у 20% больных), поражение щитовидной железы (тиреоидит Хасимото или фиброзную атрофию, приводящие к развитию гипотиреоза), первичный билиарный цирроз у больных с CRESTсиндромом.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики системной склеродермии применяют критерии Американской ревматологической ассоциации.

Диагностические критерии системной склеродермии

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Большие критерии: - проксимальная склеродерма - симметричные утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и участков тела проксимальнее пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудную клетку и живот).

•Малые критерии:

-склеродактилия - симметричные утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев;

-рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества кончиков пальцев;

-двусторонний базальный легочный фиброз - двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании, могут быть проявления по типу «сотового легкого». Эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких.

Для подтверждения диагноза необходим либо главный критерий, либо, по крайней мере, наличие двух малых критериев. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%. Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом и различными типами псевдосклеродермы.

Лабораторные инструментальные исследования

Общий анализ крови. Изменения неспецифичны: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения.

Общий анализ мочи. Можно обнаружить микрогематурию, протеинурию, цилиндрурию, лейкоцитурию. Степень выраженности мочевого синдрома варьирует в зависимости от клинической формы поражения почек.

Биохимический анализ крови. Характерных изменений не отмечают.

Иммунологические исследования

•Ревматоидный фактор обнаруживают главным образом у больных с синдромом Шёгрена.

•Антиядерный фактор выявляют в 80% случаев, АТ к ДНК обнаруживают редко.

•Наибольшее значение имеет определение так называемых склеродермических аутоантител:

-АТ к Scl-70 (топоизомеразе I) выявляют чаще при диффузных формах системной склеродермии (в 40% случаев), нежели при лимитированной форме (в 20% случаев). Присутствие этих АТ в сочетании с носительством HLA-DR3, HLA-DRw52 считают неблагоприятным прогностическим признаком у больных с феноменом Рейно, увеличивается риск развития легочного фиброза при системной склеродермии в 17 раз;

-АТ к центромере обнаруживают у 20% больных системной склеродермией (большинство из них имеют признаки

CRESTсиндрома), у 12% больных первичным билиарным циррозом печени (из них примерно 50% имеют признаки системной склеродермии), очень редко - при хроническом активном гепатите и первичной легочной гипертензии. Обнаружение АТ к центромере и к Scl-70 рассматривают как признак возможного развития системной склеродермии у больных с изолированным феноменом Рейно.

Рентгенологическое исследование. На рентгенограммах кистей рук можно выявить остеолиз дистальных фаланг пальцев, участки кальциноза в подкожной клетчатке (рис. 48-1), сужение суставных щелей, периартикулярный остеопороз. При исследовании ЖКТ отмечают замедление пассажа контрастного вещества (чаще взвеси сульфата бария) по пищеводу, дилатацию и атонию желудка и кишечника. На рентгенограммах органов грудной клетки часто обнаруживают признаки интерстициального фиброза нижних отделов легких. При тотальном легочном фиброзе находят картину «сотового легкого».

Капилляроскопия. Для верификации диагноза синдрома Рейно, связанного с системной склеродермией, проводят капилляроскопию ложа ногтя, при которой обнаруживают неравномерно расширенные капиллярные петли, их запустение, наличие аваскулярных полей.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Рис. 48-1. Рентгенограмма кисти системной склеродермии. Остеолиз дистальных фаланг пальцев (L). Кальциноз мягких тканей

(C)

Другие исследования. ЭКГ, ЭхоКГ необходимы для детализации поражения сердца и диагностики легочной гипертензии.

Для выявления интерстициального заболевания легких на ранних сроках целесообразно оценить функции легких, провести КТ, бронхоальвеолярный лаваж (при подозрении на альвеолит).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику системной склеродермии проводят с другими системными заболеваниями соединительной ткани и болезнями склеродермической группы.

Основное направление дифференциальной диагностики - оценка феномена Рейно. Выделяют 2 формы феномена Рейно: первичную и вторичную. Последняя развивается не только при системной склеродермии, но и при многих других заболеваниях внутренних органов:

•СКВ (в 20-40% случаев, нередко в сочетании с АФС и синдромом Шёгрена);

•синдроме Шёгрена (в 80% случаев);

•полимиозите или дерматомиозите (в 20-30% случаев);

•смешанном заболевании соединительной ткани (более чем в 80% случаев);

•реже - при ревматоидном артрите (в 5% случаев);

•болезнях сосудов (облитерирующем тромбангиите, болезни Такаясу, атеросклерозе);

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•заболеваниях, сопровождаемых повышением вязкости крови (криоглобулинемии , полицитемии , макроглобулинемии Вальденстрема);

•туннельных синдромах;

•эндокринной патологии;

•лечении некоторыми ЛС (р-адреноблокаторами, блеомицином, винбластином, клонидином, эрготамином и др.).

