План+исследования+пациента+в+терапевтической+клинике

Увеличение титра антистрептококковых антител свидетельствует о перенесенной стрептококковой инфекции и является патогномоничным признаком ревматической лихорадки. Содержание ревматоидного фактора наиболее характерно для ревматоидного артрита, но может наблюдаться и при других ревматологических заболеваниях (в меньших титрах).

8.2.Оценка дыхательной системы

8.2.1.Пикфлоуметрия.

Техника проведения пикфлоуметрии:

Пациент должен встать и держать пикфлоуметр горизонтально. Бегунок должен быть неподвижным. Убедитесь, что бегунок находится в начале шкалы.

Пациент должен максимально глубоко вдохнуть, обхватив плотно губами мундштук и максимально выдохнуть как можно быстрее, не закрывая просвет мундштука языком.

Отметьте результат. Тест нужно проводить трижды. Если это необходимо, пациент между попытками может отдохнуть. Выберете наивысший результат и запишите его. Сравните полученные данные с должными величинами соответствующими возрасту, полу

иросту исследуемого или индивидуальной наилучшей величиной ПСВ. К каждому пикфлоуметру прилагается таблица должных значений ПСВ по полу, росту и возрасту.

В идеале пикфлоуметрия должна проводиться утром, сразу после подъёма с постели, когда значения ПСВ близки к наихудшим величинам, и быть последней процедурой вечером (предпочтительно после ингаляции бронходилататора короткого действия, если пациент использует ингалятор), то есть когда значения достигают своих наилучших величин.

Интерпретация результатов пикфлоуметрии:

ПСВ > 90% от должной величины – норма;

ПСВ = 80-89% от должной величины – условная норма, пациент нуждается в динамическом наблюдении;

ПСВ = 50-79% от должной величины – умеренное снижение, пациенту требуется усиление терапии;

ПСВ < 50% от должной величины – резкое снижение, больному необходима госпитализация.

40

Таблица 2

Нижние границы нормы пикфлоуметрии для мужчин, в зависимости от возраста и роста

Нижние границы нормы пикфлоуметрии для женщин, в зависимости от возраста и роста

Наиболее правильным и чувствительным методом регистрации гиперреактивности бронхов, определяемой с помощью пикфлоумерии, является измерение разницы между утренним и вечерним значением, выражаемое в процентах: (ПСВ вечером/или наибольшая – ПСВ утром/или наименьшая) ÷ ПСВ утром/или наименьшая ×

100%.

Критерии выраженности гиперреактивности/обратимости бронхиальной обструкции:

Значительная – более 25%;

Умеренная – 15 – 24%;

Незначительная – 10 – 14%;

Отрицательный результат – менее 10%.

8.2.2. Спирометрия

Петля поток - объем

Важное диагностическое значение имеет анализ петли объемпоток максимального форсированного выдоха и вдоха. Эта петля образуется в результате наложения по вертикальной оси графика скорости потока, а по горизонтальной - величины легочного объема, Эта петля строится современными электронными спирометрами в автоматическом режиме. На этой петле выделяются основные показатели спирограммы.

По форме петли и изменениям ее показателей можно выделить норму и основные типы дыхательной недостаточности: обструктивную, рестриктивную и смешанную.

Нормальная спирограмма.

У здорового человека в заключение исследования дыхательной функции обычно указывается, что нарушений нет. В таблице приведен перечень показателей функции дыхательной системы и их нормальные величины. Большинство значений показателей выражены в процентном отношении к так называемым "должным" величинам. Это величины, характерные для здорового человека мужского или женского пола, возраста, веса и роста. Условно это можно считать "нормальными" величинами

Нормальная петля поток-объем выдоха имеет быстрый пик максимальной скорости выдоха (ПОС) и постепенный спад потока до нулевой отметки, причем на нем имеется линейный участок –

42

МОС 50выд. Петля вдоха на отрицательной части оси потока достаточно глубокая, выпуклая, чаще симметричная. МОС 50вд > МОС 50выд.

Рис. 1. Нормальная петля объём-поток

В норме ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ превышают 80% нормативных показателей. Если эти показатели менее 70% нормативных показателей - это признак патологии.

Диапазон от 80% до 70% должных величин трактуется индивидуально. У старших возрастных групп такие показатели могут быть и в норме, у людей молодых и средних лет они могут обозначать начальные признаки обструкции. В таких случаях надо углубить обследование, провести пробу с агонистами β2-адренорецепторов.

43

Таблица 3

Обструктивные изменения спирограммы наблюдаются при хронических обструктивных болезнях легких: хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме, эмфиземе легких. Наиболее характерным спирографическим признаком обструктивной болезни легкого является снижение ОФВ1, причем ОФВ1 снижается быстрее, чем ФЖЕЛ. Это приводит к падению коэффициента ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% должного.

Для диагностики степени обратимости обструкции дыхательных путей рекомендуется использовать ингаляционную пробу с сальбутамолом. Её результаты позволяют выделить 3 варианта:

44

обратимая обструкция: увеличение ОФВ1 на 15 и более % от исходной;

частично обратимая обструкция: увеличение ОФВ1 на 6-14% от исходной;

необратимая обструкция: прирост показателя ОФВ1 не превышает 5% от исходного.

По сравнению с нормой для обструктивной дыхательной недостаточности характерно увеличение остаточного объема лёгких (ООЛ), тогда как общая ёмкость лёгких не изменяется или даже увеличивается.

Рестриктивные изменения спирограммы наблюдаются при заболеваниях поражающих паренхиму лёгких, например - эмфизема и пневмосклероз. Потоковые параметры при этих заболеваниях

нормальные. ОФВ1 и ФЖЕЛ уменьшаются пропорционально, что приводит к тому, что коэффициент ОФВ1/ФЖЕЛ нормален или даже выше нормы.

Для рестриктивного типа дыхательной недостаточности характерно уменьшение общей ёмкости лёгких, как за счет уменьшения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), так и остаточного объема легких (ООЛ).

Таким образом, оценивая результаты проведения спирографии можно сделать следующие заключения:

1. Жизненная емкость и форсированная жизненная ёмкость лёгких уменьшаются при уменьшении способности лёгких расширяться во время вдоха.

2. Уменьшение объёма максимальной вентиляции легких отмечается при снижении способности легких к растяжению, при ослаблении дыхательных мышц. Это наблюдается при эмфиземе лёгких, интерстициальных заболеваниях лёгких.

3. Увеличение остаточного объёма лёгких характерно для эмфиземы лёгких.

4. Объём форсированного выдоха за 1 сек. и отношение объёма форсированного выдоха за 1 сек. к форсированной жизненной ёмкости лёгких уменьшаются при сужении просвета бронхов, что затрудняет выдох. Это характерно для бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита

5. Объёмная форсированная скорость выдоха и пиковая объёмная форсированная скорость выдоха уменьшаются при сужении просвета бронхов без четких указаний на уровень сужения. Это характерно для бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

45

8.2.3. Показатели нормального газового состава крови

SpO2 (показатель сатурации кислорода) - процентное содержания оксигемоглобина в артериальной крови, измеренное с помощью пульсоксиметра - от 96% до 99%

Снижение парциального давления кислорода с одновременным увеличением давления углекислого газа, является характерным признаком дыхательной недостаточности.

Оценка степени тяжести дыхательной недостаточности по показателям газового состава крови:

8.2.4. Клинический анализ мокроты

Клинический анализ мокроты включает изучение ее общих свойств и характера, а также микроскопическое исследование.

46

Количество

Повышенное выделение мокроты наблюдается при таких, заболеваниях, как:

отёк лёгких;

абсцесс лёгких;

бронхоэктатическая болезнь.

гангрена лёгкого;

туберкулез лёгких, который сопровождается распадом ткани. Если увеличение количества мокроты связано с нагноительным

процессом в органах дыхания, это является признаком ухудшения состояния больного, если с улучшением дренирования полости, то расценивается как положительный симптом.

Пониженное выделение мокроты наблюдается при следующих патологических состояниях:

остром бронхите;

пневмонии;

застойных явлениях в легких;

приступе бронхиальной астмы (в начале приступа).

Цвет

Зеленоватый цвет мокроты наблюдается при следующих заболеваниях:

абсцессе легкого;

бронхоэктатической болезни;

гайморите;

посттуберкулезных нарушениях.

Отделение мокроты с примесью крови наблюдается в случаях:

туберкулеза лёгких;

рака лёгкого;

абсцесса лёгкого;

отека лёгких;

сердечной астмы.

Ржавый цвет мокроты наблюдается в следствие:

очаговой, крупозной и гриппозной пневмонии;

туберкулеза лёгких;

отека лёгких;

застойных явлений в лёгких.

Иногда на цвет мокроты влияет прием некоторых лекарственных препаратов. При аллергии мокрота может быть яркооранжевого цвета.

47

Желто-зеленый или грязно-зеленый цвет мокроты наблюдается при различной патологии легких в сочетании с желтухой.

Черноватый или сероватый цвет мокроты наблюдается у курящих людей (примесь угольной пыли).

Запах

Гнилостный запах мокроты наблюдается в следствие:

абсцесса лёгкого;

гангрены лёгкого.

бронхита, осложненного гнилостной инфекцией;

бронхоэктатической болезни;

рака лёгкого, осложнённого некрозом.

При вскрытии эхинококковой кисты мокрота приобретает своеобразный фруктовый запах.

Слоистость

Разделение гнойной мокроты на два слоя наблюдается при абсцессе лёгкого. Разделение гнилостной мокроты на три слоя – пенистый (верхний), серозный (средний) и гнойный (нижний) – наблюдается при гангрене лёгкого.

Реакция

Кислую реакцию, как правило, приобретает разложившаяся мокрота.

Характер

Выделение густой слизистой мокроты наблюдается в следствие:

острого и хронического бронхита;

астматического бронхита;

трахеита.

Выделение слизисто-гнойной мокроты наблюдается в следствие:

абсцесса лёгкого;

гангрены лёгкого;

гнойного бронхита;

стафилококковой пневмонии;

бронхопневмонии.

Выделение гнойной мокроты наблюдается в следствие:

бронхоэктазов;

абсцесса лёгкого;

стафилококковой пневмонии;

48

актиномикоза лёгких;

гангрены легких.

Выделение серозной и серозно-гнойной мокроты наблюдается

вслучаях:

отека лёгких;

абсцесса лёгкого.

Выделение кровянистой мокроты наблюдается при следующих заболеваниях:

рак лёгкого;

травма лёгкого;

инфаркт лёгкого;

сифилис;

актиномикоз.

Микроскопическое исследование

Клетки

Большое количество альвеольных микрофагов в мокроте наблюдается при хронических воспалительных процессах в бронхолегочной системе.

Наличие в мокроте жировых макрофагов (ксантомных клеток) наблюдается при таких заболеваниях, как:

абсцесс лёгкого;

актиномикоз лёгкого;

эхинококкоз лёгкого.

Наличие в мокроте клеток цилиндрического мерцательного эпителия наблюдается в случаях:

бронхитов;

бронхиальной астмы;

трахеита;

онкологических заболеваний.

Наличие в мокроте плоского эпителия наблюдается при попадании в мокроту слюны. Этот показатель не имеет диагностического значения.

Большое количество эозинофилов в мокроте наблюдается при следующих заболеваниях:

бронхиальная астма;

поражение лёгких глистами;

инфаркт лёгкого;

эозинофильная пневмония.

49