План+исследования+пациента+в+терапевтической+клинике
.pdfприступы удушья: время и условия их появления – физическая нагрузка, различные запахи, длительность, сопровождающие явления: кашель – сухой или с мокротой, хрипы – клокочущие или свистящие, дистанционные, поведение и положение больного при приступе; эффективность терапии (какой?).
4.5. Сердечно-сосудистая система
одышка: постоянная или приступообразная, в покое или при физическом напряжении, разговоре, зависимость от положения тела
впостели; характер одышки – инспираторная, экспираторная, смешанная;
боли в области сердца: постоянные или приступами; локализация (за грудиной, в предсердечной области, в области верхушечного толчка); иррадиация; характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые); интенсивность, продолжительность, чем сопровождаются (ощущением тоски, страха, слабостью, холодным потом, головокружением; частота, условия появления (физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, во время сна); поведение и положение больного во время приступов; что оказывает терапевтический эффект;
ощущение перебоев (замирания) в работе сердца, сердцебиений – постоянные или приступами, длительность, причина появления: физическое напряжение, в покое, при перемене положения тела, волнении;
отёки: локализация, степень выраженности, время появления (утром, к вечеру);
ощущение пульсации: в каких частях тела, чем вызывается и снимается;
признаки спазма периферических сосудов: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого пальца” – чем они вызываются и купируются?
4.6. Органы пищеварения
аппетит: хороший, повышенный, пониженный, извращение аппетита, отвращение к пище (какой?);
жажда, сухость во рту, вкус (кислый, горький, металлический), слюнотечение;
глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, бо-
лезненное, затрудненное; какая пища лучше проходит;
изжога: связь с приемом и родом пищи, что облегчает изжогу;
10
отрыжка: пустая, кислым, горьким, тухлыми яйцами, съеденной пищей;
тошнота: зависимость от времени приема и характера пищи;
рвота: натощак, сразу после приема пищи или через определенный промежуток времени, независимо от приема пищи; характер рвотных масс (пищей, съеденной накануне, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. д.); запах (неприятный, кислый, без запаха);
боли в животе: локализация и продолжительность, иррадиация, отношение боли к приему пищи (до или после еды, через сколько времени, голодные, ночные, не уменьшаются ли после приема пищи), характер боли (острая, ноющая, приступообразная или постепенно нарастающая, не было ли желтухи после болевого приступа);
стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после клизмы, слабительных; запоры: продолжительность задержки стула; поносы: с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул, бывают ли ложные или болезненные позывы, тенезмы; характер каловых масс: оформленные, кашицеобразные, жидкие, водянистые, камнеобразные, типа рисового отвара и др.: цвет, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи), гельминты; кровотечения из заднего прохода, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки, жжение, зуд, боли в области заднего прохода;
ощущение тяжести в подложечной области, вздутие живота, отхождение газов.
4.7. Мочевыделительная система
частота мочеиспускания днем, ночью, изменение количества мочи за сутки, резь, жжение, боли, наличие непроизвольного мочеиспускания, затруднение мочеиспускания, изменение цвета мочи; наличие крови во время мочеиспускания: “червячками”, сгустками, моча цвета мясных помоев;
боли в поясничной области, их характер: острые, тупые,
приступообразные, связь с мочеиспусканием, иррадиация.
11
5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (Anamnesis vitae)
5.1.Где, в какой семье родился, каким ребенком по счету, доношенным или нет.
5.2.Возраст, здоровье родителей при рождении ребенка, продолжительность жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер (обратить внимание на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечнососудистой, эндокринной системы, геморрагические диатезы, сифилис, психические заболевания, алкоголизм). Не было ли аналогичных (как у исследуемого) заболеваний у родственников, желтухи, аллергических заболеваний?
5.3.В каких условиях провел раннее детство, как рос и развивался? В каком возрасте начал учиться; сколько классов школы окончил, дальнейшее образование?
5.4.Трудовой анамнез (когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда, профессиональные вредности). Условия труда в настоящее время (работа в помещении, на открытом воздухе, продолжительность рабочего дня, использование выходных и отпуска, эмоциональные и физические перегрузки). Был ли на военной службе (если не был, то по какой причине). Участие в военных действиях.
5.5.Перенесенные в прошлом заболевания, травмы, операции, ранения, психические и нервные расстройства. Аллергологический анамнез: реакция на переливание крови, пищевая аллергия, аллергия на запахи, косметические средства, пыль, алкогольные напитки, при контакте с животными, домашними принадлежностями. Эпидемиологический анамнез: указать на возможную связь заболева-
ния с данными эпидемиологического анамнеза. Какую рыбу и в каком виде употребляет. Лечился ли ранее гормональными препаратами.
5.6. Семейная жизнь. С какого возраста женат (замужем), который раз, здоровье супруга, для женщин – когда начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя менструация, если закончились менструации, то когда. Течение климакса. Количество беременностей, роды, не было ли токсикоза, ухудшения здоровья после родов. Сколько было детей, сколько их в настоящее время, их возраст, здоровье.
12
5.7.Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия, общая жилплощадь, характер отопления, одежда, обувь. Характер питания: дома, в столовой, особенности принимаемой пищи, регулярность, частота питания, калорийность, температура пищи, еда всухомятку, нет ли прихотей.
5.8.Вредные привычки: курение (с какого возраста, сколько сигарет в день, курение натощак, ночью), употребление алкоголя (с какого возраста, как часто и в каком количестве, страдает ли запоями), злоупотребляет ли анальгетиками, крепким чаем, кофе, не употребляет ли наркотики, другие токсикомании (вдыхание эфира, ацетона, других веществ, курение анаши и др.).
5.9.Экспертный анамнез: сколько дней нетрудоспособности имеет больной по данному заболеванию в течение последнего года, сколько времени находился на больничном листе перед поступлением в стационар.
6.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ФИЗИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ
6.1. Общий осмотр больного
6.1.1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
6.1.2.Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).
6.1.3.Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
6.1.4.Осанка (ровная, сгорбленная) и походка (бодрая, осторожная, шаткая, шаркающая, приволакивая ногу, «утиная»).
6.1.5.Осмотр по частям тела
а) голова (крупная, среднего, небольшого размера, обычной, измененной формы); лицо: форма (продолговатое, округлое, асимметричное), выражение его (спокойное, безразличное и т. д.); глаза, нос, ушные раковины, рот (их особенности);
б) шея: короткая, длинная, средней длины; форма: обычная, измененная, осмотр и пальпация щитовидной железы;
в) форма грудной клетки: правильная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), неправильная (эмфизематозная, паралитическая и др.). Осмотр и пальпация молочных желез;
13
г) размер и форма живота (округлый, овальный, в виде “фартука”, выступает над уровнем грудной клетки или запавший);
д) длина конечностей по отношению к туловищу (длинные, пропорциональные, коротковатые);
е) рост в см, масса в кг (сравнить с должным – индекс массы тела);
ж) телосложение (правильное, неправильное) и конституция (нормостеническая, гиперстеническая или астеническая).
6.1.6. Кожа и её дериваты а) цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, блед-
ный, цианотичный (указать тип цианоза – местный, диффузный, акроцианоз), землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый, “пестрая окраска” (с указанием места данной окраски);
б) влажность (кожа мокрая, сухая, умеренно влажная); в) эластичность (кожа эластичная, дряблая);
г) температура на ощупь (кожа горячая, холодная, тёплая); д) сыпи (экзантема) с указанием их локализации, размеров и
характера: эритема, пятна, розеолы, папулы, пустулы, везикулы, волдыри (уртикарии), чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые “звездочки”, (звездчатые телеангиэктазии) и др.;
е) геморрагические явления: локализация, характер, выраженность (внутрикожные петехии, подкожные кровоизлияния и т.д.);
ж) пигментация, депигментация (альбинизм, витилиго, лейкодерма);
з) рубцы (локализация, длина, ширина, связанность с подлежащими тканями);
и) наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.); к) ногти: изменения формы (“часовые стекла”, уплощенные,
ложечкообразные и др.), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей;
л) волосы густые, редкие, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение головы, поседение волос, у женщин – наличие гирсутизма, выраженность оволосения у подростков.
6.1.7. Видимые слизистые глаз (склеры и конъюнктивы), носа, губ, полости рта
а) цвет (видимые слизистые бледно-розовые, цианотичные, бледные, желтушные, насыщенно-красные и др.), влажность;
б) высыпания на слизистых (энантема): область, размеры, характер;
в) атрофия, гипертрофия слизистых;
14
6.1.8. Подкожная клетчатка а) степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсут-
ствует, развит слабо, умеренно, удовлетворительно, чрезмерно), толщина складки над грудными мышцами и на животе на уровне пупка, на плече (в сантиметрах);
б) равномерность распределения (общее ожирение, кахексия,
место локального отложения или исчезновения жира); в) отёки, их консистенция (мягкие, плотные), выраженность
(пастозность, умеренные, резко выраженные), распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет отечной кожи (бледная, синюшная);
г) жировики и другие подкожные опухоли и образования.
6.1.9. Лимфатические узлы а) локализация прощупываемых узлов; околоушные, подче-
люстные, подъязычные, затылочные, шейные (передние и задние), надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные;
б) величина в см.; форма (овальная, круглая, неправильная); в) поверхность (гладкая, бугристая); г) консистенция: плотная, мягкая, эластичная;
д) болезненность при ощупывании;
е) подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой;
ж) состояние кожи над лимфатическими узлами (не изменена, гиперемирована, изъязвлена, рубцы);
6.1.10. Мышцы а) степень и симметричность развития мускулатуры (хо-
рошо развита, слабо, умеренно, симметрично, асимметрично – в каких областях). Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная), сравнительное измерение окружности на определенном расстоянии от ближайшего сустава; длина и окружность конечностей при асимметрии;
б) тонус: нормальный, повышенный (ригидность), пониженный;
в) сила мышц (проксимальных и дистальных групп); г) болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в
мышцах.
6.1.11. Кости а) пропорциональность частей скелета. Деформация костей,
форма черепа, искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз);
15
б) пальцы в виде “барабанных палочек” – утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног;
в) болезненность при пальпации (особенно большеберцовой,
лучевой, локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).
6.1.12. Суставы а) осмотр симметричных суставов конечностей: конфигура-
ция, припухлость, гиперемия кожи над суставами; б) ощупывание: изменение местной температуры, болезнен-
ность; в) крепитация при движениях;
г) объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности (ригидность, контрактура, анкилоз), избыточная подвижность (с измерением углов сгибания и разгибания);
д) степень подвижности позвоночника в грудном, шейном и поясничном отделах. Болезненность, симптом нагрузки.
6.1.13. Термометрия (оформление температурного листа)
отметить температуру (черным цветом), оценить лихорадку по высоте, продолжительности, типу кривой;
частоту пульса (красным);
частоту дыхания (синим цветом);
артериальное давление (столбиком красного цвета);
рост и массу тела;
по показаниям – количество выпитой жидкости, суточный
диурез;
уточное количество мокроты;
основные лечебные мероприятия.
6.2.Исследование органов дыхания
6.2.1.Осмотр грудной клетки
форма (правильная или неправильная, указать какая); при описании формы следует указать длину, ширину и переднезадний размер грудной клетки; выраженность угла Людовика и эпигастрального угла; ход рёбер на боковой поверхности грудной клетки; выраженность над- и подключичных ямок; плотность прилегания лопаток к грудной клетке;
симметричность (симметричная или несимметричная); при описании симметричности грудной клетки следует оценить расположение плеч, ключиц, сосков и углов лопаток (на одном уровне
16
справа и слева, или нет), выраженность над- и подключичных ямок
собеих сторон;
участие в акте дыхания обеих её половин;
участие вспомогательных мышц и крыльев носа в акте дыхания;
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
частота дыхания;
ритм дыхания (ритмичное или неритмичное);
глубина дыхания (глубокое, средней глубины, поверхностное).
6.2.2. Пальпация грудной клетки
болезненность;
эластичность (резистентность);
голосовое дрожание;
окружность и дыхательная экскурсия грудной клетки.
Техника пальпации грудной клетки: Пальпация проводится
обеими руками, положив ладонные поверхности пальцев или ладони на симметричные участки грудной клетки. При таком положении рук можно проследить дыхательную экскурсию и отставание одной половины грудной клетки при дыхании. Болезненность и резистентность грудной клетки определяется сдавливанием её руками спереди назад и с боков и пальпацией межрёберных промежутков. С целью определить голосовое дрожание ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки и просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р». При определении окружности грудной клетки сантиметровая лента располагается горизонтально, по задней поверхности – на уровне нижних углов лопаток, спереди – на уровне сосков или 4-х межреберий. Нельзя засовывать свои пальцы под сантиметровую ленту. Один конец ленты придавливают к грудной клетки пальцами одной руки, а вторая рука – натягивает другой конец сантиметровой ленты, не давая ей соскальзывать вниз при дыхании пациента. Следует измерить окружность грудной клетки при спокойном вдохе, на глубине максимального вдоха и максимального выдоха. Записываются все три числа, а также разница между максимальным и минимальным размером – экскурсия грудной клетки.
6.2.3. Сравнительная перкуссия легких. Проводится в опреде-
ленной последовательности и строго на симметричных участках спереди, сбоку и сзади. Палец-плессиметр следует устанавливать строго в межреберья, за исключением межлопаточной области, где палец-плессиметр устанавливается вертикально. Начинать сравни-
17
тельную перкуссию следует со здоровой стороны при этом сравнивать перкуторный звук на симметричных участках обеих половин грудной клетки:
над ключицами;
по ключицам;
под ключицами;
во II межреберье по парастернальной линии;
в IV межреберье по средне-ключичной линии;
в VI межреберье по средней подмышечной линии;
над лопатками;
в межлопаточной области на верхнем уровне, по паравертебральной линии;
в межлопаточной области на нижнем уровне, по паравертебральной линии;
под лопатками по лопаточной линии.
6.2.4. Топографическая перкуссия легких (соблюдая правила и последовательность перкуссии):
определить нижнюю границу правого и левого легкого последовательно по следующим линиям: спереди – по окологрудинной, по среднеключичной (начиная со 2-го межреберья); сбоку – по передней, средней и задней подмышечной линиям (начиная от подмышечной ямки); сзади - по лопаточной и околопозвоночной линиям (начиная от угла лопатки). При этом палец-плессиметр располагать строго в межреберьях, параллельно искомой границе.
определить подвижность нижнего края правого и левого легкого по средней подмышечной линии (сначала находят нижнюю границу лёгкого при спокойном дыхании и отмечают её фломастером; предложить больному сделать глубокий вдох и на высоте его задержать дыхание; палец плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной нижней границе лёгкого; вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию сверху вниз до появления абсолютной тупости – вторая метка; предложить больному сделать глубокий выдох и на высоте его задержать дыхание; начать перкуссию от подмышечной ямки вниз до появления тупого звука – третья метка; измерить сантиметровой лентой расстояние между второй
итретьей меткой – это максимальная подвижность нижнего края лёгкого).
18
6.2.5. Аускультация легких (соблюдая при этом правила аускультации - выслушивать больного в положении стоя и сидя; грудная клетка его должна быть обнажена; выслушивать лёгкие в симметричных участках справа и слева, начиная с передней поверхности):
в надключичных ямках;
под ключицами;
во II-м межреберье по парастернальной линии;
в IV-м межреберье по срединно-ключичной линии;
в подмышечных впадинах;
в IV-м межреберье по средней подмышечной линии;
в VI-м межреберье по средней подмышечной линии;
в VII-м межреберье по средней подмышечной линии;
над лопатками;
в межлопаточной области на верхнем уровне по паравертебральным линиям;
в межлопаточной области на среднем уровне по паравертебральным линиям;
в межлопаточной области на нижнем уровне по паравертебральным линиям;
под лопатками по лопаточным линиям на уровне 7-го межреберья;
под лопатками по лопаточным линиям на уровне 10-го межреберья.
В каждой точке следует выслушивать фазу вдоха и выдоха и лишь после этого переставлять стетоскоп в другую точку. Вначале обратить внимание на основные дыхательные шумы (везикулярное, бронхиальное дыхание), затем выслушать и охарактеризовать добавочные дыхательные шумы (хрипы: сухие или влажные; крепитация, шум трения плевры), определить их локализацию. Отдифференцировать дополнительные шумы, можно пользуясь определенными приёмами, представленными в таблице 1.
19