ЭКГ
ЭКГ - метод, основанный на регистрации электрических процессов, возникающих в сердце. Поэтому при заболеваниях, проявляющих себя нарушениями именно этих процессов, ЭКГ является основным методом исследования. В данном разделе не будут представлены относительно редкие варианты патологических изменений, выявляемых на ЭКГ (синдромы W-P-W, C-L-C, удлиненного интервала QT и некоторые другие).
ЭКГ используется в медицинской практике в течение почти 100 лет. За это время этот метод подтвердил свою высокую диагностическую значимость. Основоположником ЭКГ считается немецкий физиолог Эйнтховен. Несколько изменив обычный гальванометр, ему удалось зарегистрировать первые ЭКГ. С тех пор произошел огромный прогресс как в понимании электрофизиологии сердца, так и в качестве регистрирующей аппаратуры. Это позволило в последние десятилетия производить многочасовую запись ЭКГ без ограничения двигательной активности человека, регистрировать ЭКГ не только с поверхности тела, но и из пищевода, внутренней поверхности предсердий и желудочков и др. Новые способы регистрации ЭКГ позволили уточнить, а в некоторых случаях кардинально пересмотреть причины возникновения различных электрофизиологических феноменов в сердце (блокад, тахикардий и др.). Значительные успехи в этой области позволили проводить высокоэффективное терапевтическое и хирургическое лечение.
Хорошее знание ЭКГ позволит избежать многих досадных, а иногда, к сожалению, и трагических диагностических ошибок. При изучении ЭКГ важно выяснить сильные и слабые стороны этого метода. Это позволит устранить как недооценку, так и переоценку диагностических возможностей электрокардиографии. Из всех функций сердца этот метод способен выявить нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости. Еще одна важная функция сердца - сократимость не может быть оценена по ЭКГ.
ЭКГ в норме.
Так как регистрация ЭКГ производится на плоскости (т.е. в двухмерном пространстве), то ценить можно:
амплитуду зубцов и комплексов;
продолжительность различных зубцов, комплексов, интервалов и сегментов.
Зубцы Р.Первым отделом сердца, в котором начинается возбуждение, является СУ. Количество кардиомиоцитов, составляющих СУ, настолько незначительно, что зарегистрировать их возбуждение на обычном ЭКГ аппарате невозможно. Поэтому отклонение пера электрокардиографа от изолинии начинает появляться только при возбуждении предсердий. Первым возбуждается правое предсердие, а с небольшим интервалом и левое. В результате на ЭКГ появляется зубец Р. Его амплитуда не превышает 2,5 мм. Наибольшая амплитуда зубцов Р регистрируется в отведении II. В грудных отведениях зубец Р положительный, но может быть двухфазным (начальная фаза положительная, а конечная отрицательная) в V1. Продолжительность зубцов Р не должна превышать 0,1 с (т.е. 5 мм при скорости записи 50 мм/с). В норме зубец Р всегда расположен перед комплексом QRS. Оценка зубцов Р имеет решающее значение для выявления:
гипертрофии предсердий;
внутрипредсердных блокад;
СА блокад;
эктопических ритмов сердца и др.
Интервал PQ - это расстояние от начала зубца Р до начала комплекса QRS. По этому интервалу можно оценить время, которое необходимо импульсу для распространения возбуждения от предсердий к желудочкам. В норме это время составляет от 0,12 до 0,20 с (т.е. от 6 до 10 мм при скорости записи 50 мм/с) и зависит от частоты ритма. Закономерность такова, - чем реже ритм, тем короче интервал PQ и наоборот. Определение продолжительности интервалов PQ важно для выявления:
замедления АВ проводимости (т.е. диагностики АВ блокад);
синдромов предвозбуждения желудочков (синдромы W-P-W, L-G-L);
эктопических ритмов сердца и др.
Сегмент PQ - это расстояние от окончания зубца Р до начала комплекса QRS. Его определение имеет небольшое диагностическое значение. Сегмент PQ укорачивается при синдромах предвозбуждения желудочков.
Комплекс QRS. Название этого комплекса определяется зубцами, входящими в него, т.е. Q, R, S. Этот комплекс характеризует возбуждение желудочков. Параметры этого комплекса в норме могут варьировать в широких пределах. Ни один зубец не является обязательным для этого комплекса (т.е. комплекс QRS в некоторых отведениях может быть представлен только зубцом R или только QS). Форма комплекса QRS в различных отведениях зависит от направления ЭОС во фронтальной и горизонтальной плоскостях, и в норме она может изменяться в широких пределах, но продолжительность QRS не должна превышать 0,1 с (чаще 0,07-0,09 с). Поэтому комплекс QRS невозможно оценивать в отрыве от отведения, в котором он зарегистрирован. Закономерности изменения QRS в различных отведениях будут представлены при анализе отдельных зубцов этого комплекса. Форму комплексов QRS принято обозначать буквами. Зубец Q. Это первый зубец комплекса QRS, который отражает возбуждение межжелудочковой перегородки (МЖП). Он всегда первый и всегда отрицательный (т.е. второй отрицательный зубец комплекса QRS не является зубцом Q). В норме начинает возбуждаться левая половина МЖП. Этот зубец не может быть широким и глубоким. Так, его ширина (продолжительность) не должна превышать 0,03 с в любом отведении кроме aVR (вспомните особенность этого отведения). Амплитуда зубца Q не должна превышать 25-30% от амплитуды зубца R в этом же отведении. В норме зубец Q никогда не регистрируется в отведениях V2-3. Зубец Q имеет большое значение в диагностике очаговых поражений миокарда (прежде всего, инфаркта миокарда).
Зубец R - это единственный положительный (т.е. направленный выше изолинии) зубец комплекса QRS. В большинстве отведений это самый амплитудный зубец комплекса QRS. Амплитуда этого зубца в отведениях, расположенных во фронтальной плоскости, определяется направлением ЭОС. В горизонтальной плоскости, т.е. в грудных отведениях, динамика амплитуды зубцов R имеет определенные закономерности.
Зубец S - это всегда отрицательный зубец, который появляется после зубца R. В стандартных и усиленных отведениях его амплитуда зависит от направления ЭОС.
Зубец Т отражает процессы реполяризации, происходящие в миокарде желудочков. Для этого зубца количественные показатели (т.е. ширина и амплитуда) практически не разработаны. Продолжительность этого зубца обычно пропорциональна интервалу QT, продолжительность которого, в свою очередь, пропорциональна частоте ритма. В норме отрицательный зубец Т всегда регистрируется в отведении aVR и может встречаться в отведении V1 и III.
Зубец U. Этот зубец иногда встречается после зубца Т. В настоящее время значение этого зубца окончательно не выяснено.
Сегмент ST - это линия между окончанием комплекса QRS и началом зубца Т. Диагностическое значение имеет уровень расположения этого сегмента относительно изолинии, т.е. относительно сегмента PQ или ТР.
Сегмент QT - так называемая «электрическая систола желудочков». Этот сегмент измеряется от начала QRS до окончания зубца Т. Сегмент QT изменяется в зависимости от частоты возбуждения сердца (чем больше частота, тем короче QT). Обычно QT колеблется в пределах 0,35-0,44 с.