Литература / Внутренние болезни том 2

Отсутствует

3,2-5,1

Умеренный

Умеренный

Отсутствует

>5,1

Умеренный

Отсутствует

Отсутствует

Таблица 45-9. Критерии эффективности лечения ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов Количество болезненных суставов* Количество припухших суставов* По крайней мере, 3 из следующих:

общая оценка активности (по мнению врача);

общая оценка активности (по мнению пациента)**;

оценка боли в суставах пациентов;

подсчет индекса нетрудоспособности;

острофазовые показатели (СОЭ, СРБ). Улучшение первых 2 показателей считают обязательным. ACR20, ACR50, ACR70

указывают на улучшение, по крайней мере, 5 из 7 перечисленных показателей на 20, 50 и 70% соответственно

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

*Выраженность синовита определяют путем подсчета числа болезненных и числа болезненных и припухших суставов.

**Пациент оценивает активность по 10-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, крайними точками которой считают «полное отсутствие активности» и «максимально возможная активность».

Глава 46. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) - системное воспалительное (аутоиммунное) заболевание неизвестной этиологии, патогенетически связанное с продукцией аутоантител и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное поражение тканей и нарушение функции внутренних органов.

Заболеваемость СКВ в популяции составляет примерно 25-50 случаев на 100 000 населения. Заболевание в 10-20 раз чаще развивается у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет), чем у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

Факторы окружающей среды

Существует мнение, что некоторые микроорганизмы, токсические вещества и ЛС могут быть причиной развития СКВ, однако прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено. Косвенными подтверждениями этиологической (или триггерной) роли инфекции служат:

•обнаружение у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Эпстайна-Барр достоверно чаще, чем в общей популяции;

•молекулярная мимикрия вирусных белков и волчаночных аутоантигенов;

•способность бактериальной ДНК стимулировать синтез AT к компонентам клеточного ядра.

Генетические факторы

О роли генетических факторов свидетельствуют:

•большая конкордантность СКВ у монозиготных, чем у дизиготных, близнецов и более высокая распространенность СКВ (5- 12%) среди кровных родственников больных, чем в общей популяции;

•связь с генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента (Clq, С4, С2), с полиморфизмом генов F1RII-peцепторов (нарушением клиренса иммунных комплексов) и ФНО-α.

СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы в большей степени связаны с определенными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом.

ПАТОГЕНЕЗ

Нарушение иммунорегуляции

Патогенез СКВ обусловлен несколькими взаимосвязанными механизмами: поликлональной (В-клеточной), позднее Агспецифической (Т-клеточной) активацией иммунитета, дефектами апоптоза лимфоцитов и др. О роли Аг-специфических механизмов свидетельствует тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно к 40 из более 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов. Наряду с ДНК наиболее значимые с точки зрения иммунопатогенеза СКВ аутоантигены - внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы (нуклеосома, рибонуклеопротеиды и пр.). Их высокая иммуногенность обусловлена способностью перекрестно связываться с рецепторами В-лимфоцитов и накапливаться на поверхности апоптозных клеток.

Для заболевания характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, проявляющиеся гиперпродукцией цитокинов Th2- типа (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10) - аутокринных факторов активации В-лимфоцитов, синтезирующих антиядерные AT.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Эффекторные механизмы

Эффекторные механизмы повреждений внутренних органов связаны в первую очередь с гуморальными (синтезом антиядерных AT), а не клеточными иммунными реакциями. Развитие волчаночного нефрита связано не только с отложением циркулирующих иммунных комплексов (как при некоторых формах системных васкулитов), но и с локальным формированием иммунных комплексов в тканях. Системное иммунное воспаление может быть связано с повреждением эндотелия (вызванным цитокинами, например, ИЛ-1 и ФНО-α), активацией лейкоцитов и системы комплемента. Предполагают, что последний механизм играет большую роль в поражении органов, недоступных для иммунных комплексов (например, ЦНС).

В развитии тромботических нарушений большое значение имеют AT к фосфолипидам (см. главу «Антифосфолипидный синдром»).

Половые гормоны

Поскольку СКВ развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста, не вызывает сомнения важная роль нарушений гормональной регуляции в патогенезе заболевания. При СКВ обнаруживают избыток эстрогенов и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. Примечательно, что эстрогены обладают способностью стимулировать синтез Th2-цитокинов.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гематоксилиновые тельца и LE-клетки

В очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в пурпурносиний цвет (гематоксилиновые тельца). Нейтрофилы, поглотившие такие тельца in vitro, называют LE-клетками.

Фибриноидный некроз

Иммунные комплексы в соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК, AT к ДНК и компонентов комплемента, окрашиваются (как и фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза.

•В сосудах селезенки у больных СКВ наблюдают характерные периваскулярные концентрические отложения коллагена (феномен «луковичной шелухи»).

•В коже часто наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжелых случаях происходит отложение иммуноглобулинов, компонентов комплемента и возникает некроз в зоне дермоэпидермального соединения. В области классических дискоидных участков обнаруживают фолликулярные пробки (закупорку устьев фолликулов кератическими массами), гиперкератоз и атрофию эпидермиса. Находят повреждения стенок мелких сосудов кожи.

•Изменения в почках - классический образец иммунокомплексного гломерулонефрита (см. главу «Хронический гломерулонефрит»). Отложения иммунных комплексов в почках способны вызывать различные воспалительные изменения. Отличительный признак поражения почек при СКВ - изменение гистологической картины гломерулонефрита в зависимости от активности болезни или проводимой терапии. При иммунологическом исследовании в клубочках часто выявляют IgG, С3компонент комплемента,

фибрин, несколько реже - IgM и IgA отдельно или в сочетании. Патогномоничным признаком гломерулонефрита волчаночной природы считают внутриэндотелиальные вирусоподобные включения в капиллярах клубочков, напоминающие миксовирусы:

-мезангиальный и мезангиокапиллярный гломерулонефрита (возникают вследствие отложения иммуноглобулинов) считают наиболее частыми поражениями почек при СКВ (10-30%);

-очаговый пролиферативный гломерулонефрит характеризуется вовлечением лишь сегментов клубочков в 50% клубочков и менее (10-25%);

-диффузный пролиферативный гломерулонефрит протекает с клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков в 50% клубочков и более (40-60%);

-мембранозный гломерулонефрит возникает из-за отложения иммуноглобулинов в эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клубочков, хотя у части больных встречают комбинации пролиферативных и мембранозных изменений (10-20%);

-тубулоинтерстициальный нефрит. Тубулоинтерстициальные поражения могут сочетаться с описанными выше, но изолированно при СКВ не встречаются.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Для поражения центральной нервной системы (ЦНС) типичны периваскулярные воспалительные изменения сосудов среднего калибра (хотя возможно поражение сосудов крупного калибра), инфаркты и кровоизлияния в бассейнах сосудов малого калибра, не всегда коррелирующие с данными КТ, МРТ и неврологического обследования.

•Суставы и мышцы. Часто возникают неспецифический синовит и лимфоцитарная инфильтрация мышц.

•Нередко обнаруживают абактериальный эндокардит, протекающий в большинстве случаев бессимптомно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В соответствии с применяемой классификацией В.А. Насоновой СКВ разделяют по вариантам течения и активности процесса. Выделяют следующие варианты течения заболевания.

• Острое течение. Характеризуется внезапным началом с резким повышением температуры тела (часто до фебрильных значений), быстрым поражением многих внутренних органов, включая поч-

ки, и значительной иммунологической активностью (высокие титры антиядерного фактора и AT к ДНК).

•Подострое течение. Проявляется периодически возникающими обострениями заболевания (не столь выраженными, как при остром течении) и развитием поражения почек в течение 1-го года болезни.

•Хроническое течение. Характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких симптомов, таких как дискоидное поражение кожи, полиартрит, гематологические нарушения (тромбоцитопения и др.), феномен Рейно, небольшая протеинурия, эпилептиформные припадки. Особенно характерно хроническое течение при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом

(АФС).

Острое течение заболевания характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, и высокой иммунологической активностью. При подостром течении в дебюте наблюдают конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов. Заболевание протекает волнообразно, с периодическим возникновением обострений и развитием полиорганной симптоматики в течение 2-3 лет с момента появления первых симптомов. Для первично-хронического варианта течения свойственно длительное превалирование одного или нескольких симптомов:

•дискоидных высыпаний;

•феномена Рейно;

• артрита;

•судорожного синдрома;

•гематологических нарушений;

•синдрома Шёгрена.

Множественные органные поражения появляются к 5-10-му году болезни. Первично-хронический вариант течения наиболее часто наблюдают при сочетании СКВ и вторичного АФС.

Активность - выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у конкретного больного. Активность следует отличать от тяжести - совокупности изменений, потенциально опасных для жизни больного. Для определения активности СКВ предложено много критериев. В России традиционно выделяют 3 степени активности. Недостаток такого разделения - отсутствие количественной характеристики вклада каждого из признаков в суммарную активность заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Общие проявления

При остром течении или при обострении СКВ, как правило, наблюдают общие симптомы заболевания (слабость, похудение, лихорадку, анорексию и др.).

Поражение кожи

Поражение кожи - одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ, нередко развивается в дебюте заболевания, имеет несколько клинических вариантов.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•Дискоидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре, с закупоркой кожных фолликулов и телеангиэктазиями (локальным расширением капилляров и мелких сосудов, напоминающим по форме звездочку) обычно развиваются при хроническом течении СКВ.

•Эритематозный дерматит. Локализуется на лице, шее, груди (в зоне декольте), в области крупных суставов. Характерно расположение на носу и щеках с образованием фигуры бабочки (эритема на щеках и в области спинки носа; рис. 46-1).

•Фотосенсибилизация - повышение чувствительности кожи к действию солнечного излучения. Выражается обычно появлением характерных для СКВ высыпаний на подвергшихся воздействию солнечного света участках.

Рис. 46-1. Эритематозный дерматит в виде бабочки у больной системной красной волчанкой

•Подострая кожная красная волчанка. Характеризуется распространенными анулярными очагами, образующими полициклические участки на лице, груди, шее, конечностях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией, иногда напоминает поражение кожи при псориазе .

•Алопеция. Выпадение волос может быть генерализованным или очаговым.

•Другие формы поражения кожи:

-панникулит (воспаление подкожной клетчатки);

-различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты);

-livedo reticularis - ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже конечностей, реже туловища и верхних конечностей, связанные с застоем крови в дилатированных поверхностных капиллярах или с микротромбозом венул (признак

АФС).

Поражение слизистых оболочек

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Поражение слизистых оболочек представлено при СКВ хейлитом (застойной гиперемией губ с плотными сухими чешуйками, иногда - с корочками или эрозиями с исходом в атрофию) и безболезненными эрозиями на слизистой оболочке полости рта (чаще на нёбе).

Поражение суставов и сухожилий

Поражение суставов и сухожилий имеет следующие особенности.

•Артралгии развиваются у 100% больных. Болевые ощущения по интенсивности часто не соответствуют внешним проявлениям.

•При болях в тазобедренных или плечевых суставах следует помнить о возможности развития асептического некроза, связанного как с терапией ГК, так и с поражением сосудов, кровоснабжающих головку бедренной кости (васкулитом, тромбозом на фоне АФС).

•Волчаночный артрит - симметричный (реже асимметричный) неэрозивный полиартрит, чаще всего локализуемый в мелких суставах кистей. Возможно поражение лучезапястных и коленных суставов.

•Хронический волчаночный артрит, сопровождаемый развитием стойких деформаций и контрактур, напоминающих таковые при ревматоидном артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не с эрозивным артритом.

Поражение мышц

Поражение мышц протекает в форме миалгий и/или проксимальной мышечной слабости (как при полимиозите), реже в виде синдрома миастении.

Поражение легких

Поражение легких при СКВ представлено следующими клиническими формами.

•Плевритом, сухим или выпотным, чаще двусторонним, - развивается в 50-80% случаев. При сухом плеврите часто выслушивают шум трения плевры. Плеврит может возникать как изолированно, так и в сочетании с перикардитом.