При отсутствии этих заболеваний феномен Рейно считают первичным, что характеризуется более частыми приступами, развивающимися при охлаждении и эмоциональных стрессах, более мягким течением без признаков развития стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений, отсутствием изменений при капилляроскопии, антиядерных факторов и склеродермических АТ.

Подавляющее большинство болезней склеродермической группы отличаются от системной склеродермии в первую очередь отсутствием феномена Рейно (а также других сосудистых и висцеральных проявлений). Напротив, феномен Рейно - одно из основных проявлений,

при котором необходимо проведение дифференциальной диагностики системной склеродермии с другими системными заболеваниями соединительной ткани, так как он может выступать не только как основное раннее клиническое проявление системной склеродермии, но и как вариант дебюта других системных заболеваний соединительной ткани. Среди последних выделяют смешанное заболевание соединительной ткани (перекрестный синдром с клиническими признаками СКВ, системной склеродермии и полимиозита) и антисинтетазный синдром в рамках полимиозита или дерматомиозита. Однако в настоящее время существование смешанного заболевания соединительной ткани подвергают сомнению. Предполагают, что это заболевание представляет собой своеобразный вариант дебюта лимитированной формы системной склеродермии.

ЛЕЧЕНИЕ

Выделяют несколько взаимосвязанных направлений фармакотерапии системной склеродермии:

•профилактику и лечение сосудистых осложнений (в первую очередь, феномена Рейно);

•подавление прогрессирования фиброза;

•воздействие на иммуновоспалительные механизмы системной склеродермии;

•профилактику и лечение поражений внутренних органов.

Профилактика и лечение сосудистых осложнений

Профилактика и лечение сосудистых осложнений включают следующие мероприятия.

•Следует избегать длительного воздействия холода, а также курения, избыточного приема кофеина и некоторых препаратов, провоцирующих спазм сосудов (например, р-адреноблокаторов), стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных ванн с постепенным повышением температуры воды.

•В случаях частых и продолжительных эпизодов вазоспазма при первичном феномене Рейно и у больных с вторичным феноменом Рейно необходимо назначение медикаментозной терапии. С этой целью применяют сосудорасширяющие препараты и антиагреганты.

- Сосудорасширяющие препараты. Наиболее эффективными сосудорасширяющими препаратами считают блокаторы мед-

ленных кальциевых каналов, относящиеся к производным дигидропиридина.

оНифедипин - препарат выбора, в дозе 30-60 мг/сут (в 3 или 4 приема) значительно уменьшает частоту, интенсивность, а в некоторых случаях и продолжительность эпизодов вазоспазма, ускоряет заживление дигитальных язв. Нифедипин при приеме в небольших дозах (5-20 мг) под язык за 15-30 мин до воздействия холода предупреждает вазоспазм и повышает кожный кровоток в пальцах. Приблизительно у одной трети больных при лечении нифедипином развиваются побочные эффекты, среди которых наиболее часто встречаются рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица и отеки голеней, связанные с системной артериальной гипотензией и негативным хронотропным действием препарата. Применение нифедипина пролонгированного действия уменьшает частоту побочных эффектов при сохранении высокой клинической эффективности.

оДругие производные дигидропиридина назначают при непереносимости нифедипина:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

♦амлодипин - препарат длительного действия, достоверно снижает частоту и выраженность вазоспастических атак при однократном приеме 5-20 мг препарата. Наиболее частый побочный эффект амлодипина - отек лодыжек, который появляется приблизительно у 50% больных;

♦исрадипин - снижает частоту и выраженность вазоспазма в суточной дозе 5 мг в 2 приема. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости суточная доза может быть повышена до 10 мг;

♦фелодипин - в дозе 5-10 мг/сут уменьшает частоту и выраженность вазоспазма в сопоставимой с нифедипином степени.

◊ При противопоказаниях или непереносимости дигидропиридиновых производных применяют сосудорасширяющие препараты других групп:

♦дилтиазем - блокатор медленных кальциевых каналов (производное бензотиазепина), в дозе 90-240 мг/сут способствует уменьшению частоты и выраженности вазоспазма, но указанный эффект отмечается не у всех больных;

♦флуоксетин - блокатор обратного захвата серотонина, в дозе 20 мг в день уменьшает частоту и выраженность атак феномена Рейно.

◊Симпатолитик празозин достоверно уменьшает выраженность и частоту вазоспазма у больных с первичным феноменом Рейно.

◊При выраженной ишемии, множественных и рецидивирующих пальцевых (или иной локализации) язвах показана инфузионная терапия:

♦алпростадилом (простагландином Е1) - ежедневное внутривенно введение 20-60 мкг препарата в 100-200 мл физиологического раствора в течение 15-20 дней способствует как уменьшению частоты и интенсивности эпизодов вазоспазма, так и заживлению пальцевых язв вследствие повышения кожного и пальцевого кровотока. Алпростадил также стимулирует репарацию трофических язв конечностей. Терапевтический эффект сохраняется в течение 4-9 мес;

♦илопростом (синтетическим простациклином) - сильным вазодилататором, который подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, повышает деформируемость эритроцитов; при системной склеродермии уменьшает количество и выраженность атак феномена Рейно, ускоряет заживление пальцевых язв. Эффективность илопроста сопоставима с алпростадилом, но при его применении наблюдается больше побочных эффектов и повышается стоимость лечения. В настоящее время разработана и исследуется эффективность пероральной и ингаляционной форм илопроста.

- Антиагреганты. Одновременно с вазодилататорами применяют препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов.

•Пентоксифиллин - назначают внутрь в дозе 600-1200 мг/ сут; для лечения язвенных поражений применяют внутривенно 100300 мг в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы.

•Низкомолекулярные декстраны (например, реополиглюкин♠) - применяют в комплексе с антиагрегантами в виде ежедневных внутривенных инфузий 200-400 мл.

•Хирургическое лечение применяют при выраженном феномене Рейно и неэффективности консервативной терапии. С этой целью проводят симпатэктомию пальцев, которая приводит к избавле-

нию от боли, заживлению язв и часто к уменьшению интенсивности атак феномена Рейно.

Подавление прогрессирования фиброза

Для подавления развития фиброза применяют пеницилламин. Пеницилламин следует принимать по 150-250 мг/сут внутрь до еды. При неэффективности дозу постепенно (по 125-250 мг каждые 2-3 мес) увеличивают до 300-600 мг/сут и выше. При развитии побочных эффектов (диспепсии, протеинурии, гиперчувствительности, лейкопении, тромбоцитопении, аутоиммунных реакций и др.) препарат отменяют.

Противовоспалительная терапия

ГК (≤15-20 мг/сут в пересчете на дозу преднизолона) показаны при клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности (миозите, альвеолите, серозите, рефрактерном к терапии НПВС артрите, тендосиновите) на ранней (отечной) стадии. Применение их не влияет на прогрессирование фиброза. Назначение больших доз ГК увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.

Существуют сведения об эффективности метотрексата (в дозе около 15 мг/нед) и циклоспорина (2-3 мг/кг массы тела в сутки) в отношении кожных проявлений системной склеродермии и лабораторных признаков активности болезни. Лечение циклоспорином необходимо проводить с особой осторожностью из-за опасности развития или обострения вазоспастических реакций.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Симптоматическая терапия Поражения ЖКТ

•При поражении пищевода в целях профилактики дисфагии рекомендуют частое дробное питание с исключением приема пищи позднее 18 ч. Полезно приподнимать головной конец кровати. В целях лечения дисфагии назначают прокинетики, например, метоклопрамид (10 мг 3-4 раза в сутки). При рефлюкс-эзофагите назначают антисекреторные препараты [ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, омепразол по 20 мг/сут (последний назначают на срок не более 7 дней)]. При развитии грыжи пищеводного отдела диафрагмы показано оперативное лечение.

•При поражении тонкой кишки применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ван-

комицин). В раннюю стадию поражения назначают прокинетики (метоклопрамид).

Поражение легких. При интерстициальном фиброзе назначают пеницилламин (дозы см. выше), низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления вторичной легочной гипертензии.

Поражение сердца. При сердечной недостаточности проводят соответствующее лечение (см. главу «Сердечная недостаточность»). Следует избегать чрезмерной стимуляции диуреза, ведущей к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза. Лечение аритмий проводят по общепринятым схемам (см. главу «Аритмии и блокады сердца»).

Поражение почек. При склеродермическом почечном кризе показано раннее (желательно в течение первых 3 дней) назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприла в дозе 32,5-50,0 мг/сут, эналаприла по 1040 мг/сут длительно. В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что плазмаферез, ГК и цитотоксические препараты противопоказаны, так как они могут способствовать обострению процесса.

Кальцификация. При образовании кальцификатов рекомендуют прием дилтиазема, а для купирования признаков воспаления - колхицин.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от характера течения заболевания. Прогноз наиболее неблагоприятный при диффузной форме: 5-летняя выживаемость больных составляет 30-70%. В последние годы выживаемость больных системной склеродермией повысилась, что в первую очередь связано с разработкой методов ведения больных с почечным кризом.

Глава 49. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ

Воспалительные заболевания мышц - группа заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относят:

•идиопатические воспалительные миопатии;

•миопатии, связанные с инфекцией;

•миопатии, связанные с воздействием ЛС и токсинов.

