Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

3 курс / Пропед / 1 семестр / Лекция 08 (Клиническая топография сердца)

.docx
Скачиваний:
140
Добавлен:
29.10.2021
Размер:
2.58 Mб
Скачать

Клиническая топография сердца.

Цель лекции:

1.     Представлять расположение сердца в грудной клетке.

2.     Овладеть методикой и техникой перкуссии границ сердца.

3.     Научиться оценивать границы сердца в норме и патологии.

План лекции:

1.     Клиническая топография сердца.

2.     Техника перкуссии сердца, перкуссия сердца в норме.

3.    Изменения перкуторных границ сердца в патологии.

Анатомия любого органа или системы органов человека находится в точном соответствии с функциями, возложенными на этот орган или систему органов. Это правило не является исключением для сердца и сосудов. По интенсивности выполняемой механической работы сердечно-сосудистая система (прежде всего сердце) является уникальным. Прекращение или серьезное нарушение функционирования этой системы моментально сказывается на всех системах организма. У здорового человека сердце и сосуды прекрасно адаптированы к различным изменениям условий существования организма (физическая нагрузка, изменение метаболизма, температуры окружающей среды, положения тела и т.д.). Основная задача, стоящая перед сердцем, – обеспечение адекватного кровообращения организма. Фактически, сердце работает как насос, нагнетая кровь в оба круга кровообращения. Эффективной работе этого естественного насоса способствует его строение. Сердце расположено в полости грудной клетки (преимущественно в его левой половине). Нижние отделы сердца находятся на диафрагме. Анатомическое расположение различных отделов сердца и их проекци я на переднюю грудную стенку облегчают понимание причин увеличения размеров сердца.

Техника перкуссии сердца, перкуссия сердца в норме.

Перкуссия сердца – метод исследования, который позволяет ориентировочно определить размеры сердца и его расположение в грудной клетке. Это становится возможным, благодаря тому, что сердце (безвоздушный орган) окружено легочной тканью, которая содержит воздух. Следовательно, на границе этих органов перкуторный звук будет изменяться, что и позволяет оценить размеры сердца и его расположение в грудной клетке.

Как и для любого метода исследования, для которого решающим является оценка звука, перкуссия требует максимальной тишины в помещении, где это исследование проводится.

Другие основные условия, необходимые для качественной перкуссии:

·       комфортная температура воздуха в помещении, где проводится перкуссия;

·       правильная техника перкуссии и сила перкуторных ударов;

·       выбор положения тела больного – в горизонтальном положении перкуторные размеры сердца несколько больше, чем в вертикальном из-за более высокого стояния диафрагмы (как правило, перкуссия сердца проводится в вертикальном положении). 

Для перкуторного определения границ сердца можно использовать любую технику перкуссии: по Герхарду (с использованием пальца плессиметра), по Образцову и по Яновскому (рис 2).

Перкуссия сердца имеет несколько отличий от перкуссии легких:

  • при перкуторном исследовании сердца не проводится сравнительная перкуссия;

  • качественная оценка перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический и др.) не имеет в перкуторном исследовании сердца столь важного значения, как в перкуссии легких;

  • при перкуторном исследовании верхней границы сердца перкуторные удары наносятся не только по межреберьям, но и по ребрам; смещение вниз между ударами (т.н. «шаг перкуссии») минимальное.

Важно помнить, что перкуссия позволяет только ориентировочно определить размеры и расположение сердца. Более точно оценить эти параметры можно при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

 

Перкуссия сердца в норме

 Перкуссия сердца позволяет оценить границы сердца, по которым можно оценить его размеры и положение в грудной клетке. При перкуторном исследовании можно определить и оценить:

·       границы относительной и абсолютной тупости сердца (правую, верхнюю, левую);

·       ширину сосудистого пучка.

Нижняя граница тупости сердца не может быть определена из-за того, что нижние отделы сердца лежат на диафрагме, под которой находится печень. Все перечисленные органы плотные, а значит, будут давать один и тот же перкуторный звук (тупой). Техника перкуссии сердца представлена на рисунке 3.

При перкуторном исследовании сердца важен правильный выбор силы перкуторного удара. Перкуторные удары средней силы позволяют определить границы относительной тупости сердца (в перкуторную сферу попадают и легочная ткань, и участок сердца, что приводит к появлению притупленного перкуторного звука). Хорошие результаты показывает перкуссия по Яновскому. Слабые (тихие) перкуторные удары позволяют определить абсолютную тупость сердца (участок сердца, над которым перкуторный звук становится тупым из-за того, что сердце не прикрыто легочной тканью).

Перкуторное определение границ относительной и абсолютной тупости проводится по одним и тем же линиям, но с разной силой перкуссии. Вначале определяют границы относительной тупости сердца (используя удары средней силы или ниже средней), а затем границы абсолютной тупости сердца (используя тихие перкуторные удары). Естественно, границы относительной тупости всегда больше границ абсолютной тупости (рис. 4).

Ширина сосудистого пучка определяется во II-м межреберье. Перкуссию проводят от среднеключичных линий по направлению к грудине, используя перкуторные удары средней силы или ниже средней, до появления притупления.

Нормальные перкуторные границы сердца представлены в таблице 1.

Таблица 1. Границы сердца в норме

ГРАНИЦА

Относительная тупость

Абсолютная тупость

Правая

на 0,5-1,5 см вправо от правого края грудины

По левому краю грудины

Верхняя

III-е ребро или его верхний край

На IV-м ребре

Левая

На 1-2 см медиальнее от левой срединноключичной линии или по ней

На 1-2 см медиальнее границы относительной тупости

Сосудистый пучок

Ширина 5-6 см

Не определяется

 

Следует помнить, что у гиперстеников из-за высокого стояния диафрагмы левая граница сердца может располагаться левее (по левой срединноключичной линии), а у астеников из-за низкого стояния диафрагмы эта граница может располагаться ближе к грудине.

Изменения перкуторных границ сердца в патологии

В патологии границы сердца часто изменяются (хотя и не всегда). Причины изменения границ могут быть интракардиальными и экстракардиальными. Интракардиальные причины приводят к расширению границ сердца, а экстракардиальные к смещению границ.

К интракардиальным причинам относятся:

  • патологические состояния, сопровождающиеся увеличением камер сердца и/или толщины миокарда;

  • изменение положения сердца в грудной клетке (например, расположение сердца в правой половине грудной клетки при декстрокардии).

К экстракардиальным причинам изменения границ сердца относятся патологические процессы в перикарде, легких, плевре или брюшной полости, которые:

  • приводят к накоплению жидкости в полости перикарда (гидроперикард);

  • нарушают равенство давления в половинах грудной клетки:

-        накопление большого количества воздуха (пневмоторакс) или жидкости (гидроторакс) в плевральной полости;

-        исчезновение воздушности доли или всего легкого (ателектаз);

-        объемные образования больших размеров в легких или средостении;

  • изменяют свойства легочной ткани:

-        увеличение воздушности легких (эмфизема легких);

-        потеря легочной тканью, расположенной в области сердца, воздушности (сморщивание легочной ткани).

  • изменяют уровень стояния диафрагмы:

-        повышение уровня стояния диафрагмы (асцит, ожирение, паралич диафрагмы, поздние сроки беременности и др.);

-        снижение уровня стояния диафрагмы (энтероптоз).

Интракардиальные причины приводят к увеличению сердечной тупости. К ним относятся патологические процессы, приводящие к гипертрофии миокарда и/или дилатации камер сердца (артериальная или легочная гипертензия, приобретенные и врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты, ИБС и др.). Изменение границ сердца зависит от преимущественного увеличения одной из камер сердца. Например, дилатация всех камер сердца при многоклапанных пороках или дилатационной кардиомиопатии расширяет все границы сердца.

Основные варианты и причины изменения правой и левой границ сердца представлены на рис. 5, а соотношение границ относительной и абсолютной тупости сердца показано на рисунке 6.

При гипертрофии ЛЖ границы тупости сердца расширяются только влево. При гипертрофии ПЖ границы расширяются вправо и несколько оттесняют ЛЖ влево. Увеличение границ относительной тупости сердца приводит к увеличению границ и абсолютной тупости сердца. Сравните размеры относительной и абсолютной тупости сердца на рисунке 5.Б с нормой и рисунки 6.Б и В с нормой. При увеличении левого желудочка происходит увеличение площади верхушечного толчка, который может определяться в V-м и VI-м межреберьях или в V-м, VI-м и VII-м межреберьях. Особенность перкуссии левой границы сердца в этом случае заключается в том, что для перкуссии выбирается самое нижнее межреберье, в котором толчок еще определяется (т.е. VI-е или VII-е).

Экстракардиальные причины смещают сердце в грудной клетке. При массивном гидроперикарде происходит увеличение размеров тупости сердца, но не из-за его истинного увеличения, а по причине накопления большого количества жидкости в полости перикарда. Это приводит к расширению границ сердца право и влево, т.е. к расширению поперечника сердца. Используя только перкуссию, гидроперикард невозможно отличить от выраженной кардиомегалии (сравните рис. 5Б и В; рис. 6.В и Г). Обратите внимание на почти полное совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца при массивном гидроперикарде (рис. 6.Г).

Нарушение равенства давления в половинах грудной клетки приводит к смещению сердца в сторону меньшего давления. Следовательно, увеличение давления в одной половине грудной клетки при массивном гидротораксе (рис. 6.Д) или пневмотораксе (рис. 5.Д и 6.Е) приводит к смещению границ сердца в противоположную сторону. Нередко при массивном левостороннем пневмотораксе тупость сердца может вообще не определяться. Уменьшение давления в одной половине грудной клетки (например, при ателектазе доли или всего легкогоудаление доли или всего легкого) приводит к смещению сердца в эту же сторону. Объемные образования в средостении могут прижимать сердце к грудной стенке, что приводит к некоторому увеличению границ относительной и абсолютной тупости сердца. При эмфиземе легких передние отделы сердца закрываются легочной тканью, что приводит к исчезновению абсолютной тупости сердца (рис. 6.Ж), а при выраженной эмфиземе легких и исчезновению даже относительной тупости сердца (рис. 5.Г). Сморщивание легочной ткани в области абсолютной тупости сердца приводит к увеличению размеров абсолютной тупости без изменения размеров относительной тупости сердца. Значительное смещение диафрагмы вверх (причины см. выше) характеризуется смещением границ тупости сердца вверх, влево и увеличению абсолютной тупости сердца. Выраженное смещение диафрагмы вниз приводит к опущению верхней границы сердца, приближению левой границы сердца к грудине и уменьшению абсолютной тупости сердца. Значительное расширение аорты или легочной артерии расширяет сосудистый пучок (рис. 6.З).

Сложно (часто невозможно) определить перкуторные границы сердца при:

  • ушибе грудной клетки или переломе ребер в области сердца (перкуссия в этом случае не проводится из-за выраженной болезненности);

  • выраженной эмфиземе легких (легочная ткань оттесняет сердце от грудной стенки и над этой областью появляется тимпанический оттенок перкуторного звука – рис. 5.Г);

  • выраженной подкожной эмфиземе (накопление воздуха в жировой клетчатке приводит к появлению тимпанического перкуторного звука над всей грудной клеткой);

  • массивном пневмотораксе.

В ряде случаев становится невозможным определение одной из границ сердца. Например, при массивном выпоте в плевральную полость невозможно определить одну из боковых границ сердечной тупости. При массивном правостороннем гидротораксе тупость плеврального выпота сливается с правой границей тупости сердца (т.е. невозможно определить правую границу сердца). При массивном левостороннем гидротораксе невозможно определить левую границу сердца.