Литература / Внутренние болезни том 2

•Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи.

•Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.).

•Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю).

•Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА).

•Ортопедическое пособие: профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь.

•Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии.

•На протяжении всего периода болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное обезболивающее действие. Их влияние на прогноз заболевания неизвестно.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Основной механизм действия НПВС заключается в ингибировании синтеза циклооксигеназы - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественницы простагландинов. Установлено существование двух изоформ циклооксигеназы:

• структурного изофермента (циклооксигеназы 1-го типа), регулирующего продукцию простагландинов, участвующих в обеспече-

нии нормальной (физиологической) функциональной активности клеток;

• индуцируемого изофермента (циклооксигеназы 2-го типа), экспрессия которого регулируется провоспалительными цитокинами, участвующими в развитии иммунного ответа и воспаления.

Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВС связано с их способностью угнетать циклооксигеназу 2-го типа, в то время как наиболее часто встречаемые побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности циклооксигеназы 2-го типа. Созданы новые НПВС, преимущественно угнетающие циклооксигеназу 2-го типа (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб), которые обладают такой же эффективностью, как и стандартные НПВС, но меньшей токсичностью, по крайней мере в отношении ЖКТ.

Целью назначения НПВС при РА считают подавление симптомов болезни (боли, скованности, припухлости суставов). НПВС не влияют на показатели воспаления, на течение заболевания и прогрессирование деструкции суставов. Тем не менее НПВС - основное средство симптоматической терапии при РА, их обычно считают препаратами первого ряда при назначении в комплексе с БПВП.

При назначении НПВС пациентам с РА следует руководствоваться следующими основными положениями.

•Лечение НПВС должно обязательно сочетаться с терапией БПВП, поскольку частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВС существенно ниже, чем на фоне лечения любым БПВП.

•В общей популяции больных РА в эквивалентных дозах НПВС достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов. Поскольку эффективность НПВС у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВС у каждого пациента.

•При выборе НПВС необходимо учитывать эффективность и переносимость лечения, возможность токсических реакций (табл. 45-2, 45-3), возраст больных, характер сопутствующей патологии, прием других ЛС. Для снижения риска побочных действий НПВС используют в минимально эффективной дозе.

Таблица 45-2. Характеристика нестероидных противовоспалительных средств

Препарат

Доза, мг/сут

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Количество приемов в сутки

Ибупрофен

1200-2400

3-4

Кетопрофен

100-400

3-4

Флурбипрофен

100-300

3-4

Напроксен

500-1500

2-3

Диклофенак

75-150

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

2-3

Индометацин

50-200

2-4

Пироксикам

20-40

1

Лорноксикам

8-16

2

Мелоксикам*

7,5-15,0

1

Ацеклофенак

200

2

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Нимесулид*

100-200

1-2

Целекоксиб*

100-400

1-2

Эторикоксиб*

60-120

1

* Селективные НПВС.

Больным с факторами риска развития побочных эффектов [возраст старше 65 лет, тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечения, перфорации), сопутствующие заболевания (например, сердечнососудистые), прием высоких доз НПВС,

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

одновременный прием нескольких НПВС, прием ГК и антикоагулянтов, инфекция Helicobacter pylori] необходимо назначать селективные НПВС (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) и сочетать их при необходимости с блокаторами протонного насоса. Дозу НПВС следует увеличивать постепенно, оценивать эффект в течение 5-10 дней и лишь при его отсутствии использовать более токсичное НПВС. При обнаружении признаков НПВС-гастропатии необходимо решить вопрос о прерывании лечения НПВС. Их отмена позволяет купировать симптоматические побочные эффекты, повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования язвенно-эрозивного процесса в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально уменьшить дозу этих препаратов. Необходимо помнить, что альтернативные пути введения НПВС (парентеральный, ректальный) не предохраняют больных от возможности развития гастроэнтерологических побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что монотерапия невсасывающимися антацидами (алгелдрат + магния гидроксид) и сукральфатом (препарат, обладающий пленкообразующими

Таблица 4S-3. Побочные эффекты нестероидных противовоспалительных средств

Побочные эффекты

Частота,

%

Комментарии

Со стороны пищеварительной системы

Желудочно-кишечные:

диспепсия: тошнота, рвота, чувство тяжести, боль в эпигастральной области;

10-30

Частая причина прерывания лечения в первые месяцы терапии (8-10%)

Не коррелирует с эндоскопическими изменениями и тяжелыми ЖКТ-осложнениями

бессимптомные язвы и эрозии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ;

10-50

Клиническое значение эндоскопических язв до конца не ясно

тяжелые осложнения (кровотечение, перфорация, симптоматичные язвы)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Локализация: преимущественно антральный отдел желудка 0,5-4% пациентов в год (в зависимости от наличия факторов риска)

Поражение кишечника

1-5

Одна из причин развития железодефицитной анемии (существенно реже возникает при приеме целекоксиба)

Поражение печени:

-бессимптомное повышение АЛТ, ACT, ЩФ;

-острый лекарственный гепатит, печеночная недостаточность

1-5 0,01-0,05

Клиническое значение неясно Редкое, но потенциально фатальное осложнение

Поражение пищевода (эрозивный эзофагит, язвы пищевода, кровотечение, стриктура)

<1

Развивается у больных с ГЭРБ

Почечные:

-нарушение клубочковой фильтрации;

-повышение АД;

-сосочковый некроз;

-интерстициальный нефрит

1-5 1-10 <1 <1

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Любые Н-НПВС, особенно в высоких дозах

Побочные эффекты

Частота,

%

Комментарии

Сердечно-сосудистые:

-риск тромбозов;

-декомпенсация сердечной недостаточности;

-снижение антиагрегантного эффекта АСК

1-5

Любые НПВС в высоких дозах при длительном приеме Ибупрофен

Неврологические:

-головная боль;

-асептический менингит

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

1-5 <1 <0,01

Наиболее часто индометацин

Ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен

Кожные:

- зуд, кожная сыпь

<1

Реже - мелоксикам

Гематологические:

- агранулоцитоз

<1

Наиболее часто фенилбутазон, очень редко индометацин, фенилбутазон

ГЧ (БА, крапивница, пневмонит)

<1

Наиболее часто ацетилсалициловая кислота

Другие:

- ототоксичность;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

<1

Наиболее часто ацетилсалициловая кислота в высоких дозах

- бесплодие у женщин;

<1

- стоматит, сиаладенит, кардит, васкулит, панкреатит;

<1

Наиболее часто фенилбутазон

сульфонамидная аллергия;

<1

Целекоксиб (назначение препарата противопоказано)

- бронхоспазм

<1

С-НПВС реже, чем ацетилсалициловая кислота и Н-НПВС

Примечания. НПВС - нестероидные противовоспалительные средства. Н-НПВС - неселективные НПВС. С-НПВС - селективные НПВС.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

и цитопротективными свойствами), хотя и может быть использована для купирования симптомов диспепсии, однако не эффективна как в отношении лечения, так и профилактики НПВС-гастропатии. К наиболее эффективным препаратам относят ингибиторы протонного насоса и мизопростол.

При достижении эффекта на фоне лечения базисными противовоспалительными препаратами необходимо максимально уменьшить дозу, а при возможности отменить НПВС.

Глюкокортикоиды

Рутинное использование ГК при РА не рекомендуется, назначать ГК должен только врач-ревматолог.

Низкие (менее 10 мг/сут) дозы ГК используют в качестве так называемой «bridges-терапии (от англ. bridge - мост), т.е. от момента обращения больного к врачу до того момента, когда начнут действовать базисные противовоспалительные препараты, особенно если НПВС не купируют симптомы. Полагают, что низкие дозы ГК потенцируют антидеструктивный эффект базисных противовоспалительных препаратов. Хотя у больных РА наблюдается склонность к развитию остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у пациентов, получающих даже низкие дозы ГК внутрь, отмечают увеличение риска остеопоретических переломов. Это диктует необходимость периодического определения минеральной плотности костной ткани с помощью методов костной денситометрии (примерно один раз в год) и обязательного назначения препаратов кальция (1500 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут) с момента назначения ГК. При недостаточной эффективности целесообразно применение других антиостеопоретических препаратов, в первую очередь бисфосфонатов.

Пульс-терапия ГК (метилпреднизолоном, дексаметазоном) позволяет достигнуть быстрого (в течение суток), но кратковременного (3-12 нед) подавления активности воспалительного процесса, даже у больных, резистентных к предшествующей терапии. Однако влияние пульс-терапии на прогрессирование поражения суставов не доказано.

Локальная терапия ГК имеет вспомогательное значение. Ее цель - подавление активного синовита в начале болезни и при ее обострений в одном или нескольких суставах, улучшение их функции. Однако ГК оказывают влияние только на локальный процесс (а ревматоидный артрит - это системное заболевание) и вызывают только временное улучшение. ГК, применяемые для местной терапии, подразделяют на препараты короткого (гидрокортизон) и пролонгированного действия.

Последние, в свою очередь, включают препараты средней продолжительности действия (метилпреднизолон, триамцинолон) и длительно действующие (бетаметазон). Гидрокортизон используют главным образом для купирования синовита мелких суставов кистей и стоп, тендосиновитов и воспаления периартикулярных мягких тканей, а при воспалении крупных суставов, как правило, применяют пролонгированные препараты. Наиболее эффективны пролонгированные ГК.

Базисные противовоспалительные препараты

Фармакотерапия ревматоидного артрита основана на применении базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), лечение которыми следует начинать как можно раньше, желательно в пределах первых 3 мес от момента выявления симптомов болезни (табл. 45-4). Раннее назначение БПВП способствует улучшению функций суставов и замедлению прогрессирования их деструкции, позволяет уменьшить потребность в НПВС и ГК (а следовательно, снизить риск развития побочных эффектов, возникающих на фоне лечения этими препаратами), снизить риск инвалидизации, улучшить качество жизни и прогноз. К недостаткам и ограничениям терапии БПВП относят труднопрогнозируемые эффективность и токсичность, невозможность достигнуть длительной ремиссии (при прекращении лечения обычно наступает обострение), побочные реакции (см. табл. 45-4). Именно поэтому необходим тщательный мониторинг (табл. 45-5), а в некоторых случаях - немедленное прерывание лечения. Женщинам детородного возраста, принимающим БПВП, необходима контрацепция.

Динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП должен осуществлять врачревматолог и в виде исключения - врач общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Выбор БПВП зависит от длительности заболевания, активности, характера течения заболевания, прогностических факторов и риска развития побочных эффектов (см. табл. 45-4, 45-5). К факторам, указывающим на неблагоприятный прогноз, наличие которых требует более активной терапии БПВП, относят:

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi