Питание в условиях лпу. Работа пищеблока. Контроль санитарного состояния пищеблока.
Практикуются две системы организации питания в ЛПУ: централизованная и децентрализованная.
При централизованной системе существует центральный пищеблок в больнице. В нем изготавливаются готовые блюда, затем в бидонах они доставляются в отделения, где их подогревают и раздают больным. Эта система применяется в крупных больницах и в небольших больницах малых городов. Положительным моментом является приготовление пище в одном месте под надзором диетолога. Отрицательные моменты – необходимость перекладывания пищи в термоса, транспортировка ее (часто по улице), пища охлаждается, потом опять подогревается, что снижает ее витаминную ценность, снижает вкусовые свойства.
При децентрализованной системе на центральном пищеблоке или фабрике-кухне производятся полуфабрикаты, а в отделениях оборудованы кухни-доготовочные, в которых из полуфабрикатов относительно быстро изготавливают готовые блюда. Сегодня существует прогрессивная тепловая техника, позволяющая быстро и качественно изготовить блюда для питания (различного рода автоматы для приготовления пищи, СВЧ-печи). Пищу доготавливают и готовую сразу раздают больным. При такой системе пищевая ценность пищи не ухудшается. Однако в организационном плане такая система более громоздка и используется в России редко.
Организуют работу пищеблока диетсестра (врач-диетолог), зав. производством пищеблока и бухгалтер-калькулятор больницы. Ежедневный контроль за работой пищеблока осуществляют диетсестра (врач-диетолог) и дежурный врач приемного отделения. Ежедневно меню для больных на следующий день утверждает главный врач больницы.
Перед каждой выдачей пищи дежурным врачом больницы производится бракераж приготовленных блюд по органолептическим показателям: запах, цвет, вкус, температура и соответствие обозначенному в меню-раскладке блюду. Результаты бракеража записываются в бракеражном журнале за подписью дежурного врача, диетсестры и зав. производством, после чего разрешается выдача пищи в отделения.
Полуфабрикаты и готовую пищу нельзя хранить на плите. Готовая продукция должна выдаваться из пищеблока через специальное окно; используются специальные для выдачи вилки, лотки, половники. Выдача пищи работником пищеблока осуществляется в специальном халате с маркировкой «Для выдачи пищи».
Транспортировка готовой продукции из пищеблока в буфетные отделений должна осуществляться в термосах, на специальных тележках.
В отделениях контроль за раздачей пищи (в соответствии с гигиеническими требованиями и с диетами) осуществляют зав. отделением и старшая медсестра отделения. В обязанности старшей и дежурной медсестер входит и ежедневный контроль за продуктами в холодильнике для больных.
Раз в месяц мероприятия по улучшению питания больных рассматривает Совет по лечебному питанию, работающий под руководством главного врача или зам. главного врача по лечебной работе. В его состав входят зав. отделениями, диетсестра (врач-диетолог), старшая медсестра и заместитель главврача по хозяйству.
Основными санитарно-гигиеническими принципами работы пищеблока ЛПУ являются поточность технологического процесса и раздельность обработки сырой и готовой продукции. Соблюдение принципа поточности заключается в том, что по мере приготовления пища продвигается от сырого состояния к приготовленному, не пересекаясь, чтобы исключить заражение готовой продукции. На это же направлен принцип раздельности, когда сырая и готовая продукции обрабатываются в отдельных цехах и отдельным персоналом. Для этого сырое и вареное мясо, рыба и овощи хранятся и перерабатываются в отдельных специальных цехах, на которых должна быть соответствующая надпись. Также в соответствии с назначением цеха должны быть промаркированы используемые столы, инвентарь, ножи и разделочные доски.
Наборы помещений пищеблока, буфетные отделений ЛПУ
Пищеблок, размещаемый в отдельном здании, должен состоять из следующего набора помещений: производственные помещения (мясорыбный цех, холодный цех, овощной цех, кухня, раздаточная, хлеборезка, моечная для кухонной посуды), складских помещений для хранения сухих и сыпучих продуктов, овощей, холодильных камер для скоропортящихся продуктов; административного помещения и комнаты для обслуживающего персонала.
В буфетных отделений больниц должно быть предусмотрено два раздельных помещения: для подогрева и раздачи пищи (не менее 9 м2) и моечная посуды (не менее 6 м2). Раздачу пищи больным должны производить буфетчицы. Помогает в раздаче пищи дежурная медсестра отделения, которая на тележках доставляет пищу лежачим больным в палаты и кормит их. При раздаче пищи на них должны быть надеты халаты с маркировкой «Для раздачи пищи». Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.
Проведение сменных проб, отбор суточных проб
На пищеблоках больниц практикуется оставлять до следующего дня образец каждого блюда, приготовленного для больных. Для этого перед выдачей пиши в отделения каждое блюдо отбирается из общего котла (диетсестрой или зав. производством под контролем диетсестры) и закладывается в специальный холодильник. Хранение пищи при пониженной температуре в холодильнике необходимо, чтобы сапрофитная микрофлора, размножившись, не уничтожила патогенных микроорганизмов. Пробы с образцами каждого блюда помещаются в баночки с притертыми крышками, отмечается дата и время отбора. Пробы заменяются по мере поступления очередных порций через сутки - в завтрак, обед и ужин, поэтому они называются сменными или суточными пробами. После установки проб холодильник запирается. За организацию их отбора и хранение отвечает диетсестра. Сохранение сменных (суточных) проб практикуется для возможного лабораторного их исследования в случае возникновения пищевого отравления, когда уже вся пища реализована.
Режим мытья столовой посуды и столовых приборов, кухонной посуды
Остатки пищи в буфетных удаляются механически в пищевой бачок, маркированный цифрой соответствующего отделения. Для мытья посуды используется мойка с тремя ваннами. В первой ванне производится первичная мойка в воде при температуре 45-48оС с добавлением питьевой соды или любого моющего средства, разрешенного Санитарными правилами. Задачей этого этапа является отмыв остатков пищи и удаление жира с поверхности столовых приборов. Во второй ванне посуда замачивается в 1% раствора хлорной извести на 10 мин., при этом происходит ее обеззараживание. В третьей ванне посуда ополаскивается при температуре 80оС, что позволяет подсушивать ее на решетках. При использовании посудомоечной машины второй этап исключается за счет применения специальных моечных порошков и более высокой температуры помывки посуды (80-90оС). Металлические столовые приборы (ложки, вилки, ножи) обеззараживаются кипячением на сетке. Кухонную посуду (котлы, противни и др.) моют в двух ваннах – отмывают от остатков пищи и жира и смывают горячей водой.
В инфекционных и детских отделениях вымытая столовая посуда стерилизуется кипячением.
Питание в условиях ЛПУ. Работа буфета-раздаточной. Кормление тяжелобольных.
Для осуществления контроля за питанием в крупных больницах имеются диетврачи, а в отделениях – диетсестры.
Время питания пациента зависит от числа приемов пищи, но перерыв между приемами пищи должен быть не более 4-х часов в дневное время, при 5-и разовом питании вводится второй завтрак, а при 6-и разовом – еще и полдник.
Часы приема пищи:
9 00 – 10 00 – завтрак;
13 00 – 14 00 – обед;
18 00 – 19 00 ужин;
21 30 – кефир.
ВНИМАНИЕ! В некоторых случаях пациентам следует подбирать индивидуальные диеты (столы), согласуя их состав с диетврачом. Некоторым пациентам с целью нормализации тех или иных нарушений обмена веществ рекомендуют разгрузочные дни 1 – 2 раза в неделю.
Правила раздачи пищи:
1. Раздачу пищи осуществляют буфетчицы, кормление тяжелобольных является обязанностью палатных медсестер.
2. Раздача пищи осуществляется в соответствии с данными палатного порционника.
Например:
№ палаты Ф.И.О. пациента Диета Индивидуальная диета
Сергеев О.И. Панченко Ф.Я. Романов Г.Е. № 5 № 9 Арбузный день
3. Пациенты, которым разрешено ходить, принимают пищу в столовой.
4. Столовая должна иметь хорошее освещение (естественное). В ней находятся небольшие столы на 4 человека и стулья без мягкой обивки, чтобы легко их протирать.
5. Пациентам, находящимся на постельном режиме буфетчица или палатная медсестра доставляют пищу в палату.
6. Перед раздачей пищи для предупреждения передачи ВБИ медперсонал должен вымыть руки и надеть халат (фартук с нагрудником) маркированный «Для раздачи пищи».
7. Посуду для приема пищи надо хранить в буфете, перед приемом пищи ее передают в раздаточную.
ВНИМАНИЕ! Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются!
8. помещение столовой, буфетной и раздаточной следует содержать в строгой чистоте, за которой следят буфетчицы, контролирует их старшая медсестра.
9. До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных.
10. Младший медперсонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки, занять удобное положение.
11. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати пациента, или использовать прикроватный столик.
12. Медсестра должна определить, в какой помощи во время приема пищи нуждается пациент и поощрять его, если он пытается есть самостоятельно.
13. При раздаче горячих напитков, нужно убедиться, что они не чрезмерно горячие, капнув себе на запястье несколько капель.
14. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда остались горячими, а холодные не согрелись.
15. Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике.
16. Для жидкой пищи следует пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой.
17. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, т.к. при этом пища может попасть в дыхательные пути.
18. Не надо настаивать, чтобы пациент съел весь объем пищи сразу: после небольшого перерыва, подогрев пищу, можно продолжить кормление.
Раздача пищи и кормление
Виды питания:
1. Естественное: пероральное (обычное питание)
2. Искусственное: зондовое (назогастральное, желудочное), через гастростому, парентеральное.
Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.
В буфете (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57 - 62°С, а холодных - не ниже 15°С.
Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.
До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики.
Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему вымыть руки и занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись.
Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути.
Кормление тяжелобольного ложкой
Показания: невозможность самостоятельно принимать пищу.
1. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.
2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие.
3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее, или придвинуть прикроватный столик, протереть его.
4. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.
5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой.
6. Вымыть руки.
7. Если продукты должны быть горячими (60°С), холодные - холодными.
8. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.
10. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.
11. Кормить медленно:
* называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;
* коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;
* прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;
* дать время прожевать и проглотить пищу;
* предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.
12. Вытирать (при необходимости) губы салфеткой.
13. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.
14. Убрать после еды посуду и остатки пищи.
15. Вымыть руки.
Кормление тяжелобольного с помощью поильника
Показания: невозможность самостоятельно принимать твердую и мягкую пищу.
Оснащение: поильник, салфетка
1. Рассказать пациенту, какое блюдо будет приготовлено для него (после согласования с врачом).
2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи и получить его согласие.
3. Проветрить помещение.
4. Протереть прикроватный столик.
5. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это)
6. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.
7. Переместить пациента набок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние).
8. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой.
9. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками).
Примечание. В течение всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно.
10. Дать прополоскать рот водой после кормления.
11. Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента.
12. Помочь пациенту занять удобное положение.
13. Убрать остатки пищи. Вымыть руки.
Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.
Введение зонда в желудок
Введение назогастрального зонда (НГЗ)
Оснащение: желудочный зонд диаметром 0,5 - 0,8 см (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); стерильное вазелиновое масло или глицерин; стакан с водой 30-50 мл и трубочкой для питья; шприц Жане емкостью 20 мл; лейкопластырь (1 x 10 см); зажим; ножницы; заглушка для зонда; безопасная булавка; лоток; полотенце; салфетки; перчатки.
1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
2. Определить наиболее подходящую для введения зонда половину носа (если пациент в сознании):
* прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать другим, закрыв рот;
* затем повторить эти действия с другим крылом носа.
3. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).
4. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.
5. Прикрыть грудь пациента полотенцем.
6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
7. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).
8. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.
9. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.
10. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.
11. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.
12. Если пациент может глотать:
* дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;
* убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;
* мягко продвигать зонд до нужной отметки.
13. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.
14. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:
а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или
б) присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).
15. В случае необходимости оставить зонд на длительное время: отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его пополам в длину на 5 см. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.
16. Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введен зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.
17. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
18. Помочь пациенту занять удобное положение.
19. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.
20. Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).
Примечание. Уход за зондом, оставленным на длительное время, осуществляется так же, как за катетером, введенным в нос для оксигенотерапии.
Смену зонда проводят каждые 2-3 недели. Для питания используют измельченную пищу, питательные смеси, содержащие сбалансированные компоненты по белкам, жирам, углеводам, минералам и витаминам, молочные продукты, бульоны, яйца, масло, чай, а также питательные, модульные смеси по назначению диетолога. Общий разовый объем питания 0,5 - 1 л.
Промывание назогастрального зонда: Зонд может быть закупорен сгустком крови, фрагментом тканей или густой пищевой массой. Промывать назогастральный зонд желательно изотоническим раствором натрия хлорида. Промывание водой может привести к нарушению электролитного равновесия, например, алкалоз может возникнуть вследствие потери желудком большого количества кислого содержимого.
Искусственное питание
Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач. Медсестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд.
Запомните! После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа на не менее 30 мин.
Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользуйтесь только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применяйте для этой цели вату или марлевые салфетки.
К введенному зонду подсоединяйте воронку, либо капельницу, либо шприц Жанэ, наполненный пищей.
Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки
Оснащение: шприц Жане; зажим; лоток; полотенце; салфетки; чистые перчатки; фонендоскоп; воронка; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая 100 мл.
1. Ввести назогастральный зонд.
2. Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом).
3. Предупредить его за 15 мин о том, что предстоит прием пищи.
4. Проветрить помещение.
5. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.
6. Вымыть руки.
7. Проверить правильность положения зонда:
• над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда;
• снять заглушку с зонда;
• набрать в шприц 30-40 мл воздуха;
• присоединить шприц к дистальному концу зонда;
• снять зажим;
• надеть фонендоскоп, его головку поместить над областью желудка;
• ввести через зонд воздух из шприца и выслушивать звуки, появляющиеся в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд);
• наложить зажим на дистальный конец зонда;
• отсоединить шприц.
8. Присоединить к зонду воронку.
9. Налить в воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательную смесь.
10. Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо.
11. Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом.
12. Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси.
13. Налить в воронку 50-100 мл кипяченой воды для промывания зонда.
14. Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец.
15. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.
16. Помочь пациенту занять комфортное положение.
17. Вымыть руки.
Кормление через гастростому
Оснащение: воронка (шприц Жанэ), емкость с пищей, вода кипяченая 100 мл.
1. Протереть прикроватный столик.
2. Сообщить пациенту, чем его будут кормить.
3. Проветрить помещение.
4. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это).
5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.
6. Помочь пациенту занять положение Фаулера
7. Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.
8. Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями, подогретую (38-40°C) по 150-200 мл 5-6 раз в день. . Постепенно увеличивают разовое количество пищи до 300-500 мл и уменьшают частоту кормления до 3-4 раз в день.
Пациент может разжевывать пищу, затем ее разводят водой или бульоном и вводят в воронку.
9. Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жане (50 мл)
10. Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом).
11. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.
12. Необходимо следить за чистотой свищевого отверстия, после каждого кормления обрабатывать вокруг него кожу, смазывать пастой Лассара, накладывать сухую стерильную повязку.
13. Вымыть руки.
Заполнение системы для капельного кормления через назогастральный зонд
Оснащение: система для капельного вливания, флакон с питательной смесью, спирт 70 °С, ватные шарики, штатив, зажим.
1. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38-40°С.
2. Вымыть руки.
3. Обработать пробку флакона с питательной смесью шариком, смоченным спиртом.
4. Закрепить флакон на штативе.
5. Собрать систему:
· ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный воздуховод) и закрепить его на штативе так, чтобы свободный конец воздуховода находился выше иглы;
· поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы в положение, препятствующее току жидкости;
• ввести во флакон через пробку иглу вместе с системой.
6. Заполнить систему:
• перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устройство
• системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим;
• вытеснить воздух из системы: питательная смесь должна заполнить трубку
• ниже резервуара капельницы;
• закрыть винтовой зажим на системе.
7. Закрепить свободный конец системы на штативе.
8. Обернуть полотенцем флакон с питательной смесь.
Кормление пациента через назогастральный зонд капельно питание тяжелобольной зонд поильник
Оснащение: 2 зажима; лоток; чистые перчатки; система для капельного кормления; штатив; фонендоскоп; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая теплая 100 мл.
1. Проверить правильность положения зонда с помощью шприца Жанэ и фонендоскопа или ввести НГЗ, если он не был введен заранее.
2. Предупредить пациента о предстоящем кормлении.
3. Подготовить систему для капельного кормления.
4. Проветрить помещение.
5. Наложить зажим на дистальный конец зонда (если он был введен заранее) и открыть зонд.
6. Над лотком соединить зонд с системой для кормления и снять зажимы.
7. Помочь пациенту занять положение Фаулера.
8. Отрегулировать скорость поступления питательной смеси с помощью винтового зажима (скорость определяется врачом).
9. Ввести приготовленное количество питательной смеси.
10. Наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему.
11. Присоединить к зонду шприц Жанэ с теплой кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением.
12. Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.
13. Прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой.
14. Помочь пациенту занять комфортное положение.
15. Вымыть руки.
16. Сделать запись о проведении кормления.
Травмы пищевода и кровотечение из них является противопоказанием для кормления. Время нахождения зонда в желудке определяет врач.
Определение лихорадки. Степени повышения температуры.
Повышение температуры тела более 37 °С - лихорадка (лат. febris) - возникает в результате воздействия на организм различных биологически активных веществ - так называемых пирогенов (греч. pyretos - огонь, жар, genesis - возникновение, развитие), в качестве которых могут выступать чужеродные белки (микробы, их токсины, сыворотки, вакцины), продукты распада тканей при травме, ожоге, воспалительном процессе, ряд лекарственных веществ и др.
Повышение температуры тела на 1 °С сопровождается увеличением ЧДД на 4 дыхательных движения в минуту и учащением пульса на 8-10 в минуту у взрослых и до 20 в минуту у детей.
Лихорадка – это патофизиологическая реакция организма в ответ на внедрение инфекционного и/или неинфекционного агента, сопровождающееся переводом установочной точки терморегуляционного центра гипоталамуса в более высокое положение.
Степени повышения температуры тела по высоте подъёма температуры тела:
1. субфебрильная (от 37 °С до 38 °С)
2. умеренная (фебрильная) (от 38 °С до 39 °С)
3. высокая (пиретическая) (от 39 °С до 41 °С)
4. чрезмерная (гиперпиретическая) (свыше 41 °С)
Гипотермией называют температуру тела ниже 36 °С.
Типы гипертермии, характеристика.
Гипертермия (hyperthermia) - типовой патологический процесс, характеризуется повышением температуры тела, уровень которой зависит от окружающей среды. В отличие от лихорадки это очень опасное состояние, т.к. оно сопровождается поломом механизмов терморегуляции. Гипертермия возникает при таких условиях, когда организм не успевает выделить избыточное количество тепла (это зависит от соотношения теплопродукции и теплоотдачи).
Величина теплоотдачи регулируется физиологическими механизмами, важнейшим из которых является вазомоторная реакция. Благодаря снижению тонуса сосудов кровоток в коже человека может возрости от 1 до 100 мл/мин на 100 см3. Через кисти рук может быть отведено до 60 % теплопродукции основного обмена, хотя их площадь равна 6 % общей поверхности.
Другим важнейшим механизмом является потоотделение - при интенсивной работе потовых желез выделяется до 1,5 л пота в час (на испарение 1 г воды тратится 0,58 ккал) и всего 870 ккал/час - достаточно для удержания нормальной температуры при тяжелой работе в условиях повышения температуры окружающей среды.
Третий - испарение воды со слизистых оболочек дыхательных путей.
Классификация гипертермий в зависимости от источника образования избытка тепла:
1) гипертермия экзогенного происхождения (физическая),
2) эндогенная гипертермия (токсическая),
3) гипертермия, возникающая в результате перераздражения симпатоадреналовых структур, что ведет к спазму сосудов и резкому уменьшению отдачи тепла при нормальной теплопродукции (т.н. бледная гипертермия).
Экзогенная гипертермия возникает при длительном и значительном повышении температуры окружающей среды (при работе в горячих цехах, в жарких странах и т.п.), при большом поступлении тепла из окружающей среды (особенно в условиях высокой влажности, что затрудняет потоотделение) - тепловой удар. Это физическая гипертермия при нормальной терморегуляции.
Перегревание возможно и в результате прямого воздействия солнечных лучей на голову - солнечный удар. По клинической и морфологической картине тепловой и солнечный удары настолько близки, что их не стоит разделять. Перегревание тела сопровождается усиленным потоотделением со значительной потерей организмом воды и солей, что ведет к сгущению крови, увеличению ее вязкости, затруднению кровообращение и кислородному голоданию. Ведущими звеньями патогенеза теплового удара является расстройства водно - электролитного баланса из-за нарушения потоотделения и деятельности гипоталамического центра терморегуляции.
Тепловой удар нередко сопровождается развитием коллапса. Нарушениям кровообращения способствует токсическое действие на миокард избытка в крови калия, освобождающегося из эритроцитов. При тепловом ударе страдают также регуляция дыхания и функция почек, различные виды обмена.
В ЦНС при тепловом ударе отмечают гиперемию и отек оболочек и ткани мозга, множественные кровоизлияния. Как правило, наблюдается полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под плевру, эпикард и перикард, в слизистую оболочку желудка, кишечника, нередко отек легких, дистрофические изменения в миокарде.
Тяжелая форма теплового удара развивается внезапно: изменения сознания от легкой степени до комы, судороги клонического и тонического характера, периодическое психомоторное возбуждение, часто бред, галлюцинации. Дыхание поверхностное, учащенное, неправильное. Пульс до 120- 140/мин малый, нитевидный, тоны сердца глухие. Кожа сухая, горячая или покрывается липким потом. Температура тела 41-42 градусов и выше. На ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда. Наблюдается сгущение крови с нарастанием остаточного азота, мочевины и уменьшения хлоридов. Может быть гибель от паралича дыхания. Летальность до 20-30%.
Патогенетическая терапия - любое простое охлаждение - применение кондиционеров, в горячих цехах - различных щитов.
Эндогенная (токсическая) гипертермия возникает в результате резкого увеличения образования тепла в организме, когда он не в состоянии выделить этот избыток путем потоотделения и за счет других механизмов. Причиной является накопление в организме токсинов (дифтерийного, гноеродных микробов, в эксперименте - тироксина и a-динитрофенола), под влиянием которых выделяется большое количество макроэргических соединений (АДФ и АТФ), при распаде которых образуется и выделяется большое количества тепла. Если в норме энергия при окислении питательных веществ идет на образование тепла и синтез АТФ, то при токсической гипертермии энергия идет только на образование тепла.
