Литература / Внутренние болезни том 2

Помимо катарального воспаления может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжелых случаях в стенке желчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, ко-

торые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок желчного пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в желчном пузыре и нарушением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии.

Болевой синдром

Болевой синдром - основной в клинической картине хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье.

•Возникновение боли и ее усиление обычно связаны с нарушением диеты (употреблением жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией.

•Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная, приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря, постоянная - для поражения тела и дна пузыря. При хроническом холецистите с гипотонической дискинезией боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища.

•При атипичном расположении желчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области.

•При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита:

-симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря;

-симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе;

-симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа;

-симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Диспепсический синдром

Диспепсический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками.

Воспалительно-интоксикационный синдром

В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температура тела, сопровождаемая выраженным потоотделением потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиемы желчного пузыря, абсцесса печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

Желтуха

Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или при развившемся холангите.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Атипичные формы хронического холецистита

Атипичные формы хронического холецистита наблюдаются у 1/3 больных.

•Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т.

•Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство «кола» за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу.

•Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, нечетко локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запору.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложненных формах в сыворотке крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по результатам исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении желчь мутная, с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют в основном о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования

Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования.

• При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений желчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании желчного пузыря (холецистографии, холангиографии) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится >90 мин), нарушение двигательной

функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров желчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.

•Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительновыделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его проводят в сочетании с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием.

•Для более детального изучения желчного пузыря и желчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняют холецистографию. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени желчного пузыря.

•Основной метод диагностики холецистита - УЗИ - позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки желчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует ее утолщение >4 мм). При хроническом холецистите часто определяют утолщение и склерозирование стенки желчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.

•При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови более 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения ее причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

ЛЕЧЕНИЕ

В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При легком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.

Диета

Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое и подсолнечное масла), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатохолестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность желчи.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь, болевого и диспепсического синдромов), характером дискинезии. Проводят комплексную терапию антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами (см. раздел «Дискинезии желчевыводящих путей»).

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками - 7-10 дней. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, обладающими в

том числе противовоспалительным действием: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в желчь антибактериальные средства можно разделить на 3 группы:

•проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампициллин + оксациллин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), окситетрациклин + эритромицин (по 0,25 г через каждые 4-6 ч), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно);

•проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в

сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в сутки);

• проникающие в желчь в слабых концентрациях: стрептомицин, ристомицин, хлорамфеникол.

Антипаразитарная терапия

В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию.

•При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней или тинидазол в дозе 2 г однократно.

•При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе: празиквантел (индивидуальный режим дозирования с учетом возбудителя).

•При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе: мебендазол по 100 мг 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс - через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. раздел «Дискинезии желчевыводящих путей»).

Хирургическое лечение

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный желчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), отключенном желчном пузыре, развитии осложнений (водянки, эмпиемы).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Гнойно-деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию желчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации желчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.

ПРОГНОЗ

Прогноз при адекватном лечении обострений удовлетворительный. Трудоспособность сохранена. Необходимость в оперативном лечении возникает редко.

43.14. ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезии желчевыводящих путей - функциональные расстройства билиарного тракта, представляющие собой комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров и проявляющихся нарушениями оттока желчи из общего желчного протока и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Принято выделять 2 типа расстройств:

•дисфункцию желчного пузыря;

•дисфункцию сфинктера Одди.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства.

•Первичные нарушения могут быть связаны с первичным уменьшением мышечной массы желчного пузыря или сфинктера Одди.

•Вторичные дисфункциональные нарушения наблюдают:

-при гормональных расстройствах (беременности, предменструальном синдроме, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной и паращитовидной желез, применении гормональных препаратов);

-заболеваниях печени (остром и хроническом гепатите, циррозе печени);

-резекции желудка или кишечника;

-системных заболеваниях соединительной ткани;

-воспалительных заболеваниях кишечника;

-заболеваниях желудка и поджелудочной железы;

-холецистэктомии;

-применении ЛС, влияющих на мышечную сократимость.

По функциональному состоянию различают функциональные расстройства билиарного тракта с гиперфункцией и гипофункцией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Дисфункции желчного пузыря

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Главный симптом дисфункции желчного пузыря - билиарный тип болевого синдрома. Болевой синдром - результат внезапного повышения давления в желчном пузыре после погрешностей в диете, психоэмоционального напряжения. Боль возникает или усиливается через 1 ч и более после приема пищи. Многие больные отмечают ощущение боли в области сердца, сердцебиение. Боль может иррадиировать в правую лопатку, плечо. Иногда приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (запором). Нередко у таких больных отмечают вазомоторный (гипотонию, сердцебиение, боли в сердце) и нейровегетативный (повышенную раздражительность, нарушение сна, повышенное потоотделение, головные боли) синдромы. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки).

При объективном обследовании иногда отмечают болезненность в проекции желчного пузыря. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют, при этом не наблюдают повышения температуры тела, увеличения СОЭ, лейкоцитоза. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области.

Дискинезия желчного пузыря с гиперфункцией характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота.

Для дискинезии желчного пузыря с гипофункцией характерна постоянная тупая, ноющая боль в правом подреберье без четкой иррадиации. Сильные эмоции и прием пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на снижение

аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже диарею). При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области желчного пузыря.

Дисфункции сфинктера Одди

Дисфункцию сфинктера Одди подразделяют на 4 типа: 3 типа билиарной дисфункции и 1 - панкреатической. К диагностическим признакам дисфункции сфинктера Одди относят приступ болей билиарного типа и 3 лабораторных или инструментальных признака во время приступа:

•повышение активности ACT и/или ЩФ в сыворотке крови в 2 раза и более при 2 определениях;

•снижение времени выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии более 45 мин;

•расширение общего желчного протока более 12 мм.

Первый тип характеризуется болями и всеми 3 лабораторными или инструментальными признаками; 2-й - болями и 1-2 лабораторноинструментальными признаками; 3-й - типичными болями без какихлибо объективных нарушений; 4-й - панкреатическим типом болей и повышением активности амилазы или липазы (при умеренных болях гиперферментемия может отсутствовать).

Ультразвуковое исследование

При УЗИ отмечают замедленное опорожнение желчного пузыря или увеличение его размеров. Важный объективный симптом нарушенной моторики желчного пузыря - ультразвуковой феномен сладжа (осадка), который может быть диффузным или пристеночным.

Сохраняется использование для диагностики нарушений моторной функции желчевыводящей системы фракционного дуоденального зондирования.

Дифференциальная диагностика

Дискинезии желчевыводящих путей необходимо дифференцировать от холецистита, дуоденита, панкреатита (гипотонической формой дискинезии), язвенной болезни (гипертонической формой дискинезии), аднексита. Гиперкинетическую форму дискинезии желчного пузыря необходимо также дифференцировать от приступа стенокардии, инфаркта миокарда (абдоминальной формы), кишечной непроходимости, печеночной колики.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные цели лечения, которое проводят амбулаторно: восстановление тонуса и нормального функционирования желчного пузыря, сфинктерной системы, нормализация тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам, синтеза желчи. При гиперфункции билиарного протока рекомендуют овощи, грубую растительную клетчатку (отруби, яблоки, капусту).

Диетотерапия

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Рекомендуют режим питания с частыми приемами (5-6 раз в день) небольшого количества пищи. Из рациона исключают алкоголь, пиво, газированную воду, копченые и жареные блюда, способные вызвать спазм сфинктера Одди или желчного пузыря.

Медикаментозное лечение

Зависит от формы дискинезии желчного пузыря или сфинктера Одди. При гиперфункциональной дискинезии используют антихолинергические препараты, нитраты, миотропные спазмолитики, интестинальные гормоны (глюкагон), холеретики. Блокатор натриевых каналов мебеверин значительно уменьшает силу мышечного сокращения и оказывает выраженное спазмолитическое действие, быстро купирует симптомы гипертонических расстройств желчевыводящих путей: боли в правом подреберье, тошноту, метеоризм. Из миотропных спазмолитиков широко применяют гимекромон, оказывающий избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладающий холеретическим действием.

При лечении гипофункции желчного пузыря используют средства, усиливающие его моторику, в том числе холеретики. К числу последних относят препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (желчь + + чеснок + крапивы листья + активированный уголь; желчь + порошок из поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкой кишки), синтетические препараты (лодоксамид, цикловалон), фитопрепараты (артишока листьев экстракт, бессмертника песчаного цветки) и холекинетики (оливковое масло, магния сульфат, сорбитол, шиповника плодов экстракт).

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный при своевременном лечении расстройств психоэмоциональной сферы, вегетативной нервной системы и нарушений моторики желчного пузыря и сфинктера Одди. При вторичной

дискинезии возможность ее устранения зависит от лечения основного заболевания.

43.15. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь - обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризуемое образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз). Желчнокаменная болезнь - распространенная патология. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн больных холелитиазом. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У детей болезнь возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых, хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 3 раза реже, чем у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Развитие желчнокаменной болезни связывают с сочетанным воздействием 3 факторов:

•нарушением обмена веществ;

•застоем желчи;

•воспалением.

Выделяют 3 стадии желчнокаменной болезни:

I - стадия физико-химических изменений желчи;

II - стадия камненосительства;

III - калькулезный холецистит (острый или хронический).

Основные компоненты желчи - холестерин, фосфолипиды (лецитин), соли желчных кислот (холаты), желчные пигменты (билирубин) и вода. Нарушения обмена веществ приобретенного и врожденного характера, приводящие к качественному и количественному изменению состава желчи, могут нарушать ее коллоидную устойчивость, создавая предпосылки для выпадения в осадок ее компонентов. Данные изменения состава желчи возникают при нарушении обмена липидов (холестерина и желчных кислот) и пигментов (билирубина) и приводят к образованию холестериновых, пигментных (билирубиновых) камней или камней смешанного типа.

Предпосылкой к образованию камней может быть застой желчи, так как при этом содержание холестерина и билирубина в желчи повышает-

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ся в 10-20 раз. К застою приводят дискинезия желчевыводящих путей, анатомические изменения в желчевыводящей системе (перетяжки, рубцы, спайки), врожденные аномалии желчного пузыря.

Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и солей, в том числе и ионов кальция; ядром камня может стать белок. Некоторые виды бактерий выделяют в желчь а-глюкуронидазу, превращающую растворимый конъюгированный билирубин в нерастворимый неконъюгированный, вступающий в реакцию с ионами кальция с образованием билирубината кальция, из которого формируются пигментные камни. Роль инфекции в развитии желчнокаменной болезни признается не всеми.

Факторы риска:

•ожирение (повышена экскреция холестерина с желчью);

•гиперлипидемия 4-го типа;

•нарушение рационального питания (употребление жирного мяса, яиц, масла и других продуктов, содержащих много холестерина);

•наследственная предрасположенность;

•сахарный диабет;

•прием ЛС (эстрогенов, никотиновой кислоты, которые ингибируют синтез холестерина и повышают его экскрецию в желчь за счет мобилизации из тканей);

•беременность ;

•болезнь Крона;

•резекция тонкой кишки (нарушается всасывание желчных кислот из-за уменьшения функциональной поверхности кишечника).

Различают 3 типа камней:

•холестериновые;

•пигментные;

•смешанные.

Камни могут плотно заполнять желчный пузырь. Вследствие длительного давления камня на стенку желчного пузыря возможно возникновение пролежней и перфораций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика желчнокаменной болезни зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов. В стадиях физико-химических изменений и камненосительства клинических проявлений желчнокаменной болезни

нет, и камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Основные признаки поражения внепеченочных желчных путей представлены болевым синдромом, включая желчную (печеночную) колику, диспепсическим и воспалительно-интоксикационным синдромами и желтухой.

Камни желчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (теле и дне пузыря), не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом случае развивается приступ желчной (печеночной) колики (острый калькулезный холецистит), во втором случае - хронический калькулезный холецистит. Желчная (печеночная) колика обусловлена попаданием конкрементов желчного пузыря в шейку пузыря или пузырный кровоток и развитием острого калькулезного холецистита.

Желчная (печеночная) колика

Развитие приступа желчной колики провоцируют прием жирной, острой, пряной, копченой пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении. Характерно внезапное, на фоне полного благополучия, возникновение болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку и подлопаточную область. Возможна атипичная локализация болей - в пояснице, области сердца. Интенсивность боли различна - от слабой ноющей до сильной режущей. Болевой синдром

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

связан с перерастяжением стенки желчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и в меньшей степени с раздражением камнем слизистой оболочки пузыря и протоков.

Желчная колика сопровождается диспепсическим синдромом (тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом, повышением температуры тела).

Диспепсический синдром

Манифестирует отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи.

Воспалительно-интоксикационный синдром

При обострении холецистита и желчнокаменной болезни характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная, реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температура тела, сопровождаемая выраженным потоотделением, сильным ознобом, - всегда следствие гнойного воспаления (эмпиемы желчного пузыря, абсцесса печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности.

При объективном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции желчного пузыря, положительные болевые симптомы раздраженного желчного пузыря, определяемые при пальпации (см. раздел «Хронический бескаменный холецистит»).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика желчнокаменной болезни и обострения хронического калькулезного холецистита основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного осмотра, результатах лабораторных и инструментальных исследований.

Холецистография и УЗИ желчного пузыря. Наблюдают типичную картину наличия конкрементов.

При развитии желтухи наиболее информативны УЗИ, чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Эти методы позволяют уточнить состояние панкреатического и билиарного протоков, обнаружить конкременты, опухоли холедохопанкреатической зоны и другие причины холестаза.

При подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита проводят лапароскопию.

Дифференциальная диагностика

Приступы желчной колики следует дифференцировать от острых болей другого происхождения (почечной колики, заболеваний кишечника, острого аппендицита). При почечной колике боли иррадиируют в паховую область, промежность, бедро, в момент приступа наблюдается поллакиурия. Хронический калькулезный холецистит часто дифференцируют от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, панкреатита.

В этих случаях помогают результаты эндоскопического исследования и УЗИ. Иногда дифференциальную диагностику проводят между холелитиазом и правосторонней нижнедолевой пневмонией (обычно у пожилых больных). В этом случае решающую роль играет рентгенологическое исследование легких.

ЛЕЧЕНИЕ

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Большинство больных обращаются за помощью к терапевтам. Лечение складывается из диетотерапии, медикаментозной терапии, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения во многом зависит от стадии заболевания.

Диетотерапия

Рекомендуют дробное (4-6 раз в день) питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей - это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод на 2-3 дня.

Медикаментозное лечение

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Больным с холестериновыми конкрементами проводят лекарственное растворение камней с помощью препаратов урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот.

Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр камней - не более 10-15 мм, желчный пузырь наполнен камнями не более чем на треть, сохранены функция желчного пузыря и проходимость общего желчного и пузырного протоков. Доза хенодезоксихолевой кислоты - 15 мг/кг в день, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг в день. Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес). После растворения камней рекомендуют постоянный прием препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь).

Литотрипсия

Ударно-волновая литотрипсия. Дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные

волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции желчного пузыря. Эти волны дробят желчные камни на мелкие (4-8 мм) части. Экстракорпоральную литотрипсию проводят пациентам с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром <1 см), сохраненной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируют с помощью УЗИ.

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии:

•большие размеры конкрементов, их кальцификация;

•непроходимость пузырного протока;

•нарушение функций желчного пузыря;

•нарушение свертываемости крови (гипокоагуляция). Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается

в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метилтрибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (холецистэктомию, лапароскопическую холецистэктомию) проводят:

•при осложненном течении хронического калькулезного холецистита (при развитии механической желтухи, флегмонозного или гангренозного калькулезного холецистита);

•наличии противопоказаний к растворению и дроблению камней;

•отсутствии эффекта от других методов лечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Самое распространенное осложнение желчнокаменной болезни - обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока с развитием механической желтухи. Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени. При закупорке пузырного протока может развиться водянка или эмпиема желчного пузыря. Длительное пребывание крупных конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках приводит к образованию пролежня их стенок и перфорации

желчного пузыря с развитием желчного перитонита или образованием внутренних билиодигестивных (пузырно-кишечного и холедоходуоденального) свищей. На фоне длительного калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря.

Длительное течение калькулезного холецистита осложняется хроническим панкреатитом, дисбактериозом кишечника. Склероз желчного пузыря также следует рассматривать как осложнение хронического калькулезного холецистита.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от многих факторов. Лекарственное растворение камней возможно примерно в 15-20% случаев желчнокаменной болезни.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

43.16. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронический панкреатит - заболевание, в основе которого лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцинатов.

ЭТИОЛОГИЯ

Алкоголь - основной этиологический фактор, особенно у мужчин. Доказано, что употребление алкоголя в суточной дозе 80-120 мл этанола на протяжении 3-10 лет приводит к развитию хронического панкреатита. Сочетание систематического употребления алкоголя с курением увеличивает риск развития хронического панкреатита. У 2540% больных (в основном у женщин) причина развития хронического панкреатита - заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы, желчнокаменная болезнь). Среди других причин развития хронического панкреатита отмечают заболевания зоны большого дуоденального сосочка, воздействие токсических веществ (растворителей), лекарств (азатиоприна, гидрохлоротиазида, фуросемида, меркаптопурина, метилдопы, эстрогенов, сульфаниламидов, тетрациклина, НПВС), гиперлипидемия. Развитие хронического панкреатита возможно при гиперпаратиреозе, травмах поджелудочной железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиноге-

на, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) поджелудочной железы с последующим поражением ее ткани. Это приводит к развитию отека, коагуляционного некроза и фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков происходит внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Вследствие поражения островков Лангерганса развивается сахарный диабет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического панкреатита складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Болевой синдром

Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы. При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области. При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара. При тотальном поражении органа боль носит разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боль возникает или усиливается через 40-60 мин после приема пищи (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперед. Возможна иррадиация болей в область сердца, левую лопатку, левое плечо (имитируют стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область.

Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой.

Экзокринная недостаточность

Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы характерны нарушение процессов кишечного пищеварения и всасывания, развитие избыточного размножения бактерий в тонкой кишке. В результате у больных развиваются диарея, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудение, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза.

Эндокринная недостаточность

Примерно у одной трети больных обнаруживают расстройства углеводного обмена, у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета, имеющего следующие особенности течения:

•склонность к гипогликемии;

•потребность в низких дозах инсулина;

•редкое развитие кетоацидоза;

•сосудистые и другие осложнения.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi