72.Ожирение и беременность.

Во время беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите будущего ребенка. Это обусловлено гормональной перестройкой в организме женщины, а именно повышенным синтезом прогестерона и хорионического гонадотропина (гормонов, поддерживающих беременность) и дефицитом эстрадиола, вырабатываемого яичниками преимущественно вне беременности. Действие этих гормонов и обусловливает отложение жировой ткани преимущественно в области молочных желез, ягодиц, бедер, живота.

У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений. К наиболее распространенным относят гестационный диабет, или диабет беременных, артериальную гипертонию, гиперкоагуляцию (повышение свертываемости крови), нарушение работы сердца. А так же гестоз, характеризующийся повышением артериального давления, появлением отеков и белка в моче; токсикоз, инфекции мочевыводящих путей, невынашивание или перенашивание беременности (состояние, при котором беременность длится более 41—42 недель), преждевременное излитие околоплодных вод, рождение ребенка с большой массой тела (более 4000 г).

Самым опасным осложнением является преэклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза, основными признаками которой являются повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст., диастолического давления выше 80 мм рт. ст., а также протеинурия (потеря с мочой более 3 г белка в сутки). Кроме вышеперечисленных симптомов могут наблюдаться признаки поражения других систем и органов: появление головных болей, болей в животе, нарушение зрения. При лабораторных исследованиях выявляют повышение уровня печеночных ферментов, изменения в свертывающей системе крови.

Ожирение оказывает влияние и на развитие ребенка. Как известно, фолиевая кислота играет ключевую роль в формировании нервной системы, а при ожирении ее обмен в организме беременной изменяется, что может привести к развитию пороков нервной системы у плода.

73.Особенности течения беременности и родов у больных сахарным диабетом

Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша.

Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как поздний гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевыводящих путей.

Течение родов осложняет наличие крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарастание гипоксии плода, развитие функционально-узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери и плода.

Сахарный диабет матери оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченых во время беременности женщин она достигает 70-80%. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременных перинатальная смертность детей резко снижается и достигает 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8%.

Каждая больная сахарным диабетом подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.

Первая госпитализация на ранних сроках

 тщательное клиническое обследование;

 установление диабетического и акушерского диагноза;

 определение степени риска;

 решение вопроса о целесообразности сохранения беременности.

 устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию.

Противопоказаниями к сохранению беременности при СД

 наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета,

 инсулинорезистентные и лабильные формы,

 сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью.

Вторая госпитализация (после 20 нед беременности) обусловлена ухудшением течения СД.

Третья госпитализация (после 32 нед беременности) связана с третьим критическим сроком

 подготовка к родам

 контроль состояния плода:

1. ультразвуковая фетометрия

2. плацентография

3. кардиотокография,

4. определение уровня эстриола

5. плацентарного лактогена в крови.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

Роды проводят через естественные родовые пути.

Показания к операции КС (кроме акушерских) следующие:

сосудистые осложнения сахарного диабета,

прогрессирующие во время беременности;

лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу,

тяжелый гестоз и сахарный диабет,

нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, и ОПН.