Занятия / 2+Острый+холецистит

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России)

Кафедра Хирургии, колопроктологии и эндоскопии

Учебные задания и методические указания к их выполнению

для студентов 4 курса педиатрического факультета

Специальность 31.05.02 Педиатрия Уровень высшего образовании – специалитет Квалификация (степень) – врач–педиатр

Дисциплина – Факультетская хирургия, урология

Тема занятия: ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

2.Цель занятия: ознакомление с различными формами острого холецистита, изучение их симптоматики, диагностики и лечения. Учебная цель занятия направлена на форми- рованиекомпетенций:ПК-5 – готовность к сборуи анализужалоб пациента,данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания. ПК-6 – способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний нозологических форм в соответствии с МКБ – Х пересмотра. ПК-8 способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами.

3.Задачи занятия

Студент должен знать

Этиологию, патогенез, классификацию острого холецистита.

Клинику острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков.

Тактику хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению.

Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

Студент должен уметь

Выполнять и оценивать пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи),

Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, характерные для острого холецистита.

Студент должен владеть

Методикой обследования пациента с подозрением на острый холецистит.

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал. Вопросы:

1.Этиология, патогенез, классификация острого холецистита.

2.Клиника острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

3.Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков.

4.Тактика хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению.

5.Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

Задания студентам. На занятии студенту необходимо выполнить:

5.1.Принять участие в обсуждении актуальности темы «Острый холецистит».

5.2.Ответить на вопросы тестового контроля по теме «Острый холецистит».

5.3.Провести осмотр больного с острым аппендицитом. Записать результаты в рабочую тетрадь.

2

5.4.Присутствовать на перевязке курируемого пациента.

5.5.Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь.

5.6.Доложить о больном всей группе.

5.7.Решить клинические ситуационные задачи по теме «Острый холецистит»

6.Методические указания к выполнению задания

Проводя осмотр больного с острым холециститом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.

Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного.

7. Вопросы тестового контроля по теме «Острый холецистит»

1.Отметьте пути проникновения инфекции в желчный пузырь: а) одонтогенный, б) эпидермальный, в) энтерогенный, г) лимфогенный, д) гематогенный

2.Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: а) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, б) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в желчи, в) низкая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, г) высокая концентрация холестерина и низкая концентрация фосфолипидов в желчи, д) низкая концентрация холестерина и высокая концентрация фосфолипидов в крови.

3.Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры, б) появления рвоты, в) болей в правом подреберье, г) расстройства стула, д) тяжести в эпигастральной области.

4.Для острого холецистита характерно: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) приносящая облегчение, г) не приносящая облегчения, д) усугубляющая состояние больного.

5.Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите: а) в правую руку, б) в левую руку, в) в правую ногу, г) в левую ногу, д) в поясницу.

6.Симптом Кера - это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.

7.Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого холецистита: а) амилазуpия, б) лейкоцитоз, в) гипогликемия, г) глюкозуpия, д) гипеpбилиpубинемия.

8.Hаибольшей информативностью в диагностике калькулезного характера поражения при остром холецистите обладает: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, б) ультразвуковое исследование, в) пероральная холецистография, г) внутривенная холеграфия, д) компьютерная томография.

9.Какую диету назначают больным острым холециститом в первые сутки поступления в стационар: а) 1а, б) 5а, в) 9, г) 15, д) 0-стол.

10.Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у больных острым холециститом: а) спазмолитики, б) цитостатики, в) наркотические анальгетики, г) антиферментные препараты, д) дезинтоксикационная терапия.

11.Определите показания к экстренной операции при остром холецистите: а) острый холецистит, осложненный перитонитом, б) острый холецистит, осложненный желтухой, в) купированный приступ острого холецистита, г) выявление конкрементов на УЗИ, д) острый холецистит, осложненный холедохолитиазом.

12.Показанием к паллиативной операции - холецистостомии служит: а) старческий возраст больного, б) тяжелая сопутствующая патология, в) невозможность полноценного обсле-

3

дования больного, г) деструктивные формы холецистита, д) осложненные формы холецистита.

13.К интpаопеpационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все, кроме: а) пальпация холедоха, б) холедохоскопия, в) интpаопеpационная холангиогpафия, г) зондирование холедоха, д) внутривенная холангиогpафия.

14.При остром холецистите противопоказано применение: а) промедола, б) морфина, в) ношпы, г) атропина, д) спазмалгона.

15.У больных острым холециститом использование низкоинтенсивной лазеротерапии: а) нормализует сократительную функцию желчного пузыря, б) уменьшает воспалительный процесс, в) увеличивает печеночный кровоток, г) оказывает антибактериальное действие, д) угнетает метаболизм печени.

Клинические ситуационные задачи по теме «Острый холецистит»

1.Больная, 68, лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами стра-

дает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении пульс 100, температура тела 37,50С. Число лейкоцитов в крови 18,3х109/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко положителен. Ваш диагноз и тактика лечения?

2.Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу, периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика лечения?

3.Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала. При поступлении язык влажный, чистый. Пульс слабого наполнения 118, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст.. Живот умеренно вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпи-

руется, печень на два поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х109/л. Амилаза мочи по Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

4.У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом

подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,30С. При пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х109/л. После проведенно-

го лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х109/л. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

5.У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными болями в правом

подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают положительного результата в течение суток. Лейкоцитоз в крови

6.У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болез-

4

нью и тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом. Небольшая иктеричность склер, живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови 12,5х109/л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

7.У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура нормальная. При пальпации там же определяется значительных размеров плот-

но эластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х109/л. Ваш диагноз и тактика?

8.Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен, моча темная. Какая операция показана больной, к какой интраоперационной диагностике следует прибегнуть?

9.Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах живота.

Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная тактика?

10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 380С, стала нарастать желтуха кожи склер. Боли в животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком осложнении острого холецистита можно думать и что нужно предпринять?

Вопросы, включенные в билеты к зачету и экзамену по теме «Острый холецистит»

1.Этиология, патогенез, классификация острого холецистита.

2.Клиника острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

3.Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков.

4.Тактика хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению.

5.Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

8.Литература для самоподготовки к занятию по теме «Острый аппендицит»

8.1.Основная учебно-методическая литература: 8.1.1.Электронные учебные издания:

1.Мерзликин Н.В., Хирургические болезни. В 2-х т. Том 1 [Электронный ресурс] : учебник / Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 400 с. - ISBN 978-5-9704-3456-7 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970434567.html

2.Лагун М.А., Курс факультетской хирургии в рисунках, таблицах и схемах [Электронный ресурс] / М.А. Лагун, Б.С. Харитонов; под общ. ред. С.В. Вертянкина - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 436 с. - ISBN 978-5-9704-3783-4 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970437834.html

8.1.2.Электронные базы данных:

1.Электронная База Данных (БД) Medline with Fulltext Сайт БД: http://search.ebscohost.com MEDLINE with Full Text

2.Полнотекстовая электронная база данных (БД) Clinical Key Сайт БД

5

http://health.elsevier.ru/electronic/ Clinical Key

8.1.3.Учебники:

1.Хирургические болезни : учебник. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Крылов Н.Н. и др. / Под ред. М.И. Кузина. 4-е изд., перераб., доп. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2016.

2.Хирургические болезни: учебник в 2-х томах. Мерзликин Н.В., Бражников Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2016.

3.Урология / Комяков Б.К. – М. ГЭОТАР–Медиа, 2015. – 464с.

4.Урология / Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Аполихин О.И. и др.; под ред. Н.А. Лопаткина.

– 7-е изд., перераб., доп. – м.: ГЭОТАР–Медиа, 2016. – 816с.

8.1.4.Учебные пособия

1.Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики / Под ред. В.Х. Грасиаса, перевод с англ. Под ред. А.С. Ермолаева.- М.: Издательство Панфилова, 2015 год.

2.Сажин В.П.Эндоскопическая абдоминальная хирургия: руководство. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015г.

3.Трифонов И.В. Хирургическое дежурство в больнице СМП.-М.:ФГОУ ВПО РГАЗУ, 2016 год

4.Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2013. – 496с.

8.2.Дополнительная учебно-методическая литература:

•Абдоминальная хирургия: национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 912 с.: ил. - (Национальные руководства).

•Неотложная хирургия. Руководство для хирургов общей практики / Под ред. В.Х. Грасиаса, перевод с англ. Под ред. А.С. Ермолаева.- М.: Издательство Панфилова, 2015 год.

•Оперативная хирургия: учебное пособие по мануальным навыкам / под ред.: А. А. Воробьёва, И. И. Кагана. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 688 с.

•Сажин В.П.Эндоскопическая абдоминальная хирургия: руководство. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2015г.

•Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А. В. Николаев. - 3-е изд. испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 736 с.

•Хирургические болезни. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / Под ред. А.Ф. Черноусова. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 496с.

Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Мед., 1990.

6