•Волчаночным пневмонитом - проявляется одышкой, возникающей при незначительных физических нагрузках, болями при дыхании, ослабленным дыханием, незвонкими влажными хрипами в нижних отделах легких. При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы, усиление легочного рисунка, очагово-сетчатую деформацию легочного рисунка в нижних и средних отделах легких - симметричные очаговые тени в сочетании с одноили двусторонними дисковидными ателектазами.

•Легочной гипертензией - развивается крайне редко, обычно в результате рецидивирующей эмболии легочных сосудов при АФС.

Поражение сердца

Поражение сердца сопровождается вовлечением всех его оболочек, но чаще всего перикарда.

•Перикардит (обычно адгезивный) развивается примерно у 20% больных СКВ и может приводить к образованию спаек. Очень редко возникает экссудативный перикардит с угрозой развития тампонады сердца.

•Экссудативный перикардит развивается приблизительно у 50% больных, главным образом на фоне активности СКВ. Угроза развития тампонады сердца возникает очень редко.

•Миокардит обычно развивается при значительной активности болезни и проявляется нарушениями ритма и проводимости, редко - сердечной недостаточностью.

•Поражение эндокарда сопровождается утолщением створок митрального, реже аортального клапанов, как правило, протекает бессимптомно (обычно обнаруживают только при ЭхоКГ). Гемодинамически значимые пороки сердца развиваются очень редко. В настоящее вре-

мя поражение клапанов сердца рассматривают как характерное проявление АФС (см. главу «Антифосфолипидный синдром»).

• При остром течении СКВ возможно развитие васкулита венечных артерий (коронариита) и даже инфаркта миокарда. Однако основная причина ишемии миокарда при СКВ - атеротромбоз, связанный с иммунными нарушениями (в том числе при АФС), нарушениями липидного обмена при лечении ГК и развитием нефротического синдрома.

Поражение почек

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Клиническая картина волчаночного нефрита крайне разнообразна. Она варьирует от персистирующей невыраженной протеинурии до быстропрогрессирующего гломерулонефрита. По классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита (табл. 46-1).

Существует определенная связь между морфологическим классом и клиническими проявлениями волчаночного нефрита

(табл. 46-2).

Таблица 46-1. Классификация волчаночного нефрита

Морфологический тип

Характерные изменения

I

Отсутствие изменений по данным световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии

IIА (мезангиальный)

Отсутствие изменений по данным световой микроскопии, но отложение иммунных комплексов в мезангии по данным иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии

IIБ (мезангиальный)

Иммунные депозиты в мезангии в сочетании с пролиферацией мезангия и/или склеротическими изменениями по данным световой микроскопии

III (очаговый пролиферативный)

Пролиферация периферических капиллярных петель с сегментарным распределением и вовлечением <50% клубочков, субэндотелиальные иммунные депозиты

IV (диффузный пролиферативный)

Пролиферация периферических капиллярных петель с диффузным распределением и вовлечением >50% клубочков, субэндотелиальные иммунные депозиты

V (мембранозный)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Диффузное утолщение базальной мембраны с эпимембранозными и интрамембранозными иммунными депозитами при отсутствии некротических изменений

VI (хронический гломерулосклероз)

Хронический склероз без признаков воспаления и иммунных депозитов

Таблица 42-2. Клинико-морфологические сопоставления при волчаночном гломерулонефрите

Класс нефрита (по классификации ВОЗ)

Морфологические особенности

Клинические проявления

I класс (отсутствие изменений в биоптате)

IA IB

Отсутствуют морфологические признаки гломерулярного повреждения при СМ, ИФМ, ЭМ Отсутствуют изменения при СМ, однако при ИМФ и ЭМ

вмезангиуме выявляют единичные мелкие депозиты, при ЭМ

вчасти случаев определяют неравномерное утолщение ГБМ

Отсутствуют изменения в моче, функции почек нормальные, прогноз благоприятный

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

II класс (8-30%) (мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит)

IIА IIВ

Электронно-плотные депозиты в мезангиальных зонах, при ИФМ - гранулярные отложения, включающие IgG и СЗ; канальцевые, интерстициальные и сосудистые изменения несущественные.

