Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.Ч. Переливание крови и ее компонентов

Я, _____________________________________________________________, _______года рождения,

(фамилия, имя, отчество – полностью)

проживающая по адресу: ______________________________________________________________,

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении __________________________

добровольно даю свое согласие на проведении мне операции: _______________________________

____________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что я ознакомлена с характером предстоящей мне операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения, препятствующие выполнению данной операции, или выявится ситуация, требующая изменения плана операции. В таком случае я согласно на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

Я предупреждена о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода, а также: потери крови, травмы близлежащих органов, тромбоза сосудов, расхождения швов, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма.

_____________________________________________________________________________________

Я предупреждена, что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с обстоятельствами течения заболевания, и даю свое согласие на это.

Я поставила в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической и биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности. Я сообщила правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкголя, наркотических и токсических средств.

Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и _____даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.

Я ____согласна на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.

Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.

Я ознакомлена и согласна со всеми пунктами настоящего документа.

«____»_______________20___года. Подпись пациента _____________________________________

Ф.И.О. и телефон доверенного лица_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Врач __________________________________________________________(подпись)_____________

Должность, Ф.И.О.

Примечание:

В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/зам. главного врача по лечебной работе.

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись ___________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ___________________________________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись ___________________________________________________________

«____»_______________20___года.

Приложение №3

«_____»_____________20_____г. Ф.И.О. _________________________________________

Ds __________________________________________________________________________