Литература / Внутренние болезни том 2

При объективном обследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удается только при кистозных и опухолевых процессах. Локальную пальпаторную болезненность в области поджелудочной железы выявляют у половины больных в зоне Шоффара-Риве, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Определяют положительный френикус-симптом, признаки Гротта и Кача.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

Используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функций органа. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Отмечают повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и кале. Изменяются показатели панкреатической секреции при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином.

Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета).

Инструментальные исследования

Направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока.

Дифференциальная диагностика

Хронический панкреатит необходимо дифференцировать:

•от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

•хронического холецистита;

•хронических энтерита и колита;

•хронического абдоминального ишемического синдрома;

• рака поджелудочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (концентрации амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

Диета

При выраженных обострениях в первые 3-5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумином, протеином, глюкозой♠), что способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. Затем больного переводят на пероральное питание. Прием пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают употребление продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов), молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра).

ОСЛОЖНЕНИЯ

В период обострения хронического панкреатита могут развиться гиповолемический шок, желудочно-кишечное кровотечение, желтуха, абсцессы, сепсис. Часто хронический панкреатит осложняется псевдокистами. Длительно протекающий хронический панкреатит приводит к расширению главного панкреатического протока, изменениям соседних органов: сужению общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, тромбозу селезеночной вены, выпоту в плевральную, перикардиальную и брюшную полости.

ПРОГНОЗ

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Строгое соблюдение диеты, отказ от употребления алкоголя, адекватность поддерживающей терапии существенно уменьшают частоту и выраженность обострений у 70-80% больных. Больные хроническим алкогольным панкреатитом живут после начала заболевания до 10 лет при полном отказе от употребления алкогольных напитков. Если же они продолжают употреблять алкоголь, половина из них умирают раньше этого срока. Стойкая и длительная ремиссия возможна лишь при регулярной поддерживающей терапии.

ЧАСТЬ V. РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Глава 44. ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Острая ревматическая лихорадка - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных р- гемолитическим стрептококком группы А, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Острая ревматическая лихорадка развивается у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), и связана с аутоиммунным ответом организма из-за перекрестной реактивности между Аг стрептококка и Аг поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хронические ревматические болезни сердца - заболевания, характеризуемые поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок воспалительного генеза или порока сердца (недостаточности и/или стеноза), сформировавшегося после перенесенной острой ревматической лихорадки.

Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в России составляет 2,7 на 100 000 населения, хроническими ревматическими болезнями сердца - 9,7 на 100 000 населения, в том числе ревматическими пороками сердца - 6,7 на 100 000 населения. Заболеваемость хроническими ревматическими болезнями сердца составляет 28 случаев на 100 000 детского контингента и 226 на 100 000 взрослого населения. Преимущественно заболевают лица в возрасте 7-15 лет. Половой диморфизм четко не прослеживается.

ЭТИОЛОГИЯ

β-Гемолитический стрептококк

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-4 нед после перенесенной ангины или фарингита, вызванных высококонтагиозными «ревматогенными» штаммами р-гемолитического стрептококка группы А (серотипы М3, М5, М18, М24). М-белок (специфический белок, входящий в состав клеточной стенки р-гемолитического стрептококка группы А и подавляющий его фагоцитоз) содержит антигенные детерминанты, имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

Генетические факторы

О роли генетических факторов свидетельствует более высокая распространенность острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца (в том числе ревматических пороков сердца) в отдельных семьях. У 75-100% больных и только у 15% здоровых людей на В-лимфоцитах присутствует специфический аллоантиген 883 (D8/17), выявляемый с помощью специальных моноклональных AT.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В развитии острой ревматической лихорадки участвует несколько механизмов. Определенную роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами р-гемолитического стрептококка группы А. Однако основное значение придают развитию клеточного и гуморального иммунных ответов на различные Аг стрептококка. Синтезируемые противострептококковые AT перекрестно реагируют с Аг миокарда (феномен молекулярной мимикрии), а также с цитоплазматическими Аг нервной ткани, локализуемыми в субталамической и каудальной зонах головного мозга (преимущественно в полосатом теле). Кроме того, М-протеин обладает свойствами суперантигена - вызывает сильную активацию Т- и В-лимфоцитов без его предварительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодействия с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса II.