Среди них наиболее важными признают полимиозит и дерматомиозит. Наряду с ними в группу идиопатических миопатий входят:

•ювенильный дерматомиозит;

•миозит, вызванный системным заболеванием соединительной ткани (перекрестный синдром);

•миозит, связанный с опухолями (паранеопластический);

•миозит с внутриклеточными включениями;

•редкие заболевания (оссифицирующий миозит, локализованный, или очаговый, миозит, гигантоклеточный миозит, эозинофильный миозит).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Заболеваемость миозитами колеблется от 0,2 до 1 на 100 000 населения в год. Наблюдают 2 пика заболеваемости: в 5-15 лет (ювенильный дерматомиозит) и 40-60 лет. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

49.1. ДЕРМАТОМИОЗИТ И ПОЛИМИОЗИТ

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения заболевания окончательно не выяснены.

•На роль инфекционных факторов косвенно указывает более частое начало заболевания зимой и ранней весной (особенно у больных ювенильным дерматомиозитом), что по времени совпадает с увеличением числа инфекционных заболеваний.

•О генетической предрасположенности свидетельствует нередкое развитие полимиозита и дерматомиозита у монозиготных близнецов и кровных родственников больных. Носительство некоторых Аг главного комплекса гистосовместимости больше связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунными нарушениями, в первую очередь, с продукцией аутоантител, специфичных для миозита.

ПАТОГЕНЕЗ

Основную роль в патогенезе полимиозита и дерматомиозита играют клеточные иммунные реакции. При иммуногистологическом исследовании пораженной мышцы обнаруживают инфильтрацию активированными Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и макрофагами. При этом Т-клетки обладают цитотоксической активностью в отношении миофибрилл.

Между полимиозитом и дерматомиозитом выявлены определенные иммунопатологические различия. При дерматомиозите в составе мышечного инфильтрата преобладают СD4+-Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты, а при полимиозите - цитотоксические СD8+-Т-лимфоциты. Предполагают, что при дерматомиозите развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации комплемента и поражающий внутримышечные сосуды мелкого калибра, а при полимиозите преобладают клеточные цитотоксические реакции, опосредуемые СD8+-Т-лимфоцитами, синтезирующими цитотоксические субстанции (перфорин). Патогенетическое значение миозитспецифических аутоантител не доказано.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При полимиозите обнаруживают инфильтрацию мононуклеарными клетками, локализующимися в эндомизии, некроз и фагоцитоз мышечных фибрилл, регенерацию мышечных волокон. При дерматомиозите инфильтраты мононуклеарными клетками обычно расположены вокруг фасций и кровеносных сосудов. Отмечают признаки васкулопатии: поражение эндотелиальных клеток в виде отека, гиперплазии, вакуолизации и дегенерации. На поздних стадиях заболевания при полимиозите и дерматомиозите возникают атрофия мышечных фибрилл, фиброз, замещение пораженных клеток жировой тканью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В дебюте заболевания большинство больных отмечают недомогание, общую слабость, при дерматомиозите - поражение кожи. У некоторых

пациентов (детей и лиц молодого возраста) наблюдают острое начало с выраженными общими симптомами болезни (лихорадке, похудением и др.) и миалгиями. В последующем постепенно (в течение нескольких недель) присоединяется прогрессирующая слабость в проксимальных группах мышц. Более медленное (в течение нескольких лет) нарастание мышечной слабости наблюдают чаще у больных миозитом с включениями.

Крайне редко встречается амиопатический дерматомиозит, при котором основным проявлением в течение нескольких лет выступает поражение кожи. У больных антисинтетазным синдромом ранними признаками заболевания могут быть феномен Рейно, полиартралгии или полиартрит, а также одышка, сухой кашель и боль в груди, обусловленные интерстициальным легочным фиброзом.

Развернутая клиническая картина включает следующие проявления.

•Симметричную слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей, а также мышц шеи (больше сгибателей) - ведущий клинический признак заболевания. Приводит к затруднениям при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, умывании и причесывании. Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные не могут подняться без посторонней помощи с низкой поверхности, повернуться в кровати и оторвать голову от подушки. Поражение поперечно-полосатых мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода приводит к дисфонии, затруднению глотания (дисфагии). Поражение дистальной мускулатуры возникает редко (в 10% случаев), выражено в меньшей степени, чем поражение проксимальной мускулатуры, и развивается, главным образом, при миозите с включениями. У половины больных отмечают миалгии или болезненность мышц при пальпации, их отек, однако мышечные атрофии развиваются только у пациентов, длительно страдающих полимиозитом или дерматомиозитом, особенно при отсутствии адекватной терапии. Мышечные гипертрофии при полимиозите и дерматомиозите отсутствуют, они характерны для миодистрофий.

•Поражение кожи - патогномоничный признак дерматомиозита. Кожные проявления включают эритематозную (гелиотропную) сыпь, локализующуюся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне декольте и на верхней части спины, над локтевыми, коленными, пястно-фаланговыми и прок-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi