План+исследования+пациента+в+терапевтической+клинике

УДК: 616.1/.4

План исследования больного в терапевтической клинике. Схема истории болезни с кратким изложением методик выполнения навыков и интерпретацией анализов: Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического, медико-профилактического и педиатрического факультетов. / Под ред. д.м.н. О.М.Хромцовой. – Екатеринбург: УГМУ, 2014. – С.83.

ISBN 978-5-89895-692-9

Реализуя мероприятия по системе качества подготовки специалистов на стоматологическом и медико-профилактическом факультетах, кафедра подготовила настоящее учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов в полном соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом подготовки по специальностям 060201 «Стоматология», 060105 «Медико-профилактическое дело», 060103 «Педиатрия».

Составители: к.м.н. А.В. Трошунин, д.м.н., доц. О.М. Хромцова

Ответственный редактор д.м.н. О.М. Хромцова

Рецензент д.м.н. А.А.Попов

ISBN 978-5-89895-692-9

УГМУ 2014

2

3

ВВЕДЕНИЕ

Терапевтической клинике принадлежит решающая роль в формировании у студентов врачебного мышления и медицинского мировоззрения будущего врача. Это объясняется тем, что такие кардинальные вопросы медицины в целом как этиология и патогенез, т.е. причины возникновения болезни и механизмы ее развития, методика обследования больного, обоснование клинического диагноза, лечение, профилактика нигде не обсуждаются так полно и конкретно, как в терапевтической клинике.

Знания и навыки, приобретаемые студентами в курсе пропедевтики внутренних болезней, необходимы для изучения всех клинических дисциплин, поэтому данный предмет можно было бы назвать пропедевтикой врачевания или пропедевтикой клинической медицины.

Значительно меньшее, в сравнении с лечебным факультетом, количество времени, выделяемое на эту дисциплину учебным планом на стоматологическом, медико-профилактическом и педиатрическом факультетах, лишает студентов возможности освоить все основные методы исследования в полном объеме. Тем не менее, в соответствии с компетентностым подходом, обучающиеся должны обладать следующими знаниями, умениями и навыками.

Знать:

План обследования больного; основные клинические симптомы и синдромы заболеваний внутренних органов, и механизм их возникновения; современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных, их диагностические возможности.

Уметь:

Провести обследование больного; оценить полученные данные, сформулировать синдромальный диагноз и наметить план дополнительных методов исследования; заполнить историю болезни; оценить результаты обследований пациента; осуществлять контроль за показателями гемодинамики и дыхания; интерпретировать результаты лабораторных исследований; применять навыки установления профессионального контакта, формировать доверительные отношения с больным.

Владеть:

Методами общеклинического обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение свойств артери-

4

ального пульса, измерение артериального давления); навыками общения, относящимся к основным навыкам клинической компетентности, пациент-центрированными навыками общения; этическими и деонтологическими аспектами врачебной деятельности; интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики.

Данное учебно-методическое пособие поможет студентам в написании истории болезни и, в целом, в изучении терапии.

История болезни - это основной медицинский документ, отражающий течение болезни пациента, его лечение в медицинском учреждении и результаты лечения. История болезни является первоисточником, имеющим научное значение, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действий врачей. Все это обязывает врача с исчерпывающей полнотой отражать в истории болезни, наблюдаемые клинические проявления, динамику, терапевтическую тактику врача и все то, что сделано для больного. История болезни обеспечивает преемственность в осуществлении лечебно-профилактических мероприятий для всех врачей, наблюдающих пациента. В необходимых случаях она служит материалом для судебного и судебно-медицинского следствия.

5

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.Общие сведения о больном

2.Жалобы больного при поступлении

3.История настоящего заболевания

4.Расспрос о состоянии важнейших систем организма

5.История жизни

6.Объективное исследование физическими методами:

6.1.Общий осмотр

6.2.Исследование органов дыхания

6.3.Исследование органов кровообращения

6.4.Исследование органов пищеварения

6.5.Исследование органов мочевыделения

7.Предварительный диагноз и его обоснование:

7.1.Выделение ведущих симптомов с объяснением их патогенеза

7.2.Составление простых симптомокомплексов (синдромов)

7.3.Сопоставление выявленных симптомокомплексов с известными нозологическими формами

7.4.Формулировка предварительного диагноза

8. Результаты дополнительных методов исследования:

8.1.Лабораторных

8.2.Рентгенологических

8.3.Инструментальных

9.Клинический диагноз:

9.1.Основное заболевание

9.2.Осложнения основного заболевания

9.3.Сопутствующие заболевания

9.4.Осложнения сопутствующих заболеваний

10.Этиология и патогенез основного заболевания

11.Лечение

12.Дневники курации

13.Прогноз и оценка трудоспособности

14.Профилактика заболевания:

14.1.Первичная профилактика

14.2.Вторичная профилактика

15.Эпикриз

16.Список использованной литературы

При написании истории болезни необходимо строго придерживаться данного плана обследования, что позволяет собрать всю необходимую информацию о пациенте и его заболевании последовательно и в полном объеме.

6

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ)

ФИО; возраст, пол; занимаемая должность место работы; домашний адрес больного, ФИО и адрес ближайших родственников; дата поступления в клинику; диагноз направившего лечебного учреждения.

2. ВЕДУЩИЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ

Студент начинает расспрос со следующих вопросов - “Что Вас беспокоит?” или “На что Вы жалуетесь”. Названные больным жалобы следует детализировать. Пример детализации жалоб:

Боли:

-их локализация;

-характер;

-иррадиация;

-причина возникновения;

-продолжительность;

-чем купируются;

-чем сопровождаются;

Кашель:

-время возникновения;

-причина;

-с мокротой или сухой;

-если с мокротой, указать её характер, цвет, запах, количество, как отходит мокрота, не сопровождается ли кашель удушьем?

Тошнота или рвота:

-время возникновения;

-чем сопровождается;

-приносит ли облегчение и т. д.

Образец записи в истории болезни: Пациент предъявляет жа-

лобы на давящие боли средней интенсивности, локализующиеся за грудиной, иррадиирующие в левую руку и левое плечо; возникающие при ходьбе по ровному месту более 200 метров, или при подъёме по лестнице более чем на один этаж, заставляющие больного прекратить физическую нагрузку; продолжительностью до 15 минут, проходящие в покое или при приёме нитроглицерина под язык; сопровождаются страхом смерти.

7

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

3.1.С какого времени пациент считает себя больным?

3.2.С чем связывает свое заболевание (охлаждение, физическое или умственное напряжение, недосыпание, интоксикация, инфекция и пр.).

3.3.Первые симптомы заболевания.

3.4.Когда впервые обратился к врачу? Оказанная помощь и ее эффективность.

3.5.Подробно в хронологическом порядке выяснить динамику начальных и в последующем присоединившихся симптомов. Предположительные причины улучшений и ухудшений.

3.6.Результаты проводившихся диагностических и лечебных мероприятий (можно использовать имеющуюся у больного амбулаторную карту, справки, выписки, анализы).

3.7.Мотивы госпитализации: обострение болезни (подробно описать настоящее ухудшение - его причину, время возникновения, изменение симптомов заболевания и эффекта от принимаемых ежедневно препаратов); отсутствие эффекта от амбулаторного лечения; уточнение диагноза.

3.8.Сведения о пребывании на листе нетрудоспособности по данному заболеванию в течение последних 12 месяцев.

4. РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ВАЖНЕЙШИХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА

Активно выясняется наличие или отсутствие жалоб, характерных для поражения всех органов и систем, которые не фигурировали при предшествующем расспросе. Дополнительный расспрос позволяет составить наиболее полное представление об основном заболевании и выявить сопутствующую патологию. Дополнительный расспрос следует проводить в строгой последовательности:

4.1. Изменилось ли самочувствие, работоспособность, масса тела, было ли повышение температуры за время настоящего заболевания?

8

4.2.Состояние нервной системы и органов чувств – отрази-

лось ли заболевание на настроении, отношении к окружающим, нет ли галлюцинаций, бредовых и навязчивых идей; память на настоящие и прошлые события; внимание; сон (глубина, продолжительность, характер сновидений); головная боль (продолжительность, локализация, периодичность, что помогает); головокружение; шум

вголове; обмороки (при каких обстоятельствах возникают, частота); нарушение походки; приливы жара; слабость в конечностях; судороги; нарушение кожной чувствительности – гиперестезия, гипостезия, парестезия; понижение слуха, нарушение зрения, обоняния, осязания, вкуса.

4.3.Кожа и опорно-двигательный аппарат – не бывает ли кожных сыпей, кожного зуда, болей в конечностях, мышцах, суставах? Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, движением. Бывает ли припухлость суставов (каких?), скованность, боли и скованность в позвоночнике.

4.4.Система органов дыхания

свободно ли носовое дыхание, есть ли выделения из носа, их количество, характер (водянистые, слизистые, гнойные, запах), частота насморка, носовые кровотечения (частота, причины появления), ощущение сухости, царапания в горле, охриплость голоса, затруднения и боль при глотании;

кашель: сухой или с мокротой, время появления кашля в течение суток, его частота; характер кашля: громкий, лающий, беззвучный, легкое покашливание; условия появления кашля: в связи с определенным (каким?) положением тела, движением, выходом на улицу; количество отделяемой мокроты, как откашливается, цвет и запах, консистенция: вязкая, жидкая, неоднородная; характер: слизистая, серозная, гнойная, кровянистая, смешанная, наличие примесей;

кровохарканье: частота, интенсивность, прожилки, сгустки крови, ее количество, цвет крови;

боли в грудной клетке: локализация, иррадиация, связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, наклоном туловища

вбольную сторону; характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, что помогает;

одышка: постоянная или приступообразная, в покое или при физическом напряжении, разговоре, зависимость от положения тела

впостели; характер одышки – инспираторная, экспираторная, смешанная;

9