Осмотр больного при поражении сердца.

 

При осмотре больных с предполагаемым поражением сердца необходимо обращать внимание на: положение больного, цвет кожи, наличие отеков, увеличение живота, увеличение грудной клетки в области сердца, визуальные особенности верхушечного толчка, деформацию ногтей и др.

Положение больного может быть вынужденным. Вынужденное положение больной занимает для облегчения некоторых симптомов заболевания (обычно одышки и боли в области сердца). Для уменьшения выраженности одышки или приступа удушья при левожелудочковой сердечной недостаточности больные занимают вертикальное положение (обычно сидя) или полулежа (возвышенное положение головы и грудной клетки). При накоплении большого количества жидкости в полости перикарда (экссудативный перикардит) больной обычно сидит с наклоном вперед (часто больной занимает коленно-локтевое положение) или лежит на правом боку. При острой ишемии миокарда (приступ стенокардии) больные замирают и стараются не делать даже малейших движений.

Цвет кожи при поражении сердца может оставаться нормальным (при отсутствии признаков сердечной недостаточности). Бледность кожи характерна для заболеваний сердца, протекающих с нарушением выброса крови в аорту (стеноз аорты на уровне аортальных клапанов, обструкция выносящего тракта ЛЖ при гипертрофической КМП и др.). Цианотичная (от cyanosis - «синюха») или синюшная кожа характерна для сердечной недостаточности. Наиболее хорошо цианоз виден на губах, кончиках пальцев (акроцианоз), кончике носа, ушных раковинах. Цианоз возникает из-за увеличения восстановленного гемоглобина в крови при замедлении ее циркуляции (т.н. «циркуляторный цианоз»). У больных с митральными пороками сердца нередко отмечается сочетание цианоза и покраснения щек (т.н. цианотичный румянец). Появление красновато-цианотичного оттенка кожи возникает у больных с выраженной сердечной недостаточностью, т.к. на фоне выраженной гипоксемии появляется умеренный эритроцитоз (один из вариантов компенсирования гипоксемии). Желтушность или иктеричность (от icterus - желтуха) кожи появляется при длительном и выраженном венозном полнокровии печени на фоне поражения правых отделов сердца. В результате этого увеличивается концентрация желчных пигментов в крови. Желтушный оттенок кожи характерен для выраженной сердечной недостаточности, при которой желтушность обычно сочетается с цианозом (иктерус-цианоз). Бледно-желтушная кожа (кожа цвета кофе с молоком) характерна для больных подострым инфекционным эндокардитом, т.к. в этом случае развивается анемия.

Отеки - один из наиболее характерных признаков сердечной недостаточности. Отеки локализуются, прежде всего, на ногах (вначале на стопах, а при большей задержке воды и выше). Кожа над отеками цианотичная (прежде всего в области стоп и голеней). При выраженных отеках характерен блеск кожи из-за ее избыточного натяжения. Выраженная задержка жидкости приводит к появлению массивных отеков на ногах и отечности поясницы, брюшной стенки, т.е. развивается анасарка. Пальпация в области голеней, поясницы, брюшной стенки приводит к появлению ямок от кончиков пальцев пальпирующей руки. При анасарке жидкость накапливается не только в нижних конечностях, пояснице, но и в брюшной полости (асцит), в плевральных полостях (чаще справа) - гидроторакс, в полости перикарда (гидроперикард).

Асимметрия грудной клетки может возникать при накоплении в плевральной полости транссудата (на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности). Асимметрия грудной клетки становится видимой обычно при накоплении в плевральной полости 1,5 л транссудата и более.

Увеличение грудной клетки в области сердца (сердечный горб) происходит, как правило, из-за значительного увеличения сердца (прежде всего правого желудочка) в детском возрасте, когда ребра еще податливы. Следовательно, наиболее частой причиной появления сердечного горба являются врожденные пороки сердца или пороки, приобретенные в детском возрасте. Реже при массивном экссудативном перикардите, постинфарктных аневризмах ЛЖ. Сердечный горб лучше выявляется при косом падении лучей света на переднюю поверхность грудной клетки.

Осмотр области сердца может дать ценную информацию о поражении сердца. Верхушечный толчок в норме виден не всегда (обычно у людей с тонкой грудной стенкой) и расположен кнутри от срединноключичной линии в V-м межреберье. Смещение верхушечного толчка может указывать на патологические изменения сердца. Например, смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на увеличение левого желудочка. При этом часто увеличивается и площадь толчка, т.е. он виден в двух межреберьях (V-м и VI-м) или в трех межреберьях (V-м, VI-м и VII-м). В норме во время систолы желудочков происходит выпячивание межреберья (обычно V-го) - это положительный верхушечный толчок. При слипчивом перикардите (сращение листков перикарда) появляется отрицательный верхушечный толчок, т.е. во время систолы отмечается втяжение межреберья.  Сердечный толчок - это пульсация сердца, видимая у левого края грудины. Она часто сочетается с пульсацией в подложечной области (эпигастральная пульсация). Сердечный толчок обычно появляется при увеличении правого желудочка.