Литература / Новое+в+европ+реком+от+2017г+2-я+антиагрегантн+терапия
.pdf
Больные с показаниями к оральным антикоагулянтам (ОАК)
Таб.4 Стратегия снижения риска кровотечения при лечении оральными антикоагулянтами
•Оценка риска ишемии и кровотечения с фокусом на модифицированные факторы риска
•Продолжительность тройная терапия должна быть по возможности короткой, и в последующем двойная терапия (ОАК + клопидогрель) должна заменить тройную
•Использование НОАК вместо АВК
•При использовании АВК целевое значение МНО должно быть на нижнем уровне от рекомендованного окна с максимальным временем нахождения в этом окне
(>65-70%)
•Использовать минимальные дозы НОАК, доказанные в исследованиях 1
•Клопидиогрель – препарат выбора из группа ингибиторов P2Y12
•Использовать минимальную дозу аспирина (≤100мг)
•Рутинное использование ингибиторов протонной помпы
Примечание: ОАКоральные антикоагулянты; НОАКновые оральные антикоагулянты.
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Минимальные дозы НОАК, доказавшие эффективность в предупреждении инсульта у больных с ФП
•Апиксабан 5мг 2 р/д или апиксабан 2.5 мг 2р/д. если есть по крайней мере 2 условия из следующих:
•возраст ≥ 80 лет, все тела ≤60 кг или уровень креатинина сыворотки ≥1.5 мг/дл (133 мкмоль/л);
•Дабигатран 110 мг 2р/д;
•Эдоксабан 60 мг 1р/д или эдоксабан 30мг 1р/д если есть любое из следующих условий: клиренс креатинина от 30–50 мл/мин, все тела ≤ 60 кг, сопутствующая терапия верапамилом, хинидином или дронедароном;
•Ривароксабан 15 мг 1р/д если клиренс креатинина 30-49 мл/мин
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Таб.5 Предикторы высокого риска ишемии после стентирования
•Предшествующий тромбоз стента на адекватной антитромбоцитарной терапии
•Стентирование последней оставшейся коронарной артерии
•Диффузный многососудистый атеросклероз, особенно у больных СД
•ХБП (клиренс креатинина <60мл/мин)
•Имплантация по крайней мере трёх стентов
•Лечение по крайней мере трёх сосудистых повреждений
•Бифуркация с двумя имплантированными стентами.
•Общая длина стента> 60 мм.
•Лечение хронической общей окклюзии.
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Основные принципы оптимальной ДААТ
(Eisen A., Dhatt DL. Nat Rev Cardiol.2015)
|
≤ 12 мес ДААТ |
≥ 12 мес ДААТ |
|
|
|
|
|
Пациент-связанные |
Стабильная ИБС |
ОКС |
|
факторы |
|
|
|
Пациенты с кровотечениями в |
Пациенты с СД |
||
|
|||
|
анамнезе |
Пациенты с почечной дисфункцией |
|
|
Пациенты с высоким риском |
Пациенты с ХСН |
|
|
кровотечений |
Пациенты с предшествующим |
|
|
|
ИМПССТ |
|
|
|
Пациенты с болезнями |
|
|
|
периферических артерий |
|
|
|
|
|
Анатомия-связанные |
Короткое повреждение |
Протяжённое повреждение |
|
факторы |
Однососудистое повреждение |
Мелкие сосуды |
|
|
|
Бифуркационное поражение |
|
|
|
Комплексная анатомия |
|
|
|
Стеноз ствола |
|
|
|
|
|
Стентсвязанные |
СЛП второй генерации |
СЛП первой генерации |
|
факторы |
|
Длинные стенты |
|
|
|
Множественные стенты |
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Таб.6 Неблагоприятный профиль пациентов для комбинации оральных антикоагулянтов и антитромбоцитарной терапии
•Короткая ожидаемая продолжительность жизни
•Злокачественный процесс
•Низкая предсказуемая приверженность к терапии
•Низкий ментальный статус
•Пожилой возраст
•Предшествующие большие кровотечения/ предшествующий геморрагический инсульт
•Хронический алкоголизм
•Клинически значимое кровотечение на двойной антитромбоцитарной терапии
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
|
Больные с показаниями к оральным |
||
антикоагулянтам (ОАК) с выполненной ЧКВ |
|||
(назначение аспирина и клопидогреля пред ЧКВ рекомендовано независимо от |
|||
|
лечебной тактики) |
|
|
Клопидогрель- |
Преобладает |
Преобладает риск |
|
единственный |
ишемический |
кровотечений |
|
ингибитор, |
риск 2 |
(HAS-BLED>3, или ABC score) |
|
рекомендованный |
|
|
|
для ДААТ |
1 мес . |
1 мес. тройной |
|
|
тройной терапии |
терапии |
|
|
Класс II a В |
Класс II a В |
|
1 мес |
Класс II a B |
Класс II a B |
|
|
|
|
|
3 мес |
Тройная терапия 6 мес. |
|
Двойная терапия |
|
Класс II a В |
|
более 12 мес. |
6 мес |
Двойная терапия |
|
|
|
Класс II a А |
||
|
Класс II a B |
более 12 мес. |
|
|
|
Класс II a А |
|
|
Двойная терапия > 12м. |
Класс II а А |
|
|
|
|
|
|
Класс II a А |
|
|
|
Класс II a А |
|
|
12 мес |
|
|
|
Более 12 мес |
|
|
|
|
|
Только ОАК |
|
|
|
Класс II a В |
|
Примечание: 2- таб.5 |
|
|
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, |
|
|
|
презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской |
|
|
|
ТНИМЦ НИИ Кардиологии |
Продолжительность ДААТ у пациентов с показаниями для |
класс |
уровень |
ОАК |
|
|
|
|
|
Рекомендовано перипроцедуральное назначение аспирина и |
I |
С |
клопидогреля у больных с запланированной ЧКВ |
|
|
|
|
|
После имплантации стента в течение первого месяца следует |
IIa |
B |
использовать тройную терапию с аспирином, клопидогрелем |
|
|
и ОАК, независимо от типа стента. |
|
|
|
|
|
Тройную терапию аспирином, клопидогрелеи и ОАК следует |
IIa |
B |
рассматривать на срок более 1 мес (до 6 мес.) у пациентов с |
|
|
высоким ишемическим риском после ОКС или другими |
|
|
анатомическими /процедуральными характеристиками, |
|
|
преобладающими над риском кровотечений |
|
|
|
|
|
Двойную терапию клопидогрелем в дозе 75мг и ОАК следует |
IIa |
A |
считать альтернативой 1-месячной тройной терапии |
|
|
пациентов с высоким риском кровотечений, превышающим |
|
|
ишемический риск |
|
|
|
|
|
Двойную терапию у пациентов, принимающих ОАК, следует |
IIa |
B |
отменить через 12 мес. после ЧКВ |
|
|
|
|
|
Примечание: ОАКоральные антикоагулянты |
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Продолжительность ДААТ у пациентов с показаниями для |
класс |
уровень |
ОАК |
|
|
|
|
|
При использовании АВК в комбинации с аспирином или |
IIa |
B |
клопидогрелем доза АВК должна тщательно регулироваться с |
|
|
достижением МНО, соответствующего нижнему уровню от |
|
|
рекомендованного целевого окна с максимальным временем |
|
|
нахождения в этом окне (>65-70%) |
|
|
|
|
|
При использовании НОАК в комбинации с аспирином или |
IIa |
B |
клопидогрелем следует применять минимальные дозы, |
|
|
эффективные в отношении предупреждения инсульта, |
|
|
доказанные в исследованиях у больных с ФП |
|
|
|
|
|
При использовании ривароксабана в комбинации с |
IIb |
B |
аспирином или клопидогрелем может быть применена доза |
|
|
15мг 1р/д вместо дозы 20мг 1р/д |
|
|
|
|
|
Использование тикагрелора и прасугрела в составе тройной |
III |
C |
терапии с аспирином и ОАК не рекомендовано |
|
|
|
|
|
Примечание: ОАКоральные антикоагулянты; НОАКновые оральные антикоагулянты.
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Пациенты, подлежащие внесердечной операции после стентирования
Рекомендации |
класс |
уровень |
|
|
|
Рекомендовано продолжить терапию аспирином, если риск |
I |
B |
кровотечений позволяет и возобновить приём дезагрегантов |
|
|
как можно скорее после операции |
|
|
|
|
|
После имплантации стента операция, требующая отмены |
IIa |
B |
ингибиторов P2Y12 может быть запланирована не ранее, чем |
|
|
через месяц, независимо от типа стента, тогда как аспирин |
|
|
может быть продолжен в периоперционном периоде |
|
|
|
|
|
У пациентов с недавним ИМ или другим ишемическими |
IIb |
C |
событиями, требующими ДААТ, планоая хирургия может быть |
|
|
отложена на 6 мес. |
|
|
|
|
|
При предопреационной отмене обоих антитромбоцитарных |
IIb |
C |
препаратов может быть использована стратегия моста с в/в |
|
|
введением антитромбоцитарных средств (тирофибан, |
|
|
эптифибатид, кангрелор), если хирургия выполняется в |
|
|
первый месяц после стентирования |
|
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Таб 4. Половые особенности и особые популяции
Рекомендации |
|
класс |
уровень |
|
|
|
|
|
|
У мужчин и женщин рекомендована одинаковая |
|
I |
A |
|
продолжительность ДААТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано переоценить типы, дозы и |
|
I |
C |
|
продолжительность ДААТ у больных с кровотечением |
|
|
|
|
на терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Одинаковый тип и продолжительность ДААТ следует |
|
IIa |
B |
|
рассматривать для больных с СД и без СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгированную ДААТ (более 12 мес) следует |
|
IIa |
C |
|
рассмотреть у больных с предшествующим |
|
|
|
|
тромбозом стента , особенно в отсутствии |
|
|
|
|
корректируемых причин (низкая приверженность) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгированная (более 12 мес) ДААТ может быть |
|
IIb |
B |
|
рассмотрена у больных с атеросклеротической |
|
|
|
|
болезнью нижних конечностей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгированная (более 12 мес) ДААТ может быть |
|
IIb |
B |
|
рассмотрена у больных с комплексным ЧКВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, |
||
|
презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской |
|||
|
|
|
ТНИМЦ НИИ Кардиологии |
|