Небольшое увеличение мезангиума, минимальная пролиферация МК в отдельных клубочках (СМ). Иммунные депозиты в мезангиуме при ИФМ и ЭМ.

Расширение мезангиума различной выраженности и умеренная или выраженная пролиферация МК (СМ)

IIА - у одной трети больных минимальные уровни протеинурии, и/или гематурии, и/или цилиндрурии, и/или лейкоцитурии. Функции почек сохранены. Прогноз благоприятный, течение латентное. Трансформация в более тяжелые формы наблюдается редко. ХПН развивается редко

IIВ - минимальные уровни протеинурии, изменения мочевого осадка у большинства больных. Функции почек сохранены у 7080%

Класс нефрита (по классификации ВОЗ)

Морфологические особенности

Клинические проявления

III класс (фокально-сегментарный пролиферативный гломерулонефрит) (10-25%)

IIIА - наличие активных некротизирующих изменений IIIВ - наличие активных некротизирующих и склеротических изменений IIIС - наличие склеротических изменений

Воспалительные изменения затрагивают часть долек (1-2) и <50% клубочков.

Активная форма характеризуется фокальной и сегментарной пролиферацией МК, пролиферацией и набуханием ЭК, сужением просвета капилляров. При тяжелых некротизирующих процессах в клубочках имеются фибриноидные изменения, деструкция ГБМ, кариорексис, гематоксилиновые тельца (патогномоничные для активного нефрита), эпителиальные полулуния и нейтрофильная инфильтрация. Проволочные петли встречаются редко. Субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты в мезангиуме и вдоль ГБМ при ЭМ, отложение иммуноглобулинов при ИФМ.

Неактивная форма характеризуется фокальными и сегментарными склеротическими гломерулярными изменениями в сочетании с интерстициальным фиброзом и тубулярной атрофией

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Протеинурия >1 г/сут, в 20-30% случаев развивается нефротический синдром. Изменения мочевого осадка носят умеренный характер. Течение характеризуется прогрессированием. Высокий риск развития ХПН, высокая резистентность к иммуносупрессивной терапии

IV класс (диффузный пролиферативный гломерулонефрит) (20-60%)

В патологический процесс вовлечено >50% клубочков, пролиферация МК и ЭК носит глобальный характер. Тенденция к сегментарному распространению некротизирующих изменений. Часто встречаются гематоксилиновые тельца - экстрацеллюлярно или в цитоплазме макрофагов. Обнаруживают утолщение капиллярных стенок, проволочные петли, тромбы в просвете капилляров, полулуния. При ИФМ - иммунные депозиты. У большинства больных выявляют тубулоретикулярные структуры, напоминающие частицы миксовирусов (ЭМ). Неактивная форма характеризуется наличием гломерулярных склеротических изменений, тубулярной атрофии интерстициального фиброза

Клинические проявления аналогичны таковым при III классе, выраженность коррелирует с активностью нефрита. Нередко развивается артериальная гипертензия. Течение прогрессирующее

Класс нефрита (по классификации ВОЗ)

Морфологические особенности

Клинические проявления

V класс (мембранозный гломерулонефрит) (10-20%)

VA - «чистый» мембранозный гломерулонефрит VB - мембранозная нефропатия в сочетании с изменениями, присущими IIА и

IIIВ

СМ - диффузное утолщение стенок гломерулярных капилляров, пролиферация МК отсутствует. Характерны диффузное утолщение, пунктирность и «шипики» БМ капилляров клубочков.

ИФМ - диффузные гранулярные депозиты, включающие IgG, СЗ, Clq, IgM, IgA, С4. ЭМ - многочисленные субэпителиальные и интрамембранозные депозиты в гломерулярных капиллярах и мезангиальных зонах; депозиты в виде отпечатков пальцев

Те же изменения, что при VA, в сочетании с расширением мезангиального матрикса и пролиферацией МК, маленькими мезангиальными и субэпителиальными депозитами

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi