Преждевременные+роды

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

Клинические рекомендации

Преждевременные роды

Сокращённый вариант Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

•Российское общество акушеров-гинекологов

1. Краткая информация

1.1 Определение

Преждевременные роды (ПР):

•беременность 22 - 36 недель + 6 дней (154 - 259 дней), отсчёт с 1-го дня последней нормальной менструации при регулярном цикле

•масса тела плода 500-2500 г.

1.2 Этиология и патогенез

Преждевременные роды - «большой акушерский синдром» Причины развития:

•материнские

•отцовские

•фетальные

•средовые факторы.

Основные группы причин ПР по Lockwood C. с соавт. (2005 г.):

•инфекционно-воспалительные – 40%

•активация материнско-плодовой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы - 30%

•кровотечения - 20%

•перерастяжение матки -10%.

Очень часто сочетание факторов не позволяет определить ведущую причину ПР. Патогенетические состояния:

•увеличение количества и активности окситоциновых рецепторов

•коагулопатии с последующим тромбозом

• инфекции, приводящие к повышению уровня провоспалительных цитокинов

•иммунологические и генетические особенности взаимоотношения матери и плода

•гормональные нарушения

•анатомические изменения половых органов врожденные или вследствие оперативных вмешательств.

1.3 Эпидемиология

Частота в развитых странах 5-7%, неонатальная смертность – до 28%. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей.

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку ПР.

1.4 Кодирование по МКБ-10

O60 - Преждевременные роды

O42 - Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа O42.1 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24часового безводного периода

O42.2 - Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией

1.5 Классификация 1.5.1 Классификация ПР в соответствии со сроком гестации:

До 28 недель (27 недель 6 дней) - очень ранние ПР:

•5% всех преждевременных родов;

•новорожденные глубоко недоношенные;

•экстремально низкая масса тела (до 1000 г);

•выраженная незрелость легких;

•прогноз для новорожденного крайне неблагоприятный;

•заболеваемость и смертности новорожденных крайне высокие.

28-30 недель 6 дней - ранние ПР:

•15% всех преждевременных родов;

•тяжелая недоношенность;

•очень низкая масса тела (до 1500 г);

•легкие незрелые;

•исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны.

31-33 недели 6 дней - преждевременные роды:

•20% всех преждевременных родов;

•недоношенность средней степени.

34-36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды:

•70% всех преждевременных родов;

•легкие плода практически зрелые;

•инфекционная заболеваемость новорожденных значительно ниже;

•пролонгирование беременности не оказывает существенного влияния на смертность новорожденных.

1.5.2 Классификация в зависимости от клинического фенотипа (спонтанные и индуцированные роды):

Спонтанные (70-80%):

•Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (4050%)

•Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (25-40%)

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

Индуцированные (20-30%):

•Показания со стороны матери:

o угрожающие жизни тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией

o осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия) o HELLP-синдром

o внутрипеченочный холестаз беременных и др.

• Показания со стороны плода:

o прогрессирующее ухудшение состояния o антенатальная гибель плода

С 2012 года прерывание беременности при тяжелых аномалиях развития плода (некурабельные ВПР) проводится до 22 недель беременности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При опросе оценивать маточные сокращения:

•характер,

•интенсивность,

•длительность,

•интервал между ними.

Обратить внимание на симптомы:

•тянущие боли внизу живота, ощущение давления, распирания;

•колющие боли во влагалище;

•дискомфорт внизу живота и в пояснице;

•слизистые выделения из влагалища;

•скудные кровянистые выделения из влагалища.

Около 40% случаев ПР при ИЦН протекает абсолютно бессимптомно.

2.1.1 Факторы риска преждевременных родов

Относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям:

•1 и более ПР в анамнезе

•1 и более поздних выкидышей

•2 и более медицинских абортов

•Высокий паритет

Относящиеся к данной беременности:

•Низкий социально-экономический уровень жизни

• Стрессовая ситуация на работе и/или в семье

•Моложе 18 или старше 34 лет

•Многоплодная/индуцированная беременность

•Алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость

•Пародонтит

Способствующие развитию ПР при данной беременности

•Цервико-вагинальная инфекция

•Маточные кровотечения

•Предлежание плаценты

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

•ПОНРП

•Инфекция мочевыводящих путей

•Многоводие

•Преждевременное «созревание» шейки матки

•Сахарный диабет (тяжелые формы)

•Тяжелая экстрагенитальная патология

•Гипертермия

•Хирургические вмешательства при данной беременности

•Травмы

2.2 Физикальное обследование

Пальпаторное исследование матки в покое и/или после физической нагрузки:

•определение тонуса и возбудимости матки.

Осмотр шейки матки в зеркалах для оценки:

•характера выделений из влагалища и цервикального канала

•состояния наружного зева

•пролабирования плодного пузыря.

Забор материала на:

•бактериологическое исследование

•количественное ПЦР

•микроскопию

•определение элементов околоплодных вод по показаниям.

Не рекомендуется рутинное влагалищное исследование при угрожающих начинающихся ПР. При активных ПР:

•динамические изменения шейки матки - укорочение и сглаживание;

•степень раскрытия шейки матки - индикатор прогноза эффективности токолиза;

•раскрытие зева более 3 см - признак активной фазы первого периода, токолиз скорее всего неэффективен.

2.3 Лабораторная диагностика

Для повышение диагностической точности - определение в шеечно-влагалищном секрете уровня:

•фибронектина плода;

•фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1).

2.4 Инструментальная диагностика

Трансвагинальное УЗИ с измерением длины шейки матки:

•в положении лежа,

•после опорожнения мочевого пузыря,

•в течение 3-5 минут,

•трехкратно,

•расстояние от наружного до внутреннего зева с фоторегистрацией каждого измерения,

•объективнее оценки родовой деятельности,

•при длине шейки более 3 см вероятность родов в ближайшую неделю около 1 %.

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

Кардиотокография для оценки:

•характера родовой деятельности,

•эффективности токолитической терапии,

•состояния плода.

Активные ПР - не менее 4 регулярных схваток за 20 мин наблюдения.

2.5 Дифференциальная диагностика

•С патологией органов брюшной полости (спастическим колитом, острым аппендицитом)

•С заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, МКБ, циститом)

•С патологией органов репродуктивной системы (некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП).

3. Лечение

3.1 Профилактика РДС плода

При диагнозе угрожающих ПР с 24 до 34 недель 0 дней кортикостероиды в курсовой дозе 24 мг. Схемы в/м введения (по выбору):

•бетаметазон 12 мг 2 дозы с интервалом 24 часа;

•дексаметазон 6 мг 4 дозы с интервалом 12 часов;

•дексаметазон 8 мг 3 дозы с интервалом 8 часов.

Эффективность препаратов одинаковая, в сравнении бетаметазоном дексаметазон:

•более высокая частота госпитализаций в ПИТ,

•ниже частота ВЖК.

Показания для профилактики РДС:

•преждевременный разрыв плодных оболочек;

•клинические признаки ПР в 24-34 полные недели;

•необходимость досрочного родоразрешения из-за осложнений беременности или декомпенсации экстрагенитальных заболеваний.

Любое сомнение в истинном сроке гестации трактуется в сторону меньшего и проводится профилактика РДС.

Повторный курс глюкокортикоидов:

•не применяется, так как не снижает заболеваемость новорожденных;

•возможен через 7 дней при сохранении угрозы ПР с необходимостью информирования о пользе и риске, ограниченных сведениях об отдаленных последствиях для здоровья ребенка.

РДС-профилактика после 34 недель беременности:

•не рекомендуется из-за неэффективности;

•возможна при признаках незрелости легких плода (при СД 1 или 2 типа).

3.2 Проведение токолиза

Показания:

•угрожающие ПР;

•для профилактики РДС плода и перевода беременной в ЛПУ 3-4 гр. при начавшихся ПР.

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

Акушерские противопоказания к проведению токолиза:

•хориоамнионит

•отслойка нормально или низко расположенной плаценты

•при нецелесообразности пролонгирование беременности (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология).

Противопоказания со стороны плода:

•пороки развития, несовместимые с жизнью

•антенатальная гибель плода.

Токолитические препараты - только в монорежиме:

•селективные β2-адреномиметики

•блокаторы рецепторов окситоцина

•блокаторы кальциевых каналов

•препараты прогестерона

•магния сульфат.

3.2.1 Селективные β2-адреномиметики

Гексопреналин и фенотерол – наиболее изученные.

Гексопреналин:

•при остром токолизе - болюсно 10 мкг (1 амп. 2 мл) в 10 мл 0,9% NaCl 5-10 минут с последующей инфузией 0,3 мкг/мин в 500 мл 0,9% NaCl;

•при длительном токолизе - 0,075 мкг/мин, max суточная 430 мкг;

•1 ампула (25 мкг) - 120 капель/минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель/минуту и т. д.

•75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят в 50 мл 0,9% NaCl.

Фенотерол:

•концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл - 2,5 мкг) в 500 мл 0,9% NaCl;

•инфузия 0,5 мкг/мин (5 капель/минуту), каждые 15 мин до достижения эффекта увеличение дозы, как правило, до 1,5-2 мкг/мин (15-20 капель/минуту).

Противопоказания:

•ССЗ матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, пороки сердца, нарушения ритма);

•гипертиреоз;

•закрытоугольная глаукома;

•инсулинозависимый сахарный диабет;

•дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты у матери:

• тахикардия – снижение скорости введения,

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

•боли в груди – прекратить введение,

•отек легких.

Побочные эффекты у плода:

•тахикардия,

•гипербилирубинемия,

•гипокальциемия.

Проведение внутривенного токолиза β2-адреномиметиками:

•лежа на левом боку;

•кардиомониторный контроль;

•контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

•контроль АД матери каждые 15 минут;

•контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

•контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

•аускультация легких каждые 4 часа;

•контроль состояния плода и сократительной активностью матки.

Поддерживающая терапия β2-адреномиметиками неэффективна. Эффективность селективных β2-адреномиметиков:

•пролонгирование беременности на 24, 48 час и 7 дней,

•не снижает частоту РДС или перинатальной смертности.

3.2.2 Блокаторы рецепторов окситоцина (Атозибан)

Антагонисты окситоциновых рецепторов:

•снижение тонуса миометрия,

•уменьшение сократимости матки,

•сохранение регулярных маточных сокращений.

Трёхэтапная схема применения Атозибана не более 48 часов max 330 мг:

1.начально 6,75 мг (1 флакон 0,9 мл) без разведения в/в болюсно 1 мин;

2.нагрузочная в/в инфузия 18 мг/час (300 мкг/мин) 24 мл/час или 8 капель/мин 3 часа;

3.инфузия в/в 6 мг/час (100 мкг/мин) 8 мл/час или 3 капли/мин до 45 часов.

Повторное применении Атозибана:

•трёхэтапный токолиз;

•в любое время после первого применения;

•до 3 циклов.

Не рекомендуется:

•беременность <24 или >33 полных недель;

•преждевременный разрыв оболочек при сроке >30 нед;

•задержка роста и/или признаки дистресса;

•маточное кровотечение;

•тяжелая преэклампсия;

•внутриутробная смерть плода;

•подозрение на внутриматочную инфекцию;

•предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

•любые другие состояния матери и плода, при которых опасно сохранение беременности.

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

3.2.3 Блокаторы кальциевых каналов

Меньшая выраженность побочных эффектов.

Нифедипин:

•меньшая частота побочных эффектов;

•увеличение случаев пролонгирования беременности,

•в пролонгировании беременности до 7 дней эффект сопоставим с Атозибаном;

•улучшение неонатальных исходов по сравнению с селективными β2-адреномиметиками;

•не зарегистрирован в РФ как токолитик, требует информированного согласия пациентки;

•поддерживающая терапия не рекомендуется.

Схемы применения нифедипина в течение 48 часов, max 160 мг/сутки:

•20 мг per os; если сокращения матки сохраняются через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов;

•10 мг сублингвально; при необходимости 10 мг каждые 20 минут (не более 40 мг за 1-й час), затем 20 мг каждые 4 часа.

Побочные эффекты нифедепина:

•гипотензия (крайне редко при нормотонии);

•тахикардия;

•головная боль, головокружение, тошнота.

Мониторинг при токолизе нифедипином:

•постоянный контроль ЧСС плода при маточных сокращениях;

•измерение пульса, АД каждые 30 минут 1 час, затем каждый час 24 часа, далее каждые 4 часа.

3.2.4 Ингибитор циклооксигеназы

Индометацин:

•токолиз на 2232 недели беременности не более 48 часов;

•не рекомендуется после 32 недель из-за риска преждевременного закрытия Боталлова протока.

Побочные эффекты Индометацина:

•у матери - тошнота, рефлюкс, гастрит;

•у плода - олигурия и маловодие.

Противопоказания:

•нарушения свертываемости;

•кровоточивость;

•нарушение функции печени;

•язвенная болезнь;

•бронхиальная астма;

•повышенной чувствительности к аспирину.

Схема острого токолиза Индометацином:

•50-100 мг ректально или per os, затем каждые 6 часов по 25 мг, не более 48 часов.

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

3.2.5 Магния сульфат

Для снижения сократительной активности миометрия. Не обладает явным токолитическим эффектом.

Мета-анализ 2009 года показал снижение частоты ДЦП и неонатальной смертности. Схема при угрожающих ПР <30 недель (ACOG, март 2010):

•нагрузочная доза 4г 20-30 минут,

•далее 1г/час 24 часа.

3.3 Препараты прогестерона

•Назначаются при длине шейки матки 15 мм и менее.

•Неэффективны при многоплодной беременности.

•Некоторые препараты в РФ of label, необходимо информированное согласие пациентки.

3.4 Врачебная тактика при угрожающих преждевременных родах

При диагностике угрожающих ПР учитывать:

•гестационный срок,

•клиническую картину (угрожающие или начавшиеся (активные) ПР),

•целость плодного пузыря.

Цели пролонгирования беременности (токолиза):

•повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода),

•перевод матери в учреждение соответствующей группы,

•подготовка к рождению недоношенного ребенка.

Профилактика и лечения инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

На всех этапах оказания помощи информировать пациентку:

•о диагнозе

•состоянии плода

•прогнозе исхода ПР для новорожденного

•выбранной акушерской тактике

•методе родоразрешения и возможных осложнениях.

Лечебно-организационные мероприятия при преждевременных родах

До 33 недель 6 дней беременности

Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева:

•Менее 3 см:

oПеревод в стационар 3-й группы

oНачать профилактику РДС

oНачать токолиз

•3 см и более:

oДля стационара 1-й группы - вызов мобильной неонатологической реанимационной бригады

o Роды

34-37 недель беременности

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody

Собственность компании «МирВрача». Любое коммерческое использование и копирование является незаконным

Регулярные схватки (4 за 20 мин) и раскрытие маточного зева:

•Менее 3 см:

▪Перевод в стационар 2-й группы

▪Начать токолиз (на время транспортировки)

•3 см и более:

▪Вызов неонатолога

▪Роды

3.5 Родоразрешение при ПР

При выборе метода родоразрешения учитывать:

•состояние матери

•состояние плода

•предлежание плода

•срок беременности

•готовность родовых пут

•возможности учреждения, где происходят ПР.

При угрожающих ПР и предполагаемой массе плода менее 1500 г показан заблаговременный перевод женщины в стационар 3-го уровня.

Во время родоразрешения тщательное мониторирование (динамическое наблюдение и контроль) состояния плода. Основная характеристика — изменения ЧСС.

При сроке более 32 недель не рекомендуется плановое кесарево сечение:

•не улучшает исходов для недоношенного ребенка,

•увеличивает материнскую заболеваемость,

•показано по обычным акушерским показаниям.

Вакуум-экстракцию плода при ПР до 34 недель не рекомендуется из-за субглиальных гематом и связанных с ними заболеваний.

Показания к кесареву сечению:

•ножное предлежание,

•при начальных признаках нарушения состояния плода по антенатальной КТГ или УЗдопплерометрии.

Выбор вида разреза на матке во время КС определяется:

•сроком беременности,

•предлежанием плода,

•выраженностью нижнего сегмента.

Эпидуральная анальгезия при ПР эффективнее наркотических анальгетиков и меньшее токсична. Не рекомендуется:

•рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода;

•использование выходных щипцов для рождения головки.

После рождения недоношенного ребенка рекомендуется отсрочка пережатия пуповины на 30-

120секунд:

•снижается риск анемий, требующих гемотрансфузии,

•снижается ВЖК.

Течении неонатального периода благоприятнее при «доении» (сцеживании) пуповины.

Документ подготовлен на основе сокращенных клинических рекомендаций

Преждевременные роды - https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_prezhdevremennye_rody