Литература / Внутренние болезни том 2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Аг - антиген

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АДГ - антидиуретический гормон АКТГ - адренокортикотропный гормон АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АТ - антитело

АФС - антифосфолипидный синдром аЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БПВП - базисные противовоспалительные препараты ВИЧ-инфекция - инфекция вирусом иммунодефицита человека ГГТП - гаммаглутаматтранспептидаза ГИБП - генно-инженерные биологические препараты ГК - глюкокортикоиды ГПТ - гиперпаратиреоз ГР - гормон роста

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИЛ - интерлейкин ИФА - иммуноферментный анализ

КТ - компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛС - лекарственное средство

МДС - миелодиспластический синдром МНО - Международное нормализованное отношение МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭН - множественная эндокринная неоплазия НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ОГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест ОПН - острая почечная недостаточность ПА - первичный альдостеронизм

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты ПНН - первичная недостаточность коры надпочечников ПТГ - паратиреоидный гормон ПЦР - полимеразная цепная реакция ПЩЖ - паращитовидные железы РА - ревматоидный артрит РНК - рибонуклеиновая кислота РФ - ревматоидный фактор СД - сахарный диабет

СКВ - системная красная волчанка СКФ - скорость клубочковой фильтрации СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефици

ССС - сердечно-сосудистая система ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование ФНО - фактор некроза опухоли ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ХПН - хроническая почечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЩЖ - щитовидная железа ЩФ - щелочная фосфатаза ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЧАСТЬ IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глава 40. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

40.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - заболевание, обусловленное развитием воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространенность неизвестна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов - от эпизодически возникающей изжоги до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Истинная распространенность ГЭРБ значительно выше официальных статистических данных в связи с существующими сложностями применения диагностических методов.

Кроме того, менее одной трети больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Симптомы ГЭРБ обнаруживают у 20-50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7-10% лиц в популяции.

В США изжогу (основной симптом ГЭРБ) испытывают 10-20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет. Существуют отдельные эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах. В Москве, например, на частую изжогу жалуются 34% женщин и 15% мужчин.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно МКБ-10, выделяют ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита. В клинической практике принята другая терминология:

•эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь;

•эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь, или рефлюксэзофагит.

Для детализации рефлюкс-эзофагита рекомендуют классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) (табл. 40-1; рис. 40-1).

Таблица 40-1. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита

Степень тяжести

Характеристика

А

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, имеющее размер менее 5 мм и ограниченное пределами складки слизистой оболочки

B

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, имеющее размер более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки (повреждение не распространяется на область между двумя складками)

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

C

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяющееся на 2 складки слизистой оболочки и более, но занимающее менее 75% окружности пищевода

D

Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% и более окружности пищевода

К осложнениям ГЭРБ относят:

•пептические стриктуры;

•пищеводные кровотечения;

•пищевод Бэррета.

Примерно у 60% больных диагностируют неэрозивную рефлюксную болезнь, у 30% обнаруживают рефлюкс-эзофагит и у 5% развиваются осложнения.

Рис. 40-1. Степени тяжести рефлюкс-эзофагита

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

К причинам развития ГЭРБ относят следующие.

•Ослабление функции антирефлюксного барьера (запирательный механизм кардиального отдела желудка).

•Уменьшение клиренса пищевода.

•Снижение устойчивости слизистой оболочки пищевода к воздействию повреждающих факторов.

•Увеличение выработки в желудке соляной кислоты, пепсина, поступление в желудок желчи.

Поскольку давление в желудке всегда выше, чем в грудной полости, существует особый механизм, предупреждающий рефлюкс желудочного содержимого, - так называемый запирательный механизм кардии. В норме рефлюкс возникает редко, на короткое время (<5 мин). Этот физиологический процесс, отмечаемый после приема пищи и характеризуемый отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов, может быть во время сна. Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0.

Пищеводный рефлюкс считают патологическим, если время, в течение которого рН в пищеводе достигает 4,0 и менее, составляет 1 час в сутки или общее число гастроэзофагеальных рефлюксов в течение суток превышает 50, они развиваются днем и ночью.

К механизмам, поддерживающим состоятельность функции пищеводно-желудочного перехода (запирательный механизм кардии), относят:

•нижний пищеводный сфинктер;

•диафрагмально-пищеводную связку;

•слизистую «розетку»;

•острый угол Гиса, образующий складку Губарева;

•внутрибрюшное расположение нижнего пищеводного сфинктера;

•круговые мышечные волокна кардиального отдела желудка.

Нижний пищеводный сфинктер

Главная роль в запирательном механизме принадлежит состоянию нижнего пищеводного сфинктера. В покое у здорового человека он закрыт. В норме преходящие расслабления длятся 5-30 с и способствуют освобождению желудка от избытка проглоченного во время еды воздуха. У пациентов с ГЭРБ эти спонтанные эпизоды релаксации нижнего пищеводного сфинктера частые и длительные. Причины этого - нарушение перистальтики пищевода, быстрая и обильная еда, когда заглатывается большое количество воздуха.

Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижают:

•продукты питания, содержащие кофеин (шоколад, кофе, чай, кокакола), цитрусовые, томаты, алкоголь, никотин и жиры;

•некоторые ЛС: холинолитики, седативные и снотворные средства, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты, теофиллин и другие препараты;

•поражения блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете, ваготомии).

Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается под влиянием ряда гастроинтестинальных гормонов: глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов.

Снижение функции антирефлюксного барьера может происходить тремя путями:

•первичным снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере;

•увеличением числа эпизодов его преходящего расслабления;

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

• полным или частичным разрушением сфинктера, например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермии, после хирургических вмешательств, пневмокардиодилатации.

Угол Гиса

Это угол перехода одной боковой стенки пищевода в большую кривизну желудка, тогда как другая боковая стенка плавно переходит в малую кривизну. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки желудка, образующие угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке (складка Губарева), предотвращая заброс содержимого желудка в пищевод.

Снижение клиренса

Пищевод снабжен эффективным механизмом, устраняющим сдвиги рН в кислую сторону, - пищеводным клиренсом. У 50% больных ГЭРБ пищеводный клиренс снижен. При этом страдают следующие варианты клиренса пищевода:

•химический - вследствие уменьшения нейтрализующего действия бикарбонатов слюны и пищеводной слизи;

•объемный - из-за угнетения вторичной перистальтики и снижения тонуса стенки грудного отдела пищевода.

Непосредственная причина рефлюкс-эзофагита - длительный контакт желудочного или дуоденального содержимого со слизистой оболочкой пищевода.

Резистентность слизистой оболочки пищевода

Обеспечивается преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами.

•Повреждение эпителия начинается тогда, когда ионы водорода и пепсин или желчные кислоты преодолевают преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию.

•Эпителиальный фактор: особенности строения и функций клеточных мембран, межклеточных соединений, внутри- и межклеточного транспорта, создающие оптимальный рН (7,3-7,4).

•Постэпителиальный фактор: кровоснабжение слизистой оболочки пищевода, обеспечивающее адекватные трофические процессы, оптимальный кислотно-основной баланс.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Особенность ГЭРБ - отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от степени изменений

слизистой оболочки пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюксэзофагита.

Все симптомы можно объединить в две группы:

•пищеводные (изжога; отрыжка кислым, горьким или пищей; срыгивание; дисфагия; одинофагия; боли за грудиной);

•внепищеводные (кашель, приступы удушья, одышка, осиплость или охриплость голоса, сухость в горле, слюнотечение, кариес, признаки анемии).

В клинической картине ведущее место занимают изжога, отрыжка кислым содержимым, возникающая при наклоне вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление данного заболевания - загрудинная боль. Реже наблюдают дисфагию, срыгивание и одинофагию (боль при глотании).

Изжога

Своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) или в подлопаточной области. Отмечают у 83% больных ГЭРБ. Возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно ее усиление при погрешностях в диете, приеме газированных напитков, алкоголя, физическом напряжении, наклонах вперед и в горизонтальном положении.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Отрыжка и срыгивание пищи

На отрыжку жалуются 52% больных. Как правило, она усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, возникает при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации. Отрыжка и срыгивание характерны для заболевания с выраженными нарушениями моторной функции пищевода.

Загрудинная боль

Распространяется в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. При дифференциальной диагностике происхождения болей важно установить, что провоцирует и что купирует боли. Для пищеводных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их приемом щелочных минеральных вод и антацидов.

Дисфагия

Дисфагия имеет перемежающийся характер, отмечается у 19% больных. Появление стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги свидетельствуют о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

ДИАГНОСТИКА

Основные методы, используемые для выявления желудочнопищеводного рефлюкса:

•рентгенологическое исследование;

•эндоскопическое исследование;

•суточное мониторирование рН пищевода;

•исследование двигательной функции пищевода;

•гистологическое исследование.

Рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии пищевода определяют попадание контрастного вещества из желудка в пищевод, обнаруживают грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, признаки эзофагита (утолщение складок, изменение моторики, неровность контуров пищевода), эрозии и язвы пищевода.

Эндоскопическое исследование. Применяют для диагностики рефлюкс-эзофагита и оценки степени его тяжести (см. выше классификацию рефлюкс-эзофагита).

Хромоэндоскопия. Позволяет обнаружить мета- и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани. Кроме этого можно увидеть пролапс желудочной слизистой оболочки в просвет пищевода, особенно хорошо заметный при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмы. Оценка замыкательной функции кардии затруднена, так как она может быть открыта в ответ на введение эндоскопа или инсуффляцию воздуха.

Суточная рН-метрия пищевода. Наиболее информативный метод диагностики ГЭРБ, особенно неэрозивной рефлюксной болезни, позволяющий судить о частоте, продолжительности и выраженности рефлюкса. По сравнению с другими методами [рентгеноскопией, фиброэзофагогастродуоденоскопией (ФЭГДС), исследованием давления нижнего пищеводного сфинктера] 24-часовая рН-метрия имеет высокую чувствительность при выявлении гастроэзофагеальных рефлюксов

(88-95%). Полученная информация позволяет точно определить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергалась воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с клиническими симптомами, исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток.

Для диагностики ГЭРБ результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН имеет значение менее 4,0, по суммарному количеству рефлюксов за сутки, по числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин и длительности наибольшего рефлюкса.

Сцинтиграфия пищевода. Для оценки эзофагеального клиренса применяют радиоактивный изотоп технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагеального клиренса. Исследование суточного рН и пищеводного клиренса позволяет выявить рефлюкс до развития эзофагита.

Манометрия. Позволяет выявить снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, увеличение числа его транзиторных расслаблений, уменьшение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Гистологическое исследование. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода применяют для исключения пищевода Бэррета и аденокарциномы пищевода. При гистологическом исследовании обнаруживают истончение и атрофию эпителия, разрастание соединительной ткани (склероз). Находят метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода, приводящую к разрастанию цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой оболочки желудка. Если же метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, возникает риск озлокачествления. Специализированный цилиндрический эпителий при этом диагностируют как неполную тонкокишечную метаплазию с наличием бокаловидных клеток.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Факторы риска развития осложнений: частое возникновение и длительное существование симптомов, выраженная стадия эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. К осложнениям ГЭРБ относят язвы пищевода, кровотечения, стриктуры и пищевод Бэррета.

Пептические язвы пищевода. Наблюдают у 2-7% больных ГЭРБ, у 15% из них пептические язвы осложняются перфорацией, чаще всего в средостение.

Острые и хронические кровотечения различной степени наблюдают практически у всех пациентов с пептическими язвами пищевода, причем сильное кровотечение отмечают у половины из них.

Стриктуры. Встречают примерно у 10% больных ГЭРБ: стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер (прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела). Клинические симптомы стеноза (дисфагия) возникают при сужении просвета пищевода до 2 см.

Пищевод Бэррета. См. раздел «Пищевод Бэррета».

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения связан с особенностями течения и причиной, вызвавшей ГЭРБ. Лечение ГЭРБ может быть терапевтическим и хирургическим.

Общие рекомендации

Больному рекомендуют определенный образ жизни и диету.

• Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление:

-не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты;

-не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки;

-избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

•Избегать обильного приема пищи и не есть на ночь (не позже чем за 3 ч до сна). После приема пищи избегать наклонов вперед и не ложиться. Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода - продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных, гусятины, утятины, свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, кока-колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд. Не принимать лекарств, вызывающих рефлюкс (седативных средств и транквилизаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, β- адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

•Спать с приподнятым изголовьем кровати.

•Отказаться от курения.

•Нормализовать массу тела.

Медикаментозное лечение

Сроки лечения. При неэрозивной рефлюксной болезни - 4-8 нед и не менее 8-12 нед - при рефлюкс-эзофагите с последующей поддержи-

вающей терапией в течение 6-12 мес. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

Прокинетики. Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс. Назначают домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3-4 раза в день за 30 мин до еды. Домперидон имеет преимущество - не проникает через гематоэнцефалический барьер и имеет меньше побочных эффектов по сравнению с метоклопрамидом. В виде монотерапии прокинетики применяют только при лечении легких форм ГЭРБ.

Антацидные и антисекреторные препараты. Цель антисекреторной терапии - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при желудочно-пищеводном рефлюксе. Антациды эффективны при умеренно выраженных и нечастых симптомах. Антациды обладают цитопротективным действием и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. Наиболее удобная фармацевтическая форма - гели. Обычно препараты назначают 3 раза в сутки через 40-60 мин после еды и на ночь. Каждый приступ боли и изжоги следует купировать, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода.

При лечении рефлюкс-эзофагитов хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие натрия алгинат. Он образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого, и, попадая в пищевод в случае желудочнопищеводного рефлюкса, дает лечебный эффект.

Блокаторы Н2-рецепторов. При рефлюкс-эзофагите широко применяют ранитидин и фамотидин, которые существенно снижают кислотность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивноязвенного процесса в слизистой оболочке пищевода.

Ингибиторы протонного насоса. В настоящее время препаратами выбора считают блокаторы Н+-, К+-АТФазы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), которые, ингибируя протонный насос, обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции соляной кислоты. Эти препараты - самые сильные антисекреторные средства, отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90-96% случаев.

Хирургическое лечение

Вопрос о хирургической коррекции решают в случае длительной и/или малоэффективной медикаментозной терапии, при возникновении осложнений (стриктуры пищевода, повторных кровотечений, пищевода Бэррета). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и легкой степени рефлюксэзофагита прогноз в большинстве случаев благоприятный. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Бэррета из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.

40.2. ПИЩЕВОД БЭРРЕТА

Пищевод Бэррета - приобретенное хроническое метапластическое состояние слизистой оболочки пищевода, при котором многослойный плоский эпителий на отдельных участках замещается однослойным цилиндрическим.

Пищевод Бэррета с кишечной метаплазией формируется примерно у 10-20% лиц, страдающих ГЭРБ. Вероятность развития аденокарциномы при пищеводе Бэррета составляет 1 случай на 200-400 пациентов в год.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Преобладание среди больных мужчин европеоидной расы свидетельствует в пользу генетической предрасположенности к развитию пищевода Бэррета. Замещение многослойного плоского эпителия однослойным цилиндрическим считается результатом извращения физиологической регенерации в слизистой оболочке пищевода, которая развивается под воздействием агрессивной среды при желудочнопищеводном рефлюксе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Не отличается от таковой при ГЭРБ. В связи с этим необходимо исключение пищевода Бэррета у любого пациента с длительным (>5 лет) анамнезом ГЭРБ.

ДИАГНОСТИКА

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi

При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий имеет характерный красный цвет и бархатистый вид, что отличает его от расположенного рядом тонкого, бледного, с глянцевой поверхностью эпителия пищевода. Для подтверждения диагноза и установления степени дисплазии эпителия проводят биопсию из 4 точек по окружности пищевода (4-квадрантная биопсия) через каждые 2 см от пищеводножелудочного перехода до зубчатой линии. При отсутствии дисплазии исследование повторяют каждые 2-3 года.

ЛЕЧЕНИЕ

К методам лечения пищевода Бэррета относятся:

•лекарственная терапия ингибиторами протонного насоса в стандартной или удвоенной дозе (пожизненно);

•антирефлюксная хирургия;

•эндоскопические методы (мультиполярная электрокоагуляция метаплазированной слизистой оболочки, фотодинамическая терапия, лазерная деструкция, коагуляция аргоновой плазмой, эндоскопическая резекция слизистой оболочки).

При выявлении дисплазии низкой степени проводят ЭГДС с биопсией (4-квадрантную через каждый 1 см) один раз в 6 мес. При отсутствии прогрессирования дисплазии контрольные гистологические исследования повторяют ежегодно.

Если выявляют дисплазию высокой степени, проводят ЭГДС с биопсией (4-квадрантную через каждый 1 см) один раз в 3-6 мес и решают вопрос об эндоскопическом методе лечения или хирургическом вмешательстве.

40.3. ЭЗОФАГИТЫ

Эзофагиты - группа заболеваний, характеризующихся развитием воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода, а иногда и более глубоких слоев его стенки. В зависимости от морфологической картины выделяют катаральные, эрозивные, геморрагические и некротические эзофагиты. Клиническая картина всех эзофагитов характеризуется дисфагией.

Инфекционные эзофагиты

Инфекционные эзофагиты чаще возникают у лиц с иммунодефицитами. Эзофагиты подразделяют на вирусные (чаще их вызывают вирус

простого герпеса и цитомегаловирус), бактериальные (обусловлены Mycobacterium tuberculosis и бактериями рода Lactobacillus) и грибковые (чаще вызываемые грибами рода Candida).

Вирусный эзофагит. Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, часто сопровождается высыпаниями в области носогубного треугольника. Для цитомегаловирусной инфекции, помимо поражения пищевода, характерно вовлечение других внутренних органов. Эндоскопически при поражениях вирусом простого герпеса на слизистой оболочке пищевода обнаруживают типичные везикулы, на месте которых затем формируются ограниченные язвы с приподнятыми над поверхностью краями (кратерообразные язвы). При поражении цитомегаловирусом на ранних стадиях обнаруживают эрозии, затем формируются линейные серповидные язвы. Диагноз подтверждают вирусологическим и иммуногистохимическим методами, а также методом гибридизации in situ. Препаратом выбора при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, считают ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ганцикловир.

Бактериальный эзофагит. При бактериальном эзофагите эндоскопически обнаруживают гиперемию, отек слизистой оболочки, налеты, псевдомембраны, эрозии и язвы. Для подтверждения диагноза необходимо, во-первых, обнаружить в гистологических препаратах, окрашенных по Граму, признаки бактериальной инвазии и, во-вторых, исключить наличие вирусного, грибкового или неопластического поражения пищевода. При бактериальном эзофагите используют антибактериальные средства, а также комплекс вяжущих, обволакивающих и антисекреторных лекарственных препаратов в сочетании с местными анестетиками.

Грибковый эзофагит. При грибковом эзофагите эндоскопически обнаруживают белые или желтоватые наложения на гиперемированной слизистой оболочке пищевода. При бактериологическом и гистологическом исследовании биоптатов определяют мицелиальные формы гриба. Больным, страдающим грибковым эзофагитом и иммунодефицитами, рекомендуют прием внутрь противогрибковых препаратов (кетоконазола, флуконазола).

Пациентам с гранулоцитопенией в связи с высоким риском диссеминации грибковой инфекции назначают амфотерицин В внутривенно.

Лекарственный эзофагит

Наиболее часто лекарственный эзофагит вызывают антибиотики (доксициклин, тетрациклин и др.), НПВС, хинидин, калия хлорид и т.д.

Еще больще книг на нашем telegram-канале https://t.me/medknigi