Стадии патологического процесса

При острой ревматической лихорадке выделяют 4 стадии патологического процесса в соединительной ткани:

•стадию мукоидного набухания;

•стадию фибриноидного некроза (необратимой фазы дезорганизации соединительной ткани);

•стадию пролиферативных реакций, при которой происходит образование гранулем Ашоффа-Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• стадию склероза.

Ревматическая гранулема состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулемы обычно расположены в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулемы встречаются реже. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация принята пленумом Ассоциации ревматологов России 22 мая 2003 г. в Саратове (табл. 44-1).

Таблица 44-1. Классификация острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца

Классифицирующий признак

Формы

Клинические формы

Острая ревматическая лихорадка. Повторная ревматическая лихорадка

Клинические проявления

Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты

Исходы

Выздоровление

Хроническая ревматическая болезнь сердца:

-с пороком сердца;

-без порока сердца

Недостаточность кровообращения

По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIA, IIБ, III).

По классификации NYHA, см. главу «Сердечная недостаточность» (функциональные классы 0, I, II, III, IV)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характер начала острой ревматической лихорадки тесно связан с возрастом больных. Более чем у половины детей заболевание возникает через 2-3 нед после ангины с внезапного повышения температуры тела,

появления асимметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего в коленных) и признаков кардита (болей в грудной клетке, одышки, сердцебиения и др.). У части заболевших наблюдают моносимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита (или очень редко - хореи). Столь же остро, по типу вспышки, острая ревматическая лихорадка развивается у солдат-новобранцев, перенесших ангину. Для подростков и молодых людей после стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита. Повторная атака острой ревматической лихорадки также связана с перенесенной инфекцией глотки стрептококковой этиологии и проявляется преимущественно развитием кардита.

Артрит

Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов - один из ведущих симптомов заболевания у 60-100% больных с первой атакой острой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выраженны, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями отмечается припухлость суставов за счет синовита и поражения околосуставных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Чаще поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Преобладающая форма поражения в современных условиях - преходящий олигоартрит и реже моноартрит. Характерные особенности ревматического артрита - мигрирующий характер (признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов) и быстрое полное обратное развитие под влиянием современной противовоспалительной терапии.

Кардит

Кардит - проявление острой ревматической лихорадки (наблюдают в 90-95% случаев), которое определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считают вальвулит (преимущественно митрального, реже аортального клапана), который может сочетаться с поражением миокарда и перикарда. Симптомы ревматического вальвулита:

•«дующий» систолический шум апикальной локализации, связанный с I тоном (при митральной регургитации);

•непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в области выслушивания митрального клапана;

•высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (при аортальной регургитации).

В патологический процесс могут вовлекаться миокард и перикард с развитием тахикардии, расширения границ сердечной тупости, приглушенности тонов сердца, шума трения перикарда, нарушений проводимости и т.д. Однако изолированное поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита нехарактерно для острой ревматической лихорадки, и в этих случаях требуется дифференциальная диагностика с кардитами иной этиологии.

На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при острой ревматической лихорадке может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость ЭхоКГ с использованием допплеровского режима.

Важнейшая особенность кардита во время первой атаки острой ревматической лихорадки - четкая положительная динамика его клинических проявлений под влиянием активной противоревматической терапии.

В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения происходят нормализация ЧСС, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

Социальная значимость острой ревматической лихорадки определяется приобретенными ревматическими пороками сердца, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой утрате трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Частота формирования ревматических пороков сердца после первой атаки острой ревматической лихорадки у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и сочетанный митрально-аортальный порок сердца (подробнее см.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

в главе «Приобретенные пороки сердца»). Примерно у 7-10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана.

У подростков, перенесших первую атаку острой ревматической лихорадки, пороки сердца диагностируют в одной трети случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45%, причем максимальная частота возникновения ревматических пороков сердца (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных,

перенесших первую атаку острой ревматической лихорадки в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные ревматические пороки сердца формируются в 90% случаев.

Малая хорея

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) - типичное проявление острой ревматической лихорадки, связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатого тела, субталамических ядер и мозжечка). Ее диагностируют в 6-30% случаев, преимущественно у детей, реже у подростков через 1-2 мес после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Чаще поражаются девочки и девушки. Клиническая картина малой хореи включает различные сочетания следующих синдромов:

•хореические гиперкинезы, т.е. непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры, сопровождаемые нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений;

•мышечную гипотонию (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

•расстройства статики и координации (неспособность выполнить координационные пробы, например, пальценосовую);

•сосудистую дистонию;

•психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.).

Характерно полное исчезновение симптоматики во сне.

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими проявлениями острой ревматической лихорадки (кардитом, полиартритом), однако у 5-7% больных она может быть единственным признаком заболевания. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев острой ревматической лихорадки, диагноз ревматической хореи правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы.

Кольцевидная эритема

Кольцевидная (анулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных на высоте острой ревматической лихорадки. Она характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице), имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений.

Подкожные ревматические узелки

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (в 1-3% случаев). Это округлые, плотные, малоподвижные, безболезненные образования различных размеров, чаще на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, пяточных сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области надчерепного апоневроза с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес.

Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных симптомов при острой ревматической лихорадке остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика острой ревматической лихорадки нередко представляет большую проблему, поскольку основные клинические проявления заболевания (за исключением кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко) неспецифичны.

Лабораторные и инструментальные исследования

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и концентрации СРБ, реже - развитие нейтрофильного лейкоцитоза. Увеличение СОЭ и концентрации СРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков острой ревматической лихорадки.

•Общий анализ мочи обычно не изменен. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию.

•Повышение титров антистрептококковых AT, таких как антистрептолизин О, AT к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 80% больных.

•При бактериологическом исследовании мазка из зева иногда обнаруживают р-гемолитический стрептококк группы А. Более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах.

•Обязательно проведение ЭхоКГ для оценки анатомической структуры сердца и состояния внутрисердечного кровотока, выявления митральной или аортальной регургитации (как раннего признака вальвулита), а также перикардита.

•ЭКГ важна для уточнения характера нарушений ритма.

Диагностические критерии

Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным ученым А.А. Киселем в 1940 г. и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. В настоящее время для диагностики ревматической лихорадки следует использовать критерии, принятые ВОЗ в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в

2003 г. (табл. 44-2).

Таблица 44-2. Критерии диагностики ревматической лихорадки

Большие проявления

Малые проявления

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные узелки

Клинические симптомы

Артралгия Лихорадка

Лабораторные изменения

Увеличение СОЭ Повышение концентрации СРБ

Инструментальные данные

Удлинение интервала P-Q(R) Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ в допплеровском режиме

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Положительные посевы с миндалин на р-гемолитический стрептококк группы А Повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых AT

Примечание. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.

Дифференциальная диагностика

Хотя в классических случаях диагноз острой ревматической лихорадки не представляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардита, полиартрита или хореи) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями.

• При нечеткой связи стрептококковой инфекции с развитием кардита (или ее отсутствии) необходимо исключить другие заболевания сердца, такие как вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при гипермобильном синдроме, характеризуемом избыточной под-

вижностью суставов и других производных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксома сердца.

•Ревматический полиартрит - классический пример реактивного артрита. В связи с этим необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Определенную помощь может оказать определение Аг HLA-B27, носительство которого нехарактерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией.

•Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиваться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимы тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее 5 лет.

•В отличие от классической ревматической хореи, для синдрома PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatry Disorders Associated with group a Streptococcal infections - детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные с инфекциями, вызванными стрептококком группы А) характерны выраженные психиатрические аспекты (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.

•Развитие артрита, кардита, поражения ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерны для лаймской болезни (клещевого боррелиоза). Возбудитель - спирохета Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимы тщательный анализ данных анамнеза и проведение серологического исследования больных в отношении выявления AT к В. burgdorferi.

•Иногда острую ревматическую лихорадку необходимо отличить от АФС, который может проявляться поражением клапанов сердца и развитием хореи. При дифференциальной диагностике следует учитывать данные анамнеза и результаты определения антифосфолипидных AT.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острой ревматической лихорадки - комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической, симптоматической терапии и реабилитационных мероприятий.

Всем пациентам показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни, с включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (≥1 г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли.

Этиотропная терапия

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Этиотропная терапия направлена на эрадикацию р-гемолитического стрептококка группы А из глотки и осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4,0 млн ЕД у подростков и взрослых и 400600 тыс. ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатина бензилпенициллина). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов (см. подраздел «Профилактика»).

Патогенетическое лечение

Патогенетическое лечение острой ревматической лихорадки заключается в применении ГК и НПВС. Преднизолон, ранее применяемый достаточно широко, в настоящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назначают в дозе 20-30 мг/сут до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении острой ревматической лихорадки с преимущественным мигрирующим полиартритом или хореей, а также при повторной атаке заболевания на фоне хронических ревматических болезней сердца назначают НПВС - диклофенак в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 мес. Этот препарат также рассматривается в качестве средства выбора при лечении острой ревматической лихорадки у взрослых.

Принимая во внимание специфические особенности воздействия ГК на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных повторной острой ревматической лихорадкой на фоне хронических ревматических болезней сердца, показано назначение следующих препаратов:

•калия и магния аспарагинат по 3-6 таблеток в сутки в течение 1 мес;

•инозин в дозе 0,2-0,4 г 3 раза в сутки в течение 1 мес;

•нандролон в дозе 100 мг внутримышечно еженедельно, на курс - 10 инъекций.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика

Основу первичной профилактики составляет своевременное и эффективное лечение острой и хронической инфекции глотки, вызванной стрептококками группы А: тонзиллита (ангины) и фарингита. Оптимальный препарат - амоксициллин в дозе 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приема в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин (0,375-0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. При непереносимости р-лактамных антибиотиков назначают макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.) в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней (для азитромицина - 5 дней). Для лечения рецидивов тонзиллита или фарингита, вызванных стрептококками группы А, применяют амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 40 мг/(кгхсут) детям и 1,875 г/сут взрослым в 3 приема в течение 10 дней. При неэффективности или непереносимости вышеуказанных препаратов показано лечение линкомицином или клиндамицином в течение 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, котримоксазола не рекомендуют ввиду высокой частоты резистентности к ним р-гемолитического стрептококка группы А.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика показана пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку, в целях предотвращения повторных атак заболевания. Для этого используют пенициллин пролонгированного действия - бензатина бензилпенициллин, применение которого позволяет уменьшить количество повторных ревматических атак в 4-17 раз. Доза препарата для детей составляет 600 000 ЕД (при массе тела до 25 кг) или 1,2 млн ЕД (при массе тела >25 кг), для подростков и взрослых - 2,4 млн ЕД внутримышечно один раз в 3 нед. Отечественный препарат - смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 000 ЕД бензилпенициллина прокаина - в настоящее время рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не применяется для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки.

Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально и определяется наличием факторов риска

повторных атак острой ревматической лихорадки (рекомендации ВОЗ). К факторам риска относят:

•возраст больного;

•наличие хронической ревматической болезни сердца;

•время от момента первой атаки острой ревматической лихорадки;

•скученность в семье;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

•семейный анамнез, отягощенный по острой ревматической лихорадке или хронической ревматической болезни сердца;

•социально-экономический статус и образование больного;

•вероятность стрептококковой инфекции в регионе;

•профессию и место работы больного (риск повышен у школьных учителей, врачей, лиц, работающих в условиях скученности).

Длительность вторичной профилактики должна составлять:

•для лиц, перенесших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрита, хореи), - не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

•в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);

•для больных пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) - не менее 10 лет после последней атаки или до 40летнего возраста (по принципу «что дольше») или пожизненно.

В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского кардиологического общества (2009), все пациенты, у которых выполнено протезирование клапана(-ов) сердца или его (их) реконструкция с применением протезного материала (в том числе оперированные по поводу ревматических пороков сердца), входят в группу высокого риска развития инфекционного эндокардита. Этим больным при выполнении различных стоматологических манипуляций, сопровождаемых нарушением целостности слизистой оболочки полости рта, необходимо профилактическое назначение антибиотиков (см. главу «Инфекционный эндокардит»).

ПРОГНОЗ

Непосредственной угрозы жизни при острой ревматической лихорадке практически нет (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличием и тяжестью порока, степенью сердечной недостаточности). Важны сроки начала терапии, так как вероятность образования ревматических пороков сердца резко увеличивается при поздно начатом лечении или его отсутствии.

Глава 45. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуемое симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Ревматоидный артрит - одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний, частота которого в популяции составляет 1%, а экономические потери для общества сопоставимы с ишемической болезнью сердца. Болезнь встречается в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин, однако у пациентов, серопозитивных по ревматоидному фактору (см. ниже), у лиц пожилого возраста эти половые различия менее выраженны. При отсутствии эффективной терапии продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. При естественном течении РА и даже на фоне стандартной терапии через 20 лет от начала болезни 60-90% пациентов теряют трудоспособность, а одна треть становятся полными инвалидами. У многих пациентов с РА жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2-го типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ревматоидного артрита неизвестна. В роли артритогенных могут выступать различные факторы: экзогенные (вирусные белки, бактериальные суперантигены и др.), токсические (компоненты табака), эндогенные [коллаген II типа, стрессорные белки (например, белки теплового шока) и др.] и неспецифические (травма, инфекция, аллергены и др.). Среди вирусов наиболее вероятно участие парвовируса В19, вируса Эпстайна-Барр, а также Т-лимфотропного вируса 1-го типа.

Важнейшим фактором риска развития РА является курение, которое ассоциируется с более тяжелым течением заболевания (серопозитивностью по РФ, ревматоидными узлами, быстрым эрозированием суставов) и обнаружением антител к циклическому цитруллинированному пептиду

(аЦЦП).

Предполагается, что потенциальные этиологические факторы, тесно взаимодействуя с компонентами генетической предрасположенности, принимают не прямое, а опосредованное участие в развитии РА.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Примечательно, что признаки аутоиммунного процесса (например, увеличение титров ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду) выявляют у пациентов задолго до развития клинических проявлений заболевания.

Генетическая предрасположенность

У близких родственников пациентов риск заболеть ревматоидным артритом по сравнению с общей популяцией выше (примерно в 16 раз). Конкордантность у монозиготных близнецов колеблется от 15 до 30%, что в 4 раза выше, чем у дизиготных. Это свидетельствует об участии нескольких генов в реализации генетической предрасположенности к заболеванию.

Риск развития РА связан с носительством антигена II класса главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) HLA-DR4 (и -DR1), который включает более 22 аллелей. При изучении индивидуальных аллелей было идентифицировано два, которые наиболее тесно связаны с РА, - DRB1*0401 и DRB1*0404. Характерной особенностью этих аллелей является наличие общей аминокислотной последовательности (лейцинглютамин-лизин-аргинин-аланин) в третьей гипервариабильной области HLA- DRp-цепей, которая получила название «общий эпитоп» (Shared Epitope - SE). Носительство HLA-DRB1*0401 выявляется у 5061% пациентов с РА (ОР = 5-11), а HLA-DRB1*0404 - у 27-37% (ОР = 5-14). Особый интерес представляют данные, касающиеся связи между общим эпитопом, факторами риска РА и аутоиммунными нарушениями (ревматоидными факторами и антителами к цитруллинированным белкам), характерными для РА. РФ представляет собой аутоантитела, специфически реагирующие с константным участком IgG1, обнаруживается в сыворотках более чем у 80% страдающих РА, а серопозитивность по РФ указывает на тяжелое течение и неблагоприятный прогноз РА. РФ-содержащие иммунные комплексы обладают выраженным патогенным потенциалом. Особый интерес представляют аЦЦП, синтез которых связан с процессом цитруллирования белков и представляет собой посттрансляционную конверсию аминокислоты аргинина в цитруллин. Поскольку аргинин - положительно заряженная аминокислота, а цитруллин - нейтральная, цитруллинирование приводит к изменению структуры и увеличению иммуногенности цитруллинированных белков в отношении аффинности к DR4 и способности индуцировать актива-

цию Т-лимфоцитов. Цитруллинирование - универсальный процесс, связанный с развитием воспаления, а также с факторами внешней среды, в первую очередь, с курением. Сочетание носительства SE и курения существенно увеличивает риск развития РФ-позитивного и особенно аЦЦП-позитивного РА.

Наряду с SE обсуждается роль других генетических факторов, непосредственно не связанных c HLA-DR. К ним относят полиморфизм генов ПАД, белка тирозинфосфатазы N22 (Protein Tyrosine Phosphatase N22 - PTP N22), CTLA4.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

О роли гормональных нарушений (связанных с половыми гормонами, пролактином) свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет ревматоидный артрит наблюдают примерно в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. У женщин прием пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития заболевания, а в послеродовом периоде, во время кормления грудью (гиперпролактинемия), риск заболеть существенно повышается.

ПАТОГЕНЕЗ

РА - гетерогенное заболевание, в основе которого лежит сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных (иммуно-) регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Этим определяется многообразие клинических, патологических, иммунологических проявлений, что делает РА более схожим с клиникоиммунологическим синдромом, чем с одной гомогенной болезнью. Суть патологического процесса при РА составляет системное аутоиммунное воспаление, которое с максимальной интенсивностью затрагивает синовиальную оболочку суставов. Именно развитие прогрессирующего неконтролируемого синовиального воспаления отличают РА от других хронических воспалительных заболеваний человека как ревматической, так и неревматической природы. Развитие РА связано с генетически детерминированным Т-клеточным иммунным ответом против широкого спектра потенциально патогенных (артритогенных) (ауто-) антигенов. Важным компонентом активации Т-клеток считают костимуляцию. Установлено, что для оптимальной активации Т-лимфоцитов требуется как минимум 2 сигнала. Один из них реализуется в процессе взаимодей-

ствия Т-клеточных рецепторов с комплексом «пептид-ГКГ» (главный комплекс гистосовместимости), экспрессирующимся на мембране антигенпрезентирующих клеток (АПК), другой - за счет взаимодействия так называемых костимулирующих рецепторов на Т-клетках и соответствующих лигандов на АПК. Ключевой костимуляторный сигнал обеспечивается за счет взаимодействия CD28 на Т-лимфоцитах и CD80 и CD86 на АПК. При наличии обоих сигналов Т-лимфоциты подвергаются пролиферации и синтезируют цитокины, которые, в свою очередь, активируют другие клетки иммунной системы, в первую очередь макрофаги. При отсутствии костимуляторного сигнала Т-лимфоциты теряют способность эффективно отвечать на антигенные стимулы и подвергаются апоптозу. CTLA4 (Cytotoxic T-Lymphocyte-associated Antigen 4) - высокоавидный рецептор для CD80 и CD86, связывает эти лиганды с более высокой авидностью, чем CD28. Именно поэтому связывание CTLA4Ig с CD80 и CD86 предотвращает костимулирующий эффект CD28 на Т-лимфоциты (костимулирующий сигнал 2) и таким образом подавляет активацию Т-лимфоцитов.

При РА преобладает тип Th1 иммунного ответа, характеризуемый гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), ИЛ-6, ИЛ-12, ИЛ-7, ИЛ-17, ИЛ-18, а также ИЛ-2 и интерферон-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi