Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_2_2018

дение полиглюкина и реополиглюкина (мол. масса 45 000) стимулирует дезагрегацию эритроцитов. Другие препараты (например, трентал, повышающий содержание цАМФ) уменьшают агрегацию эритроцитов.

6.3. Сосудистые (чрезстеночные, трансмуральные) первичные расстройства микроциркуляции

Расстройства микроциркуляции, связанные с повреждением стенки сосуда, приводят не только к нарушению транскапиллярного обмена, но и усилению адгезии клеток к эндотелию, развитию тромбоза, тромбоэмболий, возникновению кровоизлияний.

Любое повреждение стенки сосуда сопровождается активацией механизмов как сосудисто-тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза, главным образом за счет повышения свертывания крови.

Сначала образуются рыхлые тромбы, отрывающиеся под воздействием тока крови, в результате чего образуются эмболы, обтурирующие различные микрососуды. Если на фоне активизации свертывающей системы крови происходит снижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови, это способствует скорейшему образованию коагуляционного тромба. Последний плотно закрывает повреждение в стенке сосуда, т.е. служит локальным защитным механизмом, предупреждающим кровопотерю. Генерализация же тромбоза и тромбоэмболии – явление патологическое, приводящее к множественным расстройствам МКЦ, а затем – метаболизма, структуры и функций органов.

Это еще больше усиливает реологические расстройства не только из-за развития сладжей, осаждения эритроцитарных, лейкоцитарных и тромбоцитарных агрегатов, но и активации свертывающей системы крови с развитием тромбозов и тромбоэмболий. Все это ведет к сгущению крови, повышению ее вязкости и замедлению кровотока, т.е. к усилению расстройств микроциркуляции.

6.3.1. Нарушения проницаемости сосудов

Нарушения проницаемости сосудов (транскапиллярного обмена) возникают вследствие патологии самой сосудистой стенки (главным образом, эндотелия и базальной мембраны прекапилляров, капилляров и венул). Это сопровождается расстройством способно-

29

сти стенок микрососудов пропускать воду и содержащиеся в ней различные вещества (благодаря процессам ультрафильтрации, диффузии, пиноцитоза, активности внутриклеточных переносчиков как без затраты, так и с затратой энергии).

Впатологических условиях нарушение сосудистой проницаемости чаще характеризуется ее увеличением. Усиление транспортного обмена различных веществ может быть связано как со структурными изменениями стенки сосудов микроциркуляторного русла, так и с нарушениями гемодинамики.

Причинами повышения проницаемости микрососудов (транска-

пиллярного обмена) чаще всего становятся развивающиеся в тканях воспалительные процессы, аллергические реакции, гипоксия, ожоги, шок, гипопротеинемия, сердечная недостаточность, тромбоз и сдавление вен, трансфузия белковых и солевых растворов.

К факторам, приводящим к повреждению стенок микрососудов в тканях в очаге воспаления относятся токсины, кинины, гистамин и др. Последние деформируют эндотелий, базальную мембрану, увеличивают межэндотелиальное пространство. Аллергические реакции и гипоксия также сопровождаются ультраструктурными изменениями эндотелия.

Поврежденные эндотелиальные клетки изменяют свою форму, размеры и локализацию.

Врезультате микротравм стенок сосудов происходит:

1)развитие ацидоза и активация гидролаз (приводящие соответственно к неферментному и ферментному гидролизу основного вещества базальной мембраны сосудов);

2)набухание (отечность) эндотелиальных клеток;

3)появление и увеличение шероховатости (бахромчатости) их оболочек (что приводит к расширению межэндотелиальных щелей, отделению эндотелиоцитов друг от друга и выпячиванию их в просвет сосуда);

4)перерастяжение стенок микрососудов (приводящее к увеличе-

нию фенестр и образованию микроразрывов в стенках микрососудов).

Кроме того, может развиться межклеточный отек (особую роль в его развитии играет избыточно образующийся гистамин).

Повреждение сосудистой стенки приводит к нарушению, как правило, увеличению транскапиллярного обмена за счет возрастания:

30

1)пассивного транспорта веществ через поры (каналы) эндотелиальных клеток и межэндотелиальные щели посредством возрастания простой, облегченной и ионообменной диффузии и фильтрации (в силу увеличения концентрационного, электрохимического и гидродинамического градиентов);

2)активного транспорта веществ через эндотелиальную клетку (против электрохимического и концентрационного градиентов),

осуществляемого за счет энергии метаболических процессов (т.е. с затратой энергии макроэргов).

Активный транспорт веществ может осуществляться при помощи внутриклеточных переносчиков, пиноцитоза, фагоцитоза, а также комбинированным путем в результате образования различных ФАВ.

Процессы фильтрации значительно увеличиваются не столько от повышенного гидростатического давления крови, сколько от степени повреждения стенок сосудов и межклеточных структур (истончения эндотелиальных клеток, повышения шероховатости их внутрисосудистой поверхности, размеров пор и межэндотелиальных щелей). Так, в эксперименте на брыжейке лягушки, еще в 1927 г. Lendis, используя в качестве повреждающего фактора 10 % алкоголь, наблюдал повышение коэффициента фильтрации в 7 раз.

Известно, что увеличение проницаемости капиллярной стенки зависит от снижения в ней рО2, рН и увеличения рСО2 (сопровождающихся развитием и прогрессированием ацидоза, накоплением недоокисленных продуктов обмена (в частности молочной, пировиноградной кислот, кетоновых тел) и других ФАВ.

При увеличении фильтрации (вследствие резко повышенной проницаемости стенок артериальной части капилляров) и ослаблении реабсорбции (в результате возрастания как гидростатического давления в венулярной части капилляра, так и коллоидно-осмотического давления межклеточных пространств) и затруднении лимфооттока наблюдают максимальный отек межклеточных структур, сдавливающий стенки капилляров, сужающий их просвет и резко затрудняющий в них кровоток, вплоть до развития стаза.

Нарушения транскапиллярного обмена могут происходить как с развитием отека, так и без него (безотечная форма).

Развитие отека наблюдают при следующих условиях:

1)увеличение в сосудах гидростатического давления, приводящего к усилению фильтрации;

2)уменьшение коллоидно-осмотического давления в сосудах;

31

3) увеличение проницаемости стенки сосудов в результате увеличения межэндотелиального пространства, количества микропор (отмечают при увеличении концентрации в биосредах серотонина, кининов, гистамина и других ФАВ).

Безотечные формы нарушения транскапиллярного обмена встречают реже, они менее изучены, возникают при хронических нейродистрофических процессах. При этом наблюдают увеличение проницаемости капилляров для белков и различных инородных частиц, но не происходит развития отека, что связано с изменением, при нарушении транскапиллярного обмена, состояния свободной воды в межклеточном пространстве, структур соединительной ткани, их гидрофильности (превращение геля в золь).

Прилипание (адгезия) форменных элементов крови и инородных частиц к эндотелию. Этот эффект регистрируют в первые 5-15 мин после механического или химического повреждения эндотелия микрососудов. Увеличение адгезивных свойств эндотелия обычно отмечают при гипоксии и воспалении. Чаще происходит адгезия лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкоциты становятся ригидными и с трудом деформируются, при воспалении происходит нарушение микроциркуляции. Адгезивность клеток повышается и в опухоли. С процессами адгезии клеток связано и тромбообразование.

Эмиграция лейкоцитов и тромбоцитов – важное патогенетическое звено сосудистых нарушений микроциркуляции. Миграция гра-

нулоцитов и моноцитов происходит через межэндотелиальные щели путем образования этими лейкоцитами псевдоподий вследствие усиления их активности, что особенно ярко выражено при ацидозе. Позже мигрируют лимфоциты, но не через межклеточные щели, а трансцеллюлярно, посредством больших везикул. Это происходит и при ацидозе (больше), и при алкалозе (меньше). Далее в результате резко увеличенной проницаемости стенок капилляров через межэндотелиальные щели начинают проходить не только лейкоциты, но и эритроциты.

6.3.2. Микрокровоизлияния

Микрокровоизлияния возникают при сильном повреждении стенок микрососудов. Они могут быть в виде разрыва их стенок и диапедеза большого количества эритроцитов.

Разрыв стенок этих капилляров и других микрососудов происхо-

дит при увеличении гидростатического давления в сосудах при вос-

32

палении, гиперемии, особенно в результате активизации протеаз лейкоцитов и клеток эндотелия, а также действия ФАВ, избыточно образующихся при повреждении клеточных структур.

Диапедез эритроцитов возникает в случаях уменьшения резистентности стенки капилляров. Уменьшение прочности стенок капилляров и других микрососудов может быть связано с действием токсинов при эндогенной интоксикации (например, при механической желтухе), при тромбоцитопении, сопровождающейся снижением резистентности стенок этих сосудов. Незначительное повышение гидростатического давления может привести либо к микроскопическому разрыву их стенок, либо к выходу (диапедезу) эритроцитов через стенки этих сосудов в ткани.

6.4. Внесосудистые (экстраваскулярные) первичные расстройства микроциркуляции

Они так же, как и предыдущие нарушения, могут быть нескольких видов.

Альтеративные, дисметаболические и экссудативные изменения окружающих микрососуды тканей чаще формируются в результате развития в них воспаления.

В возникновении посттравматических нарушений циркуляции, как в кровеносных, так и в лимфатических сосудах особое значение имеют активация гидролитических ферментных систем, а также протеаз системы комплемента, повышенное образование кининов, гистамина, серотонина и других ФАВ.

Расстройства метаболизма соединительной ткани (коллагеназы и т.д.) также сопровождаются нарушениями микроциркуляции.

К избыточному образованию ФАВ (серотонина, гистамина, простагландинов) и возникновению расстройств микроциркуляции приводят воспаление, аллергические реакции, гипоксия, а также нарушения тонуса нервной системы, нервные терминали которой примыкают к тучным клеткам.

Реакция тучных клеток возникает при действии на них этиологических и патогенетических факторов и проявляется в виде их дегрануляции. Этот феномен был открыт П. Эрлихом в 1877 г. При различных повреждающих воздействиях, как правило, отмечают дегрануляцию тучных клеток с выходом значительного количества гистамина (около 10 мкг в 1 мм3 клеток) и серотонина (до 700 мкг в 1 мм3

33

клеток), существенно повышающих проницаемость микрососудов, что становится важным патогенетическим звеном воспаления, а также гепарина (до 1-2 мг в 1 мл плазмы), повышающего активность противосвертывающей системы крови, улучшающего микроциркуляцию и способствующего ускорению восстановления поврежденного эндотелия.

Нарушения лимфообразования и лимфоотока. В условиях повре-

ждения тканей и развития воспаления сначала наблюдают расширение лимфатических капилляров, элиминацию микробов, инородных тел, белков, продуктов распада тканей. По мере нарастания межтканевого отека, а также нарушения системных и местных механизмов регуляции дренажной функции лимфангионов лимфатических сосудов, отмечают затруднение лимфообразования и лимфоотока. Это еще больше усиливает расстройства МКЦ.

Развитие и активизация дистрофического (в том числе нейро-

дистрофического) процесса в очаге повреждения и вокруг него усиливают расстройства МКЦ и нарушения нервно-рефлекторных и гуморальных механизмов регуляции метаболических, морфологических и физиологических процессов.

Комбинированные расстройства микроциркуляции представляют собой сочетание нескольких видов нарушений микроциркуляции.

6.5.Принципы коррекции расстройств микроциркуляции

Вцелях нормализации нарушения как регионарного крово- и лимфотока, так и микроциркуляции используют этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический принципы лечения.

Этиотропный принцип имеет целью устранение или уменьшение степени патогенного действия причинных факторов и неблагоприятных условий, вызывающих расстройства центрального, регионарного

имикроциркуляторного крово- и лимфообращения. Патогенетический принцип направлен на разрыв основных зве-

ньев патогенеза, устранение или ослабление ведущих и второстепенных звеньев патогенеза.

Саногенетический принцип направлен на усиление и ускорение защитно-компенсаторно-приспособительных и восстановительных реакций и механизмов.

34

Симптоматический принцип имеет целью устранение или ослабление тягостных субъективных ощущений.

Для этого используются пути, методы и средства, имеющие це-

лью: 1) улучшить реологические свойства крови (восстановление нарушений суспензионной стабильности форменных элементов крови), способствуют предотвращению или ослаблению не только образования сладжа, но и повышения вязкости крови, а также улучшению ее текучести; 2) снизить адгезивность эндотелия сосудистой стенки; 3) уменьшить агрегационную активность тромбоцитов; 4) понизить активность свертывающей системы крови; 5) активизировать антисвертывающую и фибринолитическую системы крови, что приводит к угнетению образования микротромбов и микроэмболов; 6) уменьшить повышенную проницаемость мембран микрососудов; 7) улучшить лимфообразование и лимфоток; 8) повысить адаптивные возможности клеточно-тканевых структур, имеющих расстройства микроциркуляции.

7. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОМБОЗОВ И ЭМБОЛИЙ

Наиболее частыми причинами развития венозной гиперемии, ишемии, стаза и нарушений микроциркуляции являются тромбозы и эмболии, которые не относятся к типовым патологическим процессам.

7.1. Тромбоз

Тромбоз – процесс прижизненного образования на внутренней поверхности стенок сосудов или в их просвете сгустков, состоящих из элементов крови и препятствующих движению крови по сосудам.

7.1.1. Виды тромбов. Их характеристика

Различают пристеночные (частично уменьшающие просвет сосу-

дов) и закупоривающие тромбы.

В зависимости от преобладания в структуре сгустков тех или иных элементов различают разные их виды.

Белый (агглютинационный) тромб. Ведущее значение имеет ак-

тивизация процессов адгезии, агрегации и агглютинации форменных элементов (преимущественно тромбоцитов и лейкоцитов).

35

Красный (коагуляционный) тромб. В основе его образования главную роль отводят активации процессов свертывания (коагуляции) крови, элементы которой (тромбоциты, лейкоциты и, главным образом, эритроциты, которых больше всего в крови) запутываются в нитях фибрина. Следует отметить, что красный тромб образуется быстрее белого, обычно после значительного повреждения стенки сосуда.

Смешанный тромб. Его встречают наиболее часто. В его образовании важную роль играет активация процессов, как свертывания, так и адгезии, агрегации и склеивания форменных элементов крови (чередование белых и красных тромбов).

7.1.2.Причины тромбообразования

Кним относится нарушение (повреждение) целостности стенки сосудов, вызванное различными патогенными факторами внешней и внутренней сред (физические, химические, биологические), в том числе приводящими к развитию воспаления (при действии флогогенов), аллергии (при действии аллергенов) и различным заболеваниям (атеросклероз, ишемическая и гипертоническая болезнь и др.).

7.1.3.Патогенез тромбообразования

В механизмах развития тромбов большое участие принимают следующие патогенетические факторы (триада Вирхова).

Повреждение сосудистой стенки (проявляющееся нарушениями ее физико-химических свойств, питания, метаболизма, структуры). В частности, поврежденная сосудистая стенка становится смачиваемой, теряет электрический заряд и выделяет в кровь активный тромбопластин. В результате этого элементы крови прилипают к ней.

Повышение активности свертывающей и / или снижение активности противосвертывающей и фибринолитической систем крови

(увеличение образования тромбопластина, протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина, уменьшение образования гепарина).

Замедление тока крови и его нарушение в виде завихрений (в об-

ласти тромба, агрегатов эритроцитов, атероматозных бляшек, аневризмы сосуда и др.).

36

В процессе гемостаза выделяют две фазы: 1) первая фаза – сосу- дисто-тромбоцитарная (клеточная); 2) вторая фаза – коагуляционная (плазменная).

Эти фазы охарактеризованы в главе «Патология гемостаза».

7.1.4. Исходы тромбоза

Могут быть следующими: 1) рассасывание тромба (с восстановлением местного кровообращения); 2) расплавление тромба (которое бывает как асептическим, так и гнойным с образованием абсцесса); 3) организация (прорастание соединительной тканью, в результате чего тромб плотно фиксируется к стенке сосуда); 4) реканализация (прорастание микрососудами), особенно рыхлого тромба; 5) отрыв тромба с образованием эмбола (тромбоэмбола).

7.2. Эмболия

Эмболия (от греч. emballein – бросить внутрь) – процесс перенесения током крови или лимфы тел (эмболов), которые в норме в сосудистом русле не встречаются и закупорка ими кровеносных или лимфатических сосудов.

7.2.1. Виды эмболий. Их характеристика

Эмболии классифицируют по характеру эмбола и его локализации в сосудистом русле. Различают экзогенную и эндогенную эмболии.

Экзогенная эмболия

При экзогенной эмболии эмбол попадает в сосудистое русло извне. К ней относят следующие виды эмболий: газовая, воздушная, микробная, паразитарная, плотными инородными телами.

Газовая эмболия может возникать при декомпрессионной (кессонной) болезни у водолазов, рабочих кессонов. В случае быстрого подъема с больших глубин, где повышено барометрическое давление (а, значит, отмечается повышенная растворимость газов, особенно, азота, в биосредах организма), на меньшие глубины, где имеется более низкое барометрическое давление (а, значит, более низкая растворимость газов, в том числе, и азота в крови). В этой связи в крови появляется большое количество пузырьков кислорода, углекислого

37

газа и, особенно, газообразного азота (кровь как бы «закипает»). Образовавшиеся газовые пузырьки-эмболы переносятся кровью по кровеносным сосудам тех или иных органов большого и малого кругов кровообращения. Для предупреждения возможности развития кессонной болезни подъем с глубин необходимо осуществлять медленно, с остановками, чтобы высвобождающиеся из крови газы медленнее образовывались и успевали выводиться из организма с выдыхаемым воздухом. Газовая эмболия возможна и при развитии анаэробной (газовой) гангрены.

Воздушная эмболия развивается при попадании воздуха в просвет сосудов. Она может возникать при нарушении правил внутрисосудистых инъекций или катетеризаций (когда с раствором в сосудистое русло попадают пузырьки воздуха), повреждениях крупных неспадающихся вен шеи и грудной полости, разрыве стенки грудной клетки и альвеол легких осколками снарядов и взрывной ударной волной или при быстром подъеме человека на большие высоты на летательных аппаратах (самолетах, космических кораблях) в результате их разгерметизации. Попавшие в просвет сосудов воздушные пузырьки различных размеров закупоривают соответствующие по размерам сосуды и вызывают избыточную афферентацию с обширного сосудистого рецепторного поля, приводя к выраженным расстройствам местного кровообращения в различных органах малого и большого кругов кровообращения. Чувствительность и устойчивость различных видов организмов к воздушной эмболии неодинаковая. Например, у кроликов смерть вызывает воздушная эмболия уже в объеме 2-3 см3 на 1 кг массы тела, у собак – только 50 см3 на 1 кг массы тела, у человека значительно большими, чем у кроликов, но существенно меньшими, чем у собак, объемами воздуха.

Микробная эмболия может возникать при попадании в сосудистое русло большого количества микроорганизмов. Они приводят к разнообразным расстройствам местного кровообращения (особенно, микроциркуляции) в тех или иных органах, а также к развитию в них очагов инфекции.

Паразитарная эмболия часто встречается в условиях жаркого влажного климата при попадании различных гельминтов через кожу в сосудистое русло, особенно лимфатическое, что затрудняет лимфоотток, нарушает процессы микроциркуляции и нередко приводит к развитию слоновости.

38