V. Психотерапия.
Цель психотерапии у пациента РА –– формирование устойчивой положительной мотивации на реабилитацию; адаптация к дефекту, максимально длительное включение пациента в самообслуживание и трудовую деятельность.
В ИПР включены: аутогенная тренировка, групповая психотерапия, семейная психотерапия.
VI. Эрготерапия.
Цель применения эрготерапии у пациентов с РА: максимальная адаптация пациента к дефекту, включение его в процесс самообслуживания и трудоспособности.
Пациента необходимо избегать движений в ульнарную сторону (например: закрывать дверь левой рукой, открывать –– правой). Сидя, пациент располагает руки в положении пронации. Пациенту необходимо перенести тяжесть на крупные суставы, укрупнить мелкие вещи.
При этом необходимо соблюдать принципы защиты суставов:
Обеспечить достаточную мышечную силу и объем движений.
Избегать положений и движений, вызывающих деформацию суставов.
Избегать движений в ульнарную сторону.
Избегать давления на кисти.
Каждый сустав использовать в наиболее стабильном анатомическом положении.
Более крупные суставы использовать для защиты мелких.
Избегать длительного пребывания суставов в одном положении.
Никогда не начинать движение, которое нельзя закончить одномоментно.
Принцип уважения боли. При возникновении болевого синдрома продолжительностью более 1 ч диктует необходимость обращения пациента к врачу.
VII. Медикаментозная терапия.
1. Нестероидные противовоспалительные средства.
2. Глюкокортикостериоды.
3. Базисные препараты или модифицирующие течение РА.
4. Биологические препараты (блокаторы ключевых моментов воспаления).
5. Профилактика остеопороза.
Обязательно использование диеты, богатой кальцием.
VIII. Школа пациента РА.
Школа пациента с РА включает следующие занятия:
Самоконтроль и самолечение: обучение пациента основам самоконтроля, способом облегчения и коррекции боли, распознаванию угрожающих состояний.
Физическая активность, общеукрепляющая гимнастика.
Психотерапия.
Здоровый образ жизни.
Эрготерапия: принципы защиты суставов.
IX. Средства технической компенсации и реконструктивные операции.
К ним относятся:
трости, устойчивые трости;
ходунки;
ортезы, корсеты.
В отдельных случаях проводятся реконструктивные операции:
формирование костного анкилоза в функционально-выгодном положении;
рассечение сухожилий для коррекции контрактур;
протезирование крупных суставов.
X. Медико-социальный патронаж.
Включается в ИПР инвалидов вследствие РА при наличии у них ФК–III ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению.
На амбулаторно-поликлиническом этапе в комплекс реабилитационных мероприятий при РА входит:
I. Немедикаментозные мероприятия.
В период ремиссии рекомендуется:
продолжение приема базисных препаратов;
витаминотерапия (витамины группы В и витамины С, А, Е);
биогенные стимуляторы;
санация очагов инфекции;
диета, регулирование массы тела;
периодическая разгрузка суставов (ходьба с дополнительной опорой, специальные шины для предупреждения деформации кисти, контрактур);
массаж, сауна;
рациональная психотерапия;
санаторное оздоровление по показаниям;
рациональное трудоустройство ― рекомендуются профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т. д.
Режим труда и отдыха включает ограничение физической нагрузки и исключает неблагоприятные санитарно-гигиенические условия ― повышенную влажность, сквозняки и т. д. Необходимо проводить разгрузочно-диетическую терапию с достаточным количеством белков, витаминов группы В, а также витаминов С, А, Е; ограничением животного жира при соотношении с растительным 2:1, уменьшением легкоусвояемых углеводов; исключением облигатных пищевых аллергенов. Режим питания должен быть дробным.
II. Кинезотерапия ― корригирующая гимнастика, ЛФК с разгрузкой суставов, выработка двигательных стереотипов, массаж.
Велотренировки разрешаются при отсутствии системных проявлений и нарушений со стороны ССС (НК II–III, аритмия, повышение АД, имплантация кардиостимулятора, мочекаменная и желчно-каменная болезнь).
III. Физиотерапия ― электро-, светолечебные процедуры на суставы, озокеритовые, парафиновые аппликации, электростимуляция периартикулярных мышц. Используются влажные укутывания и обертывания горячей шерстяной простыней.
Из бальнеотерапии применяют сероводородные, скипидарные и радоновые ванны. Эффективно теплолечение: локальные аппликации грязей на область пораженных суставов.
IV. Психотерапия преследует цель максимально длительного сохранения трудоспособности и самообслуживания, для чего предпочтительно использование личноностно-ориентированной и семейной психотерапии. Могут применяться аутотренинг, методы суггестиной психотерапии директивного и недирективного характера.
V. Медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные средства, базисные иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, витамины.
На данном этапе проводят динамическое диспансерное наблюдение и постоянную поддерживающую терапию, предназначенную для закрепления и пролонгирования ремиссии.
Признаки ремиссии следующие: утренняя скованность не более 15 мин. С утра нет повышенной утомляемости, нет суставных болей, в том числе и при движении, нет припухлости суставов, СОЭ может быть увеличена, но не более 18 мм/ч.
Оценка ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Количественная оценка ограничений жизнедеятельности при имеющихся нарушениях функций суставов, активности процесса и степени тяжести проводится в каждом ФК.
Социальные последствия нарушений функций при РА оцениваются по основным измерителям –– мобильности, самообслуживанию, участию в обычной (повседневной) деятельности и способности к профессиональной деятельности.
Ограничение мобильности у пациентов при РА с преимущественным поражением суставов нижних конечностей нарастают в зависимости от недостаточности функции суставов, активности процесса, характера течения и формы тяжести заболевания.
Самообслуживание ограничивается также рано в соответствии с увеличением ФК нарушений. Пациенты с резким нарушением физической независимости (ФК–IV) нуждаются в посторонней помощи для одевания, личной гигиены, приема пищи.
Обычная деятельность ограничивается соответственно уменьшению мобильности и физической независимости.
МР при РА включает и хирургические методы:
ранняя синовэктомия коленных и локтевых суставов;
субтотальная синовэктомия коленного сустава (возможно полное восстановление функции коленного сустава);
теносиновэктомия при ладонном теносиновите в раннем периоде для сохранения целости сгибательного аппарата разгибателей пальцев и кисти;
синовкапсулэктомия при III–IV стадии артрита коленного сустава;
артролиз коленного сустава;
резекция надколенника;
задняя капсулотомия и надмыщелковая остеотомия бедра;
артродез (полное закрытие) коленного сустава,
эндопротезирование тазобедренного сустава.