Литература / Новое+в+европ+реком+от+2017г+2-я+антиагрегантн+терапия
.pdf
Новости ESC + EACTS: Фокус на обновление стратегии двойной антиагрегантной терапии при коронарной болезни сердца
Фальковская А.Ю.
научный сотрудник отдела артериальных гипертоний НИИК
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
По данным оценки Европейской популяции от 2015 года показания к назначению двойной антитромбоцитарной терапии после коронарного вмешательства или инфаркта миокарда имеют
приблизительно 1.400.000 и 2.200.000
пациентов в год, соответственно.
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Предпосылки для рекомендаций:
•Растущее применением комбинации аспирина с ингибиторами
P2Y12 в мире
•Появление данных об успехах в лечении прасугрелем, тикагрелором, которые имеют более предсказуемый антитромбоцитарный эффект
•Данные о том, что новые стенты с лекарственным покрытием уменьшают тромбоз стента и позволяют сократить продолжительность ДААТ
•Результаты завершившихся исследований, показавших, что пациенты с длительным лечением ДААТ имеют более низкий долгосрочный риск ишемических событий.
Рекомендации подчеркивают необходимость персонализированного использования ДААТ с точки зрения типа и продолжительности для максимальной ишемической защиты и минимизиривания риска кровотечения у пациентов с ИБС
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Что нового в рекомендациях по ДААТ в 2017г?
Изменения в рекомендациях
до |
2017 |
Предварительное лечение ингибиторами P2Y12, если планируется ЧКВ
Либеральное использование ингибиторов протонной помпы для снижения риска кровотечения
Элективная операция, требующая отмену ингибиторов P2Y2 через месяц
Отмена тикагрелора за 3 дня элективной операции
Двойная терапия как альтернатива тройной, если риск кровотечений превышает риск ишемии
Антиромбоцитарная терапия у пациентов, принимающих ОАК, должна быть отменена через 12 мес.
Рутинное тестирование функции тромбоцитов для коррекции терапии
Новые рекомендации 2017
Появление кровотечения во время ДААТ должно привести к пересмотру типа и продолжительности режима ДААТ
Решение о длительности ДАА Т должно быть динамичным и пересматриваемым в ходе первоначальной выбранного режима ДААТ
Отмена ингибиторов P2Y12 через 6 месяцев после ЧКВ у больных с ОКС и риском кровотечений PRECISE-DAPT ≥ 25
6 месячный режим ДААТ у больных стабильной ИБС после баллонирования с лекарственным покрытием
Раннее назначение тикагрелола/клопидогреля у больных с ОКС БПСТ и инвазивным лечением
Тикагрелол 60мг 2р/д предпочтительнее других ингибиторов P2Y12 при пролонгировании ДААТ более 12 мес после ИМ
Новые концепции
Металлические стенты и длительность ДААТ
Переходы между ингибиторами
P2Y12
Оценка риска кровотечения для определения длительности ДААТ
-PRECISE DAPT score - DAPT score
Специфическое
профилирование
-определение комплекса ЧКВ -половые и популяционные различия
Продолжительность ДААТ без ЧКВ
-медикаментозное лечение АКШ или кардиальная хирургия
Антикоагулянты и ДААТ
-острая и хроническая ситуация - режим дозирования
www.escardio.org/guidelines |
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, |
2017 ESC Focused Update on DAPT in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS |
|
|
презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской |
(European Heart Journal 2017 - doi:10.1093/eurheartj/ehx419) |
ТНИМЦ НИИ Кардиологии |
Расчёт риска кровотечений после ЧКВ
(PRODIGY–RESET–EXCELLENT– COMFORTABLE AMI– BIOSCIENCE– SECURITY–ZEUS–OPTIMIZE) N=14,963 patients
ДААТ к исходу: 98,3%
Продолжительность ДААТ : медиана 360 дней(IQR 95-365)
<25стандартная/длительная ДААТ |
≥25короткая ДААТ |
|
(3-6 мес ) |
|
|
Баллы
Hb
Лейкоциты
Возраст
Клиренс
креатинина
Предшествующее
кровотечение
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Пациент N.
Hb 130г/дл Лейкоциты- 8×109 Возраст 60
Клиренс креатинина70мл/мин/1,73м2
Предшествующих кровотечений не было
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
<25стандартная/длительная ДААТ |
≥25короткая ДААТ |
|
(3-6 мес ) |
|
|
Баллы
Hb 
Лейкоциты
Возраст
Клиренс
креатинина
Предшествующее
кровотечение
Сумма 0 + 3 + 5 + 8 + 0 =16
баллов=
DAPT score (11648 участников DAPT trial и8136 больных PROTECT trial)
через 12 месяцев после предшествующей ДААТ
Стандартная ДААТ (12 мес) или длительная ДААТ (30 месяцев)
Возраст |
|
≥75 лет |
-2 |
От 65 до < 75 |
-1 |
≤65 |
0 |
Табакокурение |
+1 |
СД |
+1 |
ИМ на момент подсчёта |
+1 |
Предшествующее ЧКВ или ИМ |
+1 |
Паклитаксел-покрытый стент |
+1 |
Стент диаметром < 3 мм |
+1 |
|
|
ХСН с ФВ<30% |
+2 |
Венозный графт стент |
+2 |
|
|
От -2 до 10 пунктов
≥2- длительная ДААТ
<2- стандартная ДААТ
www.daptstudy.or
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Использование оценки риска кровотечений для определения длительности ДААТ
Рекомендации |
класс |
уровень |
|
|
|
Использование шкал оценки риска для определения |
IIb |
A |
преимущества и рисков различной |
|
|
продолжительности ДААТ может быть рассмотрено |
|
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Рекомендации по выбору ингибитора P2Y12
Рекомендации |
класс |
уровень |
|
|
|
Применение ингибиторов P2Y12 рекомендовано у |
I |
A |
больных с известной анатомией коронарных артерий и |
|
|
приятым решением выполнять ЧКВ, так же как у больных |
|
|
с ИМПССТ |
|
|
|
|
|
Клопидогрель (в нагрузочной дозе 600 мг, 75мг |
I |
A |
ежедневно) в дополнении к аспирину рекомендован у |
|
|
больных стабильной ИБС с имплантацией стента и у |
|
|
пациентов с ОКС, которые не могут принимать |
|
|
тикагрелор или прасугрел, включая больных с |
|
|
предшествующим внутричерепным кровотечением или |
|
|
противопоказаниями к ОАК |
|
|
|
|
|
Клопидогрель (в нагрузочной дозе 300мг у больных ≤ |
I |
A |
75лет, 75 мг ежедневно) рекомендовано в дополнении к |
|
|
аспирину у больных ИМПСТ с выполненным |
|
|
тромболизисом |
|
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии
Рекомендации по выбору ингибиторов P2Y12
Рекомендации |
класс |
уровень |
|
|
|
Тикагрелор или прасугрел P2Y12 в дополнении к |
IIb |
C |
аспирину рекомендованы у больных стабильной ИБС и |
|
|
выполненным ЧКВ с учётом риска ишемии (например, |
|
|
высоким баллом по SYNTAX, предшествующим |
|
|
тромбозом стентами, локализации и числа стентов) или |
|
|
кровотечений (например, PRECISE-DAPT). |
|
|
|
|
|
У больных с ОКС БПССТ с неизвестной анатомией |
III |
B |
коронарных артерий, назначение прасугрела не |
|
|
рекомендовано. |
|
|
|
|
|
Томское кардиологическое общество 09.11.2017, презентация подготовлена к.м.н. А. Ю. Фальковской ТНИМЦ НИИ Кардиологии