Литература / Внутренние болезни том 2

Протеинурия >3 г/сут, нефротический синдром, активный мочевой осадок. Прогрессирование неуклонное. У 10-50% больных возможно развитие «немого» тромбоза почечных вен. У части больных возможна спонтанная ремиссия. Прогноз хуже при комбинации мембранозного гломерулонефрита с фокально-сегментарными и диффузными изменениями в >50% клубочков

VI класс (склерозирующий гломерулонефрит)

Диффузные изменения: глобальные и сегментарный гломерулосклероз, атрофия канальцев, интерстициальный фиброз, артериолосклероз

Клинические и лабораторные признаки ХПН различной выраженности

Примечания: СМ - световая микроскопия; ЭМ - электронная микроскопия; ИФМ - иммунофлюоресцентная микроскопия; ГБМ - гломерулярная базальная мембрана; ТБМ - тубулярная базальная мембрана; МК - мезангиальные клетки;. ЭК - эндотелиальные клетки.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Поражение ЖКТ возможно на всем его протяжении, но редко выходит на первый план в клинической картине болезни. Описано развитие дилатации пищевода и нарушения его моторики, гастропатии (связанной с приемом НПВС), гепатомегалии, очень редко васкулита (на фоне обострения) или тромбоза (при АФС) мезентериальных сосудов, острого панкреатита.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы развивается у подавляющего большинства больных СКВ. Поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы, у больных могут развиваться самые разные неврологические нарушения.

•Головная боль (чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим анальгетикам) - нередко сочетается с другими неврологическими и психическими нарушениями, чаще развивается у больных с АФС.

•Эпилептиформные припадки.

•Поражение черепных нервов (в том числе и зрительных нервов с развитием нарушений зрения).

•Острые нарушения мозгового кровообращения (в том числе инсульты), поперечный миелит (редко), хорея (обычно развивается при АФС).

•Полиневропатии (симметричные чувствительные или двигательные), множественные мононевропатии (редко), синдром ГийенаБарре (очень редко).

•Острый психоз - может быть обусловлен как непосредственно СКВ, так и лечением большими дозами ГК.

•Органический мозговой синдром - характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы

Поражение ретикулоэндотелиальной системы чаще всего проявляется лимфаденопатией, коррелирующей с активностью СКВ.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Синдром Шёгрена

См. главу «Ревматоидный артрит».

Феномен Рейно

См. главу «Системная склеродермия».

Клинико-иммунологические варианты

Различают следующие клинико-иммунологические варианты СКВ.

•При СКВ, начавшейся после 50 лет (6-12%), обычно наблюдают более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В клинической картине преобладают общие симптомы заболевания, поражение суставов (обычно крупных), легких (пневмонит с ателектазами, легочный фиброз), синдром Шёгрена. При лабораторном исследовании AT к ДНК обнаруживают редко, a AT к РНК-полимеразе (Ro-Ar) - чаще, чем у больных молодого возраста.

•Неонатальная СКВ может развиться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ, или от здоровых матерей, в сыворотке которых присутствуют AT к Ro-Ar или к рибонуклеопротеидам. Клинические проявления (эритематозная сыпь, полная АВблокада сердца и другие признаки СКВ) развиваются через несколько недель или месяцев после рождения.

•Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространенными фоточувствительными чешуйчатыми папулосквамозными (псориазоформными) или анулярными полициклическими бляшками. Антиядерный фактор нередко отсутствует, но со значительной частотой (70%) обнаруживают AT к РНКполимеразе.

ДИАГНОСТИКА

Наиболее распространенные критерии диагностики СКВ - критерии Американской ревматологической ассоциации (табл. 46-3).