Стадии экзогенной и эндогенной гипертермий и их клиническое проявление:
а) приспособительная стадия характеризуется тем, что температура тела еще не повышена за счет резкого увеличения теплоотдачи путем:
1. усиленного потоотделения,
2. тахикардии,
3. расширения сосудов кожи,
4. учащенного дыхания.
У пациента - головная боль, адинамия, тошнота, зрачки расширены. При оказании помощи симптомы гипертермии исчезают.
б) возбуждения - характеризуется еще большим ощущением жара и увеличением отдачи тепла, но этого недостаточно и температура повышается до 39-40 градусов. Развивается резкая адинамия, интенсивная головная боль с тошнотой и рвотой, оглушенность, неуверенность в движения, периодически кратковременная потеря сознания. Пульс и дыхание учащены, кожа гиперемирована, влажная, потоотделение усилено. При лечении температура тела снижается и функции нормализуются.
в) параличи дыхательного и вазомоторного центров.
Патогенетическая терапия (поскольку жаропонижающие вещества при экзо- и эндогенной гипертермии не помогают, температуру тела снижают только охлаждением тела любым путем: проветривания комнаты, раздевание, грелки со льдом на конечности и печень, холодное полотенце на голову. Очень важно облегчить потоотделение.
Помощь пострадавшему: удалить его из зоны перегревания в место, закрытое от солнца и открытое для ветра, раздеть до пояса, смачивать холодной водой, на голову и шею пузырь со льдом или холодное полотенце. Ингаляция кислорода. Внутривенно или подкожно физиологический раствор, глюкозу, при необходимости - камфору, коффеин, строфантин, лобелин, капельные клизмы. При необходимости - аминазин, димедрол, противосудорожные, при показании - разгрузочная спиномозговая пункция.
Бледная гипертермия (гипертермия в результате патологического возбуждения центров терморегуляции) - т.е. гипертермический синдром. Причинами являются тяжелые инфекционные заболевания или введение в больших дозах веществ адренэргического действия, или веществ, вызывающих резкое возбуждение симпатической Н.С. Это ведет к возбуждению симпатических центров, спазму сосудов кожи и резкому уменьшению теплоотдачи и повышению температуры тела до 40 градусов и более. Причины гипертермического синдрома могут быть различными: функциональные нарушения или структурные повреждения гипоталамических центров терморегуляции, опухоли мозга, травмы мозга, кровоизлияния в мозг, инфекционные поражения, осложнения при наркозе в сочетании с миорелаксантами.
Наркоз и миорелаксанты усугубляют дефект мембран и увеличивают выброс в кровь клеточных ферментов. Это ведет к нарушению метаболизма в мышечной ткани, стимуляции актина и миозина, стойкому тоническому сокращению мышц, распаду АТФ в АДФ, увеличению в крови ионов K+ и Ca2+ - симпатоадреналовый кризис и возникает симпатоадреналовая гипертермия.
Температура тела может достигать 42-43 градусов и развиваются:
1) общая мышечная ригидность,
2) спазм периферических сосудов,
3) повышение артериального давления,
4) тахикардия,
5) учащение дыхания,
6) гипоксия,
7) чувство страха.
Развивается быстронарастающий метаболический ацидоз, гиперкалиемия, анурия, повышение в крови креатининфосфатазы, альдолазы, миоглобина.
Патогенетическая терапия состоит в торможении симпато-адреналовых механизмов, снижении теплопродукции и повышении теплоотдачи. Применяют: анальгин, ацетилсалициловую кислоту, которые избирательно понижают чувствительность гипоталамического центра терморегуляции и усиливают теплоотдачу через усиление потоотделения. Проводится нейро-вегетативная блокада - аминазин, дроперидол. Антигистаминные препараты: димедрол, дипразин. Ганглионарные средства: пентамин, гигроний. Физическое охлаждение, краниоцеребральная гипотермия. Смертность при этой гипертермии - до 70%.