Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_2_2018

В стадии стояния лихорадки все эти явления обычно уменьшаются. При этом возможна незначительно повышенная утомляемость, повышенная возбудимость, плохой сон.

Следует подчеркнуть, что более тяжелые нарушения функционирования ЦНС (заторможенность, спутанность сознания, бред, потеря сознания) не связаны непосредственно ни с нервным механизмом развития лихорадки, ни с ее влиянием на структуры головного и спинного мозга, а отражают, как правило, особенности интоксикации организма и патогенеза болезни, сопровождающейся лихорадкой.

10.2. Лихорадка и эндокринная система

Общеизвестно, что при гипертиреозе лихорадка развивается быстрее и сильнее, в то время как при гипотиреозе она обычно ослаблена.

При избыточном образовании прогестерона лихорадка более высокая, а при повышенном синтезе (или введении извне) глюкокортикоидов – более низкая.

На фоне инсулиновой недостаточности (в частности, при сахарном диабете типа I) лихорадочная реакция (в том числе, сопутствующая асептическому воспалению) ослабевает.

В то же время показано, что лихорадка приводит к значительной эндокринной перестройке в организме. В частности, отмечено, что при лихорадке, индуцированной ИЛ-1, развивается умеренная стрессорная реакция, проявляющаяся усиленным образованием кортиколиберина гипоталамусом, АКТГ – гипофизом, кортикостероидов и катехоламинов – надпочечниками.

10.3. Влияние лихорадки на состояние иммунной системы

При лихорадке обычно отмечают активизацию клеточного, гуморального, специфического и неспецифического иммунитета. При лихорадке, как правило, происходят следующие изменения количества и активности клеток крови: нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышение фагоцитарной активности лейкоцитов (как фиксированных, так и блуждающих макро- и микрофагов), а также развитие гипертрофии и гиперплазии клеток миелоидной ткани, ответственной за образование моноцитов и нейтрофилов.

119

Важно отметить, что чувствительность структур ЦНС, обуславливающих лейкоцитарную реакцию в ответ на липиды и полисахариды отчетливо выше, чем теплорегулирующих центров гипоталамуса. С увеличением температуры тела гомойотермного организма, в том числе, человека, существенно (до двух раз) возрастает количество, а, главное, активность лейкоцитов (микро- и макрофагов).

На известную зависимость степени развития иммунитета в ответ на введение антигенов, в том числе, микробов, от выраженности температурной реакции впервые обратил внимание И.И. Мечников. В последующем многими исследователями показано значительно большее и более быстрое повышение титра антител у животных при их иммунизации (например, столбнячным токсином) во время лихорадки.

10.4. Изменения кровообращения и дыхания при лихорадке

Изменения кровообращения и дыхания нельзя считать специфичными для лихорадки. Однако, как правило (особенно в период подъема температуры), отмечают тахикардию, нередкое временное увеличение АД. Циркуляция крови на периферии (в связи с сокращением количества и объема функционирующих периферических сосудов) ограничена. Кровообращение во внутренних органах (почках, печени, селезенке и др.) при лихорадке усиливается, что связано не столько с перераспределением крови, сколько с повышением функциональной активности. Однако при критическом падении температуры тела в третью стадию лихорадки возможно развитие острой сосудистой недостаточности.

Дыхание при лихорадке обычно учащается, причем тем больше, чем выше температура тела. Глубина дыхания обычно уменьшается. Легочная вентиляция незначительно увеличивается или существенно не изменяется.

10.5.Изменения диуреза

Вначале первой стадии лихорадки отмечают увеличение диуреза и поллакиурию, что обусловлено усилением кровообращения в почках.

Вконце первой и начале второй стадии лихорадки диурез снижается (вплоть до прекращения), что обусловлено в основном активизацией РААС, усиленным синтезом АДГ, а также другими экстраренальными факторами.

120

Вконце второй стадии и, особенно, в третью стадию лихорадки диурез вновь увеличивается в силу ослабления водо- и натрийсберегающих механизмов.

10.6.Изменения потоотделения

Вусловиях покоя и у экспериментальных животных, и у человека потоотделение при лихорадке (особенно в стадии подъема температуры тела) отсутствует. Оно появляется и постепенно нарастает в конце стадии стояния повышенной температуры и максимально увеличивается в стадию падения температуры.

Однако при высокой температуре внешней среды человек может потеть и в первую стадию лихорадки. Мышечная нагрузка также вызывает усиление потоотделения при лихорадке.

10.7. Изменения аппетита и функций органов пищеварения

Лихорадка всегда сопровождается снижением аппетита. Выраженное угнетение аппетита особенно резко проявляется в первой стадии лихорадки.

Секреция слюны уменьшается. Понижается желудочная секреция и кислотность желудочного сока. Желчеобразование уменьшается, но желчевыделение, как правило, не страдает.

Моторная деятельность желудка и кишечника при лихорадочной реакции характеризуется их дистонией с преобладанием повышенного тонуса и склонностью к спастическим сокращениям. Эвакуация химуса из желудка уменьшается, а продвижение химуса по тонкой кишке увеличивается.

10.8. Влияние лихорадки на функцию и метаболизм печени

Функционирование печени заметно не нарушается. Больше того, при пиротерапии явления печеночной недостаточности уменьшаются, антитоксическая функция печени увеличивается, наблюдают повышение мочевино- и фибринообразовательной ее функций.

Обнаружено также усиление окислительного фосфорилирования в печени. Повышение энергетического обмена в гепатоцитах отражает увеличение их функциональной активности.

121

При заболеваниях, сопровождающихся отчетливой интоксикацией организма, эти защитно-приспособительные изменения могут стушевываться и даже исчезать.

11. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

Биологическое значение лихорадочной реакции, как правило, связано с универсальным, стимулирующим химические и физикохимические реакции влиянием температурного фактора и специфического влияния пирогенов.

Более высокий уровень гомойотермии создает условия для общей стимуляции обменных и физиологических процессов в организме.

Как уже было указано выше, лихорадочная реакция – преимущественно защитно-приспособительная реакция всего организма.

Подтверждением этого служат следующие процессы, происходящие при лихорадке, не превышающей 40 С°:

повышение возбудимости и активности регуляторных систем – нервной, эндокринной (особенно, симпатоадреналовой и гипо- таламо-гипофизарно-надпочечниковой) и иммунной систем, что служит одним из патогенетических факторов активного и быстрого приспособления организма к изменившимся условиям;

развитие мягкого умеренного стресса (эустресса);

возрастание барьерной и антитоксической функций печени;

увеличение активности многих ферментов энергетического и пластического обменов;

активизация процессов окислительного фосфорилирования и обновления фосфолипидов (особенно в печени), последнее предопределяет увеличение метаболической и функциональной активности различных клеточно-тканевых структур, особенно костного мозга;

усиление образования мочевины в печени и почках;

усиление антимикробной (антивирусной, антибактериальной, антигрибковой и др.) активности крови и различных тканей (при лихорадке микроорганизмы хуже размножаются, хуже выживают и становятся менее устойчивыми к действию антимикробных лекарственных препаратов);

снижение в сыворотке крови содержания свободного железа и увеличение концентрации ферритина, что приводит к уменьше-

122

нию количества свободного железа, необходимого для развития патогенных микроорганизмов;

возрастание количества макро- и микрофагоцитов;

активизация эмиграции, хемотаксиса и фагоцитоза лейкоцитов;

увеличение синтеза антител, интерферонов, интерлейкинов, фибронектина и других ФАВ;

ослабление интенсивности отрицательных последствий воспаления;

усиление системного, регионального и микроциркуляторного крово- и лимфообращения;

снижение сенсибилизации организма;

ослабление избыточного разрастания соединительной ткани;

активизация регенеративно-репаративных процессов и т.д.

Таким образом, при лихорадочной реакции происходит активная

мобилизация защитно-компенсаторно-приспособительных механиз-

мов. Из всего этого можно сделать важный в практическом отноше-

нии вывод: лихорадку необходимо не столько подавлять, сколько ре-

гулировать (во всяком случае, далеко не всегда следует ослаблять лихорадочную реакцию).

Однако, признавая приспособительное (в своей основе) биологическое, значение лихорадочной реакции, неверно считать, что лихо-

радка должна быть всегда только полезной при любой болезни и в любом частном случае.

Важно также указать, что усиление тяжести заболевания, сопровождающегося развитием лихорадочной реакции, клиницисты нередко связывают с повышением температуры тела. Это, конечно, не так. Ухудшение течения патологического процесса или заболевания зависит не столько от повышения температуры тела, сколько от других моментов (прежде всего, интоксикации организма, психоэмоционального перенапряжения и т.д.).

Коррекция уровня лихорадки требует не шаблонного подхода, а гибкой и обоснованной врачебной тактики и стратегии.

12. ПРИНЦИПЫ ЖАРОПОНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Следует отметить, что назначение антипиретиков во всех случаях лихорадки неоправданно, так как при этом возможно ингибирование многих эволюционно закрепленных механизмов защиты, компенсации и приспособления в поврежденном организме (гемато-

123

гистиоцитарные барьеры, клеточный и гуморальный, специфический и неспецифический виды иммунитета, окислительные процессы, кровоток и т.д.).

Основным показанием для использования лекарственной и нелекарственной терапии, направленной на ослабление лихорадки, считают наличие у больного высокой, особенно гиперпиретической температуры тела. Это сопровождается тяжелыми субъективными ощущениями, выраженными расстройствами регуляторных (особенно центральных нервных образований) и жизненно важных исполнительных (сердечно-сосудистой и дыхательной) систем, наличие судорог, беременности, бактериального шока и др.

В частности, при повышении температуры тела выше 40° и 41° С рекомендуют использование следующих групп антипиретических (жаропонижающих) препаратов:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

стероидные лекарственные средства (кортизол, кортизон, декса-

метазон, преднизолон, преднизон и др.).

Установлено, что по жаропонижающему действию НПВС можно расположить в следующем порядке: вольтарен > анальгин > индометацин > напроксен > амидопирин > ибупрофен > бутадион > парацетамол > аспирин (ацетилсалициловая кислота).

Анальгин, как и амидопирин, согласно рекомендации ВОЗ, во всех развитых странах мира сняты с производства (в связи с высокой частотой осложнений от их применения).

Все НПВС, обладая разным по степени выраженности жаропонижающим действием, нередко приводят к развитию кожных аллергических реакций, головной боли, головокружению, ускорению и усилению развития диспепсий, воспалений и изъязвлений слизистых оболочек пищевода, желудка, кишок и кровотечений из них, а также увеличению тяжести бронхиальной астмы и хронических болезней почек и печени.

Аспирин среди НПВС обладает наименьшим антипиретическим действием. Причем его нельзя назначать детям до 12 лет, так как в печени возникают токсические метаболиты из-за недостаточной зрелости цитохрома Р 450 и преобладания сульфатного пути метаболизма веществ. Аспирин может вызывать синдром Рея, часто приводящий к гибели детей. При его применении нередко развиваются гастродуодениты, язвы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Аспирин провоцирует развитие бронхиальной астмы. Он

124

может усиливать расстройства свертываемости крови (особенно при гемофилии, почечной и печеночной недостаточности).

Среди безрецептурных жаропонижающих средств на первом месте по безопасности стоит парацетамол, особенно в виде препарата «Панадол» компании «Смит Кляйн Бичем». Наиболее безопасный аспирин выпускает фирма «Байер».

13. ЛЕЧЕБНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКЗОГЕННЫХ ПИРОГЕНОВ

В клинической практике экзогенные пирогены (пирогенал, Россия; пиромен, США; пирексаль, Германия и др.), а также эндогенные пирогены (очищенные и рекомбинированные формы ИЛ-1) применяют для лечения самых разнообразных (особенно хронических и рецидивирующих) заболеваний в следующих целях:

1)повышение неспецифической и специфической резистентности организма и активизация специфической (особенно противоинфекционной) терапии;

2)перестройка обмена веществ на более высокий уровень;

3)повышение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим бактерицидным и бактериостатическим препаратам;

4)подавление процесса размножения микроорганизмов (в частности, репродукция вирусов уменьшается в 50 раз и более);

5)уменьшение вирулентности вирусов (важно помнить, что при адаптации вирусов к теплу вирулентность их повышается);

6)уменьшение токсичности микроорганизмов (бактерий, вирусов

идр.) и продуктов их жизнедеятельности;

7)ускорение качественной репаративной регенерации поврежденных структур, особенно периферических нервных волокон;

8)предотвращение образования посттравматических соединительнотканных рубцов;

9)повышение чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии, ионизирующему облучению и т.д.

Пиротерапия нашла широкое применение в лечении хронических форм различных заболеваний терапевтического, дерматологического, неврологического, инфекционного, хирургического и онкологического профиля.

В частности, пиротерапия используют в комплексном лечении следующих заболеваний:

125

1)диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартрит, ревматизм, ревматоидный артрит и др.);

2)хронические кожные и венерические заболевания (дерматозы, дерматиты, экзема, псориаз, сифилис, гонорея и др.);

3)хронические нефриты, пиелонефриты, нефрозонефриты;

4)хронические воспаления легких, бронхов, бронхиол, бронхиальная астма и др.;

5)хронический туберкулез (особенно костно-суставная форма);

6)спаечная болезнь, а также ее профилактика при проведении полостных операций;

7)злокачественные опухоли (для торможения, как роста, так и метастазирования опухолевых клеток) и т.д.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Дайте современное толкование термина «лихорадка» (лихорадочная реакция).

2.Чем лихорадка отличается от перегревания организма?

3.Какова этиология лихорадки?

4.Назовите и кратко охарактеризуйте экзогенные первичные и эндогенные первичные пирогены.

5.Перечислите основные эндогенные вторичные пирогены и объясните механизмы их действия.

6.Как лихорадочная реакция изменяется в процессе эволюции (фило- и онтогенезе)?

7.Что следует понимать под активным характером лихорадочной реакции?

8.Каков патогенез лихорадки? Опишите механизмы изменения процессов теплопродукции и теплоотдачи в разные стадии лихорадки.

9.Назовите и охарактеризуйте стадии лихорадочной реакции.

10.Дайте классификацию лихорадки.

11.Перечислите и охарактеризуйте температурные кривые, характерные для разных видов лихорадки.

12.Опишите механизмы действия вторичных эндогенных пирогенов.

13.Как изменяется обмен веществ в динамике лихорадочной реакции?

14.Перечислите и кратко охарактеризуйте изменения деятельности регуляторных и исполнительных систем в динамике лихорадочной реакции.

126

15.Каково биологическое значение лихорадки?

16.Назовите и охарактеризуйте принципы жаропонижающей терапии.

17.С какой целью и для лечения каких форм патологии используется пиротерапия?

127

ЛЕКЦИЯ 12

ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

Инфекционный процесс (ИП) – выработанный в процессе эволюции типовой патологический процесс, возникающий при взаимодействии микроорганизма с макроорганизмом, особенно в неблагоприятных условиях внешней и / или внутренней сред.

ИП – комплекс патологических и защитно-компенсаторно- приспособительных реакций различных уровней организации взаимосвязанных морфологических, метаболических, исполнительных и регуляторных (особенно иммунной) физиологических систем, лежащих в основе тех или иных инфекционных болезней (ИБ).

По распространенности ИБ (вместе с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями) устойчиво входят в группу наиболее часто возникающих в мире заболеваний и занимают среди них в различные периоды онтогенеза лидирующее положение.

Более половины населения мира – носители вирусов различных инфекционных гепатитов. Появились и интенсивно увеличиваются ИБ, вызванные новыми инфекционными возбудителями (ВИЧ, арбовирусами, прионами и др.). Продолжает расти заболеваемость туберкулезом, гриппом, острыми и хроническими респираторными, кишечными и кожными заболеваниями.

Только в России ежегодно регистрируют более 30 млн. больных гриппом и острыми респираторными заболеваниями.

1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Различают следующие основные виды ИП.

Бактериемия, вирусемия – наличие в крови бактерий и / или вирусов без признаков их размножения. Представляет собой один из этапов развития ряда ИП и ИБ.

Сепсис – тяжелая генерализованная форма ИП, обусловленная размножением микроорганизмов в крови, нередко и в других биологических жидкостях организма.

Септикопиемия – вид ИП, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных органах и тканях у пациентов с сепсисом.

128