Таблица 46-3. Критерии диагностики СКВ

Симптом

Характеристика

Эритема на щеках и переносице (люпоидная бабочка)

Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), с тенденцией распространения к носогубной зоне

Дискоидная сыпь

Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы

Фотодерматит

Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или наблюдаемая врачом)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Эрозии и язвы в ротовой полости

Изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (зарегистрированные врачом)

Симптом

Характеристика

Артрит

Неэрозивный артрит 2 периферических суставов или более, проявляющийся болезненностью, отеком и выпотом

Серозиты

Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и/или наличие плеврального выпота;

перикардит, документированный при эхокардиографии, или выслушиваемый врачом шум трения перикарда

Поражение почек

Стойкая протеинурия >0,5 г/сут или цилиндры (эритроцитарные, зернистые, смешанные), гематурия

Поражение центральной нервной системы

Судороги при отсутствии приема провоцирующих лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз при отсутствии приема провоцирующих лекарств или электролитных нарушений

Гематологические нарушения

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Лейкопения <4х109/л, зарегистрированная 2 раза и более; лимфопения <1,5х109/л, зарегистрированная 2 раза и более; тромбоцитопения <100х109/л, не связанная с приемом лекарств

Иммунологические нарушения

Антитела к ДНК: антитела к нативной ДНК в повышенном титре; антитела к ядерному антигену Sm; обнаружение антифосфолипидных антител, основанное на повышенном уровне сывороточных IgG или IgM к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта

Антиядерные антитела

Повышение их титра, выявленное методом иммунофлюоресценции или сходным методом, при отсутствии приема лекарственных средств, вызывающих волчаночноподобный синдром

Достоверным диагноз СКВ считают при наличии 4 критериев и более. Чувствительность критериев - 96%, специфичность - 96%.

Наличие меньшего числа критериев не исключает диагноз СКВ. Например, у молодой женщины с классической «бабочкой» или нефритом, у которой в сыворотке крови обнаруживают антиядерный фактор и AT к двуспиральной ДНК (3 критерия), диагноз СКВ не вызывает сомнений. В то же время диагноз СКВ маловероятен как при отсутствии антиядерного фактора, так и в тех случаях, когда у больных обнаруживается только антиядерный фактор без клинических проявлений и других лабораторных изменений, характерных для СКВ.

Лабораторные и инструментальные исследования

Многие лабораторные показатели входят в число диагностических критериев СКВ, но патогномоничных лабораторных изменений нет. Общий анализ крови позволяет обнаружить следующие изменения.

•Увеличение СОЭ - часто развивается при СКВ, но слабо коррелирует с активностью заболевания. СОЭ может быть в пределах нормы у больных с высокой активностью или повышаться в период ремиссии. Необъяснимое увеличение СОЭ может быть обусловлено интеркуррентным инфекционным заболеванием.

•Лейкопению (обычно лимфопению), которую связывают с активностью заболевания.

•Гипохромную анемию - обусловлена хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых ЛС. Аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса наблюдают у 10-20% больных.

•Тромбоцитопению - обычно развивается у пациентов с АФС. Очень редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом AT к тромбоцитам.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Общий анализ мочи. Обнаруживают протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клиникоморфологического варианта волчаночного нефрита (см. табл. 46-3).

Биохимический анализ крови. Изменения биохимических показателей неспецифичны и определяются тем, какой внутренний орган подвергся наибольшему поражению. Увеличение концентрации СРБ нехарактерно и в большинстве случаев обусловлено сопутствующей инфекцией.

Иммунологические исследования

• Антиядерный или антинуклеарный фактор - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. Антиядерный фактор определяют методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием криостатных срезов печени лабораторных животных или линий эпителиальных опухолевых клеток человека. Использование клеток человека предпочтительнее, так как позволяет увеличить чувствительность метода. Антиядерный фактор выявляют у 95% больных СКВ, обычно в высоком титре; его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. Для определения аутоантител к определенным ядерным и цитоплазматическим аутоантигенам используют различные иммунологические методы

(ИФА, радиоиммунологический анализ, иммуноблоттинг, иммунопреципитацию). Выявляют следующие виды AT:

-AT к двуспиральной ДНК (60-90%) - относительно специфичны для СКВ. Повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита;

-AT к гистонам - более характерны для лекарственной волчанки, чем для СКВ;

-AT к малым ядерным рибонуклеопротеинам - часто обнаруживают у больных хронической СКВ:

◊AT к Sm (к полипептидам коротких ядерных РНК) - высокоспецифичны для СКВ, но встречаются только в 10-30% случаев СКВ;

◊AT к SS-A/Ro (к РНК-полимеразе) - ассоциируются с лим-

фопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным

фиброзом, синдромом Шёгрена; ◊ AT к SS-B/La (к протеину, входящему в состав РНК) - часто

обнаруживают вместе с AT к Ro, но их клиническое значение

неясно.

• У больных волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов (С3 и С4), которое коррелирует с активностью заболевания, но иногда обусловлено генетическими дефектами.

Специальные исследования

Биопсию почек используют для определения морфологического варианта волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления больных, нуждающихся в агрессивной цитотоксической терапии.

Рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ - стандартные методы обследования всех больных для выявления признаков поражения легких и сердца (перикардита, поражения клапанов сердца).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика СКВ нередко представляет сложную проблему. Существует не менее 40 заболеваний, схожих с СКВ, особенно в дебюте болезни. Наиболее часто дифференциальную диагностику СКВ проводят с другими ревматическими заболеваниями (синдромом Шёгрена, первичным АФС, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, лекарственной волчанкой, ранним ревматоидным артритом, ювенильным хроническим артритом, системными васкулитами), инфекционными заболеваниями (лаймоборрелиозом, туберкулезом,

вторичным сифилисом, инфекционным мононуклеозом, гепатитом В, ВИЧ-инфекцией), а также хроническими гепатитами, лимфопролиферативными опухолями, паранеопластическими синдромами, саркоидозом, воспалительными заболеваниями кишечника.

При остром и подостром вариантах течения СКВ с быстрым развитием системного поражения внутренних органов и характерных лабораторных изменений диагноз СКВ не представляет затруднений. Однако и в этих случаях необходимо

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

исключить инфекционное заболевание (особенно клещевой боррелиоз и бактериальный эндокардит), тем более что в этих случаях может происходить увеличение титров антиядерного фактора.

У многих больных с хроническим моносимптомным течением СКВ окончательный диагноз устанавливают лишь в процессе длительного наблюдения. В тех случаях, когда есть веские основания подозревать дебют СКВ, возможно эмпирическое назначение относительно малотоксичных препаратов, например гидроксихлорохина в течение 6-8 мес, или даже коротких курсов ГК-терапии в небольших или средних дозах под строгим клинико-лабораторным контролем.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации

Необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию (уменьшить пребывание на солнце и использовать солнцезащитные кремы), активно лечить сопутствующие инфекции, при необходимости проводить вакцинацию, употреблять пищу с низким содержанием животного жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима контрацепция. Не следует принимать пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение СКВ.

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

применяют для купирования общих симптомов заболевания, мышечноскелетных проявлений СКВ, умеренно выраженного серозита. Однако у больных СКВ следует применять НПВС с особой осторожностью из-за риска развития необычных побочных эффектов (гепатита, асептического менингита), а также нарушений функций почек и сердечнососудистых заболеваний.

Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) эффективны при поражении кожи, суставов, общих симптомах заболевания, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они обладают антигиперлипидемическим эффектом и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5 мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение, развиваются редко. Наиболее опасный побочный эффект - ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.

Глюкокортикоиды

ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) - наиболее эффективные препараты для лечения СКВ. Особенности применения ГК при СКВ.

•Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы ГК (<10 мг/сут).

•Больным с умеренной активностью (обострением артрита, полисерозитом, гемолитической анемией, тромбоцитопенией и др.) назначают средние дозы ГК (<40 мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением до минимальной поддерживающей дозы.

•Абсолютное показание к назначению больших доз ГК (1 мг/кг массы тела в сутки и более) - высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов (табл. 46-4).

•Монотерапия большими дозами ГК эффективна у большинства больных мезангиальным гломерулонефритом, у многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным гломерунефритом.

•Длительность приема высоких доз гормонов зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед (см. табл. 46-4).

•Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет.

•Весьма эффективный метод лечения СКВ - пульс-терапия (1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд), которая позволяет подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах ГК. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед приемом внутрь высоких доз ГК нет.

•Поскольку во многих случаях больные вынуждены принимать большие дозы ГК в течение длительного времени, а поддерживающие дозы - иногда пожизненно, особое значение имеют профилактика и тщательный контроль побочных эффектов (остеопороза, инфекции, АГ).

•Перед началом терапии высокими дозами ГК необходимо исключить сопутствующую инфекцию, симулирующую обострение

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

СКВ.

Таблица 46-4. Тяжелые органные проявления системной красной волчанки, при которых необходимо назначение высоких доз глюкокортикоидов

Сердечно-сосудистые

Коронарный васкулит

Эндокардит Либмана-Сакса

Миокардит

Тампонада сердца

Гематологические

Гемолитическая анемия

Нейтропения (<1х109/л)

Тромбоцитопения (<50х109/л)

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоз (венозный или артериальный)

Неврологические

Судороги

Кома

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Инсульт

Поперечный миелит

Мононевропатия, полиневропатия

Оптический неврит

Психоз

Демиелинизирующий синдром

Мышцы

Миозит

Легочные

Легочные геморрагии

Пневмонит

Инстерстициальный фиброз

Желудочно-кишечные

Васкулит мезентериальных сосудов

Панкреатит

Почечные

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Хронический нефрит

Быстропрогрессирующий нефрит

Нефротический синдром

Кожные

Васкулит Диффузная сыпь с изъязвлением

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Общие симптомы заболевания

Высокая температура тела при отсутствии инфекции

Цитотоксические препараты. Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести болезни и эффективности предшествующей терапии.

•При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночных нефритов или тяжелого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами ГК) препаратом выбора считают циклофосфамид. Лечение циклофосфамидом (болюсное введение в дозе 0,5-1,0 г/м2 внутривенно 1 раз в месяц в течение > 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с приемом ГК внутрь или пульс-терапией ими увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе при пульс-терапии) или лечение ГК и азатиоприном. Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК (тромбоцитопению, поражения ЦНС, легочные геморрагии, интерстициальный легочный фиброз, системный васкулит).

•Для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГК проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах ГК (так называемый стероидосберегающий эффект), используют азатиоприн (1-4 мг/кг массы тела в сутки), метотрексат (15 мг/нед) и циклоспорин (<5 мг/кг массы тела в сутки).

-Длительное лечение азатиоприном применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозитах.

-Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности метотрексата в отношении рефрактерных к монотерапии ГК волчаночных артрита и миозита, а также нейропсихических проявлений.

-Существуют данные об определенной эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и тромбоцитопении.

Плазмаферез. Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении, криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК показан наиболее тяжелым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.

Иммуноглобулины. Есть данные об эффективности у больных СКВ иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения (при тяжелом поражении ЦНС, выраженной тромбоцитопении, присоединении бактериальной инфекции), микофенолата мофетила (в первую очередь, у больных активными формами волчаночного нефрита) и этанерцепта (при критическом течении СКВ, активных формах нефрита и тяжелых формах поражения ЦНС, при мультиорганном тромбозе у больных с катастрофическим АФС).

Гемодиализ. В случае развития ХПН показано применение гемодиализа.

ПРОГНОЗ

В настоящее время прогноз у больных СКВ существенно улучшился. Выживаемость больных СКВ через 10 лет после постановки диагноза достигает 80%, а через 20 лет - 60%. Тем не менее смертность больных СКВ остается в 3 раза выше, чем в популяции. В первые годы болезни смертность больных СКВ связана с тяжелым течением заболевания (поражением почек) и интеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.

Развитие АФС при СКВ уменьшает выживаемость больных. К прогностически неблагоприятным факторам в отношении рецидивирования тромбозов относят тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение уровня AT к кардиолипину, наличие других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемии, курения, приема пероральных контрацептивов), активность СКВ, быстрая отмена непрямых антикоагулянтов, сочетание высоких титров антифосфолипидных AT с другими нарушениями свертываемости крови.

Глава 47. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ

Антифосфолипидный синдром (АФС) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые и гематологические

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi