План+исследования+пациента+в+терапевтической+клинике

Большое количество лимфоцитов в мокроте наблюдается в следствие:

коклюша;

туберкулеза лёгких.

Волокна

Наличие эластических волокон в мокроте наблюдается при следующих заболеваниях:

распад ткани лёгкого;

туберкулёз;

абсцесс лёгкого;

эхинококкоз;

рак лёгкого.

Наличие в мокроте обызвествленных эластических волокон

наблюдается при туберкулезе лёгких.

Наличие коралловидных волокон в мокроте наблюдается при кавернозном туберкулезе.

Спирали и кристаллы

Наличие в мокроте спиралей Куршмана характерно для следующих заболеваний:

бронхиальная астма;

бронхит;

опухоль лёгких.

Наличие в мокроте кристаллов Шарко -Лейдена – продуктов распада эозинофилов – наблюдается при:

аллергии;

бронхиальной астме;

эозинофильных инфильтратах в лёгких;

заражении легочной двуусткой.

Наличие в мокроте кристаллов холестерина наблюдается в следствие:

абсцесса лёгкого;

эхинококкоза лёгкого;

новообразований в лёгких.

Наличие в мокроте кристаллов гематодина наблюдается в случаях:

абсцесса лёгкого;

гангрены лёгкого.

50

8.2.5. Анализ плевральной жидкости включает

определение ее физико-химических свойств;

микроскопическое (цитологическое) исследование;

при необходимости производят микробиологическое исследование;

Определение физико-химических свойств

1 этап - оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основании чего дают заключение об одной из разновидности плеврального выпота:

транссудат - невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления плазмы крови; по внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.

экссудат - плевральный выпот воспалительного происхождения; внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов:

серозный экссудат - прозрачная желтоватая жидкость, без запаха, по виду очень напоминающую транссудат;

гнойный экссудат - мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или сероватобелого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха; при гангрене, осложненной гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий;

геморрагический экссудат - в зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости плевры экссудат имеет различной интенсивности кровянистую окраску - от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета; геморрагический экссудат содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов; при их гемолизе он приобретает своеобразный лаковый вид (геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры - мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе (реже различные варианты геморрагического выпота выявляются при пневмониях и других заболеваниях);

51

хилезные экссудаты - это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира (хилезные экссудаты образуются при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока - травма, опухоль);

хилусоподобные экссудаты также содержат большое количество жира, но не за счет примеси лимфы (хилуса), а благодаря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, что чаще наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек;

холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желтоватым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных выпотах давностью несколько лет.

2 этап – определение относительной плотности полученного материала:

относительная плотность плеврального выпота определя-

ют с помощью ареометра (урометра); относительная плотность транссудатов колеблется от 1,002 до 1,015, а экссудатов -

выше 1,015.

3 этап – определение наличия и количества белка:

транссудаты содержат не более 5–25 г/л белка, экссудаты содержат от 30 г/л и выше, при этом, соотношение между содержанием белка в плевральном выпоте и плазме крови превышает 0,5; особенно большой концентрацией белка отличаются гнойные экссудаты, которые содержат до 70 г/л;

проба Ривальта - используется для ориентировочного отличия экссудатов от транссудатов; она основана на появлении помутнения при добавлении в раствор уксусной кислоты капли экссудата

сотносительно высокой концентрацией белка;

4 этап – определение при необходимости других исследований физико-химических свойств плеврального выпота:

содержание глюкозы - снижение содержания глюкозы ниже 3 ммоль/л встречается при туберкулезе, ревматоидном артрите, злокачественных опухолях, пневмонии (парапневмонический выпот), разрыве пищевода, а также в ранних стадиях острого волчаночного плеврита);

52

определение рН плевральной жидкости - значения рН плев-

ральной жидкости ниже 7,0 выявляются при тех же патологических состояниях и хорошо коррелируют с пониженным уровнем глюкозы;

определение амилазы - высокий уровень амилазы в плевральной жидкости характерен для выпотов, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы - острым или обострением хронического панкреатита; кроме того, повышение амилазы в плевральной жидкости встречается при разрывах пищевода и (очень редко) при аденокарциноме легкого;

определение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) - при экссудате соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме крови превышает 0,6;

иммунологические исследования плеврального содержимого позволяют в определенном проценте случаев выявить ревматоидный фактор у больных с ревматоидным артритом и антинуклеарный фактор при системной красной волчанке.

Микроскопическое (цитологическое) исследование плевраль-

ных выпотов производят в нативных и окрашенных препаратах:

эритроциты содержатся в любой выпотной плевральной жидкости; транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как в геморрагических экссудатах эритроциты густо покрывают все поля зрения;

лейкоциты обнаруживаются во всех плевральных выпотах, однако по понятным причинам их значительно больше в воспалительных жидкостях - экссудатах, особенно в гнойных; в транссудате количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения; соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов (см. далее);

детрит, характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелкозернистой сероватой массы;

жировые капли в виде круглых преломляющих свет капель обнаруживаются при гнойных экссудатах с большим клеточным распадом, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах;

кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты).

При микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное содержание отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов:

53

нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экссудате; при доброкачественном течении заболевания многие нейтрофилы сохраняют активность, в частности, выполняют функцию фагоцитоза; при тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, обнаруживаемые в гнойном экссудате, отличаются выраженными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер

идругие признаки), вплоть до полного распада клеток с образованием детрита; при серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы выявляются в начальной стадии заболевания, а затем их количество обычно уменьшается, но увеличивается содержание лимфоцитов; при неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, свидетельствуя, по сути, о переходе серозного экссудата в гнойный;

лимфоциты присутствуют в любых экссудатах; при серозном характере плеврального выпота (например, туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80–90% от общего числа лейкоцитов; следует, однако, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преобладание лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита, обычно начиная со второй недели заболевания;

эозинофилы в плевральном выпоте обычно свидетельствуют об аллергическом поражении легких и плевры и часто выявляются при ревматизме и аллергических заболеваниях (например, при паразитарных заболеваниях). Значительное увеличение эозинофилов в плевральной жидкости (более 30–40% от общего числа лейкоцитов) характерно для так называемого эозинофильного плеврита, причиной которого могут быть: рак легкого с метастазами в плевру; ревматизм; туберкулез; травматический плеврит; паразитарные заболевания;

плазматические клетки обычно обнаруживаются при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре - клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25–30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Они обнаруживаются в начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме);

атипичные (опухолевые) клетки, отличающиеся значитель-

ным полиморфизмом, характерны для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только

54

в тех случаях, если атипичные клетки располагаются в препаратах в виде конгломератов.

Микробиологическое исследование

Во всех случаях, когда плевральный выпот имеет характер экссудата, проводится его микробиологическое исследование, позволяющее выделить возбудителя заболевания и определить его чувствительность к антибиотикам. Обычно используют метод посева стерильного материала, полученного при плевральной пункции с соблюдением всех правил асептики.

Плевральную жидкость, доставленную в лабораторию в стерильном флаконе, центрифугируют и осадок используют для посева на питательные среды и для приготовления мазков. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену, по Граму или другим способом. При исследовании на микобактерии туберкулеза экссудат предварительно обрабатывают методом флотации. Наиболее достоверным методом выявления возбудителей туберкулеза является посев на специальные питательные среды для культивирования туберкулезной палочки, а также заражение патологическим материалом морских свинок. Бактериоскопия микобактерий туберкулеза редко дает положительные результаты.

8.3. Оценка сердечно-сосудистой системы

8.3.1. Расчёт нормальной электрокардиограммы

Проведите расчёт временных параметров электрокардиограммы в сотых долях секунды, (с учётом того, что 1мм ЭКГ, при скорости записи 50 мм/сек. равен 0,02 сек.).

55

Расчёт ЧСС производится путём деления 60 сек на продолжительность одного сердечного цикла (интервал R-R в сек.).

Измерение амплитуды зубцов во всех 12-и отведениях ЭКГ (с целью оценить их форму и соотношение размеров в разных отведениях):

I

II

III

AVR

AVL

AVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Величина зубца Р в норме не превышает 1-2 мм.

Амплитуда зубца Q – не должна быть больше ¼ амплитуды зубца R в данном отведении.

Амплитуда зубца R в стандартных отведениях колеблется

впределах 5-15 мм. В правых грудных отведениях - V1 и V2 в норме регистрируется очень небольшой зубец R и последующий глубокий и широкий зубец S, связанный с распространением волны возбуждения по левому желудочку. В средних прекардиальных отведениях

- V2 и особенно в V3 величина зубцов R и S приблизительно одинакова. Отведения V4-6 в большей степени отражают электрический потенциал левого желудочка, поэтому здесь регистрируется максимальный зубец R, особенно выраженный в отведении V4 (поскольку

вобласти верхушки сердца толщина миокарда наибольшая).

При расшифровке ЭКГ большое внимание обращается на coстояние сегмента ST и зубца Т. В большинстве отведений зубец Т должен быть положительным и достигать амплитуды 2-3 мм. Этот зубец может быть отрицательным или сглаженным в отведении aVR (как правило), а также в отведениях III и V1. Сегмент ST, как правило, находится на уровне изоэлектрической линии между окончанием зубца Т и нaчалом следующего зубца Р. Небольшой подъем ceгмента ST может быть в правых гpудных отведениях V1-2

56

(смещение сегмента S-T от изоэлектрической линии в норме не превышает 1 мм).

Заключение по электрокардиограмме:

а) ритм правильный (интервалы R-R одинаковой величины, или разница между ними не превышает 5%) или неправильный; синусовый (когда перед каждым желудочковым комплексом QRS присутствует положительный зубец P) или несинусовый; с частотой сердечных сокращений ____;

б) вольтаж (нормальный, повышенный, пониженный) – по сумме зубцов R в стандартных отведениях, величина которых, в норме, колеблется от 5 до 15 мм (если, по меньшей мере, в двух стандартных отведениях амплитуда QRS менее 5 мм, то вольтаж считается сниженным);

в) электрическая ось сердца (отклонена влево, вправо, не отклонена) – оценивается по соотношению амплитуды зубца R в стандартных отведениях (в норме RII ≥ RI ≥ RIII); Электрическая ось сердца считается отклоненной влево или расположенной горизонтально, если величина зубца R максимальна в I отведении, а в III отведении зубец R минимальный при значительном увеличении зубца S. Электрическая ось сердца расположена вертикально или отклонена вправо при максимальном зубце R в III отведении и при наличии выраженного зубца S в I отведении. Положение электрической оси сердца зависит от внесердечных факторов. У людей с высоким стоянием диафрагмы, гиперстенической конституцией электрическая ось сердца отклонена влево. У высоких, худых людей с низким стоянием диафрагмы электрическая ось сердца в норме отклонена вправо, т.е. расположена более вертикально. Отклонение электрической оси сердца может быть также связано с патологическими процессами, преобладанием массы миокарда, т. е. гипертрофией соответственно левого желудочка (отклонение оси влево) или правого желудочка (отклонение оси вправо).

г) общее заключение (нормальная ЭКГ, отклонение электрической оси, изменение вольтажа, формы и размеров предсердных или желудочковых зубцов).

ЭКГ при патологии:

Увеличение и гипертрофия левого предсердия характери-

зуются следующими признаками: зубец Р увеличивается, расширяется и становится зазубренным вотведениях I и II (Р mitrale), становится двухфазным в отведении V1.

57

Увеличение и гипертрофия правоrо предсердия могут быть установлены при появлении высокого, пикообразноrо зубца Р с амплитудой, превышающей 2,5 мм в отведениях II и III (Р рulmопаlе).

Зубец Р может исчезать, заменяться несколькими малыми волнами, что наблюдается при предсердных аритмиях.

Гипертрофия левого желудочка устанавливается по сле-

дующим признакам: электрическая ось сердца отклоняется влево, наибольшая амплитуда зубца R в грудных отведениях наблюдается

вV5-6. Дополнительно имеет значение косое снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в I, II и V5-6 отведениях.

Гипертрофия правого желудочка распознается по следую-

щим признакам: отклонение электрической оси сердца вправо; вы-

сокий зубец R в правых грудных (V1-2) отведениях и глубокий S в левых грудных (V5-6) отведениях (отношение R÷S в отведении V1 больше 1); косое снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в правых (V1-2) грудных отведениях.

Характерным признаком ишемии миокарда является горизонтальная депрессия (снижение) более чем на 1 мм сегмента ST в I, II и грудных отведениях в сочетании с отрицательным зубцом Т. В типичных случаях это отчетливо проявляется при физической нагрузке.

Появление очага некроза в миокарде (инфаркта миокарда) сопровождается характерными изменениями ЭКГ в тех отведениях, которые отражают электрическую активность пораженного участка сердца. При этом в отведениях, отражающих активность участков миокарда, расположенных против пораженных (например, передней стенке левого желудочка противолежит задняя стенка) имеются противоположные изменения (прежде всего, сегмента ST). При трансмуральном очаге появляется выраженный зубец Q с уменьшением зубца R и характерным подъемом ceгмента ST. В динамике отмечается постепенное возвращение сегмента ST к изоэлектрической линии.

8.3.2. Эхокардиография (УЗИ сердца)

Диаметр корня аорты – 37 мм

Диаметр восходящего отдела аорты – до 40 мм

Скорость потока в аорте – до 1,5 м/сек

Площадь аортального отверстия – 2-3 см2

Толщина стенки левого желудочка – до 12 мм

Конечный систолический размер левого желудочка – до 37 мм

58

Конечный диастолический размер левого желудочка – до 55 мм

Фракция выброса левого желудочка – 55-60%

Площадь митрального отверстия – 4-6 см2

Давление в лёгочной артерии (расчётное) – до 30-34 мм.рт.ст.

Толщина миокарда правого желудочка – до 6-7 мм

8.4.Оценка пищеварительной системы

8.4.1.Копрологическое исследование

59