План+исследования+пациента+в+терапевтической+клинике

ка, заполнение камнями). Положение больного и методика пальпации – те же, что и при пальпации печени.

Болевые симптомы первой группы обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему. Давление пальцем на эти органоспецифические точки вызывает болевые ощущения:

точка Маккензи – в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой;

симптом Айзенберга-I – при постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки пациент отмечает боль в проекции желчного пузыря.

Болевые симптомы второй группы обусловлены правосторонним вегетативным синдромом – появление боли при пальпации следующих точек:

точка Мюсси-Георгиевского – между ножками правой гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы (правосторонний френикуссимптом);

точка Йоноша – место выхода правого затылочного нерва, позади сосцевидного отростка.

Симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, когда симптомы первых двух групп отсутствуют. Болевые симптомы третьей группы обусловлены непосредственным или опосредованным раздражением самого желчного пузыря:

симптом Кера – боль в правом подреберье при глубокой пальпации в зоне желчного пузыря;

симптом Мэрфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырёх полусогнутых пальцев правой руки под правую рёберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох; симптом считается положительным, если во время вдоха больной внезапно прерывает его

всвязи с появлением боли, при этом на лице пациента может появиться гримаса боли;

симптом Гаусмана – появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой рёберной дуги на высоте вдоха;

симптом Ортнера-Грекова – появление боли при покалачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;

Симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье, вследствие сотрясения воспалённого желчного пузыря.

30

6.4.9.Пальпация селезенки в положении лежа на спине

иположении по Сали.

Техника пальпации нижнего полюса селезёнки (обратить вни-

мание на правильную укладку больного): В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, руки вытянуты вдоль туловища, ноги тоже выпрямлены. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперёд к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левая рука врача располагается на левой половине грудной клетки, ограничивая её подвижность на вдохе. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже левой рёберной дуги (напротив 10-го межреберья) и слегка надавливают кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку; сдвигают кожу живота вниз (в сторону пупка), образуя кожную складку; постепенно, медленно и осторожно, с каждым выдохом пациента, погружают пальцы правой руки вглубь левого подреберья и оставляют там пальпирующую руку неподвижно!; после установки рук больному предлагают сделать глубокий вдох; селезёнка, опускаясь, сначала подходит к пальцам пальпирующей руки и упирается в них, а затем выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается.

6.4.10. Пальпация поджелудочной железы, болевых точек и зон, специфичных для поражения поджелудочной железы

Техника пальпации поджелудочной железы: Прощупывание производится по общим правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско. Пальпирующую руку устанавливают горизонтально на 2-3 см выше предварительно найденной большой кривизны желудка. Кожу оттягивают вверх, после чего пальпирующая рука при каждом выдохе больного погружается в глубину брюшной полости. Достигнув её задней стенки, рука скользит в направлении сверху вниз. При пальпации живота определяют следующие болевые зоны и точки, специфичные для поражения поджелудочной железы:

зона Шофара – треугольник, вершинами которого являются мечевидный отросток, пупок и середина правой рёберной дуги; болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

31

зона Губергрица-Скульского – аналогична зоне Шофара, но располагается слева от серединной линии тела; болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

точка Дежардена (холедохо-панкреатическая точка) – расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной областью; болезненность в этой зоне наиболее характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы;

точка Губергрица – аналогична точке Дежардена, но располагается слева от передней серединной линии тела; болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы;

передняя точка Мейо-робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой рёберной дуги; болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области хвоста поджелудочной железы;

задняя точка Мейо-Робсона – находится в левом рёбернопозвоночном углу; болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области хвоста поджелудочной железы;

6.5.Исследование органов мочевыделения

6.5.1.Осмотр поясничной области проводится с описанием её симметричности, наличия видимого выбухания, покраснения кожных покровов.

6.5.2.Пальпация почек проводится бимануально, по методу Образцова-Стражеско, в положении пациента стоя и лёжа на спине.

Техника пальпации почек: При пальпации в положении лёжа, пациента укладывают на ровную кушетку с низким изголовьем, ноги вытянуты, руки свободно уложены на грудной клетке. Врач садится на стул справа от больного, лицом к нему. Левую руку врач подкладывает под поясницу больного, ниже 12-го ребра, располагая кончики пальцев по правой околопозвоночной линии. При пальпации левой почки врач продвигает свою левую руку дальше за позвоночник – располагая её под левой поясничной областью пациента. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного кнаружи от прямых мышц живота, перпендикулярно им, на уровне пупка. Слегка надавливая кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку, при каждом выдохе пациента, погру-

32

жать пальпирующую руку вглубь живота, пока не достигните пальцами задней стенки брюшной полости. Левой рукой следует оказывать давление на поясничную область пациента, навстречу пальцам пальпирующей (правой) руки врача. Сблизив руки, врач предлагает пациенту глубоко и спокойно вдохнуть «животом». При вдохе, за счёт движения диафрагмы, почка опускается и может уткнуться своим нижним полюсом в пальцы правой руки врача, и даже проскользнуть под них. При пальпации, в положении пациента стоя, больной стоит лицом к врачу, сидящему на стуле, мышцы брюшного пресса расслаблены, туловище слегка наклонено вперёд.

6.5.3.Пальпация «мочеточниковых точек» - определение наличия болезненности при надавливании на переднюю брюшную стенку пациента по ходу мочеточника. Ориентиром для определения проекции мочеточника на переднюю брюшную стенку служат верхняя (наружный край прямой мышцы живота на уровне пупка) и нижняя (пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) мочеточниковые точки.

6.5.4.Проверка симптома Пастернацкого – Ладонь левой ру-

ки кладут на поясничную область пациента в проекции почек, а ребром ладони или кулаком правой руки наносят по ней короткие и не очень сильные удары.

6.5.5.Перкуссия мочевого пузыря – Перкуссию ведут по пе-

редней серединной линии тела пациента, двигаясь от пупка в сторону лонного сочленения. Палец-плессиметр кладут параллельно лобку. При наполненном мочевом пузыре, можно определить, на сколько сантиметров он выступает над лонным сочленением.

6.5.6.Пальпация мочевого пузыря - Пациента укладывают на ровную кушетку с низким изголовьем, ноги вытянуты, руки свободно уложены на грудной клетке. Врач садится на стул справа от больного, лицом к нему. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного по передней серединной линии тела, на уровне обнаружения верхней перкуторной границы мочевого пузыря (или сразу над лонным сочленением, когда дно мочевого пузыря не выступает над тазовыми костями). Слегка надавливая кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку и сдвигая кожу вверх, образуют кожную складку. При каждом выдохе пациента, погружают пальцы пальпирующей руки вглубь живота, после чего делают скользящее движение рукой сверху вниз.

33

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ИЕГО ОБОСНОВАНИЕ

7.1.Выделение ведущих симптомов с объяснением их патогенеза;

7.2.Составление простых симптомокомплексов (синдромов);

7.3.Сопоставление выявленных симптомокомплексов с известными нозологическими формами;

7.4.Формулировка предварительного диагноза;

Методология составления клинических синдромов и диагноза (предварительный, клинический, окончательный) подробно рассмотрена во 2-й части учебно-методического пособия.

8. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

(Нормы могут меняться в зависимости от реактивов и методов исследования в разных лабораториях)

8.1.Оценка системы крови и кроветворения

8.1.1.Общий анализ крови

* Определяются на автоматических анализаторах клеток крови

Цветовой показатель определяется по формуле: утроенное содержание гемоглобина (г/л) делится на первые три цифры количества эритроцитов.

Увеличение в крови числа эритроцитов (эритроцитоз) может быть кратковременным (например, при большой физической нaгpузке, в условиях rорной местности) или носить длительный характер (хроническая легочная недостаточность, врожденные пороки сердца, эритремия, опухоли почки). Обычно и в том, и в другом случае отмечается увеличение содержания гемоглобина. Число эритроцитов и уровень гемоглобина уменьшаются при aнемиях (особенно быстро при выраженном гемолизе и кровотечениях), а также при острых и хронических инфекциях, хронической почечной недостаточности и под воздействием различных лекарственных средств (цитостатики и др.). При анемиях может изменяться число ретикулоцитов (их уменьшение при апластической, железодефицитной и мегалобластной анемиях, лейкозах; их увеличение при гемолизе, острой постгeморрагической анемии).

Лейкоцитоз характерен для острых бактериальных инфекций. При этом сдвиг формулы влево увеличение содержания молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных), появление юных ней-

35

трофилов указывает на раннюю стадию процесса. Особо следует назвать миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, эритремия), при которых, в лейкоцитарной формуле появляются опухолевые клетки – бласты.

Эозинофилия встречается при аллергии (бронхиальная астма, лекарственная непереносимость), паразитарных инвазиях (трихинеллез, аскаридоз и т. д.), заболеваниях кожи (псориаз, пузырчатка), опухолях, других заболеваниях (узелковый периартериит); Базофилия при миелолейкозе, эритремии; Моноцитоз наблюдается при инфекционном эндокардите, туберкулезе, системных заболеваниях (системная волчанка, peвматоидный артрит); Лимфоцитоз характерен для вирусных и хронических бактериальных инфекций, лимфолейкоза, лимфом.

Лейкопения характерный признак некоторых инфекций (прежде вceгo вирусных), воздействия ионизирующей радиации, многих лекарственных средств (прежде вceгo иммунодепрессантов), аплазии костного мозга, аутоиммунных системных заболеваний (системная красная волчанка и др.).

СОЭ в наибольшей степени зависит от белкового состава плазмы крови, особенно от содержания фибриногена, иммуноглобулинов.

Уменьшение числа тромбоцитов (тромбоцитопения) и обусловленная этим кровоточивость развиваются значительно чаще тромбоцитоза и встречаются при болезни Верльгофа, аутоиммунных, лекарственных, радиационных воздействиях на костный мозг.

8.1.2. Нормальная миелограмма

Процентное содержание клеток по росткам кроветворения ( в скобках указаны средние показатели)

Продолжение табл.2

При геморрагическом синдроме, обусловленном недостатком плазменных факторов свёртывания следует ожидать снижение таких показателей, как время свёртывания крови, времени рекальцификации плазмы, ПТИ, МНО и АЧТВ. При патологии, вызванной недостатком тромбоцитарных факторов – уменьшается количество тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка. Увеличение количества D-димеров свидетельствует о повышенном расходовании тромбоцитов, что характерно для тромбозов и тромбоэмболий.

37

8.1.4. Нормальные биохимические показатели крови

38

Повышение в крови внутриклеточных ферментов – АСТ, АЛТ, КФК-МВ и ЛДГ свидетельствует о наличии синдрома цитолиза (разрушение клеток печени или мышц с выходом в кровь внутриклеточных ферментов). Повышение содержания холестерина, ГГТП

иЩФ наблюдается при синдроме холестаза, алкогольных поражения печени и её опухолях. Повышение уровня мочевины и креатинина в плазме крови характерно для почечной недостаточности. Для проявлений печёночно-клеточной недостаточности наоборот, характерно снижение мочевины, общего белка, альбумина и холестерина – т.е. тех веществ, которые синтезируются в печени.

При хронических гипохромных (железодефицитных) анемиях снижается количество сывороточного железа и возрастает общая железо связывающая способность плазмы (ОЖСС). При гиперхромных анемиях наблюдается снижение содержания витамина В12

ифолиевой кислоты.

8.1.5.Нормальные иммунологические показатели крови