План+исследования+пациента+в+терапевтической+клинике

6.3.Исследование органов кровообращения

6.3.1.Осмотр области сердца

При проведение осмотра необходимо оценить следующие моменты:

наличие сердечного горба;

наличие патологической пульсации у основания сердца;

наличие пульсации в области сердечного толчка;

наличие пульсации в эпигастральной области;

наличие верхушечного толчка.

20

6.3.2. Пальпация области сердца проводится в следующей по-

следовательности:

начинать с исследования верхушечного толчка и описания его свойств (локализация, площадь, высота, резистентность/сила, ритмичность, равномерность),

пропальпировать II-е межреберье у правого и левого края грудины (сосудистый пучок),

пропальпировать III-IV-е межреберье у левого края грудины (сердечный толчок) с целью выявления патологических пульсаций, симптома “кошачьего мурлыканья”.

6.3.3. Перкуссия границ относительной тупости сердца

(проводится в каждом межреберье, справа и слева; измеряется в см. от передней серединной линии тела):

определить нижнюю границу правого лёгкого путём перкуссии сверху вниз по правой среднеключичной линии; перенести палец-плессиметр вверх, через одно межреберье и начать перкуссию от правой среднеключичной линии в сторону грудины; определить правую границу сердца в каждом (4-м, 3-м и 2-м) межреберье;

пропальпировать место расположения верхушечного толчка

иначать перкуссию левой границы сердца с того межреберья, где он расположен (если верхушечный толчок не пальпируется – начинать перкуссию в 5-м межреберье и затем последовательно в 4-м, 3- м и 2-м) перкутировать от передней подмышечной линии в сторону грудины;

верхняя граница сердца определяется путём перкуссии по левой окологрудинной линии сверху вниз, до появления сердечной тупости;

ниже таблицы с размерами границ относительной тупости сердца следует сделать заключение о поперечнике сердца (правая граница в 4-м межреберье + левая граница в 5-м межреберье = ___

см), ширине сосудистого пучка (на уровне 2-го межреберья) и конфигурации сердца.

6.3.4. Аускультация сердца

При аускультации необходимо соблюдать общепринятые правила:

врач располагается с правой стороны пациента;

выслушивать больного следует в вертикальном (если позволяет его состояние) в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) положениях;

21

для устранения дыхательных шумов необходимо предложить больному задержать дыхание после полного выдоха (1-2 раза с интервалами).

Аускультацию следует проводить в определенной последовательности в пяти точках:

область верхушечного толчка;

II-е межреберье у правого края грудины;

II-е межреберье у левого края грудины;

у правого края грудины, против прикрепления V-го реберного хряща;

у левого края грудины в III межреберье (точка Боткина-

Эрба).

При аускультации сердца, прежде всего, следует определить I и II тоны. I-й тон более звучный, продолжительный, ниже по своей тональности, чем II тон, и за ним следует короткая пауза, он совпадает с верхушечным толчком и с подъемом пульсовой волны на сонной артерии. I-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца (в первой точке аускультации). С целью предотвращения ошибки в определении I-го тона следует при аускультации приложить пальцы правой руки к области верхушечного толчка или к сонной артерии на шее. II-й тон менее звучный, короче I-го тона и более высокий, за ним следует длинная пауза. II-й тон лучше выслушивается у основания сердца (во 2-й и 3-й точках аускультации).

Результаты аускультации следует записать, придерживаясь определённой схемы:

ритм сердца;

частота сердечных сокращений;

описание I-го тона на верхушке сердца (громкость, продолжительность, высота, монолитность);

описание II-го тона на верхушке сердца (громкость, продолжительность, высота, монолитность);

особенности выше описанных тонов в четырех последующих точках аускультации;

наличие дополнительных тонов;

При наличии шумов над областью сердца необходимо определить следующие их характеристики:

локализацию;

отношение шумов к фазам сердечной деятельности (систолический или диастолический);

22

характер (тембр) и продолжительность;

положение, в котором шум лучше выслушивается;

проводимость (например - на сосуды шеи или в левую подмышечную область).

6.3.5. Исследование периферических сосудов

При исследовании сосудов необходимо соблюдать строгую последовательность в работе. Начинают исследование с крупных сосудов, осмотр дополняют пальпацией. Исследование артерий проводят симметрично с той и другой стороны. Осмотр и пальпацию вен осуществляют одновременно с исследованием артерий, а результаты исследования вен записывают в историю после описания артерий.

Пальпацию артерий необходимо проводить в следующей последовательности:

дуга аорты – для пальпации за яремную вырезку грудины в ямку вводят 1-2 пальца правой руки, подбородок больного слегка прижат к груди, плечи приподняты;

сонная артерия – пальпация по внутреннему краю грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, за углом нижней челюсти, пальпацию проводят поочередно правой и левой артерии. Особенно осторожно проводить её у пожилых пациентов;

височная артерия (в височных ямках одновременно);

подключичные артерии (в подключичной ямке и под ключицей, ближе к дистальному концу ключицы);

подмышечные артерии (по передней границе роста волос в подмышечной ямке, прижимая артерию к головке плечевой кости);

плечевые артерии (в fossa axillaris);

лучевые артерии (у шиловидного отростка);

межреберные артерии (по нижнему краю ребер по лопаточной линии);

брюшная аорта (в положение больного лежа на спине - пальпация по «белой линии живота» от мечевидного отростка до пупка четырьмя пальцами правой руки);

бедренные артерии (на середине паховой складки);

подколенные артерии (в подколенной ямке);

задние большеберцовые (за внутренней лодыжкой голени);

тыльная артерия стопы (в первом межпальцевом промежутке на тыле стопы).

23

Исследование пульса на лучевых артериях. Следует обратить внимание на правильность приёмов пальпации лучевой артерии для исследования свойств пульса: кисти рук исследуемого находятся на уровне сердца, исследующий пальпирует лучевые артерии таким образом, что большой палец его руки находится с локтевой стороны, а четыре других – по ходу лучевых артерий; если пульс одинаков на обеих руках, то исследование производят в дальнейшем на одной руке, а если разный, то исследуют пульс на той руке, на которой он больше. Начинают с оценки свойств пульс на обеих руках - одинаков ли по наполнению и синхронно ли пульсовая волна достигает обеих лучевых артерий. Затем следует описать такие свойства пульса, как:

ритм;

частоту;

напряжение;

наполнение;

величину;

форму;

состояние сосудистой стенки.

Подсчет пульса ведут за 30 сек., а при аритмиях за 1 мин. При мерцательной аритмии необходимо подсчитать дефицит пульса. Это исследование производится двумя студентами одновременно: один считает число сердечных сокращений, другой – частоту пульса на лучевой артерии за 1 мин, время засекает студент, считающий число сердечных сокращений. Разницу между числом сердечных сокращений и числом пульсовых волн называют дефицитом пульса. Напряжение определяется силой надавливания на сосуд проксимальным пальцем до полного прекращения пульса под дистальным. Наполнение определяется сразу после исследования напряжения – это разница между максимальным наполнением сосуда (после прекращения давления на сосуд проксимальным) и минимальным (при полном прижатии сосуда). Величина – суммарный показатель, о котором судят после определения напряжения и наполнения пульса. Форма определяется по скорости увеличения объема сосуда во время систолы. Пальпируя сосуд вдоль и поперек, судят о состоянии сосудистой стенки.

Аускультация периферических сосудов: сонные и бедренные артерии выслушиваются в местах пальпации артерий; по наружному краю прямых мышц живота на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком справа и слева можно выслушать

24

шум почечных артерий. По средней линии выше и на уровне пупка локализуется шум брюшной аорты.

Исследование капиллярного пульса можно провести тремя при-

емами: надавить на кончик ногтя пальца руки, надавить предметным стеклом на нижнюю губу, потереть кожу лба и следить за шириной появившейся полоски.

При исследовании вен обратить внимание на яремную вену, которая находится позади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Оценить венный пульс - при наполнении артерий вены запустевают (отрицательный венный пульс). Для оценки венного пульса следует применить следующий прием: голову больного повернуть набок, располагая карандаш или ручку поперек сосуда, выдавить кровь из проксимального конца; заполнение кровью сосуда ниже места сдавливания свидетельствует о положительном венном пульсе.

При осмотре вен грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей обратить внимание на наличие расширения, уплотнения, болезненности, воспалительных изменений. Осмотр вен нижних конечностей следует проводить в положении стоя.

Измерить артериальное давление на руках и ногах. При изме-

рении АД пациент должен занимать положение, сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край её на 2см выше локтевого сгиба. Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1мин; за конечное (регистрируемое) значение принимается минимальное из трёх измерений. При измерении артериального давления на ногах манжетка накладывается на бедро, выслушивают подколенную артерию. Положение больного – лёжа на животе.

Техника измерения АД: быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм.рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм.рт.ст. в секунду; уровень давления, при котором появится 1-й тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова); уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) соответствует ДАД.

25

6.4.Исследование органов пищеварения

6.4.1.Осмотр полости рта

Исследование ротовой полости следует начинать с описания, языка. При этом описываются такие показатели, как:

влажность;

окраска;

величина;

выраженность сосочков;

наличие налёта.

Затем описываются зубы, слизистая дёсен, мягкого и твердого нёба, миндалин, зева.

6.4.2. Осмотр живота в положении больного стоя и лёжа

При этом следует обратить внимание на следующие моменты:

его конфигурацию;

симметричность;

величину;

состояние средней линии живота и пупка;

наличие расширенных подкожных вен и рубцов;

участие живота в акте дыхания.

6.4.3. Поверхностная пальпация живота

Пальпация проводится в определённой последовательности во всех девяти отделах живота:

левая подвздошная область;

левый фланк живота;

область левого подреберья;

собственно эпигастральная область;

область правого подреберья;

правый фланк живота;

правая подвздошная область;

надлобковая область;

околопупочная область.

Техника поверхностной пальпации живота: больной должен лежать на спине в удобной позе, расслабив все мышцы; врач садится на стул с правой стороны кровати лицом к больному; правую руку врач кладёт на живот больного плашмя, или слегка согнув пальцы и постепенно, осторожно, не стремясь особенно проникнуть вглубь, прощупывает все области живота. Необходимо обратить

26

внимание на степень напряжения мышц живота, болезненность, увеличение органов, наличие прощупываемых образований и грыж передней брюшной стенки. Для обнаружения расхождения прямых мышц живота, врач устанавливает ребро ладони своей правой руки на живот пациента между пупком и мечевидным отростком (вдоль передней серединной линии тела) и просит больного приподняться без помощи рук; в случае расхождения прямых мышц живота – рука врача «проваливается» вглубь брюшной полости пациента

6.4.4. Глубокая скользящая методическая пальпация живота по Образцову–Стражеско

При проведении этой пальпации следует обратить внимание на правильное выполнение всех приёмов, последовательность исследования отделов толстой кишки:

сигмовидная кишка;

слепая кишка;

конечная часть подвздошной кишки;

восходящая часть ободочной кишки;

нисходящая часть ободочной кишки;

поперечный отдел ободочной кишки;

При описании каждого отдела толстой кишки необходимо дать следующие характеристики:

локализацию;

форму;

диаметр;

консистенцию;

подвижность;

болезненность;

урчание;

Техника глубокой методической пальпации: правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного перпендикулярно к оси исследуемой части кишки; сдвигание кожи с образованием кожной складки, с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи; пальцы пальпирующей руки погружаются в брюшную полость постепенно, при каждом выдохе пациента, и доходят до задней стенки брюшной полости; скольжение кончиков пальцев пальпирующей руки в направлении, поперечном оси исследуемого органа – при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка.

27

6.4.5.Исследование желудка методами пальпации, перкуссии, суккуссии

Техника перкуссии желудка – проводится для определения нижней границы желудка: тихая перкуссия проводится по передней серединной линии тела, от лонного сочленения вверх, до смены звука с тихого кишечного, на громкий желудочный тимпанит. Обычно нижняя граница желудка (большая кривизна) находится на 2-3 см выше пупка.

Техника пальпации большой кривизны желудка: исследующий,

четырьмя сложенными вместе и слегка согнутыми пальцами правой руки смещает кожу живота вверх на выдохе больного и постепенно проникает своей рукой всё глубже с каждым выдохом больного, пока не доходит до задней стенки брюшной полости. На очередном выдохе больного рука врача делает скользящее движение сверху вниз. Обычно большая кривизна пальпируется в виде мягкого безболезненного валика.

Техника пальпации привратника: пальпацию проводят в тре-

угольнике, образованным правой рёберной дугой, средней линией тела и горизонтальной линией, проведённой на 3-4 см выше пупка; т.к. привратник имеет косое направление снизу слева вверх и вправо, то ощупывающие его пальцы должны двигаться в перпендикулярном ему направлении – слева сверху вниз и вправо. При перекатывании привратника под пальцами иногда слышно урчание.

Техника стетоакустической пальпации (третий метод опреде-

ления нижней границы желудка): стетоскоп помещают на середину расстояния между пупком и мечевидным отростком на передней серединной линии тела; одновременно пальцем делают трущие движения по брюшной стенке, постепенно удаляясь от стетоскопа; пока палец передвигается в зоне соответствующей положению желудка, в стетоскоп слышно шуршание, которое сразу исчезает, как только палец выходит за пределы зоны желудка.

6.4.6.Определение методом перкуссии размеров печени по

Курлову

Техника перкуссии границ печени по Курлову: с помощью тихой перкуссии сверху вниз по правой среднеключичной линии находят нижнюю границу правого лёгкого, которая соответствует верхней границе печени по этой линии; с помощью перпендикуляра переносят верхнюю границу печени, определённую по правой среднеключичной линии, на переднюю серединную линию тела - вторая верхняя точка; определяют нижнюю границу печени по правой средне-

28

ключичной и передней серединной линиям тела, перкутирую снизу вверх; перкутируя вдоль левой рёберной дуги от передней подмышечной линии к мечевидному отростку, находят третью нижнюю точку; расстояние между верхней и нижней точками по правой среднеключичной линии – составляет первый вертикальный размер печени; расстояние между верхней и нижней точками по передней серединной линии тела - составляет второй вертикальный размер; расстояние между верхней точкой на передней серединной линии тела и нижней точкой, определённой по левой рёберной дуге – составляет третий, косой размер печени.

6.4.7.Пальпация нижнего края печени принцип метода за-

ключается в том, что на глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Активная роль принадлежит не пальпирующим пальцам, а движениям самой печени под действием сокращающейся диафрагмы! При пальпации печени, кроме правильного выполнения всех методических приемов, необходимо обратить внимание на болезненность, состояние нижнего края печени, его плотность, а при увеличении печени - оценить переднюю поверхность органа.

Техника пальпации нижнего края печени: исследующий садится справа рядом с кроватью на стул, лицом к пациенту; ладонь и четыре пальца левой руки кладутся на переднебоковую поверхность правой рёберной дуги, а большой палец надавливает на неё сбоку, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха; ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже рёберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на переднюю брюшную стенку; сдвигают кожу живота вниз, образуя кожную складку; постепенно, медленно и осторожно, с каждым выдохом пациента, погружают пальцы правой руки вглубь правого подреберья и оставляют там пальпирующую руку неподвижно!; после установки рук больному предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам пальпирующей руки и упирается в них, а затем выскальзывает из-под пальцев, т.е. прощупывается.

6.4.8.Пальпация желчного пузыря, болевых точек и зон, специфичных для поражения желчного пузыря

В норме желчный пузырь не прощупывается. Он становится доступен пальпации только при значительном увеличении (водян-

29